Recept på behandling - Landstinget i Uppsala län

ÅRGÅNG 18, NR 4, DECEMBER 2015
Recept på behandling
PÅ
Information från läkemedelskommittén
I DETTA NUMMER
1 Nya behandlings-
KOL
rekommendationer och
nationella riktlinjer för KOL
4 EMPA-REG OUTCOME
– nya behandlings­
rekommendationer
och nationella riktlinjer
studien – empagliflozin
(Jardiance) kan minska
risken för kardiovaskulära
händelser och dödlighet
6 Högdos liraglutid (Saxenda)
rekommenderas som
andrahandsläkemedel mot
övervikt och fetma
8 ULIC-frågan – Atarax och
QT-förlängning
9
Nya Kliniska riktlinjer
demens – Vårdprogram
byter namn till Kliniska
riktlinjer
10 Nu kan du nå patientens
läkemedelsförteckning via
Pascal samt via Cosmic/NPÖ
2 Ny version av Pascal
1
12 Mellansvenskt
läkemedelsforum 2016
www.lul.se/lakemedel
• Under hösten har både Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer och
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för KOL uppdaterats.
• Fokus kvarstår på de icke-farmakologiska åtgärderna rökstopp, fysisk träning,
patientutbildning, säkerställd nutrition och regelbunden uppföljning
• Behandling av kardiovaskulära riskfaktorer, både med och utan läkemedel, är
också en viktig hörnsten i behandlingen.
• Behandling med inhalationsläkemedel ska styras via en sammanvägning av
symtom, benägenhet till försämringsepisoder och lungfunktionsmätning.
• Tidig diagnos är betydelsefull, liksom identifiering av personer som ännu inte är
medvetna om sin sjukdom. Sjukvården bör erbjuda rökare och före detta rökare
där KOL kan misstänkas FEV1/FEV6-mätning,
• Åtgärden att undersöka patientens fysiska förmåga genom ett sex minuters gångtest
har hög prioritet, vars resultat används för att planera den fortsatta fysiska träningen.
Diagnostik och uppföljning av
sjukdomsprogression
Omkring en halv miljon svenskar beräknas lida av kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL. Diagnosen KOL ställs
som tidigare genom dynamisk spirometri, där kvoten FEV1/FVC är mindre
än 0,7 efter bronkdilatation. Eftersom
metoden riskerar att överdiagnostisera
äldre patienter, pågår diskussioner om
att kvoten möjligen bör åldersjusteras.
Det finns dock inget vetenskapligt
stöd för den tumregel som tidigare
användes, där FEV1/FVC under 0,65
ansågs innebära bronkobstruktion hos
patienter över 65 år (1).
1
Eftersom tidig diagnos är betydelsefull är det viktigt att fånga upp
patienter där KOL kan misstänkas.
Ett bra sätt är att erbjuda FEV1/
FEV6-mätning, det vill säga forcerad
exspiratorisk volym under 1 respektive 6 sekunder. Denna metod är lätt
att genomföra och kan identifiera patienter som behöver vidare utredning
med spirometri. Hos rökare och före
detta rökare där KOL kan misstänkas
har denna åtgärd därför hög prioritet
enligt Socialstyrelsen.
Forts. på nästa sida
I de nationella riktlinjerna finns nu också rekommendationer för hur ofta en patient med KOL bör
följas upp av hälso- och sjukvården. Exempelvis bör
rökare med KOL samt patienter som har underhållsbehandling för KOL följas upp en gång per år. En
patient som haft en akut försämringsepisod (exacerbation) ska erbjudas ett återbesök inom 6 veckor.
inte lungfunktionen, men leder till att patienterna
bättre kan utnyttja den lungfunktion de har. Fysisk
träning kan ske för alla personer med KOL oavsett
ålder och sjukdomens svårighetsgrad.
I både Läkemedelsverkets rekommendationer och
de nationella riktlinjerna betonas vikten av patientutbildning, interprofessionell samverkan och säkerställd
nutrition (undervikt har visats försämra sjukdomsprognosen). Man bör också vidta olika åtgärder för
att förbättra ordinationsföljsamheten, som ofta är
bristfällig.
Icke-farmakologiska åtgärder har störst betydelse
Rökstopp utgör den viktigaste enskilda åtgärden,
eftersom detta är den enda åtgärd som kan bromsa
sjukdomsprogressen och minska försämringen av
lungfunktion över tid. Trots detta visar studier att
många KOL-patienter inte slutar röka, och även att
vissa patienter inte anser att de fått hjälp av sjukvården med detta. Med hänvisning till patientnytta och
kostnadseffektivitet anser Socialstyrelsen att det är av
högsta prioritet att hälso- och sjukvården erbjuder
rökare med KOL stöd att sluta röka.
En annan hörnsten i KOL-behandlingen är fysisk
aktivitet och träning. Fysisk aktivitet ökar den fysiska
kapaciteten, som är dålig hos många KOL-patienter,
och har också visats förbättra livskvaliteten. De nationella riktlinjerna rekommenderar att patientens fysiska förmåga undersöks genom ett 6 minuters gångtest
under övervakning av syrgasmättnad, hjärtfrekvens
och andningspåverkan. Med ledning av detta kan
träningen individanpassas med hjälp av fysioterapeut.
Aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet påverkar
Nya principer för styrning av läkemedelsbehandling
Behandling med inhalationsläkemedel vid KOL
ger en måttlig ökning av FEV1 samt en viss minskning av exacerbationer (3,4). Dödlighet eller sjuk­
domsförlopp påverkas inte. Påverkan på livskvalitet
är i studier med inhalationsläkemedel vid KOL
signifikant bättre än placebo. Däremot nås mycket
sällan kliniskt relevanta skillnader på gruppnivå (exv.
större skillnad än 4 poäng på St. George’s Respiratory
Questionnaire) jämfört med placebo.
Målsättningen med behandlingen är således att
minska symtom och förebygga exacerbationer. Tidigare var det till stor del lungfunktionen som styrde
valet av behandling. I de nya rekommendationerna
har man frångått den tidigare stadieindelningen, se
Tabell. Valet av behandling ska istället baseras på en
sammanvägning av aktuell symtomgrad, exacerba-
Tabell. Principer för underhållsbehandling av KOL. Omarbetad version av tabell från Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation. Patienter som under det senaste året haft två eller fler exacerbationer som behandlats i öppenvård, alternativt minst
en sjukhusvårdad exacerbation, anses tillhöra gruppen ”exacerbationer”. Förkortningar: LABA – långverkande β2-agonister,
LAMA – långverkande antikolinergika, ICS – inhalationssteroider. Omarbetning: Pär Hallberg, Klinisk farmakologi.
FÖRSTAHANDSBEHANDLING FÖR ALLA PATIENTER: RÖKSTOPP, VACCINATION, FYSISK
AKTIVITET, NUTRITION. BEDÖM OCH BEHANDLA KARDIOVASKULÄRA RISKFAKTORER
EJ EXACERBATIONER
Rekommendationer
för behandling med
inhalationsläkemedel
Lindriga/sporadiska symtom
(CAT <10 eller CCQ <1,0 eller
mMRC <2)
EXACERBATIONER
Betydande symtom
(CAT ≥10 eller CCQ ≥1,0 eller
mMRC ≥2)
Främst
symtomproblematik
Fortsatta
exacerbationer
Vid behov
Vid behov
FEV1 ≥50 %
FEV1 <50 %
FEV1 ≥50 %
FEV1 <50 %
Vid behov
Vid behov
Vid behov
Vid behov
LABA
1:a-handsval
1:a-handsval
1:a-handsval
LAMA
2:a-handsval
2:a-handsval
2:a-handsval
1:a-handsval
LABA + LAMA
3:e-handsval
3:e-handsval
3:e-handsval
2:a-handsval
Kortverkande
bronkdilaterare
ICS + LABA
4:e-handsval
ICS + LABA + LAMA
5:e-handsval
Roflumilast
1:a-handsval
3:e-handsval
2:a-handsval
Roflumilast läggs till behandling
vid FEV1 <50 % och samtidig
förekomst av kronisk bronkit.
2
GSKEDC-GRM-2009-862_CAT_Leafet_SV_FT_D3:GSKEDC-GRM-2009-862_CAT_Leafet_SV_FT_D3
Ditt namn:
12/10/2009
1:44 PM
Page 1
under senaste året haft två eller fler exacerbationer som
behandlats i öppenvård, alternativt minst en sjukhusvårdad exacerbation, rekommenderas istället långverkande antikolinergika (LAMA) i första hand.
Inhalationssteroider (ICS) kan läggas till hos
patienter med återkommande exacerbationer och till
patienter med mycket symtom, dålig lungfunktion
och där övriga läkemedel inte gett tillfredsställande
effekt. ICS ska aldrig ges som enda behandling vid
KOL. Nackdelen med inhalationssteroider är möjligen en ökad risk för pneumonier, något som just
nu utreds av den europeiska läkemedelsmyndigheten
EMA. Kombination av LAMA och LABA kan prövas
i syfte att lindra symtom i de fall då enbart LABA
eller LAMA inte anses haft fullgod effekt.
Roflumilast (Daxas) rekommenderas som tillägg
till inhalationssteroider och långverkande ß2-agonister/långverkande antikolinergika till patienter med
upprepade exacerbationer, FEV1<50 % av förväntat
normalvärde och kronisk produktiv hosta.
Dagens datum:
Hur upplever du din KOL? Utför KOL-testet (COPD
Assessment Test™, CAT)
Detta frågeformulär kommer att hjälpa dig och din vårdgivare att mäta den inverkan KOL (kroniskt obstruktiv
lungsjukdom) har på ditt välbefinnande och dagliga liv. Svaren och testresultatet kan användas av dig och din
vårdgivare för att hjälpa dig förbättra vården av din KOL och få bästa utbyte av behandlingen.
Placera ett (X) för varje fråga i rutan som bäst beskriver hur du för närvarande mår. Välj endast ett svar
för varje fråga.
0
1
2
3
4
5
Jag är mycket ledsen
Jag hostar aldrig
0
1
2
3
4
5
Jag hostar ständigt
Jag har inte något slem i
bröstet alls
0
1
2
3
4
5
Mitt bröst är helt fyllt med
slem
Jag känner inte alls något
tryck över bröstet
0
1
2
3
4
5
Jag känner mycket tryck över
bröstet
När jag går uppför en backe
eller en trappa blir jag inte
andfådd
0
1
2
3
4
5
När jag går uppför en backe
eller en trappa blir jag
mycket andfådd
Jag är inte begränsad när
det gäller att utföra några
aktiviteter i hemmet
0
1
2
3
4
5
Jag är mycket begränsad när
det gäller att utföra
aktiviteter i hemmet
Jag känner mig trygg att
lämna mitt hem trots mitt
lungtillstånd
0
1
2
3
4
5
Jag känner mig inte alls trygg
att lämna mitt hem på grund
av mitt lungtillstånd
Jag sover bra
0
1
2
3
4
5
Jag sover inte bra på grund
av mitt lungtillstånd
Jag har massor av energi
0
1
2
3
4
5
Jag har inte någon energi alls
Exempel: Jag är mycket glad
POÄNG
COPD Assessment Test and CAT logo is a trademark of the GlaxoSmithKline group of companies.
© 2009 GlaxoSmithKline. All rights reserved.
Behandling av försämringsperioder
ANTAL
POÄNG
Figur. CAT-formulär för skattning av sjukdomens påverkan
på patientens vardag.
Cutterguide: N/A Printing Process: Offset
GD: BP15403
Size: 210x297 mm Pages: 1 Colors: C M Y K (4 Colors)
Native File: Quark Xpress 7.3 Windows Generated in: Acrobat Distiller 8.0
tionsbenägenhet och spirometrisk lungfunktionsnedsättning. Symtomen värderas med hjälp av en
validerad symtomskala, antingen CAT, CCQ eller
mMRC. Det är tillräckligt att använda ett av dessa
instrument. CAT, som rekommenderas i första hand,
finns på http://www.catestonline.se/ och kan antingen fyllas i av patienten på nätet eller skrivas ut.
Resultatet ger en bild av i vilken utsträckning KOL
påverkar patientens vardag, se Figur.
Effekten av varje enskilt läkemedel bör utvärderas
var för sig. Vid osäkerhet om behandlingseffekt bör
utsättning prövas. Vid all inhalationsbehandling är
det viktigt att regelbundet kontrollera inhalationstekniken, särskilt hos äldre!
Behandlingen av akuta KOL-exacerbationer skiljer sig
inte från tidigare rekommendationer. Purulenta och
ökade upphostningar och/eller ökad dyspné utgör indikation för antibiotikainsättning. Patienter med exacerbation som kräver andningsstöd är en annan grupp
där antibiotika visats ha stor nytta. Sputumodling är
värdefullt för att möjliggöra riktad antibiotikaterapi
och därmed minskad risk för resistensutveckling. I
direkt anslutning till försämringsperioden rekommenderar de nationella riktlinjerna att patienten erbjuds
ledarstyrd konditions- och styrketräning.
Referenser
1. Nationella riktlinjer för vård vid astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Socialstyrelsen november 2015. www.socialstyrelsen.se
2. Läkemedelsbehandling av kroniskt obstruktiv
lungsjukdom (KOL). Läkemedelsverket oktober
2015. www.lakemedelsverket.se
3. Tashkin et al. for the UPLIFT Study Investigators. A 4-Year Trial of Tiotropium in Chronic
Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med
2008;359:1543–54
Rekommenderade läkemedelsval
Vid behov av underhållsbehandling rekommenderas i
första hand långverkande bronkdilaterande läkemedel.
Hos patienter med övervägande symtomproblematik
utan försämringsepisoder förordas i första hand långverkande β2-agonister (LABA) (2). För patienter som
4. Calverley et al. for the TORCH investigators. Salmeterol and Fluticasone Propionate and Survival
in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N
Engl J Med 2007;356:775–89.
5. Rekommenderade läkemedel för vuxna. Läkemedelskommittén, Landstinget i Uppsala län. www.
lul.se/reklistan
Se ”Rekommenderade läkemedel för vuxna” på
www.lul.se/reklistan för läkemelsval (5)
Anna-Karin Lidehäll
3
EMPA-REG OUTCOME-studien
– empagliflozin (Jardiance) kan minska risken
för kardiovaskulära händelser och dödlighet
ca 5500 kronor per patient och år (3) vilket medför
att kostnaden för att undvika en primär händelse är
drygt 1 miljon kronor.
EMPA-REG OUTCOME-studien är i det när• Studien UKPDS 34, med metformin, är den enda
maste unik i sitt slag. Endast UKPDS-publikation
studie som tidigare visat att ett diabetesläkemedel
nummer 34 från 1998 har tidigare kunnat visa att
kan minska risken för kardiovaskulära händelser och
ett diabetesläkemedel, i detta fall metformin, kan
dödlighet.
minska incidensen av kardiovaskulära händelser och
• Jämfört med metformin har vi en begränsad
död (4).
erfarenhet av SGLT2-hämmarna, framför allt vad
UKPDS 34 randomiserade ca 750 överviktiga
gäller säkerhet vid långtidsbehandling i breda
patienter som nyligen diagnosticerats med typ 2-dipatientgrupper.
abetes till intensivbehandling (målvärde fP-glukos
• SGLT2-hämmarna är avsevärt dyrare än metformin.
<6 mmol/l) med metformin eller med konventionell
• För närvarande pågår en granskning inom den
behandling (målvärde fP-glukos <15 mmol/) vilket
Europeiska läkemedelsmyndigheten EMA om risken
innebar enbart kostbehandling eller icke-intensiv
för diabetesketoacidos vid behandling med SGLT2hämmare.
farmakologisk behandling. Det primära utfallsmåtten
var samtliga diabetesrelaterade utfallsmått, diabetesrelaterad dödlighet samt total dödlighet. Median
uppföljningstid var 10,7 år.
Intensivbehandling med metformin jämfört med
Empagliflozin (Jardiance) hämmar återresorptionen
konventionell behandling minskade den absoluta risav glukos i njuren genom att hämma aktiviteten av
ken för dödlighet med 0,7 % per behandlingsår (årtransportproteinet sodium/glucose cotransporter 2
ligt NNT= 152) och den absoluta risken för diabe(SGLT2). SGLT2-hämmare har en blodglukossäntesrelaterad dödlighet med 0,5 % per behandlingsår
kande effekt som är i samma storleksordning som för (årligt NNT= 206). Kostnaden för metformin är ca
övriga typ 2-diabetesläkemedel och har i dagsläget en 750 kronor per patient och år (3). Detta innebär att
låg prioritet enligt nationella riktlinjer (1).
kostnaden för att undvika ett dödsfall med metforEMPA-REG OUTCOME-studien randomisemin i denna patientgrupp är drygt 100 000 kronor.
rade ca 7 000 patienter
Lång erfarenhet av
som hade en etablerad
utbredd metformin-förLäkemedelskommittén rekommenderar att:
hjärt-kärlsjukdom och
skrivning har genererat
där majoriteten haft typ
kunskap om hur metforMetformin kvarstår som förstahandsval vid
2-diabetes i mer än 10
min används på bästa sätt,
läkemedelsbehandling av typ 2-diabetes.
år till behandling med
bland annat med avseen10 mg empagliflozin, 25
de på risk för laktacidos,
mg empagliflozin eller placebo. Det primära utfallshantering vid nedsatt njurfunktion och intorkning.
måttet var sammansatt av kardiovaskulär dödlighet,
Jämfört med metformin har vi en begränsad erfarenicke-dödlig hjärtinfarkt och icke-dödlig stroke.
het av empagliflozin, framför allt vad gäller säkerhet
Patienterna följdes i fyra år, median uppföljningstid
vid långtidsbehandling i breda patientgrupper. Detvar 3,1 år (2).
samma gäller systerpreparaten dapagliflozin (Forxiga)
En primär händelse inträffade hos 10,5 % av
och kanagliflozin (Invokana). För närvarande pågår
patienterna som fick empagliflozin och hos 12,1 %
en granskning inom den Europeiska läkemedelsmynav de som fick placebo. Absolut riskreduktion per
digheten EMA om risken för diabetesketoacidos vid
år av det primära utfallsmåttet var således 0,5 %,
behandling med SGLT2-hämmare (5). SGLT2-hämvilket motsvarar ett årligt numbers needed to treat
marna är dessutom avsevärt dyrare än metformin (3).
(NNT) på 194. Detta innebär att 194 patienter
Av dessa anledningar rekommenderar Läkemedelsmåste behandlas i ett år för att undvika en primär
kommittén att metformin kvarstår som förstahandshändelse. Kostnaden för empagliflozin är i dagsläget
val vid läkemedelsbehandling av typ 2-diabetes.
• EMPA-REG OUTCOME-studien visar att SGLT2hämmaren empagliflozin kan minska risken för
kardiovaskulära händelser och dödlighet.
4
Referenser
4. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.
Effect of intensive blood-glucose control with
metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet
1998; 352: 854–65
1. Nationella riktlinjer för diabetesvård. www.socialstyrelsen.se
2. Zinman B et al. Empagliflozin, Cardiovascular
Outcomes and Mortality in Type 2 Diabetes for
the EMPA-REG OUTCOME investigators.
E-Published at NEJM.org September 2015.
5. European medicines agency, June 2015. Review
of diabetes medicines called SGLT2 inhibitors
started. Risk of diabetic ketoacidosis to be examined. www.ema.europa.eu
3. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets prisdatabas november 2015. www.tlv.se
Jonatan Dahlkvist
Sov gott
– en liten bok för sömnlösa
och andra som vill sova bättre
Nu finns en uppdaterad version av boken ”Sov gott” som gjorts i samarbete mellan
läkemedelskommittéerna i Uppsala-Örebroregionen. Boken innehåller information om sömn och
sömnbesvär samt råd och tekniker som kan användas av patienter som lider av sömnbesvär. Boken
innehåller också kort information om sömnläkemedel och kognitiv beteendeterapi vid sömnbesvär.
Läs mer om boken och dess innehåll på www.lul.se/lakemedel samt www.1177.se.
Du kan beställa boken via [email protected] Patienter kan även hämta boken på Patientkontakt
(f.d. Blå rummet), Ingång 70, Akademiska sjukhuset samt på Infocenter, Lasarettet i Enköping.
5
Högdos liraglutid (Saxenda)
rekommenderas som andrahandsläkemedel mot övervikt och fetma
I en av de mindre kliniska prövningarna uppvisade
högdos liraglutid större viktreducerande effekt än
orlistat (Xenical), –7,2 kg jämfört med –4,1 kg efter
20 veckors behandling (2). Denna studie var dock
inte upplagd för att utvärdera eventuella effekt- eller
säkerhetsskillnader mellan högdos liraglutid och
orlistat.
I de kliniska prövningarna för orlistat påvisades en
genomsnittlig viktnedgång efter ett års behandling
jämfört med placebo på 3,2 kg. I dessa studier var
kroppsvikten vid studiestart i genomsnitt 100 kg (3).
En indirekt jämförelse av högdos liraglutid och orlistat gör således gällande att dessa läkemedels effekt
på kroppsvikt förefaller vara i samma storleksordning. Om det föreligger en skillnad i effekt är denna
skillnad liten räknat i antal kilogram, ca 2 kg för ett
års behandling.
Chansen till behandlingsrespons i de kliniska
prövningarna av högdos liraglutid var låg om en
viktminskning på minst 5 % inte hade uppnåtts efter
tre månaders behandling. Det rekommenderas därför
att behandlingen bör avbrytas om viktminskningen
understiger 5 % efter tre månaders behandling. (1, 2).
Viktutvecklingen hos patienter som avslutar behandling med högdos liraglutid undersöktes i en av de
fem studierna (2). Patienter som hade behandlats
med liraglutid randomiserades på nytt till liraglutid
eller placebo, och de som hade fått placebo fortsatte
med samma regim. Under de 12 påföljande veckorna
ökade de som bytte från högdos liraglutid till placebo
sin vikt med ca 2,9 % jämfört med 0,7 % hos de
• Livsstilsintervention i fråga om matvanor och fysisk
aktivitet är den primära behandlingen av övervikt/
fetma.
• Farmakologisk behandling kan i vissa fall övervägas
som tillägg när behandling med kost och fysisk
aktivitet inte givit resultat.
• Högdos liraglutid (Saxenda) ges subkutant i dosen 3
mg en gång dagligen för behandling av övervikt och
fetma.
• Den genomsnittliga viktreduktionen med högdos
liraglutid har i studier uppgått till 5,3 kg jämfört med
placebo. Patienterna vägde i genomsnitt 106 kg vid
studiestart.
• Denna viktreduktion förefaller vara i samma
storleksordning som effekten av orlistat (Xenical).
• Viktminskningen av högdos liraglutid förefaller inte
vara bestående efter utsättning.
• Säkerhetsdata på lång tid saknas för högdos liraglutid.
• Priset för högdos liraglutid förväntas bli avsevärt
högre än priset för orlistat.
Liraglutid (Saxenda) godkändes i mars 2015 som ett
komplement till minskat kaloriintag och ökad fysisk
aktivitet för viktkontroll hos vuxna med BMI≥30 kg/
m² (fetma), eller ≥27 kg/m² till <30 kg/m² (övervikt)
vid förekomst av prediabetes/typ-2 diabetes, hypertoni, dyslipidemi eller obstruktiv sömnapné (1). Saxenda ges subkutant i dosen 3 mg en gång dagligen.
Dosering för liraglutid vid typ-2 diabetes (Victoza) är
1,2–1,8 mg dagligen. Saxenda kan således betraktas
som en behandling med högdos liraglutid. Mekanismen bakom effekten på vikt är inte helt klarlagd,
men sannolikt påverkas GLP-1-receptorer i hjärnan
med effekt på aptitreglering och energiintag.
Vid godkännandet hade högdos liraglutid huvudsakligen undersökts i fem randomiserade, dubbelblinda studier hos patienter med fetma eller övervikt
(2). I en sammanslagen analys av dessa fem studier
var viktminskningen omkring –7,5 % (–7,8 kg) för
liraglutid 3 mg/dag jämfört med –2,3 % (–2,5 kg)
för placebo, se figur 1. Effekten uppnådde en platå
vid ca 40 veckor. Detta innebär en placebojusterad
viktminskning på 5,3 kg. Kroppsvikt vid studiestart
var i genomsnitt 106 kg.
Läkemedelskommittén rekommenderar:
För de patienter som bedöms vara aktuella för
läkemedelsbehandling mot övervikt eller fetma
rekommenderas orlistat i första hand och högdos
liraglutid i andra hand.
Insatt behandling med högdos liraglutid ska
utvärderas efter 3 månaders behandling.
Om en viktminskning på minst 5 % inte har nåtts
efter 3 månader bör behandlingen avbrytas.
6
0.9
0.9
0.0
0.0
–0.9
–2,3 % (–2,5 kg) på 1 år
–1.8
–1.8
–2.7
–2.7
–3.6
–3.6
–4.5
–4.5
–5.4
–5.4
–6.3
–6.3
–7,5 % (–7,8 kg) på 1 år
–7.2
–7.2
–8.1
–8.1
–9.0
–9.0
–9.9
–9.9
0 2 4 6 8
12
16
20
24 28 32
Tid (veckor)
36
40
44
50
Förändring i kroppsvikt (%)
Förändring i kroppsvikt (%)
–0.9
LOCF vid
studieslut
liraglutid 3,0 mg/dag placebo
Figur 1. Sammanslagen analys av de kliniska prövningarna med avseende på effekt av högdos liraglutid på kroppsvikt.
Placebo­justerad effekt på viktminskning var ca 5 kg. Kroppsvikten vid studiestart var i genomsnitt 106 kg. LOCF = Last
Observation Carried Forward. Källa: EPAR Saxenda – EMA (2).
0
–1
Viktförändring (%)
–2
–3
–4
–5
–6
–7
–8
–9
–10
0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
40
44
48
52
56
60
64
68
Veckor
liraglutid 3,0 mg/dag placebo
Figur 2. Viktutvecklingen hos patienter som avslutar behandling med högdos liraglutid. Viktminskningen förefaller inte vara
bestående efter utsättning. Källa: EPAR Saxenda – EMA (2).
som fortsatte med behandlingen. Detta talar för att
viktminskningen inte generellt är bestående efter
utsättning. Se figur 2.
De vanligaste biverkningarna av högdos liraglutid
i de kliniska prövningarna var illamående (39 %
jämfört med 14 % för placebo), diarré (21 % jämfört
med 10 %), förstoppning (19 % jämfört med 9 %)
och kräkningar (16 % jämfört med 4 %) (2). En del
av den viktreducerande effekten av liraglutid kan
hänföras till illamående (4). Gallstensanfall förekom
hos 2,3 % jämfört med 0,9 % för placebo.
Högdos liraglutid har inte undersökts hos patienter
≥75 år och läkemedlet rekommenderas därför inte
hos denna patientgrupp.
Forts. på nästa sida
7
Referenser
Patentet för Xenical har gått ut och i dagsläget kostar en årsbehandling med orlistat ca 600 kronor (5).
Priset för högdos liraglutid (Saxenda) är inte fastställt
i skrivande stund men förväntas bli avsevärt högre än
priset för orlistat. Orlistat har funnits på marknaden
i ca 17 år och säkerhetsprofilen är betydligt bättre
karaktäriserad, i synnerhet vid långtidsbehandling.
Livsstilsintervention i fråga om matvanor och
fysisk aktivitet är den primära behandlingen av övervikt/fetma. Farmakologisk behandling kan i vissa fall
övervägas som tillägg när behandling med kost och
fysisk aktivitet inte givit resultat.
För de patienter som bedöms vara aktuella för
läkemedelsbehandling mot övervikt eller fetma rekommenderar Läkemedelskommittén orlistat i första
hand och högdos liraglutid andra hand.
?
ULIC-frågan
1. Produktresumé Saxenda, 2015. www.fass.se
2. European Medicines Agency (EMA). Saxenda
– European public assessment report (EPAR),
2015. www.ema.europa.eu/ema/
3. Monografi orlistat (Xenical). Läkemedelsverket
1998. www.lakemedelsverket.se
4. Lean ME et al. Tolerability of nausea and vomiting
and associations with weight loss in a randomized
trial of liraglutide in obese, non-diabetic adults. Int
J Obes (Lond). 2014 May;38(5):689-97.
5. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets prisdatabas oktober 2015. www.tlv.se
Saadia Hassan och Pär Hallberg, Klinisk farmakologi
– Atarax och QT-förlängning
Fråga
tade att läkemedlet i sällsynta fall kan orsaka QT-förlängning och Torsade de Pointes (förändringar i den
elektriska aktiviteten i hjärtat som kan leda till onormal hjärtrytm och hjärtstillestånd). För att minska
riskerna vidtog EMA en rad åtgärder. Hydroxizin är
nu kontraindicerat hos patienter med känd medfödd eller förvärvad QT-förlängning eller kända
riskfaktorer för detta. Användning hos äldre avråds.
Hydroxizin är också kontraindicerat i kombination
med andra läkemedel som kan förlänga QT-tiden.
Exempelvis klassificerar interaktionsdatabasen Sfinx
citalopram-hydroxizin som D-interaktion och anger
att kombinationen bör undvikas.
Det är till stor del okänt hur många patienter som
”Jag har fått information från UCB Nordic, som
marknadsför Atarax, angående hydroxizin och
förlängning av QT-intervallet.
Det är ganska vanligt att vi medicinerar en pa­
tient med både SSRI-preparat och exempelvis
Atarax vid behov för oro eller sömn. Eftersom
båda ger risk för QT-förlängning, hur stora
risker finns med den medicineringen? Bör man
screena dessa patienter med EKG?”
Sammanfattning
Samtidig behandling med hydroxizin (Atarax®) och
andra läkemedel som kan förlänga QT-tiden är
kontraindicerad. Risken att drabbas av hjärtpåverkan
verkar vara liten, men det är en potentiellt allvarlig
biverkning och det är svårt att bedöma risken hos en
enskild patient. Om man trots kontraindikationen
vill sätta in hydroxizin hos en patient som behandlas
med t ex citalopram, bör man bedöma andra riskfaktorer och genomföra EKG både före insättning och
efter en tids behandling.
Hur hanterar man förlängd
QT-tid i praktiken?
Några generella råd från Stefan Lönnerholm,
kardiolog:
• Kontrollera EKG om patienten står på mer än ett
potentiellt QT-tidsförlängande läkemedel.
• Sätt ut alla QT-tidsförlängande läkemedel vid QT
> 500 ms eller en ökning > 50 ms.
• QTc 480–500 ms är svåra. Bazetts korrektionsformel överskattar QTc om hjärtfrekvensen över­stiger 90. Gör i första hand omkontroll vid lägre
puls. Om osäkerhet, kontakta kardiolog för
bedömning!
Svar
Den europeiska läkemedelsmyndighetens (EMA)
säkerhetskommitté gjorde i vintras en utredning av
säkerheten hos hydroxizin. Denna utredning bekräf8
Tabell: Exempel på läkemedel som kan öka risken för QT-förlängning. Källa: CredibleMeds, QT Drugs List, https://crediblemeds.org/
Läkemedel med känd risk för QT-förlängning
Läkemedel med möjlig risk för QT-förlängning eller risk under
vissa omständigheter (t ex interaktion, hypokalemi eller
överdosering):
ciprofloxacin (Ciproxin)
alfuzocin (Xatral OD)
citalopram och escitalopram (Cipramil)
atomoxetin (Strattera)
donepezil (Aricept)
famotidin (Pepcid)
erytromycin (Ery-Max)
fluoxetin (Fontex)
flukonazol (Diflucan)
hydroxizin (Atarax)
haloperidol (Haldol)
metronidazol (Flagyl)
ondansetron (Zofran)
mirtazapin (Remeron)
metadon
tricykliska antidepressiva (Saroten, Sensaval)
venlafaxin (Efexor)
drabbas av förlängd QT-tid på grund av läkemelades med flera andra läkemedel och även visade sig
delsbehandling. I många fall är QT-förlängningen
ha njursvikt samt hypokalemi, förbättrades snabbt
mycket begränsad och saknar klinisk relevans. Men
efter utsättning av hydroxizin. De hydroxizinmängdet finns också data som tyder på att man betydligt
der som uppmättes i blodet var flera gånger högre än
oftare än nu bör göra EKG då man kombinerar flera
terapeutiska koncentrationer.
läkemedel som kan påverka QT-tid. Riskerna
Den absoluta risken att drabbas får nog ses
är störst hos patienter med hypokalemi,
som mycket liten, men det är svårt att
ULIC
besvarar
hypomagnesemi eller andra riskfaktorer
bedöma risken är hos en enskild patient.
läkemedelsfrågor från
för hjärtrytmrubbningar.
Om man trots allt väljer att behandla
sjukvård, kommunala
I WHOs biverkningsdatabas Vien patient med flera läkemedel som
verksamheter och apotek.
giBase finns totalt 12 000 rapporter
påverkar QT-tid, bör man också ta
Ställ din fråga per telefon
där läkemedel misstänks ha orsakat
hänsyn till om det finns andra risk(telefonnummer 611 20 10,
förlängd QT-tid och drygt 4400
faktorer, t ex kardiovaskulär sjukdom,
vardagar kl 9–16), eller
maila till [email protected]
för Torsade de Pointes. För gruppen
hereditet för hjärtinfarkt/stroke, braantihistaminer finns 166 rapporter,
dykardi, hypokalemi, hypomagnesemi
men ingen av dessa gäller hydroxizin. Vid
och hög ålder. EKG bör göras både inför
sökning i PubMed finner vi förutom ett antal
insättning och efter en tids behandling. djurstudier en fallrapport: En 72-årig man som
För referenser kontakta [email protected]
behandlades med hydroxizin mot klåda drabbades
efter fyra dagar av QT-förlängning som resulterade i
Anna Karin Lidehäll, apotekare
ett flertal svimningsepisoder. Mannen, som behand-
Nya Kliniska riktlinjer demens
– Vårdprogram byter namn till Kliniska riktlinjer
Christina Mörk (som representant för primärvårdsnivån).
Det viktigaste är att en demensdiagnos ställs och att
patienterna och deras anhöriga erbjuds stödåtgärder. Vad gäller
läkemedelsbehandling är det fortfarande kolinesterashämmare
som kan användas vid mild–måttlig demens och memantin vid
måttlig–svår demens av Alzheimertyp.
Dokumenten som tidigare hette Vårdprogram byter nu
namn till Kliniska riktlinjer.
Nya Kliniska riktlinjer demens hittar du i den
landstingsövergripande Kvalitetshandboken. Bakom
framtagandet av riktlinjerna står Lena Kilander (geriatriken),
Tanja Wettermark och Malgorzata Szmidt (äldre-psykiatrin)
samt Robert Kristiansson (Hälsa och habilitering) och
9
Nu kan du nå patientens
läkemedelsförteckning via Pascal
samt via Cosmic/NPÖ
En patients läkemedelsförteckning innehåller samt­
liga läkemedel som har expedierats på apotek till
en patient de senaste 15 månaderna. Uppgifterna
sparas av e-Hälsomyndigheten.
Åtkomst till patientens läkemedelsförteckning via Pascal
Med den nya version av Pascal som nyligen har lanserats kan samtliga invånares läkemedelsförteckning
nås via Pascal, oavsett om de har dos eller inte.
Genom att ange personnumret i Pascal för en
person utan dos får man tillgång till förteckningen
genom att registrera ett samtycke. Som läkare kan
man välja tillsvidare- eller engångssamtycke. Som
sjuksköterska kan man också nå läkemedelsförteckningen, men endast i en nödsituation. Samtycket ska
dokumenteras i journalen.
Läkemedlen visas i Pascal efter uthämtningsdatum,
men kan även sorteras på andra sätt, se Figur 1. Stödfunktioner som Interaktioner, Biverkningar, Graviditet och amning kan nyttjas som vanligt i Pascal. Man
kan även skriva ut listan.
För personer med dosdispensering finns ett nytt
blad, ”Uthämtat”, som visar motsvarande information, se Figur 2.
Observera att Läkemedelsförteckningen endast
visar uthämtade läkemedel för den senaste valda tidsperioden, vilket inte ger information om de läkemedel som patienten avstår att hämta ut.
För tillgång till Pascal krävs SITHS-kort och att
man har ett aktuellt uppdrag i Hälso- och sjukvårdens adresskatalog (HSA) för Pascal.
Åtkomst till patientens läkemedelsförteckning via Cosmic/NPÖ
Det finns sedan tidigare ett annat sätt att nå patientens läkemedelsförteckning; Nationell patientöversikt
(NPÖ) via Cosmic.
I Cosmic hittar du NPÖ under ”Externa applikationer”, se Figur 3. Därefter måste inloggning ske
med SITHS-kort.
Figur 4 visar hur en patients översikt i NPÖ ser ut.
(Exemplet visar en testpatient som saknar uthämtade
läkemedel under den aktuella tidsperioden). För respektive avsnitt i översikten kan man klicka sig vidare
och få mer detaljerad information.
Thomas Lindqvist och Christina Mörk
10
Figur 1. Läkemedelsförteckning för personer utan dos. Skärmdump från Pascal.
Figur 2. För personer med dosdispensering finns ett nytt blad, ”Uthämtat”. Skärmdump från Pascal.
Figur 3. Åtkomst av NPÖ via Cosmic. Skärmdump från Cosmic.
Figur 4. En testpatients översikt ur Nationell patientöversikt (NPÖ). För respektive avsnitt i översikten
kan man klicka sig vidare och få mer detaljerad information. Skärmdump ur NPÖ.
11
Ny version av Pascal
– kort beskrivning av några nyheter
En ny version av Pascal har nyligen lanserats. Här är
några nyheter, fler finns angivna på Ineras hemsida
(se länk nedan). Mer information fås via handboken,
i Pascal.
Förbereda dospatient
Funktionen har förbättrats med att användaren kan
spara utkast. Nu finns också möjligheten att rensa
förberedda uppgifter.
Avsluta dosexpediering
Användaren kan antingen markera dospatienten som
avliden eller avregistrera dospatienten. Observera
att man måste skriva ut en läkemedelslista innan man
avregistrerar patienten så att man har ett underlag för
att förskriva e-recept.
Nyheter på Pascals startsida
Nu finns en sökbar patientlista via startsidan.
Nyheter i vyn för
läkemedelslistan
Mer information
kan erhållas via
http://www.inera.se/
TJANSTER--PROJEKT/
Pascal/Nyhetsbrev/
Nytt-fran-Pascalordinationsverktyg6/
Information om kopplat dos­
apotek.
Översikt över patientens intagstider som finns
bredvid utskriftssymbolen.
Senast expedierat fabrikat i läkemedelslistan.
Möjlighet att visa förändrade förskrivningar från
ett visst datum.
Valbar lista av utsättningsorsaker vid utsättning av
läkemedel.
Nyheter i vyn Ny ordination
Helförpackningsvarning om dispenserbara alternativ finns.
FASS är tillgängligt vid dosering och vid användning
kommer man direkt till doseringsavsnittet i FASS.
Thomas Lindqvist
Mellansvenskt läkemedelsforum
3–4 februari 2016 i Västerås 2016
På programmet:
• Antikoagulantia/stroke
• Hormonbehandling i klimakteriet
• Hud
• Bokstavsdiagnoser
• Urinvägsinfektioner
• Anemi
Bussresa kommer att anordnas från
Uppsala till Västerås och hem igen.
Anmäl dig via
www.regionorebrolan.se/lakemedelsforum
senast den 20 december.
Ansvarig utgivare: Henrik Toss, 018-611 61 79. Redaktör Jonatan Dahlkvist 018-611 60 43.
Läkemedelskommittén, Landstinget i Uppsala län, Box 602, 751 25 Uppsala.
www.lul.se/lakemedel e-post: [email protected]
Layout: Byrå4 Tryck: Strands Grafiska, december 2015.
12