לסיוע לפנים משורת הדין לוועדת חריגים או בקשה

‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫בל‪695 /‬‬
‫מינהל הגמלאות‬
‫בקשה לוועדת חריגים או לסיוע לפנים משורת הדין‬
‫חובה לצרף לטופס זה‬
‫‪ ‬אם לפונה או לבן‪/‬בת הזוג מקור הכנסה ממשכורת ו‪/‬או מקצבה‪ ,‬יש לצרף אישורים משלושת החודשים‬
‫האחרונים‪.‬‬
‫‪ ‬אם הפונה או בן‪/‬בת הזוג בעל עסק ‪ /‬עצמאי‪ ,‬יש לצרף אישור פקיד שומה על הכנסות‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך‪ ,‬יש לצרף מסמכים רפואיים התומכים בבקשתך‪.‬‬
‫‪ ‬טופס הצהרה בדבר הכנסות ( עמ' ‪ 4‬בטופס זה)‪ ,‬לרבות את כל המסמכים הנדרשים‪.‬‬
‫‪ ‬טופס נלווה לבקשה (עמ' ‪ 5‬בטופס זה) ‪.‬‬
‫כיצד יש להגיש את התביעה‬
‫‪ ‬הטופס ימולא ע"י הפונה בסיוע פקיד שיקום או פקיד תביעות איבה ויהיה חתום ע"י הפונה‪.‬‬
‫‪ ‬עליך לצרף אישורים בהתאם לנדרש בטופס הבקשה‪.‬‬
‫‪ ‬את הבקשה יש למסור באמצעות פקיד השיקום או פקיד התביעות בסניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב‬
‫למקום מגוריך‪.‬‬
‫‪ ‬באפשרותך למלא את טופס התביעה ולשלוח את המסמכים און ליין (באופן מקוון) באמצעות אתר‬
‫האינטרנט ‪www.btl.gov.il‬‬
‫‪ ‬ניתן להיעזר במענה טלפוני של אגף נפגעי איבה טל‪ 02 – 6463223 :‬בימים א‪-‬ה‬
‫בין השעות ‪ 13:00 – 15:00‬כמו כן‪ ,‬באתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי ‪.www.btl.gov.il‬‬
‫‪ ‬ניתן לקבל את המכתבים באינטרנט במקום בדואר‪ .‬לשם כך‪ ,‬עליך למלא בטופס התביעה את פרטי‬
‫הדואר האלקטרוני שלך‪ .‬במקום מכתב בדואר‪ ,‬יישלח אליך אי‪-‬מייל עם הפניה לצפייה במכתב באופן‬
‫בטוח באתר השירות האישי של הביטוח הלאומי‪.‬‬
‫חובה לחתום על הבקשה‬
‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים ולגברים כאחד‬
‫בל‪)01.2016( 596/‬‬
‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪6‬‬
‫חותמת קבלה‬
‫לשימוש‬
‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫פנימי‬
‫מינהל הגמלאות‬
‫מס' זהות ‪ /‬דרכון‬
‫בלבד‬
‫(סריקה)‬
‫בקשה לוועדת חריגים או‬
‫לסיוע לפנים משורת הדין‬
‫‪1‬‬
‫דפים‬
‫סוג‬
‫המסמך‬
‫פרטי המבקש‬
‫שם משפחה‬
‫מצב משפחתי ‪ ‬רווק‪/‬ה‬
‫שם פרטי‬
‫תאריך לידה‬
‫‪ ‬אלמן‪/‬ה‬
‫‪ ‬נשוי‪/‬אה‬
‫‪‬פרוד‪/‬ה ‪ ‬גרוש‪/‬ה‬
‫כתובת (הרשומה במשרד הפנים)‬
‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬
‫טלפון קווי‬
‫קרבה‬
‫לנספה‬
‫מספר זהות‬
‫ס"ב‬
‫מועד תחילת הזכאות‬
‫‪ ‬ידוע‪/‬ה בציבור‬
‫מס' בית‬
‫דירה‬
‫כניסה‬
‫טלפון נייד‬
‫מיקוד‬
‫יישוב‬
‫‪ ‬אני מאשר קבלת מכתבים באינטרנט‬
‫‪ ‬אני מאשר קבלת הודעות ‪SMS‬‬
‫דואר אלקטרוני‪:‬‬
‫[email protected] ______________‬
‫מען למכתבים (אם שונה מהכתובת המפורטת למעלה)‬
‫מס' בית‬
‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬
‫‪2‬‬
‫דירה‬
‫כניסה‬
‫מיקוד‬
‫יישוב‬
‫פרטי החלל‬
‫שם משפחה‬
‫מספר זהות‬
‫שם פרטי‬
‫ס"ב‬
‫תאריך האירוע‬
‫‪3‬‬
‫תאריך הפטירה‬
‫פרטי ילדים עד גיל ‪21‬‬
‫שם משפחה‬
‫תאריך לידה‬
‫שם פרטי‬
‫מספר זהות‬
‫ס"ב‬
‫‪.1‬‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫ס"ב‬
‫‪.2‬‬
‫ס"ב‬
‫‪.3‬‬
‫ס"ב‬
‫‪.4‬‬
‫בל‪)01.2016( 596 /‬‬
‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪6‬‬
‫‪4‬‬
‫הצהרה בדבר סיוע ממקור אחר‬
‫האם פנית בעבר בבקשה דומה לגופים נוספים? נא פרט‪:‬‬
‫משרד האוצר בגין מלחמה או רדיפות הנאצים ‪-‬‬
‫לקבלת קצבת נכות‬
‫מת"ש – לקבלת קצבה מצה"ל‪ ,‬שב"ס או המשטרה‬
‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‬
‫סוג הקצבה ___________‬
‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‬
‫סוג הקצבה ___________‬
‫קצבה חודשית מחברת ביטוח (למעט ביטוח סיעודי)‬
‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‬
‫סוג הקצבה ___________‬
‫לכל מוסד אחר‪ ,‬פרט ____________________‬
‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‬
‫סוג הקצבה ___________‬
‫‪5‬‬
‫הצהרה על עבודה והכנסות‬
‫עובד היום (שכיר או עצמאי)‬
‫‪‬‬
‫לא ‪ ‬כן‬
‫לא ‪ ‬כן‬
‫פנסיה‬
‫תגמול מהאוצר או מגרמניה‪ ,‬לנכי רדיפות מלחמה‬
‫בנאצים‬
‫תשלומים חודשיים מחברת ביטוח (למעט ביטוח‬
‫סיעודי)‬
‫האם אתה צפוי לקבל פנסיה או ביטוח מנהלים‬
‫בעתיד?‬
‫הכנסה הונית (ריבית‪ ,‬נ"ע‪ ,‬תשלום מחסכון וקופ"ג‪,‬‬
‫דיבידנד) של הפונה ובן‪/‬בת הזוג‪.‬‬
‫הכנסה מהשכרת בית‪ ,‬דירה‪ ,‬מבנה‪ ,‬מגרש או משק‬
‫הכנסות מרכב מושכר (כולל מונית)‬
‫הכנסה מרכוש אחר או מכל מקום אחר מכח הסדר‬
‫או הסכם‬
‫נא לצרף ‪ 3‬תלושי שכר אחרונים או‬
‫שומת מס הכנסה‬
‫נא לצרף ‪ 3‬תלושי תשלום אחרונים‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‬
‫נא לצרף ‪ 3‬תלושי תשלום אחרונים‬
‫‪‬‬
‫לא ‪ ‬כן‬
‫נא לצרף ‪ 3‬תלושי תשלום אחרונים‬
‫‪‬‬
‫לא ‪ ‬כן‬
‫‪‬‬
‫לא ‪ ‬כן‬
‫נא לצרף אישור החברה או המעביד‬
‫ולציין ממתי תתחיל לקבל את התשלום‬
‫נא לצרף אישור מהבנק או החברה‬
‫לא ‪ ‬כן‬
‫נא לצרף העתק חוזה שכירות‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‬
‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‬
‫נא לצרף העתק חוזה שכרות‬
‫נא לצרף אישור רו"ח‪ ,‬העתק חוזה או‬
‫הסכם‬
‫נא לצרף‪  :‬דוח הכנסות והוצאות חודשי של בני המשפחה ‪ ‬שלושה תלושי שכר של בן‪/‬בת הזוג‬
‫‪ ‬דיווחי מס הכנסה לעצמאי ‪ ‬תדפיס עו"ש משלושת החודשים האחרונים‬
‫‪ ‬תדפיסים מהבנקים בהם לבן‪/‬בת הזוג יש חשבונות‬
‫‪ ‬תדפיסים משלושת החודשים האחרונים עם פירוט חיוב כרטיסי האשראי של בני המשפחה‬
‫‪6‬‬
‫הצהרה‬
‫אני החתום מטה מצהיר בזה כי כל הפרטים שנמסרו על ידי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים‪.‬‬
‫צירוף המסמכים המבוקשים מהווים תנאי לטיפול בבקשתי זו‪.‬‬
‫ידוע לי שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים הן עבירה על החוק‪ ,‬וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין‬
‫למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין‪ ,‬דינו קנס כספי או מאסר‪.‬‬
‫ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו ובנספחיה‪ ,‬יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על‬
‫יצירת חוב‪ ,‬ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך ‪ 30‬יום‪.‬‬
‫הובא לידיעתי כי במידה ואגף שיקום נכים ימצא לנכון להשלים נתונים באמצעות פניה למאגרי מידע (מס הכנסה‬
‫וביטוח לאומי)‪ ,‬אזי אתבקש לתת בעתיד ובנפרד את הסכמתי לכך‪ .‬הובהר לי כי אי הסכמה לכך עלולה להשפיע‬
‫על ההחלטה בבקשה זו‪.‬‬
‫תאריך__________________‬
‫בל‪)01.2016( 596 /‬‬
‫חתימת המבקש ‪‬‬
‫____________________‬
‫עמוד ‪ 3‬מתוך ‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫פרטים על הכנסות‬
‫סמן ‪ X‬בטור המתאים‬
‫מקור הכנסה‬
‫אין‬
‫‪.1‬‬
‫משכורת ‪ /‬עסק (שומה)‬
‫‪.2‬‬
‫פנסיה ממקום העבודה‬
‫‪.3‬‬
‫פנסיה‬
‫‪.4‬‬
‫רנטה מחו"ל‬
‫‪.5‬‬
‫גמלה מהאוצר‬
‫‪.6‬‬
‫גמלה ממשרד הביטחון‬
‫‪.7‬‬
‫קיצבה מצה"ל‬
‫‪.8‬‬
‫קיצבה מגורם ציבורי אחר‪.‬‬
‫פרט‪_______________________:‬‬
‫‪.9‬‬
‫הכנסה מריבית‪ /‬ניירות ערך‬
‫‪.10‬‬
‫הכנסה משכר דירה‬
‫‪.11‬‬
‫הכנסה ממקור אחר‪.‬‬
‫פרט‪_______________________:‬‬
‫יש‬
‫סכום הכנסה חודשי‬
‫(בש"ח ) של הפונה‬
‫סכום הכנסה חודשי‬
‫(בש"ח ) של בן‪/‬בת‬
‫הזוג‬
‫סה"כ‪________________:‬‬
‫‪8‬‬
‫פרטי חשבון הבנק של התובע‬
‫כל תשלום שיגיע לי מהמוסד לביטוח לאומי בגין תביעה זו‪ ,‬אבקש להעבירו לחשבוני שפרטיו רשומים מטה‪:‬‬
‫שמות בעלי החשבון‬
‫שם הבנק‬
‫מס' סניף‬
‫שם הסניף ‪ /‬כתובתו‬
‫מספר חשבון‬
‫אני השותף לחשבון הבנק של‪ :‬שם__________________ ת‪.‬ז‪ _______________.‬מתחייב להשתמש‬
‫בכספי הגמלה שיופקדו לחשבון‪ ,‬בעבור מקבל הגמלה‪.‬‬
‫אני מתחייב להודיע למוסד לביטוח לאומי על כל שינוי של השותפים לחשבון ו‪/‬או מיופי כוח בחשבון‪ ,‬ולוודא‬
‫להחתימם על טופס עדכון החשבון‪.‬‬
‫אני מסכים שהבנק ימסור למוסד לביטוח לאומי לפי בקשתו את פרטי השותפים לחשבון ומיופי הכוח מעת לעת‪,‬‬
‫בין במהלך תקופת הזכאות לגמלה ובין אחריה‪.‬‬
‫אני מסכים שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד לביטוח לאומי לפי דרישתו סכומים מתוך חשבוני‪ ,‬אם המוסד יפקיד‬
‫לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות או שלא כדין‪ ,‬וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטי מושכי‬
‫התשלומים‪.‬‬
‫אני מסכים כי המוסד יפנה לבנק הנ"ל‪ ,‬באמצעות תקשורת ממחושבת‪ ,‬לצורך אימות בעלותי בחשבון הבנק כפי‬
‫הצהרתי לעיל ושהבנק הנ"ל ו‪/‬או עובד מטעמו ימסור למוסד את המידע הנחוץ לו לאימות פרטי חשבון הבנק‬
‫שמסרתי לעיל‪ .‬לחילופין‪ ,‬ידוע לי כי המוסד רשאי לדרוש מסמכים ואישורים נוספים לצורך ביצוע אימות פרטי‬
‫חשבון הבנק שמסרתי לעיל וכי יהא עלי להמציאם לפי דרישה‪.‬‬
‫________________‬
‫תאריך‬
‫בל‪)01.2016( 596 /‬‬
‫‪‬‬
‫________________________‬
‫חתימת מקבל התשלום‬
‫‪‬‬
‫______________________________‬
‫חתימת‪/‬חתימות השותפים לחשבון‬
‫עמוד ‪ 4‬מתוך ‪6‬‬
‫‪9‬‬
‫הוצאות מיוחדות‬
‫הוצאות מיוחדות כגון דמי מזונות‪ ,‬ילד בפנימייה למי שאינו מקבל החזר מהמשרד‪ ,‬הוצאות רפואיות‬
‫מיוחדות שאין עליהן סיוע וכו'‪ .‬נא לצרף אישורים מתאימים‪.‬‬
‫_______________________________________________________________________‬
‫_______________________________________________________________________‬
‫תנאי דיור‬
‫‪10‬‬
‫מתגורר בדירה בת ____ חדרים‪ ,‬קומה ______ ‪ .‬מעלית ‪ ‬יש ‪ ‬אין בבעלות ______________‬
‫בעל הדירה מתגורר בשכירות _______________ ‪.‬‬
‫דיור בשכירות‪ :‬חברה ציבורית מאכלסת ‪ ‬דירת נ"ר ‪ ‬דירת המשרד ‪ ‬שכירות עצמית פרטית‬
‫עלות חודשית לשכירות בסך ____________ ‪ ₪‬לחודש‪.‬‬
‫ניתנת השתתפות משרדנו בשכ"ד בסך ___________ ‪ ₪‬לחודש‪ ,‬תקופת השכירות הנוכחית‬
‫מ _______ עד __________________‪.‬‬
‫ניתנת השתתפות ממשרד השיכון‪/‬אחר בסך __________ ‪ ₪‬מתאריך ________ עד תאריך ______‬
‫נכסים אחרים שבבעלות (דירות‪ ,‬מגרשים וכו') _______________________________________‬
‫‪11‬‬
‫פירוט הסיוע שניתן לפונה בעבר למטרות שונות‬
‫בסעיפים הבאים פרט מה סך הסיוע שניתן למטרות השונות‪ :‬תאריך הסיוע‪ ,‬מטרת הסיוע וסכום הסיוע‪.‬‬
‫סיוע שאושר בסמכות חריגה‪ :‬וועדה מייעצת‪ ,‬ועדת למ"ד או אחר‪ .‬יש לציין זאת בהדגשה לצד הסיוע‪.‬‬
‫במידה ולא מומש הסיוע – יש לציין זאת‪.‬‬
‫סמכות האישור הערות‬
‫מטרת הסיוע‬
‫תאריך הסיוע סכום הסיוע‬
‫דיור‬
‫שכר דירה‬
‫שיקום כלכלי‬
‫סיוע אחרון‬
‫לרכב לשימוש‬
‫אישי או רפואי‬
‫כיסוי חובות‬
‫סיוע לשיקום‬
‫לזכאי ‪-‬‬
‫לימודים‬
‫סיוע אחר‬
‫בל‪)01.2016( 596 /‬‬
‫‪‬דירה בשכירות‬
‫ציבורית ‪/‬נ"ר‬
‫‪ ‬רכישה‬
‫‪ ‬החלפת דירה‬
‫‪ ‬משכנתא‬
‫‪ ‬שיפוצים‬
‫‪ ‬אחר _____‬
‫עמוד ‪ 5‬מתוך ‪6‬‬
‫‪12‬‬
‫ניכוי הלוואות – לציין את כל ההלוואות הקיימות‬
‫הלוואה מבנק‬
‫__________‬
‫אחר _______‬
‫הלוואה מבנק‬
‫__________‬
‫אחר _______‬
‫הלוואה מבנק‬
‫__________‬
‫אחר _______‬
‫הלוואה מבנק‬
‫__________‬
‫אחר _______‬
‫סה"כ‬
‫סכום הלוואה‬
‫מקורי‬
‫ריבית והצמדה‬
‫מטרת‬
‫ההלוואה‬
‫מועד לקיחת‬
‫ההלוואה‬
‫מועד סיום‬
‫ההלוואה‬
‫החזר חודשי‬
‫יתרת‬
‫ההלוואה‬
‫סך הכנסות חודשיות של המשפחה (נטו) ________________ ‪₪‬‬
‫‪13‬‬
‫הצהרה‬
‫אני החתום מטה מצהיר בזה כי כל הפרטים שנמסרו על ידי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים‪.‬‬
‫ידוע לי שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים הן עבירה על החוק‪ ,‬וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין‬
‫למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין‪ ,‬דינו קנס כספי או מאסר‪.‬‬
‫ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו ובנספחיה‪ ,‬יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על‬
‫יצירת חוב‪ ,‬ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך ‪ 30‬יום‪.‬‬
‫תאריך__________________‬
‫בל‪)01.2016( 596 /‬‬
‫חתימת התובע ‪‬‬
‫____________________‬
‫עמוד ‪ 6‬מתוך ‪6‬‬
‫טופס נלווה לבקשה‬
‫בקשה לסיוע מאת ועדת חריגים או ועדה לפנים משורת הדין‬
‫לכבוד‬
‫פקיד תביעות נפגעי איבה‬
‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫סניף _______________‬
‫אני מבקש לקבל סיוע מאת וועדת חריגים או הוועדה לפנים משורת הדין‪ ,‬מהסיבות הבאות‪:‬‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫______________________ ____________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫________________ __________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫שם מלא _____________________________ ת‪.‬ז‪__________________ .‬‬
‫תאריך _______________ חתימה ‪_____________________ ‬‬
‫בל‪)01.2016( 596 /‬‬