Fiche de suivi médical et de transmission

Identitovigilance : vérifier au moment du prélèvement, l’identité de la
personne à prélever : NOM / Prénom / Date de naissance
ORDRE DES TUBES
http://laboratoire.biomedica.fr
Homogénéiser les tubes par retournements lents 4 à 5 fois
Pôle Bigorre
SERUM avec gel
HEPARINE avec gel
BIOCHIMIE: Urée, Créatinine,
Bilirubine, Calcium, Magnésium, Fer, CTF,
Phosphore, Acide urique,
CRP, IgG , IgA , IgM, Haptoglobine, Albumine
Folates, Vit B12,Vit D,
Ionogramme- B.E.S - NA / K / Cl / RA /Protides
LIPIDES: cholestérol, HDL, LDL, triglycérides (TG)
Apo A1, Apo B, E.A.L ou Recherche d'une anomalie
lipidique
FLUORE
ENZYMES: TGO, TGP, Gamma-GT, LDH, CPK
Lipase, PAL
ALLERGIE :
IgE,
RAST, Pneumallergène, Phadiatop, Trophallergènes,
Trophatop, CLA 30...
CITRATE
05 62 50 10 10
05 62 98 59 48
7h30-19h
7h30-18h le samedi

05 62 400 700
Garde 24h/24—7jours/7


05 62 96 82 48
05 62 96 28 98
7h30-18h
7h30-12h 30 le samedi
CAZERES
14 bis place Clément Ader


05 61 98 41 43
05 61 90 09 04
7h30-18h
8h-13h le samedi
MONTREJEAU
7 avenue de Tarbes


05 61 95 91 91
05 61 95 64 20
7h30-18h
7h30-12h le samedi


05 61 94 61 61
05 61 89 11 38
7h30-19h
7h30-18h le samedi


05 61 95 49 49
05 61 89 11 38
7h45-12h30
du lundi au vendredi
17, rue Hippocrate
A REMPLIR ENTIEREMENT
EDTA
MEDICAMENTS :
Digoxine, Lithium, Barbituriques
Dépakine (Ac. Valproïque)
Carbamazépine – Phénobarbital-Vancomycine



MARQUEURS TUMORAUX : PSA, PSA libre
CA125, CA153, CA199, ACE, AFP ...
RAI + 1 tube EDTA
7h30-19h
7h30-13h le samedi
Garde 24h/24—7jours/7
Glycémie
Alcoolémie
HORMONES : T3L, T4L, TSH
BHCG, FSH, LH, Oestradiol, Cortisol
Progestérone, Testostérone, DHA, SDHEA
SEROLOGIE : Toxoplasmose, Rubéole, CMV
HIV, Hépatites A /B (Ag Hbs, Anti HbC, Anti HbS)
Hépatite C
Lyme, Brucellose
ASLO, ASDOR, Chlamydiae, Mycoplasmes
MNI, PBD, EBV
BW, TPHA, VDRL
05 62 95 28 15
05 62 91 04 91
LANNEMEZAN
 283, rue Pasteur
TP-INR
TCA-TCK (Temps de céphaline)
Fibrinogène
D-Dimères (DDI)
Activité anti-Xa (HBPM )
Héparinémie
BILAN CARDIAQUE: Myoglobine, Troponine


BAGNERES DE BIGORRE
20, rue des Pyrénées
VIC EN BIGORRE
16 Bd Gallieni
Pôle Comminges
NF , VS , Plaquettes
Réticulocytes
Recherche de paludisme/ ICT
Groupes/ Phéno/ RAI + 1 tube SEC
HbA1c / Hb glycosylée
BNP / Parathormone (PTH)
CTX (Crosslaps)
Ciclosporine - Tacrolimus– Prograf
Population lymphocytaire
Rapport CD4/CD8
Charge virale par PCR:HIV,HCV,HBV
PRELEVER
1 TUBE
SUPPLEMENTAIRE
POUR
CES ANALYSES
SAINT– GAUDENS
 4 Av. A. Arrieu
2 TUBES
AUTRES :Electrophorèse, Immuno-électrophorèse
Ferritine, Transferrine, Procalcitonine ,CTX (Crosslaps)
ACAN (Anticorps Antinucléaires), Latex , Waaler-rose

7 rue Simon Comet
ACAT (Anticorps antithyroïdiens)...
En cas de doute et pour toute autre analyse , consulter
notre manuel de prélèvement en ligne UBILAB ou contacter notre secrétariat.
Fiche de suivi médical et de transmission
MU-PREL-ENR-004-v 09
PRELEVEUR : NOM/ CODES :
DOSSIER ADMINISTRATIF
PRELEVEMENT Date : ……………….
Patient à jeun □
non à jeun □
Heure : ………………….
Prélèvement difficile : □
NOM DU PATIENT: ………………………………….………………………
Prénom: …………………………………………………………………………………………………………….
Nom de naissance : ……………………………………………………………………………………….
Date de naissance: ………………………………….
Sexe:
□F
□M
Merci de fournir au laboratoire l’ attestation de Sécurité Sociale et
de mutuelle du patient pour une première analyse ou en cas de
changement de mutuelle
Assuré (nom, prénom): (si différent du patient)
………………………………………………………………………………………..
Adresse: ………………………………………………..
………………………………………………………...………
n° SS: …………………………………………………………...
 …………………………………….
Poids: ………. Kg
Date des dernières règles (pour bilan hormonal et HCG) : …………………..
Réservé au laboratoire
N° Dossier
Lieu de dépôt / pharmacie :
Traitements en rapport avec le dosage:
Heure dernière prise: ……………….
Posologie: ………………………………
RESERVE AU LABORATOIRE
La date de péremption du matériel a été vérifiée lors de la conception de la boite. Veuillez la
contrôler avant de prélever.
Echantillons réceptionnés au laboratoire:
Echantillons prélevés :
□
□
□
Prélèvement à venir :
□
□ Urines
□
□
□
□ Urines 24h
□
□ Selle
□
□
□
□
□
□
□
□
□ Au laboratoire ( renouvellement)
Heure de réception: …………...
Analyses à réaliser en l’absence de prescription :
Etiqueté par :………………..
NON-CONFORME
Identification
 URGENT
□ A envoyer □ A retirer au laboratoire □ A transmettre au médecin en urgence
□ Par courriel : ………………………………………[email protected]……..................
□ Par SMS -  Portable : ………………………….............
Adresser une copie pour le Dr: …………………...
□
□
Reçu par: ………………..
PRESCRIPTEUR: Dr:………………………………………..
RESULTATS
□
□ Ecouvillon
PRESCRIPTION
□ Jointe
□
Prélèvement
CONFORME
□
□
Transport : Délai
Température
Conditionnement
□
PREPARATEUR / DATE
□
□
□
□
□