VM 2 2015 - Svensk förening för hypertoni, stroke och vaskulär

VASKULÄR MEDICIN
Svensk förening för hypertoni, stroke och vaskulär medicin • 2015 • Volym 31 • Nr 2
I detta nummer:
Mer testosteron
Mindre riktigt socker
Ny njurbok
och mer...
Innehåll
Nr 2 · 2015 · Volym 31
VASKULÄR MEDICIN
Tidskrift för Svensk förening för hypertoni,
stroke och vaskulär medicin (SVM)
Redaktör och ansvarig utgivare
Professor Fredrik Nyström
Endokrinmedicin
Universitetssjukhuset i Linköping
58185 Linköping
Tel. 010-103 77 49
[email protected]
Redaktionsmedlemmar
Specialistläkare Isak Lindstedt
Ekeby vårdcentral, Ekeby, Skåne
[email protected]
Specialistläkare Magnus Wijkman
Medicinkliniken, Vrinnevisjukhuset i
Norrköping, 601 82 Norrköping
[email protected]
Svensk förening för hypertoni, stroke
och vaskulär medicins styrelse
Anders Gottsäter (ordförande)
Mia von Euler (vice ordförande)
Fredrik Nyström (redaktör)
Jonas Spaak (sekreterare)
Ingar Timberg (kassör)
Ewa Drevenhorn
Elias Johansson
Thomas Kahan (adjungerad)
Stefan Agewall (adjungerad)
3Ledare: Människors möte borde vara så
4 Från redaktionen: Lättare att lägga till
än att ta bort
6 Ökar risken för hjärt- och kärlsjukdom av
testosteron-substitution?
9 Hur kan vi rädda sex miljoner människoliv per år?
12 Endovaskulär intervention, trombektomi vid
ischemisk stroke
14 Strokesjuksköterskemottagning - ett sätt att säkra vårdkedjan efter stroke
18 Sockersötade drycker, dietdrycker och
kardiovaskulär risk
22 SSTH: Påverkar livstilsfaktorer risken för venös
tromboembolism?
25 Komplikationer efter en förstagångsventrombos
hos kvinnor
28 Förord från redaktören till boken Njurmedicin
29 Njure och hjärt- kärlsjukdom
36 Aktuell avhandling - Njurmedicin
40Kongresskalender
Adressändringar
Via vår hemsida www.hypertoni.org
eller posta till Kjerstin Ädel Malmborg
Myntgatan 14, 214 59 Malmö
eller sänd uppgifterna till:
[email protected]
Annonser
Dan Johansson ([email protected])
Tel. 031-707 19 30
Layout
Eva-Lotta Emilsdotter
[email protected]
Tryckt hos ÅkessonBerg
Emmaboda. Tel. 0471-482 50
VASKULÄR MEDICIN
trycks på miljögodkänt papper
© Svensk förening för hypertoni,
stroke och vaskulär medicin 2015
ISSN 2000-3188 (Print)
ISSN 2001-8150 (Online)
Omslagsbild: Fredrik Nyström
Rättelse
d diabetes,
nikontroll vi
to
er
yp
h
om
VM hade
”Nya råd
numret av
a
rr
Artikeln om
fö
i
s”
ly
n den var
meta-ana
författare uta r i allm
uppdaterad
so
n
o
ss
il
o
er M N
gren, profess
inte bara Pet
l Johan Öst
ar
g.
C
in
p
av
ö
d
k
ta
in
tetet i L
si
också förfat
er
iv
n
u
so
vid Häl
mänmedicin
forskarut4:e nordiska
en
d
ll
ti
n
a
d
an 45 i förra
m ”Inbju
er 2015” sid
b
Annonsen o
to
ok
3
–
1
runden, det
en den
r SIM i bakg
fö
bildningskurs
an
g
g
lo
t
felaktig
numret fick
VMs logga.
S
t
skulle vari
www.hypertoni.org
2 VASKULÄR MEDICIN 2014 · Vol 30 (Nr 1)
LEDARE
Människors möte borde vara så
Denna ledare skrivs på tåget hem från det
XVII kardiovaskulära vårmötet i Örebro.
Ett evenemang som årligen lockar drygt
Enligt
SVMs stadgar
(vilka duför
enklast
hit1200 deltagare
med intresse
hjärt- och
tar
på vår hemsida
www.hypertoni.org
kärlsjukdomar,
och har
utvecklats till Sve-)
är
vårstörsta
förenings
ändamålför
”att
utveckla läriges
mötesplats
vårdpersonal
kekonsten
med
avseende
på
hypertoni,
stmed dessa sjukdomar som huvudintresse.
roke
och
kärlsjukdomar”.
I
stadgarna
angSVM har varit i högsta grad involverade i
es
att viredan
skall uppnå
ändamålet
genom att
mötet;
från början
har föreningen
”stödja
forskning
och
utbildning,
att
deltagit i planeringen, föreslagitsamt
sympoväcka
intresse
för
och
sprida
kunskap
om
sieämnen och föredragshållare.
ämnesområdet”.
N
F
ågra symposieämnen
vi fokuserat
öreningens
styrelse har medlemmarunder att
årets
möte
var de nya
naspå
uppdrag
se till
att ovanstående
riktlinjerna
för prevention
åstadkoms
på bästa
sätt. Ett av av
de karvikdiovaskulär
sjukdom
multidisciplinär
tigaste
är förstås
genomoch
utgivningen
av den
mottagningsverksamhet
för multisjuka
tidskrift
du just läser – Vaskulär
Medicin.hjärtpatienter.
Båda även
dessaensymposier
lockade
Dock har SVM
lång tradition
av
ett stort
antal deltagare.
Hypertension
som
att
arrangera
kurser, vetenskapliga
möten
riskfaktor
uppmärksammades
dessutom
etc
för att ytterligare
”sprida kunskap
om
i ett eget symposium,
och i en programämnesområdet”
enligt intentionerna
ovan.
punkt
organiserad
av dock
”Vårdpersonal
inom
De senaste
åren har
förutsättningarcardiologi”
na
för denna(VIC)
typ diskuterades patienter
med claudicatio intermittens,
en grupp
Anders Gottsäter
som länge fått mindre Ordförande
medicinsk för
behandSVM
ling än de rätteligen förtjänar, men å andra
sidan behandlats invasivt kirurgiskt i större
utsträckning än vad som rekommenderas i
både nationella och internationella riktlinjer.
Inom ett par veckor avhålls ytterligare ett
vårmöte som påtagligt tangerar föreningens
intresseområde. Sveriges kärlkirurger kommer att träffas i Båstad, och där interfolierat med rena kirurgiska programpunkter
diskutera medicinsk behandling av kärlkirurgiska patienter. Glädjande nog kommer
man i det svenska kärlregistret, Swedvasc,
framöver att tydligt redovisa kvaliteten på
även den medicinska behandlingen av de
kärlkirurgiska patienterna. Denna har under många år varit eftersatt jämfört med
tex kardiologiska patienter. De siffror som
kommer att presenteras i Båstad visar dock
att situationen på senare år har avsevärt förbättrats, tex får 81,2 % av patienter med
benartärsjukdom statiner en månad postoperativt och av patienter som et år tidigare
opererats för carotisartärsjukdom är 86%
statinbehandlade, 86% får salicylika och
9% peroralt antikoagulantium. Mer intressanta behandlingssiffror från Swedvasc kan
studeras i detalj på http://www.ucr.uu.se/
swedvasc/
För SVM, en förening som kan sägas verka i gränssnittet mellan internmedicin, kardiologi, kärlkirurgi och neurologi är ovanstående mycket glädjande. Kardiologiskt
specialiserade sjuksköterskor i VIC uppmärksammar en ”traditionellt kirurgisk”
sjukdom som claudicatio intermittens, samtidigt som kärlkirurger framgångsrikt vässar det farmakologiska omhändertagandet
av sina patienter. De tidigare tämligen rigida specialitetsgränserna är alltså i vissa avseenden på väg att suddas ut. Detta gör naturligtvis vardagen mycket roligare för oss
som arbetar med kärlmedicin, men de stora
vinnarna på sikt är förstås våra patienter.
En aktuell amerikansk artikel (De Martino
RR, et al. J Vasc Surg 2015;61:1010-9) bekräftar att adekvat behandling med statiner
och trombocytaggregationshämmare minskar mortaliteten hos patienter som utskrivs
efter kärlkirurgiska ingepp.
För att kärlpatienternas behandling skall
kunna optimeras oavsett var deras ateroskleros ha råkat ge symtom, och även ur vår
förenings synvinkel i allmänhet vore det
förstås fördelaktigt om de två ovannämnda mötena i en inte allt för avlägsen framtid skall kunna samlokaliseras. Deltagarna
skulle då ha möjlighet att välja fritt mellan
föredrag med farmakologisk, invasiv och
omvårdnadsmässig inriktning.
Som Vaskulär Medicins bildade läsare
redan noterat är titeln på denna text lånad
från en stor Malmöpoet, Hjalmar Gullberg
(som förstås uttryckte sina synpunkter på
mänskliga mötesformer avsevärt mer elegant).
Ett gemensamt vårmöte är kanske en orimlig förhoppning, men i en verklighet som
de senaste decennierna sett bland annat
återföreningen av Väst- och Östtyskland
och fusionen mellan sjukhusen i Lund och
Malmö är ingenting riktigt omöjligt. Medan tåget glider hemåt genom det som Gullberg i dikten benämner ”ödslig skog” kan
man åtminstone låta fantasin skena.
Anders Gottsäter
Ordförande SVM
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
3
FRÅN REDAKTIONEN
Lättare att lägga till än att ta bort
Jag föreläser ofta om fetma. Ibland lyfter
jag fram ett påstående som jag konstigt
nog inte kan minnas att jag fått så mycket
kommentarer till, att det egentligen inte
borde gå att hitta en lättare åtgärd än att
banta, ”man skall ju inte göra någonting
alls, man skall ju till och med göra mindre än man brukar, man skall äta mindre”.
Detta är ju alltså ingen aktiv åtgärd, det är
tvärtom, man låter bli att göra något. Så
varför är det bevisligen så svårt ändå??
Svaret i detta fall är väl i många avseenden rätt uppenbart, när man minskar på
maten som man egentligen hade velat
konsumera så aktiveras en massa hormonella signaler som gör oss hungriga och
sugna och som pockar på vår uppmärksamhet och stör oss så mycket att denna
icke-åtgärd ändå blir svår att uppfylla [1,
2].
M
en det är verkligen ofta så mycket
mer populärt att lägga till saker
så att man indirekt åstadkommer en minskning eller mer allmänt den
förändring som man önskar. Inom vaskulär
medicins område, arterioskleros, så är det
inte bara fetma som är en riskfaktor, andra
klassiska riskfaktorer som kan vara för höga
är kolesterolvärden, blodsocker och blodtryck. Alla dessa variabler går att åtgärda
genom att ta bort saker. Man kan minska
saltintag för att sänka blodtrycket, minska
i vikt för att sänka kolesterol (eller iallafall
triglycerider) och för att sänka blodsockret.
Triglycerider och bukfetman verkar man
specifikt kunna minska genom att sänka
intaget av kolhydrater [3, 4]. Men du läsare, med klinisk erfarenhet, måste ändå hålla
med om att detta sällan ger så stora effekter.
Så mycket oftare får vi framgång genom att
addera något istället för att ta bort, det är
återigen helt enkelt för tråkigt att ta bort
saker i tillräcklig omfattning för att det generellt sett skall vara effektivt. Så vi får be
patienterna att ta extra mediciner, att lägga till ett piller eller två, som sänker blodtryck, lipider samt blodsocker. Detta trots
att till exempel saltrestriktion inte bara sänker blodtrycket utan att det också minskar
morbiditet när man följer upp patienterna
tillräckligt länge [5]. Och att samma mat
kan sälja bra med mindre salt i olika länder
visar den stora variationen i McDonald’s
matens saltinnehåll i världen, som kan variera trefaldigt [6].
4
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
Det är solen som lägger till all den energi som vi behöver i våra liv. Lovisa Nyström 12 år.
Många försöker trots allt på egen hand att
åtgärda sina riskfaktorer med att lägga till
annat än just läkemedel. Vid livsstilsåtgärder som innebär tillägg finns det oftast en
avsändare eller ”partner” som kan sälja något, dvs tjäna pengar. Kanske det kan vara
en anledning att det är så mycket vanligare
att man därför lägger till än tar bort? Vi har
massor med nya och gamla hälsokostpreparat eller urgamla och ”beprövade” örter som
säljs på olika naturapotek. Folk konsumerar
olika tillskott och lägger flera miljarder per
år på detta för att försöka minska i vikt eller
sänka sina olika höga värden. Eller så vill
man minska sin trötthet med olika till synes
trovärdiga örter som anses vara ”naturliga”.
Detta visar ju att väldigt många personer
är beredda på att satsa tid och framförallt
pengar på sin hälsa, något som bara det i sig
brukar koppla till bra prognos. Följsamhet
till placebo innebar faktiskt en bättre prognos till och med [7], så till och med om preparaten vore ofarliga och verkningslösa så
skulle man vänta sig att dessa personer skulle ha en bra prognos. Men nej- i detta fall
verkar det inte stämma, de som köper vitaminer att stoppa i sig i Sverige har faktiskt
sämre prognos än de som inte gör det enligt
en aktuell undersökning [8]. Dessa data
passar ju med att man sett att tillskott av
vitaminer i randomiserade studier ofta gett
upphov till ökad sjuklighet när det jämförts
med placebo [9]. Själv var jag faktiskt en av
prövarna i HOPE TOO studien där man
testade antioxidanten vitamin E. Och vad
fann man i detta tillägg? - jo ökad sjuklighet. Man fick mer hjärtsvikt i gruppen som
fick vitamin E tillskott jämfört med placebo
[10].
Envisast av alla icke-farmakologiska til�läggsåtgärder för att minska hjärt- kärlsjukdom är nog ändå rådet att öka den fysiska
aktiviteten. Men när detta systematiskt testades i LOOK AHEAD studien, i och för
sig ihop med att minska i vikt (äta mindre,
särskilt mindre fett), så sjönk vissa riskmarkörer, men slutresultatet blev inte någon positiv effekt på kardiovaskulär sjuklighet. Det
var helt effektlöst på kardiovaskulär risk att
banta med lågfettkost när detta kombinerades med fler och längre raska promenader
[11]. Som jag rapporterade om från Endokrinmötet i förra numret vid min föreläsning om risker med fysisk aktivitet, så visar
färska studier att ju fler Vasalopp man kört
ju större risk har man att drabbas av allvarliga hjärtarytmier de kommande åtta åren
(korrigerat för ålder förstås)[12]. Jag träffade nyligen tre vältränade kollegor med vilka
jag började läsa medicin med för drygt 30 år
sedan i Uppsala. Min kollega som haft allra bäst kondition, som lätt sprang ifrån oss
andra under 80-talets joggingvurm, kommer ursprungligen från Dalarna. Så givetvis
har han kört många Vasalopp. Vid direkt
förfrågan om det exakta antalet lopp blev
svaret snabbt – ”Jag har kört 10 stycken” –
”Hur har det gått med din hjärtrytm då?”
Frågar jag reflektoriskt, snabbt svar här
med – ”Jo det är fixat. Jag har genomgått
en mycket smärtsam men effektiv kryoablation kring lungvenerna som tagit bort
mina arytmier, det var en spännande upplevelse!” Så återigen, med addering av något
som i sin tur tar bort, -80 grader C som tar
bort hjärtceller på rätt ställe, så fixar kunniga kollegor till ett allvarligt problem, för
många och orytmiska hjärtslag.
Hur är det att lägga till eller ta bort inom
farmakologin då? Jag hörde för många år
sedan från en farmakolog ett svepande påstående som envist fastnat i min hjärnbark.
”Agonister fungerar nästan aldrig, de brukar bli otäcka biverkningar av dem, det är
antagonister som är det som brukar vara
bäst och säkrast, eller läkemedel som fungerar som hämmare av olika enzymer”. Detta
låter ju kolossalt svepande men jag måste
ändå hålla med om att det ofta stämmer.
Inom mitt fält, endokrinologi, är ett riktigt
beprövat exempel att ge kortison som när
det upptäcktes visade sig göra folk till synes
pigga och starka och minska deras inflammationer. Men idag vet vi mer om långsiktiga bieffekter. Vi har också haft hypotesen
om att agonisten östrogen såsom transkriptionsfaktor skulle bibehålla positiva effekter
efter menopaus hos kvinnor, som ju har
mindre kardiovaskulär sjukdom än män.
Men i randomiserat upplägg ökades riskerna istället med denna substitution, man fick
ökad risk för stroke [13]. Inom det kardiovaskulära området har vi exemplet PPAR
Gamma agonister som rättar till lipidrubbningar sänker blodsocker samt minskar
visceral fetma. Men de inducerar också
vätskeretention och ökar frakturrisken, så
den agonisten har vi minskat användningen
av drastiskt [14]. Inom diabetes så satsar vi
nu på hämmande preparat såsom SGLT 2
hämmare och DPP-4 hämmare, men vi har
också de mycket effektiva GLP-1 agonisterna skall bli spännande se vad de kommer
uppvisa vad gäller har endpoints! Men nog
är de effektiva, senast i veckan hade jag en
patient som på 2 månader halverat sitt fastesocker från 14 till 7 med Bydureon. Han
ville till varje pris undvika att ta den annars
så vanliga agonisten insulin…
Ta ett annat typexempel på att lägga till
oftare ger följsamhet än att ta bort. Klas-
siskt är att man försöker lägga till mat för
att minska i vikt i form av mellanmål. Jag
har just avslutat en randomiserad studie av
att lägga till nötter eller frukt som mellanmål och vi fann att båda grupperna ökade
ca 0,7 kg i vikt på bara 2 månader. Och jag
har nu hittat en tidigare studie där man faktiskt randomiserat till att ta bort eller lägga till frukost hos personer som hade som
vana att antingen äta eller inte äta frukost.
Båda grupperna testade bantning med eller
utan frukost och man fann (förstås) att frukostfrihet gav numerärt lägre vikt för båda
grupperna [15]. Så om du vill gå ned i vikt,
sluta med frukosten om du i nuläget äter en
sådan! Jag har gjort det för längesedan.
Egentligen så hör man ju redan på orden
hur svårt är det är att arbeta med livsstilsåtgärder som innebär minskning, att ta bort
är ju negativt, men att lägga till saker däremot, det är ju positivt!
Fredrik Nyström
Från redaktionen
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Referenser
1.
2.
3.
4.
Rizzo M, Rizvi AA, Sudar E, et al. (2013) A review of the cardiovascular and anti-atherogenic
effects of ghrelin. Curr Pharm Des 19:49534963.
Adams CE, Greenway FL, Brantley PJ (2011)
Lifestyle factors and ghrelin: critical review and
implications for weight loss maintenance. Obes
Rev 12:e211-218.
Guldbrand H, Lindstrom T, Dizdar B, et al.
(2014) Randomization to a low-carbohydrate
diet advice improves health related quality of life
compared with a low-fat diet at similar weightloss in Type 2 diabetes mellitus. Diabetes Res
Clin Pract.
Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, et al. (2008)
12.
13.
14.
15.
Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med 359:229241.
Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, et al. (2007)
Long term effects of dietary sodium reduction
on cardiovascular disease outcomes: observational follow-up of the trials of hypertension prevention (TOHP). BMJ 334:885.
Dunford E, Webster J, Woodward M, et al.
(2012) The variability of reported salt levels in
fast foods across six countries: opportunities for
salt reduction. CMAJ 184:1023-1028.
McDermott MM, Schmitt B, Wallner E (1997)
Impact of medication nonadherence on coronary heart disease outcomes. A critical review. Arch
Intern Med 157:1921-1929.
Larsson SC, Akesson A, Bergkvist L, Wolk A
(2010) Multivitamin use and breast cancer incidence in a prospective cohort of Swedish women. Am J Clin Nutr 91:1268-1272.
Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud LL, Simonetti
RG, Gluud C (2007) Mortality in randomized
trials of antioxidant supplements for primary
and secondary prevention: systematic review and
meta-analysis. JAMA 297:842-857.
Lonn E, Bosch J, Yusuf S, et al. (2005) Effects
of long-term vitamin E supplementation on
cardiovascular events and cancer: a randomized
controlled trial. JAMA 293:1338-1347.
Wing RR, Bolin P, Brancati FL, et al. (2013)
Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med
369:145-154.
Andersen K, Farahmand B, Ahlbom A, et al.
(2013) Risk of arrhythmias in 52 755 long-distance cross-country skiers: a cohort study. Eur
Heart J 34:3624-3631.
Wassertheil-Smoller S, Hendrix SL, Limacher
M, et al. (2003) Effect of estrogen plus progestin
on stroke in postmenopausal women: the Women’s Health Initiative: a randomized trial. Jama
289:2673-2684.
Kung J, Henry RR (2012) Thiazolidinedione safety. Expert Opin Drug Saf 11:565-579.
Schlundt DG, Hill JO, Sbrocco T, Pope-Cordle
J, Sharp T (1992) The role of breakfast in the
treatment of obesity: a randomized clinical trial.
Am J Clin Nutr 55:645-651.
Avtackning
Stefan Agewall avtackas som medlem i styrelsen för SVM och dess föregångare Angiologföreningen sedan 23 år
av nuvarande ordförande Anders Gottsäter. Elias Johansson från Umeå valdes in som ny styrelsemedlem.
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
5
Ökar risken för hjärt- och kärlsjukdom av testosteron-substitution?
Allt fler män efterfrågar utredning av
misstänkt testosteronbrist. Men skall alla
män med låga testosteronvärden erbjudas substitutionsbehandling, eller finns
det risker med en okritisk inställning till
behandling av hypogonadism hos män?
Bristen på randomiserade studier av testosteronbehandlingens effekter på kardiovaskulär sjuklighet innebär att vi idag
inte kan uttala oss kategoriskt om behandlingens säkerhetsprofil. I denna artikel presenteras ett par aktuella studier
som talar för att substitutionsbehandling
faktiskt kan vara förknippad med ökad
kardiovaskulär risk.
D
et manliga könshormonet testosteron är ett steroidhormon och syntetiseras alltså ur moder- (eller vi
kanske i det här sammanhanget ska säga
fader-) molekylen kolesterol. Testosteron
syntetiseras hos män framförallt i testiklarnas Leydig-celler, som stimuleras av hypofyshormonet LH (luteiniserande hormon).
Den största fraktionen av cirkulerande
testosteron är bundet till transportproteiner, framförallt till de leversyntetiserade
proteinerna SHBG (sex hormone binding
globulin) och albumin. Det biologiskt aktiva (icke-bundna) testosteronet svarar för
endast cirka 2 % av det totala cirkulerande
testosteronet. För att utöva sina fysiologiska
effekter krävs att icke-bundet testosteron
diffunderar in i sina målceller. Här sker en
intracellulär metabolisering av testosteron
till den mer än tio-faldigt starkare androgenreceptor-liganden DHT (dihydrotestosteron), en reaktion som katalyseras av
enzymet 5-α-reduktas. Dihydrotestosteron
binder till androgenreceptorn, vilket leder
till att denna frigör sig från sitt associerade protein HSP (heat shock protein) och
därefter bildar aktiverade receptor-dimerer. De aktiverade receptor-dimererna binder i sin tur till specifika sekvenser
av DNA där transkription av androgenkänsliga gener induceras. Hos den vuxne
mannen leder detta till bland annat de
välkända anabola effekterna på muskulatur, skelett, talgkörtlar och prostatakörtel,
samt till bibehållen manlig skäggväxt och
kroppsbehåring, stimulerad erytropoes samt, under inflytande även av hypo-
6
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
fyshormonet FSH (follikelstimulerande
hormon), spermatogenes. Testosteron verkar hämmande på bröstkörteltillväxt samt
på hypofysens och hypothalamus sekretion
av LH och FSH respektive GnRH (gonadotropinfrisättande hormon). Testosteronets anabola effekter på skelettet medieras
åtminstone till viss del av det kvinnliga
könshormonet östradiol, som ju kan metaboliseras ur testosteron under inverkan
av enzymet aromatas. Som kuriosum kan
nämnas att detta elegant har kunnat visas
genom den kliniska fenotypen (utebliven
eller försenad slutning av epifyserna, och
osteoporos) hos en man med en genetiskt
betingad defekt i östradiolreceptorn1. Vidare har en snarlik klinisk fenotyp beskrivits
hos en man med genetiskt betingad defekt
i enzymet aromatas2. Genom att studera
hypogonada män som substituerades med
testosteron, och som samtidigt inom ramen för en experimentell studie behandlades med en aromatas-hämmare, kunde
visas att testosteronbrist hos hypogonada
män framförallt påverkar muskelmassa och
muskelstyrka, medan den ökade fettmassan
som ofta ses hos män med hypogonadism
istället kunde tillskrivas samtidig brist på
östradiol3. Sexuell dysfunktion (erektil dysfunktion och nedsatt libido) kunde intressant nog tillskrivas såväl brist på testosteron
som brist på östradiol.
Vad är ett normalt testosteronvärde?
För att ställa diagnosen hypogonadism
hos män krävs en kombination av kliniska
fynd/symptom och uppmätta låga testosteronvärden. Enligt Svensk Andrologisk Förening är testosteronvärden över 12 nmol/L
sannolikt normala, medan värden under 8
nmol/L sannolikt är förenliga med testosteronbrist, och värden i intervallet 8-12
nmol/L är att betrakta som ”gråzons-värden” som kan indikera brist men som också
kan innebära helt adekvata testosteron-nivåer. I en studie av 3369 män i åldrarna
40-79 år fann man att minskad ”vigör” ofta
uppträder vid testosteronvärden under 13
nmol/L, minskad frekvens av morgonerektion ofta uppträder vid testosteronvärden
under 11 nmol/L, och att erektil dysfunktion respektive nedsatt libido ofta uppträder vid testosteronvärden under 8.5 respektive 8.0 nmol/L4. Det förefaller emellertid
finnas en betydande inter-individuell variation vad gäller testosteronkänsligheten, och
en teori som förklarar detta är att det finns
genetiska polymorfismer som påverkar tesandrogenreceptorerna känslighet.
Testosteronbrist som kardiovaskulär riskmarkör
Låga testosteronvärden förefaller kunna användas som markör för ökad kardiovaskulär
risk. En befolkningsbaserad brittisk epide-
miologisk studie av över 11000 män har
exempelvis visat att låga testosteronvärden
är förknippade med såväl ökat BMI, förhöjda triglycerider och ökad förekomst av
diabetes, som med en signifikant ökad risk
att avlida till följd av antingen kardiovaskulär sjukdom eller cancer5. Även bland män
med dokumenterad kranskärlssjukdom,
har låga testosteronvärden förknippats med
sämre prognos. I en brittisk studie av 930
män med patologiska fynd på kranskärlsröntgen, var ett testosteronvärde lägre än 15
nmol/L associerat med en drygt två-faldigt
ökad risk att avlida till följd av kardiovaskulär sjukdom under en uppföljningstid av
cirka sju år6.
Randomiserad studie av testosteronsubstitution
I en uppmärksammad amerikansk studie
som publicerades 2010, randomiserades
209 äldre män (äldre definierades här som
65 år eller äldre) med inskränkt rörelseförmåga (”limitations in mobility”) och uppmätt testosteronvärde inom intervallet 3.5
– 12.1 nmol/L, till behandling med 100
mg testosteron-gel dagligen, eller placebo7. Dosen kunde justeras under studiens
gång till doseringar mellan 50 – 150 mg.
Det uppmärksammade huvudfyndet, vilket
föranledde att studien avbröts i förtid, var
att incidensen av hjärtsjukdomar var högre
bland de testosteronbehandlade männen
än bland de placebo-behandlade männen.
Fyndet är naturligtvis oroväckande, men
man får komma ihåg att indikationen för
behandling inte överensstämmer med de
aktuella behandlingsindikationer som rekommenderas av t ex Svensk Andrologisk
Förening, och att doseringen av testosteron
i många fall var betydligt högre än vad som
förespråkas i aktuella riktlinjer8. Vad studien visar är således att äldre män utan klar
indikation för testosteronbehandling, som
trots detta exponeras för i många fall suprafysiologiska testosterondoser, löper ökad
risk för hjärtsjukdom.
Amerikanska register-data
I en amerikansk observationell registerstudie av över 55 000 män som ordinerats
testosteronbehandling, jämfördes incidensen av icke-fatal hjärtinfarkt under året
innan testosteron ordinerades, med incidensen under de första 90 dagarna efter
att testosteron ordinerats9. Man noterade
en signifikant högre incidens av icke-fatal
hjärtinfarkt efter att testosteron ordinerats
i studiepopulationen som helhet. Åldersstratifierade analyser visade att detta huvudfynd förblev statistiskt signifikant bland
de män som var 65 år eller äldre (n=7054),
men inte bland män yngre än 65 år (n=48
539). Vid en närmare analys fann man
emellertid att incidensen av hjärtinfarkt
var signifikant högre efter testosteron-ordination än före testosteron-ordination hos
män yngre än 65 år som dessutom hade en
tidigare känd hjärtsjukdom i sjukhistorien.
Författarna påpekar själva att studieresultaten får tolkas med försiktighet eftersom de
bygger på retrospektiv analys av observationella data, och tyvärr hade man tillgång till
alltför få variabler för att kunna presentera
sin studiepopulation så noggrant som man
kunde önskat. Det saknades exempelvis information om vilken indikation som låg till
grund för att testosteron ordinerades, och
laboratorievärden såsom testosteronvärde
innan testosteronordinationen och hema-
tokrit efter testosteronordinationen saknades också.
Testosteronbehandling hos patienter som
genomgått kranskärls-röntgen
I en annan retrospektiv studie studerades
23 173 manliga amerikanska armé-veteraner, som både genomgått koronarangiografi och befunnits ha lågt testosteronvärde
(< 10.4 nmol/L) under tidsperioden 2005201110. Efter exklusion av patienter som
redan behandlades med testosteron, eller
som hade förhöjd hematokrit (≥ 50 %) eller förhöjt PSA-värde (≥ 4.0 ng/mL), kvarstod 8709 patienter som både genomgått
koronarangiografi, hade lågt testosteronvärde och inte hade några laboratoriemässiga
kontraindikationer mot testosteronbehandling. Av dessa 8709 var det 1223 som inledde behandling med testosteronsubstitution
inom en mediantid av 531 dagar efter koronarangiografin. De som fick behandling
hade i genomsnitt statistiskt signifikant
lägre testosteronvärde än de som inte fick
behandling (6.1 vs 7.2 nmol/L). De som
fick behandling var något yngre (61 vs 64
år), hade oftare normal kranskärlsanatomi
och mer sällan tidigare känd hjärtsvikt eller
tidigare cerebrovaskulär sjukdom jämfört
med de patienter som inte fick behandling, men detta till trots fann man att de
som fick testosteronbehandling hade en
högre risk att avlida eller drabbas av hjärtinfarkt eller stroke jämfört med dem som
inte fick testosteronbehandling. Efter statistisk justering för bland annat förekomst
av kranskärlssjukdom på angiografin, fann
man att riskökningen för total mortalitet
eller hjärtinfarkt eller stroke kvarstod statistiskt signifikant (HR 1.29, 95 % KI 1.04
– 1.58).
Meta-analys av små randomiserade studier
Beklagligt nog har vi ingen stor randomiserad studie att luta oss mot för att utvärdera
säkerheten av testosteronbehandling men
flera små effektstudier har publicerats, som
dock var och en för sig saknat erforderlig
statistisk styrka för att utvärdera eventuella effekter på kardiovaskulär sjuklighet och
död. I dessa situationer kan ju meta-analyser vara en metod att sammanställa den dokumentation som trots allt finns. En aktuell
meta-analys bygger på data från 27 randomiserade kliniska prövningar där sammanlagt 2994 män studerats11. Huvudfyndet
var att testosteronbehandling var associerad
med en signifikant ökad risk att drabbas av
kardiovaskulär sjukdom (OR 1.54, 95 %
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
7
KI 1.09 – 2.18). Resultaten är dock inte
helt lätta att applicera i den kliniska vardagen eftersom flera av studierna inte krävde
dokumenterat låga testosteronvärden innan
patienterna randomiserades, men den oroväckande trenden med ökad risk för de testosteronbehandlade männen fanns alltjämt
där.
Sammanfattning
Epidemiologiska studier har visat att män
med låga testosteronvärden löper ökad risk
att avlida i förtid på grund av kardiovaskulär sjuklighet, både i befolkningen5 och
i grupper av män med känd kranskärlssjukdom6. Teoretiskt sett är det således
tilltalande att försöka minska risken för
kardiovaskulär sjuklighet och död genom
att erbjuda män med låga testosteronvärden substitutionsbehandling. Det saknas
emellertid välgjorda randomiserade studier
som utvärderar effekten av testosteronbehandling på kardiovaskulär sjuklighet och
död. En uppmärksammad studie där äldre
män med tvivelaktig indikation för testosteronbehandling fick behandling med höga
doser testosteron-gel visade ökad kardiovaskulär risk för de män som fick testosteronbehandling7, och två observationella
amerikanska registerstudier har kommit till
liknande slutsatser 9,10. En meta-analys har
också talat för att testosteronbehandling är
förknippad med ökad risk11. Data är emellertid motstridiga, och kanske är det trots
allt så att män med korrekt diagnostiserad
hypogonadism som behandlas med adekvat
doserad testosteronsubstitution och följs
upp på ett strukturerat sätt, har nytta av behandlingen ur ett kardiovaskulärt hänseende? Detta återstår emellertid att leda i bevis,
så en randomiserad studie som kan påvisa
den kardiovaskulära effekten av korrekt doserad testosteronsubstitution hos hypogonada män är synnerligen efterlängtad.
Magnus Wijkman
Specialistläkare
Medicinkliniken i Norrköping
Referenser
1.
2.
3.
4.
Smith EP, Boyd J, Frank GR, et al. Estrogen resistance caused by a mutation in the
estrogen-receptor gene in a man. N Engl J
Med 1994;331:1056-61.
Carani C, Qin K, Simoni M, et al. Effect
of testosterone and estradiol in a man
with aromatase deficiency. N Engl J Med
1997;337:91-5.
Finkelstein JS, Lee H, Burnett-Bowie SA,
et al. Gonadal steroids and body composition, strength, and sexual function in men.
N Engl J Med 2013;369:1011-22.
Wu FC, Tajar A, Beynon JM, et al. Identification of late-onset hypogonadism in
middle-aged and elderly men. N Engl J
Med 2010;363:123-35.
5.
Khaw KT, Dowsett M, Folkerd E, et al. Endogenous testosterone and mortality due to
all causes, cardiovascular disease, and cancer
in men: European prospective investigation
into cancer in Norfolk (EPIC-Norfolk)
Prospective Population Study. Circulation
2007;116:2694-701.
6. Malkin CJ, Pugh PJ, Morris PD, Asif
S, Jones TH, Channer KS. Low serum
testosterone and increased mortality in
men with coronary heart disease. Heart
2010;96:1821-5.
7. Basaria S, Coviello AD, Travison TG,
et al. Adverse events associated with testosterone administration. N Engl J Med
2010;363:109-22.
8. Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et
al. Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine Society clinical practice guideline. The
Journal of clinical endocrinology and metabolism 2010;95:2536-59.
9. Finkle WD, Greenland S, Ridgeway GK,
et al. Increased risk of non-fatal myocardial infarction following testosterone
therapy prescription in men. PloS one
2014;9:e85805.
10. Vigen R, O’Donnell CI, Baron AE, et al.
Association of testosterone therapy with
mortality, myocardial infarction, and stroke
in men with low testosterone levels. JAMA
2013;310:1829-36.
11. Xu L, Freeman G, Cowling BJ, Schooling
CM. Testosterone therapy and cardiovascular events among men: a systematic
review and meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. BMC medicine
2013;11:108.
Glöm inte att betala medlemsavgiften 2015
PG 26 85 31-1
8
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
Hur kan vi rädda sex miljoner
människoliv per år?
Behandlingen av hjärtinfarkt har genomgått en revolution under de sista 20 åren.
I nuläget påbörjas en intensiv farmakologisk behandling hos alla infarktpatienter redan i ambulansen och i princip alla
patienter med hjärtinfarkt genomgår
undersökning med kranskärlsröntgen
och ultraljud av hjärtat. En majoritet av
hjärtinfarktpatienterna behandlas med
så kallad revaskularisering, det vill säga
ballong dilatation (PCI) eller koronar bypass kirurgi (CABG).
D
ödligheten vid hjärtinfarkt har
kontinuerligt minskat under denna period. Nya läkemedel och nya
strategier vid hjärtinfarkt har medfört att
prognosen fortsätter att förbättras. Med
en aktuell sjukhus mortalitet på cirka 3 %
innebär detta att fortsatta förändringar/
förbättringar av den akuta hjärtinfarktvården har relativt begränsad potential. Istället
behöver vi förbättra preventionen. Hur förhindrar vi att så många människor drabbas
av hjärtinfarkt?
Vi vet att tobaksbruk är det mest förebyggbara dödsorsaken över hela världen.
WHO uppger (1) att tobak dödar upp till
hälften av sina användare. Tobak dödar nästan sex miljoner människor varje år, varav
mer än 5 miljoner är användare eller före
detta användare och mer än 600 000 är
icke-rökare som utsätts för passiv rökning.
Om inte omedelbara åtgärder vidtas, kan
den årliga dödssiffran stiga till mer än åtta
miljoner år 2030 enligt WHO. Konsumtionen av tobaksprodukter ökar globalt, även
om den minskar i vissa höginkomstländer som i norra Europa och i övre medelinkomstländer.
Det ger en märklig känsla när man arbetar på en hjärtinfarkt avdelning (HIA)
och lägger ner enormt stora resurser på en
patient med akut ST höjningsinfarkt (STEMI), med ambulans/helikopter transport,
prehospital behandling, akut kranskärlsröntgen med ballongdilatation och en avancerad farmakologisk behandling som oftast ger ett gott resultat och sedan ser man
efter ett dygn samme patient stå och röka
utanför sjukhuset med telemetri utrustningen hängande runt halsen.
Man kan förstås hävda att samhället inte
ska lägga sig i valet av livsstil. Var och en
ska kunna bestämma själv hur man ska leva.
Men samtidigt är sjukvård och sjukskrivning dyrt för samhället (2) och om vi kan
förebygga sjukdom innebär detta, förutom
en minskning av individuellt lidande och
förkortade liv, en betydande ekonomisk
vinning för samhället.
Det finns behov av politisk handling:
man kan jämföra med att vi i trafiken accepterar sociala påbud och vissa begränsningar av den personliga friheten, såsom
lagen om säkerhetsbälten och hastighetsbegränsningar för att rädda liv och förebygga skador. Vi tillåter inte heller att folk
använder narkotika, trots att dessa droger
dödar betydligt färre människor än tobaksrökning. Vidare föreligger åtskilliga studier
som visar att rökning inte bara dödar rökaren, utan också orsakar skada på omgivande
människor, till exempel familjemedlemmar
och arbetskamrater. Som nämnt ovan dör
varje år 600 000 icke-rökare som utsatts för
passiv rökning enligt WHO (1).
Nyligen publicerades data som visade
på ett samband mellan ökad intima-media
tjocklek (IMT) i halspulsådern och passiv
rök (SHS) exponering hos rökfria vuxna
personer (3). I en annan aktuell studie visades att barn till föräldrar som röker hade
ökad risk att utveckla aterosklerotiska plack
i halskärlen i vuxen ålder (4). Samma studiegrupp har tidigare visat att exponering
för föräldrarnas rökning i barndomen var
associerat med lägre endotel beroende flödesmedierad vasodilatation (5) och ökad
IMT i karotis (6) i vuxen ålder. Men dessa
variabler är surrogat endpunkter och måste tolkas försiktigt. I en mycket stor färsk
metaanalys observerades inget samband
mellan IMT progression i karotis och karVASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
9
diovaskulära händelser, medan karotis IMT
vid studiestart var positivt och robust associerat med framtida kardiovaskulär risk
(7). Den sistanämnda observationen ökar
relevansen i de rapporter som nämns ovan.
Förutom surrogat endpunkts studier,
finns det studier som visar att SHS är associerad med en signifikant ökning av
hjärt-kärlsjukdom bland icke-rökare (1,
8-10). Således verkar det vara klart att även
passiv rökning ökar risken för kranskärlssjukdom. Detta pekar på att rökningen inte
är en enskild angelägenhet för rökaren utan
att detta påverkar även rökarens omgivning
som familj och arbetskamrater.
Den spanska ”partiella” rökfri lagstiftningen från 2006 åtföljdes av en minskning
av akut hjärtinfarkt incidens och dödlighet.
Detta var särskilt tydligt hos kvinnor, hos
personer i åldern 65-74 år, och hos passiva rökare (11). Således har effektiviteten
av rökningsrestriktioner för att förebygga
CHD redan bevisats.
Framstegen i behandling av patienter med
hjärtinfarkt har således varit fantastisk under de senaste decennierna. Många forskningsprojekt har utförts med syfte att förbättra prognosen vid akut kranskärlssjukdom (12).
Men ett rökstopp skulle förmodligen
medföra större nytta avseende antalet sparade liv, än alla de farmakologiska framsteg
och införandet av perkutan koronar intervention vid behandling av hjärtinfarkt har
gjort under den medicinska utveckling som
beskrivits ovan (12).
Ett gemensamt europeiskt beslut att förbjuda rökning från 2030 bör vidtas. Ett
första steg är att öka tobaksskatten i hela
Europa så snart som möjligt och det andra
steget är ett rökförbud.
Hur länge kan vi acceptera att rökningen
dödar sex miljoner människor varje år? Och
hur länge kan vi acceptera att människor
och företag tjänar pengar på dessa dödsfall?
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Stefan Agewall
Professor, Hjärtkliniken Oslo Universitetssjukhus Ullevål och Oslo Universitet
10
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
7.
WHO fact sheet 339. http://www.who.int/
mediacentre/factsheets/fs339.
Lundborg P. Does smoking increase sick leave? Evidence using register data on Swedish
workers. Tob Control. 2007;16:114-8.
Chen WC, Yun M, Fernandez C , Li S,
Sun D, Lai CC, Hua Y, Wang F, Zhang
T, Srinivasan SR, Johnson CC, Berenson
GS. Secondhand Smoke Exposure Is Associated with Increased Carotid Artery
Intima-media Thickness: The Bogalusa
Heart Study. Atherosclerosis 2015 Apr
7;240(2):374-379. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2015.04.002. [Epub ahead of
print]
West HW, Juonala M, Gall SL, Kähönen
M, Laitinen T, Taittonen L, Viikari JS,
Raitakari OT, Magnussen CG. Exposure
to Parental Smoking in Childhood is Associated with Increased Risk of Carotid
Atherosclerotic Plaque in Adulthood: The
Cardiovascular Risk in Young Finns Study.
Circulation. 2015 Mar 23. pii: CIRCULATIONAHA.114.013485. [Epub ahead of
print]
Juonala M, Magnussen CG, Venn A, Gall
S, Kähönen M, Laitinen T, Taittonen L,
Lehtimäki T, Jokinen E, Sun C, Viikari
JS, Dwyer T and Raitakari OT. Parental
smoking in childhood and brachial artery
flow-mediated dilatation in young adults:
the Cardiovascular Risk in Young Finns
study and the Childhood Determinants of
Adult Health study. Arterioscler Thromb
Vasc Biol. 2012;32:1024-1031.
Gall S, Huynh QL, Magnussen CG, Juonala M, Viikari JS, Kahonen M, Dwyer T,
Raitakari OT, Venn A. Exposure to parental
smoking in childhood or adolescence is associated with increased carotid intima-media thickness in young adults. Eur Heart J.
2014;35:2484-2491.
Lorenz MW, Polak JF, Kavousi M, Mathie-
sen EB, Völzke H, Tuomainen TP, Sander
D, Plichart M, Catapano AL, Robertson
CM, Kiechl S, Rundek T, Desvarieux M,
Lind L, Schmid C, DasMahapatra P, Gao
L, Ziegelbauer K, Bots ML, Thompson SG,
Yanez D, Juraska M, Srinivasan SR, Berenson GS, Sacco RL, Witteman JC, Breteler
MM, Hofman A, Johnsen SH, Stensland E,
Agewall S, Sitzer M, Steinmetz H, Dörr M,
Schminke U, Poppert H, Bickel H, Kauhanen J, Ronkainen K, Empana JP, Ducimetiere P, Norata GD, Grigore L, Price J,
Fowkes G, Willeit J, Bokemark L, Fagerberg B. Carotid intima-media thickness
progression to predict cardiovascular events
in the general population (the PROGIMT collaborative project): a meta-analysis of individual participant data. Lancet.
2012;379:2053-62.
8. Glantz SA, Parmley WW. Passive smoking and heart disease: epidemiology, physiology, and biochemistry. Circulation.
1991;83:1-12.
9. He J, Vupputuri S, Allen K, Prerost MR,
Hughes J, Whelton PK. Passive smoking
and the risk of coronary heart disease - a
meta-analysis of epidemiologic studies. N
Engl J Med. 1999;340:920-926.
10. Barnoya J, Glantz SA. Cardiovascular effects of secondhand smoke: nearly as large
as smoking. Circulation. 2005;111:26842698.
11. Agüero F, Dégano IR, Subirana I, Grau M,
Zamora A, Sala J, Ramos R, Treserras R,
Marrugat J, Elosua R. Impact of a partial
smoke-free legislation on myocardial infarction incidence, mortality and case-fatality
in a population-based registry: the REGICOR Study. PLoS One. 2013;8:e53722.
12. Braunwald E. Cardiovascular pharmacology: a look back and a glimpse into the future. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother.
2015; 1:7-9.
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 1
11
Endovaskulär intervention,
trombektomi vid ischemisk stroke
Trombolysbehandling av ischemiska infarkter har revolutionerat strokeomhändertagandet, både i fråga om utfall men
också ifråga om inställning. På senaste
halvåret har fyra studier presenterats som
radikalt har ändrat evidensläget för en
annan behandling som också kan innebära dramatiskt förbättrad funktionsnivå och prognos för vissa patienter med
ischemisk stroke – trombektomier.
S
troke är en av våra folksjukdomar och
drabbar ca 25 000 personer varje år i
Sverige (1). Var femte som drabbas i
Sverige avlider och många av dem som överlever får funktionshinder av olika grad med
hjälpbehov, sänkt livskvalitet och i många
fall svårigheter att återgå till tidigare aktiviteter och arbete (1). Stroke definieras som
ett tillstånd med snabb utveckling av kliniska tecken på fokal (eller global) störning
av hjärnans funktioner med symptom som
varar 24 h eller leder till döden och utan
annan uppenbar orsak annat än vaskulär
(2). Begreppet stroke är ett samlingsnamn
för plötsligt insjuknande med neurologiska
symtom som förlamning eller talsvårigheter, där orsaken är att syresatt blod inte når
fram till hjärncellerna (3-4). Begreppet stroke innefattar både cerebrala infarkter vilket
är det vanligaste (85 %) och intracerebrala blödningar (3-4). Akutbehandling av
hjärninfarkt med propplösande behandling
(trombolys) är idag en väletablerad behandling för patienter över 18 år där blödning i
hjärnan uteslutits med datortomografi, behandlingen kan påbörjas inom 4,5 timmar
efter symptomdebut och inga andra kontraindikationer finns (3, 5-8). Dessutom
finns i vissa fall möjlighet till endovaskulär
intervention med trombektomi (8). I Sverige får idag ca 8 % av alla patienter 18-80
år med hjärninfarkt trombolys (1). Att det
inte är fler beror på att många inte kommer
till sjukhus i tid eller har andra kontraindikationer till trombolysbehandling (1, 3).
För patienter med synliga tromber har endovaskulär intervention med trombektomi
utvecklats och under 2013 genomfördes
100 trombektomier enligt Riksstrokes rapport (1). Singel-center rapporter har varit
positiva. Bl a kunde man från Karolinska i
12
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
Solna rapportera att man 2005 till 2011 genomförde 240 trombektomier och av dessa
kunde hälften återgå till ett självständigt
liv, definierat som modified Rankin Score
(mRS) 0-2 (9). Symtomatiska blödningar
förekom hos 4.6 % av patienterna (9). Evidensläget har dock varit svagt (10). Att genomföra randomiserade studier har inte varit helt okomplicerat. På erfarna center där
man gör många trombektomier med gott
resultat har det diskuterats mycket huruvida det är etiskt acceptabelt att randomisera
patienter till behandling eller inte. Senaste
halvåret har dock fyra studier presenterats
som visar tydliga positiva resultat (11-14).
Först ut var MR CLEAN, en multicenter
Studie med randomiserad, open-label
behandling med blindad bedömning av utfall. Denna studie genomfördes i Nederländerna. Personer över 18 år med ischemisk
stroke, synlig tromb i den proximala delen
av främre cirkulationen och där intraarteriell behandling kunde påbörjas inom 6
h från symtomdebut randomiserade till
trombektomi eller rutinbehandling. Utfall
var mRS 90 dagar efter insjuknande. Totalt
inkluderades 500 patienter (233 trombektomi och 267 rutinvård) på 16 olika centra.
Medelåldern var 65 år (i åldersspannet 2396 år) och 89 % av samtliga patienter fick
trombolysbehandling. Adjusted odds ratio
för att bli funktionellt självständig (mRS
0-2) var 1,67 (95 % konfidensintervall (KI)
1,21-2,30). Det var ingen skillnad i före-
komst av symtomatiska hjärnblödningar eller död (11). Övriga studier har nu stoppats i förtid eller samband med interimsanalyser då säkerhetskommitteerna bedömt
att det varit oetiskt att fortsätta randomisera patienter till kontrollgrupp (12-14).
Det senare var fallet för ESCAPE studien.
Detta var också en prospektiv open-label,
randomiserad, kontrollerad multicenterstudie med blindad bedömning av utfall. Total
inkluderades i denna studie 316 patienter
varav 75 % behandlades med trombolys.
Funktionell självständighet (mRS 0-2) 90
dagar efter insjuknandet var i signifikant
högre i trombektomigruppen, 53,0 % jämfört med 29,3 % i kontrollgruppen med
ett odds ratio på 2,6 (KI 1,7-3,8) för att bli
funktionellt självständig efter trombektomi. Man fann även lägre mortalitet i trombektomigruppen (10,4%, jämfört med
19,0% i kontrollgruppen; P = 0.04) men
ingen skillnad i förekomst av hjärnblödning (12). SWIFT PRIME hade liknande upplägg som de övriga studierna (13).
I denna studie inkluderades 196 patienter
(98 I varje grupp). Andelen som fick god
reperfusion efter trombektomin var 88 %.
I denna studie fick alla patienter trombolys.
De som randomiserats till även trombektomi hade högre grad av funktionell självständighet (mRS 0-2) 90 dagar efter insjuknandet än de som enbart fått trombolys, 60 %
jämföt med 35 % (p<0,001). Inte heller
i denna studie fann man någon skillnad i
död eller förekomst av hjärnblödning (13).
REVASCAT genomfördes i Katalonien,
Spanien, med väsentligen samma inklusionskriterier och program som de övriga
studierna (14). Resultaten i denna studie
var i samma storleksordning med 43,7 %
av patienterna som blev funktionellt självständiga i trombektomigruppen (mRS 0-2)
jämfört med 28,2 % i kontrollgruppen,
adjusted odds ratio på 2,1 (KI 1,1-4,0).
Sammantaget finns nu evidens från prosepektiva randomiserade kontrollerade studier för att trombektomi, i kombination
med trombolys i de fall det är möjligt, är
en effektiv behandling som kan öka chansen till god återhämtning för patienter med
synliga tromber proximalt i hjärncirkulationen förutsatt att de kan behandlas snart efter insjuknandet. I dag finns behandlingen
tillgänglig på sju center i Sverige och alla
ingrepp registreras i ett kvalitetsregister som
nyligen startats EVAS, EndoVaskulär behandling av Akut Stroke). Det är nu en
utmaning att erbjuda denna behandling till
de patienter i Sverige som kan ha nytta av
den. Detta kommer att ställa nya krav på
vårdkedjor och samarbete mellan sjukhus
och regioner. Samtidigt är det en fantastisk möjlighet att erbjuda bättre vård till
en grupp patienter som annars riskerar att
drabbas mycket hårt.
Mia von Euler
Överläkare och Docent i Neurologi
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Riksstroke. Årsrapport 2013. www.riksstroke.org/wp-content/uploads/2014/07/Strokerapport_AKUTTIA3man_LR.pdf
Capildeo R, Haberman S, Rose FC.
The definition and classification of stroke. A new approach. Q J Med. 1978
Apr;47(186):177-96.
Nationella riktlinjer för Strokesjukvård.
www.socialstyrelsen.se
Stroke och cerebrovaskulär sjukdom. Red.
Mätzsch T, Gottsäter A. Studentlitt. Stockholm 2009.
The National Institute of Neurological
Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study
Group. Tissue plasminogen activator for
acute ischemic stroke.
N Engl J Med. 1995;333:1581-7.
Hacke, W, Kaste, M, Bluhmki, E, Brozman, M, Davalos, A, Guidetti, D, et al.
Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours
after acute ischemic stroke. N Engl J Med.
2008; 359:1317-29.
Kwiatkowski TG, Libman RB, Frankel M,
Tilley BC, Morgenstern LB, Lu M, Broderick JP, Lewandowski CA, Marler JR,
Levine SR, Brott T. Effects of tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke
at one year. National Institute of Neurological Disorders and Stroke Recombinant
Tissue Plasminogen Activator Stroke Study
Group. N Engl J Med. 1999;340:1781-7.
Prabhakaran S, Ruff I, Bernstein RA. Acute stroke intervention: a systematic review.
JAMA. 2015;313(14):1451-62.
Kuntze Söderqvist A1, Kaijser M, Söderman M, Holmin S, Wahlgren N, Andersson T. Mechanical thrombectomy in acute
ischemic stroke-experience from 6 years of
practice. Neuroradiology. 2014;56(6):47786.
Singh B, Parsaik AK, Prokop LJ, Mittal MK.
Endovascular therapy for acute ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis.
Mayo Clin Proc. 2013;88(10):1056-65.
Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D,
van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo AJ,
Schonewille WJ, Vos JA, Nederkoorn PJ,
Wermer MJ, van Walderveen MA, Staals J,
Hofmeijer J, van Oostayen JA, Lycklama à
Nijeholt GJ, Boiten J,Brouwer PA, Emmer
BJ, de Bruijn SF, van Dijk LC, Kappelle LJ,
Lo RH, van Dijk EJ, de Vries J, de Kort PL,
van Rooij WJ, van den Berg JS, van Hasselt
BA, Aerden LA, Dallinga RJ, Visser MC,
Bot JC, Vroomen PC, Eshghi O, Schreuder TH, Heijboer RJ, Keizer K, Tielbeek
AV, den Hertog HM, Gerrits DG, van den
Berg-Vos RM, Karas GB, Steyerberg EW,
Flach HZ, Marquering HA, Sprengers ME,
Jenniskens SF, Beenen LF, van den Berg R,
Koudstaal PJ, van Zwam WH, Roos YB,
van der Lugt A, van Oostenbrugge RJ, Majoie CB, Dippel DW; MR CLEAN Investigators. A randomized trial of intraarterial
treatment for acute ischemic stroke. N Engl
J Med. 2015 Jan 1;372(1):11-20.
Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, Eesa
M, Rempel JL, Thornton J, Roy D, Jovin
TG, Willinsky RA, Sapkota BL,Dowlatshahi D, Frei DF, Kamal NR, Montanera
WJ, Poppe AY, Ryckborst KJ, Silver FL,
14.
15.
16.
17.
Shuaib A, Tampieri D,Williams D, Bang
OY, Baxter BW, Burns PA, Choe H, Heo
JH, Holmstedt CA, Jankowitz B, Kelly M,
Linares G,Mandzia JL, Shankar J, Sohn SI,
Swartz RH, Barber PA, Coutts SB, Smith
EE, Morrish WF, Weill A, Subramaniam
S,Mitha AP, Wong JH, Lowerison MW, Sajobi TT, Hill MD; ESCAPE Trial Investigators. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N
Engl J Med. 2015 Mar 12;372(11):101930.
Saver JL1, Goyal M, Bonafe A, Diener HC,
Levy EI, Pereira VM, Albers GW, Cognard
C, Cohen DJ, Hacke W, Jansen O, Jovin
TG, Mattle HP, Nogueira RG, Siddiqui
AH, Yavagal DR, Baxter BW, Devlin TG,
Lopes DK, Reddy VK, de Rochemont RD,
Singer OC, Jahan R; SWIFT PRIME Investigators. Stent-Retriever Thrombectomy
after Intravenous t-PA vs. t-PA Alone in Stroke. N Engl J Med. 2015 Apr 17. [Epub
ahead of print]
Jovin TG1, Chamorro A, Cobo E, de Miquel MA, Molina CA, Rovira A, Román
LS, Serena J, Abilleira S, Ribó M, Millán
M, Urra X, Cardona P, López-Cancio E,
Tomasello A, Castaño C, Blasco J, Aja L,
Dorado L, Quesada H, Rubiera M,Hernandez-Pérez M, Goyal M, Demchuk AM,
von Kummer R, Gallofré M, Dávalos A;
REVASCAT Trial Investigators. Thrombectomy within 8 Hours after Symptom
Onset in Ischemic Stroke. N Engl J Med.
2015 Apr 17. [Epub ahead of print]
Quinn TJ, Dawson J, Walters MR, Lees
KR. Functional outcome measures in
contemporary stroke trials. Int J Stroke.
2009;4:200-5.
Banks JL, Marotta CA. Outcomes validity and reliability of the modified Rankin
scale: implications for stroke clinical trials:
a literature review and synthesis. Stroke.
2007;38:1091-6.
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
13
Strokesjuksköterskemottagning - ett
sätt att säkra vårdkedjan efter stroke
Stroke är folksjukdom som drabbar ca
25 000 personer varje år i Sverige (1). Var
femte som drabbas i Sverige avlider och
många av dem som överlever får funktionshinder av olika grad med hjälpbehov, sänkt livskvalitet och i många fall
svårigheter att återgå till tidigare aktiviteter och arbete (1-2).
B
egreppet stroke är ett samlingsnamn
för plötsligt insjuknande med neurologiska symtom som förlamning
eller talsvårigheter, där orsaken är att syresatt blod inte når fram till hjärncellerna (3).
Begreppet stroke innefattar både cerebrala
infarkter vilket är det vanligaste (85 %) och
intracerebrala blödningar (4). TIA är en förkortning för Transitorisk Ischemisk Attack,
och orsakas av en tillfällig störning av blodcirkulationen i hjärnan. De symtom som
uppstår är desamma som vid stroke, men
går över fullständigt inom 24 timmar enligt
WHO-s definition (3). TIA betraktas som
en varningssignal till stroke. Studier har visat att 5-10 % av alla patienter med TIA får
en stroke inom en vecka om inte preventiva
åtgärder sätts in (5). Årligen drabbas cirka
10 000 personer i Sverige av TIA (1).
Bristande information, kontinuitet och
uppföljning lyfts ofta fram inom vården
av stroke/TIA-patienter (1-2, 6). I Fokusrapport ”Sex prioriterade förbättringsområden för strokevården i Stockholm” som
kom ut för drygt 10 år sedan omnämns
informationsöverföring/kommunikation
från akutsjukhus till primärvård och patient/närstående som ett av sex identifierade förbättringsområden (6). I rapporten
framkommer att patienter inte får den information de behöver i det akuta skedet i
samband med, eller efter, utskrivning från
avdelningen. Särskild oro uttrycks för stroke/TIA-patienter som skrivs ut direkt
till hemmet. I de nationella riktlinjerna
för strokesjukvård 2009 betonas att brister i kommunikationen mellan patient och
hälso- och sjukvårdspersonalen är en patientsäkerhetsrisk samt att kommunikation
måste få ta tid och ses över tid, det vill säga
informationen måste fyllas på, förtydligas,
upprepas och följas upp under hela vårdprocessen (2).
14
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
Uppföljning av stroke/TIA patienter efter
utskrivning från sjukhus
Tidig utskrivning från sjukhus med rehabilitering i hemmet är en av de centrala
rekommendationer som lyftes fram av Socialstyrelsen i de uppdaterade nationella
riktlinjerna för strokesjukvård (2). Man rekommenderar att strokepatienter med milda till måttliga symtom kan skrivas ut tidigare från sjukhus om patienten får rehabilitering i hemmet av ett multidisciplinärt
rehabiliteringsteam med kunskap om strokesjukvård, ett så kallat stroketeam. I ett
stroketeam ingår sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, läkare, kurator och det
ska också finnas möjlighet att vid behov
konsultera logoped, dietist och psykolog.
Studier hade visat att resultaten är minst
lika goda för denna form av hemrehabilitering när det gäller ADL-förmåga och dödlighet som för rehabilitering på sjukhus (2)
samt att patienter som får sådan uppföljning i högre grad upplever nöjdhet jämfört
med patienter som fått inneliggande rehabilitering (7). Tidig utskrivning i kombination med uppföljning av stroketeam har
inte heller visat sig öka risken för fallolyckor
eller andra skador (7).
I Stockholm ingår vare sig läkare eller sjuksköterskor i de stroketeam som har byggts
upp, utan man inriktar sig helt och hållet på
att tillgodose behovet av paramedicinsk träning. Man har därför i princip övergått till
att i Stockholm kalla stroketeam för neuroteam. Rutinen på sjukhusen i Stockholm är
att samtliga patienter som skrivs hem utan
vidare inneliggande rehabilitering ska erbjudas kontakt med stroke/neuroteam och
att remiss ska skickas dit.
Uppföljning på sjuksköterskemottagning
I Riksstroke rapporteras att cirka hälften
av alla patienter följs upp på sjuksköterskemottagning (1). Erfarenheter av sjuksköterskemottagning är goda vid tillstånd som
diabetes och hjärtsjukdomar (8-10), men i
litteraturen finns sparsamt med evidens för
hur effektiv sjuksköterskeuppföljning är för
stroke/TIA-patienter, och publicerade studier är inte helt samstämmiga (11-12).
Sjuksköterskemottagning används idag
alltmer efter stroke för uppföljning av medicinsk behandling samt för genomgång av
livsstilsfaktorer som kan påverka risken för
återinsjuknande i stroke. Trots att det saknas evidens för nyttan av sjuksköterskemottagning, så upplever många som har detta
system att patienterna uppskattar det. Man
kan även se förändringar i RIKS-stroke
på faktorer som till exempel rökstopp (1).
Fig. 1 Staplarna anger procent uppföljda, respektive inte uppföljda av stroketeam. N=74 i sjuksköterskemottagningsgruppen och N=109 i kontrollgruppen. *anger signifikans p<0,05 beräknat med CHi2-test med två frihetsgrader.
Grundpelarna i sjuksköterskemottagningen
är att ge information och stöd, att följa upp
hur det fungerar med nyinsatta läkemedel
och hur det fungerar för patienten i verkliga
livet och att få patienten att uppleva kontroll över sin situation.
Projektupplägg
Södersjukhuset har Sveriges största strokeenhet med ca 1200 strokepatienter som
vårdas årligen (1). Till skillnad från de flesta
andra Stockholmssjukhus har Södersjukhuset ingen sjuksköterskemottagning förutom
för trombolysbehandlade strokepatienter
och ytterst begränsad läkarmottagning för
stroke och TIA patienter. Den rutinmässiga
uppföljningen för stroke/TIA-patienter är
neuroteam för paramedicinsk uppföljning
och remiss till husläkaren för fortsatt medicinsk uppföljning. I ett projekt för bättre
information till strokepatienter finansierat
av SKL genomfördes strokesjuksköterskemottagning på en randomiserad grupp patienter under en period på Södersjukhuset
och utvärderades med en enkät via telefonuppföljning. Samma erfarna strokesjuksköterska, Anna Berg, träffade de patienter som
randomiserades till intervention 2 och 6
veckor efter utskrivning och ett halvår senare följdes patienterna upp via telefon. En av
de frågor som ställdes uppföljningen rörde
vårdkedjan, hade patienten etablerat kontakt med sin husläkare och hade de kontakt
med stroke/neuroteam.
Studien var en blockrandomiserad interventionsstudie med enkelblindad uppföljning. Patienter med stroke/TIA-diagnos
som vårdades på någon av Södersjukhusets
strokeenheter tillfrågades om deltagande i
studien. För inklusion krävdes att patienten
var 18 år eller äldre, kunde följas upp med
telefonintervju och bedömdes ha förmåga
att efter att ha fått information om studien
kunna ge informerat samtycke till deltagande. Patienter med känd svår demens, påtaglig afasi eller andra svårigheter att kommunicera på svenska exkluderades således.
Studiepopulationen rekryterades mellan
110426 och 120130 med uppehåll mellan
110624 – 110911 och kom att omfatta
225 patienter. Patienter randomiserades till
uppföljning vid sjuksköterskemottagning
vid två tillfällen 2 och 6 veckor efter utskrivning som komplement till medicinsk
rutinuppföljning alternativt till enbart
medicinsk rutinuppföljning. Randomiseringen genomfördes som en blockrandomisering, vilket i den här studien innebar att
man jämna veckor randomiserade patienterna till uppföljning vid sjuksköterskemottagning och att man udda veckor randomiserade patienterna till enbart medicinsk
rutinuppföljning.
Medicinsk rutinuppföljning innebar att
patienten följdes upp i primärvården om
han/hon inte var aktuell för att komma
tillbaka till läkare på strokemottagningen
på utskrivande sjukhus. Remiss skickades
till husläkaren när patienten skrevs ut från
avdelningen. Enligt rutinerna skickar läkarsekreterarna en standardremiss till den
vårdcentralen patienten är listad på för alla
patienter som skrivs ut med en akut stroke eller TIA diagnos. Denna rutin infördes 2011 i samråd med allmänläkarrådet
i Stockholm för att förbättra vårdkedjan
och minska andelen stroke/TIA patienter
som inte remitterades till primärvården av
utskrivande läkare. Då patienten skrevs ut
till hemmet önskades husläkaruppföljning
inom cirka tre veckor. I de fall patienten
först skrevs ut till rehabilitering/geriatrik
önskades husläkaruppföljning inom cirka
fyra till sex veckor. Studien innebar även en
möjlighet att följa upp uppföljning inom
öppenvården efter TIA/stroke.
Samtliga patienter i studien följdes upp
med en strukturerad telefonintervju drygt
tre månader efter utskrivning av en person
som var blindad för vilken uppföljning patienten haft. Totalt randomiserades 102 patienter till strokesjuksköterskemottagning
och 123 till rutinmuppföljning. Av dessa
kunde 184 patienter nås för telefonuppföljning. Studien var godkänd av Stockholms
etikprövningsnämnd: dnr 2010/2104-31.
Uppföljning av stroke/neuroteam
Totalt uppgav 42 % av patienterna som deltog i studien att de haft uppföljning med
stroketeam. Detta är en förvånande låg siffra
eftersom remiss enligt riktlinjerna för stroke/TIA vård på Södersjukhuset föreskriver
remiss till stroketeam för uppföljning. En
signifikant skillnad förelåg mellan gruppen
som haft extra sjuksköterskemottagning. I
denna grupp uppgav 53 %, att de följts upp
av stroketeam jämfört med 35 % i gruppen
som enbart haft medicinsk rutinuppföljning (figur 1).
Det var ingen signifikant skillnad i andel
patienter i de olika grupperna som uppgav
att de följts upp via husläkare eller annan
specialist för sin stroke/TIA och totalt hade
89 % av patienterna följts upp av husläkare
(figur 2).
Vårdkedjan säkrades via sjuksköterskeuppföljning
Fig. 2. Svar på fråga ”Har du haft uppföljning husläkare?” Siffrorna ovan staplarna anger procent. Totalt i mottagningsgruppen N= 74 i kontrollgruppen N=109. Inga skillnader mellan grupperna var signifikanta.
En signifikant större andel av patienterna
som följdes upp vid sjuksköterskemottagning hade kontakt med stroketeam, 53 %
jämfört med 35 % i kontrollgruppen. Det
var ingen skillnad i andel som hade följts
upp via primärvården. Detta kan spegla
att vårdkedjan för primärvårdsuppföljning
är standardiserad och att remiss till vårdcentral på Södersjukhuset, är kopplad till
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
15
16
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
diagnoskoden. Remiss till stroketeam ska
däremot skötas av utskrivande sjuksköterska eller i vissa fall paramedicinare och är
beroende av många enskilda individer. I
samband med första strokesjuksköterskebesök framkom att en knapp tredjedel av patienterna i interventionsgruppen inte haft
kontakt med stroketeam vilket föranledde
strokesjuksköterskan att skicka remiss för
detta (personlig information). Sjuksköterskemottagningen kunde därmed täppa till
hål i vårdkedjan och säkra den. I kvalitetsregistret Riksstrokes uppföljning av patientrapporterade kvalitetsmått framkommer
generellt att många inte är nöjda med rehabiliteringen de fått när de lämnat sjukhus (1). Detta är inte förvånande när man
finner att 2/3 i kontrollgruppen inte fått
tillgång till denna typ av rehabilitering. Det
är glädjande att se att en så enkel administrativ åtgärd som att införa diagnoskopplade standardremisser kan ha ett så pass gott
genomslag att 9/10 patienter faktiskt följs
upp i primärvården. Naturligtvis vore det
önskvärt att samtliga patienter följdes upp
och fick en kontinuerlig kontakt med sin
vårdcentral för sekundärprevention och
uppföljning. Vår forskargrupp är nu involverad i arbete tillsammans med primärvården för att försöka uppnå detta.
Anna Dahl
leg sjuksköterska, MSc.
Referenser
1.
www.Riksstroke.se: Årsrapport med 2014.
(Accessed 150410)
2. Nationella riktlinjer för Strokesjukvård.
www.socialstyrelsen.se
3. WHO MONICA Project Investigators.
The World Health Organization MONICA Project (Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease). J Clin
Epidemiol 41, 105-114. 1988.
4. Stroke och cerebrovaskulär sjukdom. Red.
Mätzsch T, Gottsäter A. Studentlitt. Stockholm 2009.
5. Langhorne P, Jepsen BG, Larsen T. Early
home-supported discharge after stroke: a
brief report on the practical implementation. Int J Rehabil Res. 2014;37:192-4.
6. Medicinskt programarbete. Sex prioriterade förbättringsområden för strokevården I
Stockholm. Stockholms Läns Landsting.
Fokusrapport. (2004).
7. Brandal A, Wester P (2013) Stroke Unit at
Home: A Prospective Observational Implementation Study for Early Supported Discharge from the Hospital. Int J Phys Med
Rehabil 1:170.
8. Blackberry ID, Furler JS, Best JD,
Chondros P, Vale M, Walker C, Dunning
T, Segal L, Dunbar J, Audehm R, Liew
D, Young D. Effectiveness of general
practice based, practice nurse led telephone coaching on glycaemic control of type
2diabetes: the Patient Engagement and
Coaching for Health (PEACH) pragmatic
cluster randomised controlled trial. BMJ.
2013;347:f5272.
9. Gabbay RA, Añel-Tiangco RM, Dellasega C, Mauger DT, Adelman A, Van Horn
DH. Diabetes nurse case management
and motivational interviewing for change
(DYNAMIC): results of a 2-year randomized controlled pragmatic trial. J Diabetes.
2013;5(3):349-57.
10. Tiessen AH, Smit AJ, Broer J, Groenier
KH, van der Meer K. Randomized controlled trial on cardiovascular risk management
by practice nurses supported by self-monitoring in primary care. BMC Fam Pract.
2012;13:90.
11. Boter H; HESTIA Study Group. Multicenter randomized controlled trial of an
outreach nursing support program for recently discharged stroke patients. Stroke.
2004;35(12): 2867-72.
12. Chiu CW, Wong FK. Effects of 8 weeks
sustained follow-up after a nurse consultation on hypertension: a randomised trial. International journal of Nursing Stud.
2010; 47(11):1374-82.
Mia von Euler
överläkare och docent i Neurologi
Karolinska Institutets strokeforskningsnätverk vid Södersjukhuset, Institutionen för
klinisk forskning och utbildning, Södersjukhuset samt Klinisk farmakologi,
Karolinska universitetssjukhuset.
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
17
Sockersötade drycker, dietdrycker
och kardiovaskulär risk
Begreppet dietdrycker innefattar drycker
utan näring eller drycker som är artificiellt
sötade, i litteraturen allmänt benämnda
med förkortningen ASB, artificiellt sötade
drycker. Detta i motsättning till sockrade
drycker som går under den officiella benämningen SSB, sockersötade drycker.
O
lika typer av studier på SSB har visat en påverkan på kardiovaskulära riskfaktorer i mestadels negativ
riktning och det verkar också som att SSB
kan öka risken för kardiovaskulära sjukdomar [1-5]. Vilka effekter intag av ASB har
på kardiovaskulära riskfaktorer och kardiovaskulär sjukdom är dock mera omdiskuterat och mindre studerat. Studier har visat på både skadliga effekter, inga effekter
och skyddande effekter [6, 7]. De bästa
tänkbara studierna saknas, dvs. stora, randomiserade, kontrollerade studier (RCT)
av lång duration, och man är hänvisad till
18
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
att evaluera mindre experimentella och kliniska studier eller observationsstudier. Störfaktorer har stor betydelse, speciellt vikten
är en parameter som kan leda till bias när
resultaten skall bedömas. Ett sätt att få en
överblick över den samlade evidensen är genom metaanalyser. I denna översiktsartikel
har vi gjort en noggrann litteratursökning
i PubMed med målet att finna evidensen
utifrån ett metaanalysperspektiv och därigenom illustrera förhållandet mellan SSB/
ASB och kardiovaskulär risk.
Sötningsmedel
Konsumtion av ASB har gradvis ökat under de senaste årtiondena och intaget ökar
med åldern. Intaget är också mycket högre
hos personer med övervikt och kroniska
sjukdomar. Hos ungdomar är användandet högst hos vita flickor och hos dem med
högst ekonomiskt status. 28 % av befolkningen rapporterar intag av någon form av
icke energigivande sötningsmedel. I jämförelse med socker är olika sötningsmedel
många gånger sötare till smaken (30 till
30000 ggr sötare) och sötningsmedel finns
i många olika produkter. De sötningsmedel
som används som tillsatser i Sverige har visats vara helt säkra [8, 9].
Sackarin har varit känt i över 100 år. Sackarin upptäcktes av Remsen och Fahlberg
på John Hopkins Universitet 1978 och är
ca 200-300 gånger mer sött än socker. Sackarin är en vanlig tillsats i läsk, bakverk, godis, sylt, konserverad frukt och tuggummi.
En karaktäristisk egenskap är att sötman ej
försvinner när sötningsmedlet upphettas
och det metaboliseras inte gastrointestinalt
vilket gör att det inte blir någon påverkan
på insulinnivåerna i blodet [8, 9].
Aspartam upptäcktes av James Schalatter,
som försökte framställa en medicin mot
magsår. Det är uppbyggt av 2 aminosyror,
asparaginsyra och fenylalanin, aminosyror
som ingår som byggstenar i många proteiner som finns i vår normala kost. Aspartam
metaboliseras till fenylalanin, asparaginsyra
och metanol gastrointestinalt. Människor
som har den nedärvda sjukdomen fenylketonuri måste undvika aspartam då de
fattas enzymet som bryter ner fenylalanin.
Aspartam bryts ned i sura lösningar och vid
uppvärmning och förlorar då sin sötande
effekt, så det ägnar sig inte som tillsats i
t.ex. bakverk [8, 9].
Acesulfamkalium är 200 gånger mer sött
än vanligt socker. Sötningsmedlet tillsätts
ofta i produkter i kombination med andra sötningsmedel, vilket optimerar dess
smak. Acesulfamkalium metaboliseras via
njurarna. Sukralos har en väldigt intensiv
sötma, c:a 600 gånger sötare än socker, tål
uppvärmning och lämpar sig därför bra i
läsk, desserter och godis. Sukralos tas delvis
upp i kroppen och utsöndras sedan snabbt
utan att brytas ner. Sötningsmedlet tillför
därför heller ingen energi och påverkar inte
heller blodsockernivåerna. Andra exempel
på sötningsmedel är sockeralkoholer såsom
mannitol, xylitol och sorbitol, och är vanligtvis inte lika söta som andra sötningsmedel, och Stevia kommer från plantan Stevia
Rebaudiana Bertoni. Stevia innehåller ste-
violglykosider, söta ämnen som är c:a 300
ggr sötare än socker [8, 9].
SSB och kardiovaskulär risk
Flertalet systematiska översiktsartiklar har
skrivits om SSB och dess potentiellt negativa effekter på kardiovaskulära sjukdomar
och riskfaktorer [1-5]. Evidensen bygger på
både experimentella, epidemiologiska och
kliniska studier och forskning har kunnat
påvisa både ett samband mellan SSB-intag
och negativa effekter såväl som att minskat
SSB-intag lett till positiva effekter på vikt
och metabola parametrar. Det ökade intaget av SSB från 1980-t och framåt har i
ackompanjerat den ökade prevalensen av
obesitas och metabola syndromet. Flera
metaanalyser har påvisat en relation mellan SSB och obesitas. Orsaken verkar vara
ökat intag av kalorier och att detta ökade
intag inte undertrycker konsumtionen av
matintaget och då fungerar som ”tilläggskalorier”. SSB-intag har visats ha direkta effekter på lipid- och kolhydratmetabolismen
och blodtryck och/eller sådana effekter som
är en direkt orsak av viktuppgången.
Choo et al [10] inkluderade 28 isokaloriska studier (utbyte av SSB med andra kolhydrater, n = 822), 26 hyperkaloriska studier (tillägg av extra kalorier från SSB, n =
1165) och 6 hypokaloriska studier (reduktion i kalorier från SSB, n = 2707). Där sågs
ingen effekt av SSB i de isokaloriska studierna, varemot SSB ökade vikten i hyperkaloriska studier, RR 0,59 kg (0,34 – 0,85),
och sänkte vikten i hypokaloriska studier,
RR – 0,53 kg (- 1,02; - 0,03 ).
Malik et al [11] inkluderade tjugo studier
på barn (15 kohortstudier, n = 25745; 5
RCT, n = 2772) och tolv studier på vuxna (7 kohortstudier, n = 174252; 5 RCT,
n = 292). I kohortstudierna associerades
en ökning av 1 daglig dos av SSB över 1
år med en signifikant ökning av BMI hos
både barn och vuxna. Randomiserade kontrollerade studier visade på en reduktion i
BMI-ökning hos barn när SSB-intaget reducerades och en ökning i BMI hos vuxna
när SSB-intaget ökades.
Malik et al [12] identifierade åtta prospektiva studier om typ 2 diabetes och tre
prospektiva studier om metabolasyndromet. Baserat på 15043 fall av typ 2 diabetes och totalt 310819 individer hade individerna med det högsta intaget av SSB en
relativ risk att insjukna i diabetes på 26 %,
RR 1,26 (1,12 – 1,41), jämfört med individerna med det lägsta intaget. Bland totalt
19431 inkluderade individer fick 5803 me-
tabolasyndromet och här var den relativa
risken 20 %, RR 1,20 (1,02 – 1,42), på
motsvarande sätt.
Wang et al [13] inkluderade 286697 individer och totalt 29262 fall med diabetes
typ 2. Det samlade resultatet visade att individer med ett högre intag av SSB hade en
signifikant högre risk att utveckla diabetes,
RR 1,30 (1,21- 1,39). Ytterligare fann de
att effekterna av SSB-intag på diabetes typ
2 var RR 1,26 (1,16 – 1,36) när man justerade för BMI och RR 1,38 (1,23 – 1,56)
utan justering för BMI.
Huang et al [14] utförde en metaanalys av fyra prospektiva studier med 7396
fall av kranskärlssjukdom bland 173753
individer. Den samlade relativa risken för
kranskärlssjukdom i den högsta kategorin
av SSB-konsumtion jämfört med den lägsta kategorin av SSB-konsumtion var RR
1,17 (1,07 – 1,28). Dessutom ökade risken
för kranskärlssjukdom med 16 % för varje
extra SSB-dos som intogs, RR 1,16 (1,10
– 1,23).
Xi et al [15] utförde en metaanalys med
sikte på hypertoni, kranskärlssjukdom och
stroke. Ungefär samma studier låg till grund
för kranskärlsanalysen och resultatet blev
också nästan det samma; 17 % ökning av
risken för varje ökad SSB-dos. Man inklu-
derade sex prospektiva studier, 80411 fall
med hypertoni och totalt 240726 individer.
Den samlade relativa risken för insjuknande i hypertoni var RR 1,08 (1,04 – 1,12)
för varje extra dos/dag av SSB-konsumtion. Utifrån 10011 fall och totalt 259176
individer fann man dock ingen signifikant
association mellan stroke, RR 1,06 (0,97 –
1,15), och ökande SSB-konsumtion.
ASB och kardiovaskulär risk
Miller och Perez gjorde en metaanalys på
basen av randomiserade kontrollerade studier och prospektiva kohortstudier om
vikt och sötningsmedel med få kalorier
(mestadels ASB) [16]. Enligt författarna
var denna studie, till skillnad från tidigare
studier på samma område, kvantitativ istället för kvalitativ och undersökte inte bara
én typ av sötningsmedel. Litteraturundersökningen genomfördes upp till hälften av
2013. Randomiserade kontrollerade studier
inkluderades om de baserades på en frisk
population, konsumtionen/dosen av minst
ett sötningsmedel var känt och kontrollerat, och minst ett effektmått på vikt var tillgängligt. Studielängden skulle vara minst 2
veckor för RCT och minst 6 månader för
prospektiva studier. Totalt 15 RCT och 9
prospektiva studier inkluderades. I meta-
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
19
analysen av RCT inkluderades totalt 1951
individer. Storleken varierade från n = 19
till n = 632. Fyra studier inkluderade barn,
resten vuxna och åldern sträckte sig från 4
år upp till 65 år. Studielängden varierade
mellan 3 veckor och 78 veckor. BMI mellan de olika studierna varierade från 22,5
kg upp till 37,7 kg och nio av studierna
baserades uteslutande på överviktiga eller
obesa individer. De prospektiva studiernas
storlek sträckte sig mellan n = 465 till n =
51603 med totalt 103940 individer. Fyra
studier utfördes på barn och fem på vuxna.
De kombinerade resultaten för RCT visade
på signifikanta reduktioner i effektmått på
interventionen, sötningsmedel/ASB: Vikt –
0,80 kg (- 1,17; - 0,43); BMI – 0,24 kg/
m2 (- 0,41; - 0,07); fettmassa – 1,10 kg (1,77; - 0,44); midjemått – 0,83 cm (- 1,29;
- 0,37). Resultaten från de prospektiva studierna visade på en lätt signifikant ökning
i BMI associerat med intag av sötningsmedel. Författarna konkluderade att ett utbyte av socker mot sötningsmedel ledde till
moderata sänkningar i vikt, BMI, fett och
midjemått.
Greenwood et al [17] undersökte litteraturen för publicerade artiklar om SSB,
ASB och typ 2 diabetes mellan åren 1990
och 2013. De inkluderade studierna var
prospektiva, observationsstudier med primärpreventiva syften och inte mindre än
3 års uppföljningstid som rapporterade
diabetesincidens hos individer som drack
antingen SSB eller ASB. Författarna fann
fem publikationer baserade på sex kohorter som undersökt förhållandet mellan SSB
och typ 2 diabetes risk. Den samlade relativa risken från dos-respons metaanalysen var
RR 1,20 (1,12 – 1,29)/330 ml per dag av
SSB (p < 0,001). Författarna fann tre publikationer baserade på fyra kohorter som
undersökt förhållandet mellan ASB och typ
2 diabetes risk. Den samlade relativa risken
från dos-respons metaanalysen var RR 1,13
(1,02 – 1,25)/330 ml per dag av ASB (p =
0,02). Totalt inkluderades över 22000 fall
av typ 2 diabetes bland 280000 individer
från sex stora, kända, prospektiva studier:
Nurses´ Health Study I och II; Atherosclerosis Risk in Communities Study; Black
Women’s Health Study; EPIC-InterAct;
Health Professionals Follow-up Study.
Författarna konkluderade att deras resultat demonstrerade en tydlig positiv association mellan intag av både SSB och ASB
och framkomsten av typ 2 diabetes, och att
resultatet var starkare och mera konsekvent
för SSB. Justering för BMI sänkte associationsgraden något.
I en artikel från 2014 [18] publicerades
resultat på förhållandet mellan SSB/ASB
och kronisk njursjukdom. Författarna gjorde en litteratursökning fram till halva 2014
och inkluderade fall-kontrollstudier, tvärsnittsstudier och observationsstudier som
dokumenterat OR eller HR jämförande
risken för kronisk njursjukdom hos individer som drack antingen SSB eller ASB med
individer som inte drack dessa, en referensgrupp. Den samlade relativa risken från fem
studier för kronisk njursjukdom hos 3487
individer som drack SSB var RR 1,58 (1,00
– 2,49). Den samlade relativa risken från
fyra studier för kronisk njursjukdom hos
1981 individer som drack ASB var RR 1,33
(0,82 – 2,15). Författarna konkluderade att
det fanns en signifikant ökad risk för kronisk njursjukdom hos individer som drack
SSB men inte för individer som drack ASB.
Orsaken till den ökade risken kunde enligt
författarna vara: 1) Ökad risk för diabetes
och övervikt vid konsumtion av socker som
disponerar till kronisk njursjukdom; 2) Risk
för ökade mängder urat vid sockerkonsumtion som kan leda till hypertoni och kronisk njursjukdom; 3) Kronisk njursjukdom
kan vara oberoende kopplad genom andra
patofysiologiska vägar som t.ex. ökad proteinuri vid sockerkonsumtion.
Diskussion
I vår genomgång av publicerade metaanalyser om SSB/ASB och kardiovaskulär risk
fann vi ett samband mellan SSB och vikt,
hypertoni, metabola syndromet, diabetes,
20
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
kranskärlssjukdom och njursvikt. Analyserna visade också på ett samband mellan ASB,
vikt och diabetes. Det fanns ingen signifikant association mellan SSB och stroke eller
en dito mellan ASB och njursvikt. Efter vår
bästa förmåga kunde vi efter genomgång av
befintlig litteratur inte finna någon metaanalys som undersökt förhållandet mellan
SSB/ASB och andra i sammanhanget intressanta effektmått såsom lipidrubbning,
perifer kärlsjukdom, samlad kardiovaskulär
risk eller mortalitet/morbiditet.
Som vi hade förväntat fann vi fler metaanalyser som studerat SSB och olika kardiovaskulära riskfaktorer än metaanalyser
som studerat ASB. Detta är i linje med det
intresse som man finner i litteraturen, bl.a.
flertalet översiktsartiklar som finns publicerade som vi berört ovan [1-5]. Överlag är
dessa samstämmiga; det verkar finnas en
konsensus att en allt jämt ackumulerande skörd av forskningsresultat pekar på en
direkt association mellan SSB och riskfaktorer som hypertoni, hyperlipidemi och
glukosintolerans och ett samband mellan
SSB och kardiovaskulära sjukdomar som
kranskärlssjukdom, dock med en lägre bevisbörda [1].
Mera omtvistat förhåller sig relationen
mellan ASB och kardiovaskulär risk. Hur
kan man förklara att randomiserade kontrollerade studier, RCT, visar på en viktsänkning och observationsstudier visar på
en viktökning i resultatet från metaanalysen ovan [16]? Varför ökar ASB-intag diabetesincidensen [17]? Om ASB-intag leder
till viktuppgång är det inte så konstigt att
förvänta sig att diabetesincidensen ökar då
dessa riskfaktorer är intimt förknippade
med varandra. Dessutom finns det mekanistiska förklaringar till på vilket sätt ASB
skulle kunna påverka vikt och glykemisk
dynamik genom att stimulera aptit, påverka GLP-1 sekretion och ändra den normala
bakteriefloran i tarmen. Men eftersom de
randomiserade studierna sammantaget visar på en viktnedgång av ASB är det något
som inte stämmer. RCT har ju ett högre
bevisvärde evidensmässigt än observationsstudier. Om vi hade hittat en metaanalys
som analyserat RCT på ASB-intag och diabetes, kunde vi förväntat oss en lägre risk
för diabetes då? Observationsstudierna är
ju mera känsliga för bias än RCT. För att
finna svaret till detta måste vi titta närmare på de individuella studierna, dels studier
som är inkluderade i metaanalyserna ovan
men också från övriga publicerade studier
på området.
En trolig förklaring till varför ASB-intag
visar på ökad vikt och diabetesrisk i observationsstudier kan vara på grund av ”reverse causality” bias, omvänt orsakssamband.
Individer som redan är överviktiga, eller
är i riskzonen för att bli feta, tenderar att
gå på diet och använda ASB i högre grad
än de som inte är överviktiga; tyvärr ofta
med dålig följsamhet till sin diet eller felaktig strategi vilket leder till fortsatt övervikt.
Samma resonemang stämmer för överviktiga som har olika riskfaktorer eller sjukdomar som då också kopplas ”felaktigt” till
ASB-intag. Därför är det otroligt viktigt att
observationsstudier korrigerat för vikt när
resultatet presenteras.
Det finns redan två utmärkta översiktsartiklar publicerade av Pereira och Odegaard
[6] och Pereira [7] om ASB och kardiovaskulär risk. Pereira och Odegaard sökte
igenom befintlig litteratur fram till maj
2013. Anmärkningsvärt var att utav alla
de observationsstudier som de fann var det
bara en studie som undersökt förhållandet
mellan ASB och risk som på ett adekvat sätt
lyckats korrigera för vikt. De Koning et al
[19] använde data från ”The Health Professional Follow-up Study”. I denna studie associerades både SSB och ASB med diabetesincidens (SSB HR 1,25 (1,11 – 1,39); ASB
HR 1,91 (1,72 – 2,11)), men när resultaten
hade korrigerats för BMI och hälsotillstånd
vid baslinjen försvagades associationen med
ASB så att den inte längre var signifikant
(HR 1,09 (0,98 – 1,21)), varemot associationen mellan SSB och diabetes förblev
robust (HR 1,24 (1,09 – 1,40)).
I samma anda som ovan fann Pereira bara
en studie om ASB-intag och vikt hos ungdomar som verkade ta adekvat hänsyn till
”reverse causality” bias. Vanselow et al [20]
fann en positiv association mellan ASB-intag, mätt hur ofta dietdrycker konsumerades, och 5-års ändring i BMI korrigerat
för potentiella störfaktorer som demografi,
kost, och livsstilsfaktorer (p = 0,002). Men
när dessa resultat korrigerades för svaren på
två frågor om diet - Hur ofta har du gått på
diet det senaste året? Hur mycket uppmanar dina föräldrar dig att gå på diet? - försvagades associationen och var inte längre
signifikant.
lig association mellan SSB och kardiovaskulär risk utifrån alla de metaanalyser
som ingick i vår undersökning. Vad angick
ASB fann vi endast få metaanalyser som
dessutom gav inkonsekventa resultat. Metaanalys av randomiserade, kontrollerade
studier visade på en viktminskning av ASB,
varemot metaanalys av observationsstudier
visade på en viktökning. Metaanalys av
ASB-intag baserat på observationsstudier
associerades med diabetes typ 2, men inte
till kronisk njursjukdom i en annan analys som också inkluderat fall-kontroll och
tvärsnittsstudier. En trolig förklaring till de
inkonsekventa resultaten kunde vara omvänt orsakssamband - individer som redan
är överviktiga, eller är i riskzonen för att bli
feta, tenderar att gå på diet och använda
ASB i högre grad än de som inte är överviktiga; tyvärr ofta med dålig följsamhet till
sin diet eller felaktig strategi vilket leder till
fortsatt övervikt. Framtida observationsstudier bör bli bättre på att korrigera för vikt
men det är troligen bara fler randomiserade, kontrollerade studier med rätt styrka
och duration som entydigt kan klargöra
situationen.
Isak Lindstedt
Verksamhetschef, specialistläkare
Åsa Löfström
Legitimerad läkare
Achima Care Ekeby Vårdcentral
Ekeby, Skåne
Referenser
1.
2.
3.
4.
Sammanfattning
Vi utförde en litteraturundersökning efter
metaanalyser som publicerat resultat om
sockersötade drycker (SSB) och dietdrycker/artificiellt sötade drycker (ASB) i förhållande till kardiovaskulär risk. Vi fann en tyd-
5.
Keller A, Heitmann BL, Olsen N. Sugar-sweetened beverages, vascular risk
factors and events: a systematic literature
review. Public Health Nutrition 2015; 18:
1145-1154.
Malik AH, Akram Y, Shetty S, et al. Impact of sugar-sweetened beverages on blood
pressure. Am J Cardiol 2014; 113: 15741580.
Bray GA. Energy and fructose from beverages sweetened with sugar or high-fructose
corn syrup pose a health risk for some people. Adv Nutr 2013; 4: 220-225.
Stanhope KL, Schwarz JM, Havel PJ. Adverse metabolic effects of dietary fructose:
results from recent epidemiological, clinical, and mechanistic studies. Curr Opin
Lipidol 2013; 24: 198-206.
Bray GA, Popkin BM. Calorie-sweetened
beverages and fructose: what have we learned 10 years later. Pediatric Obesity 2013;
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
8: 242-248.
Pereira MA, Odegaard AO. Artificially
sweetened beverages – do they influence
cardiometabolic risk? Curr Atheroscler Rep
2013; 15: 375
Pereira MA. Diet beverages and the risk
of obesity, diabetes, and cardiovascular disease: a review of the evidence. Nutr Rev
2013; 71: 433-440.
Shankar P, Ahuja S, Sriram K. Non-nutritive sweeteners: review and update. Nutrition 2013; 29: 1293-9.
http://www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-innehall/tillsatser-e-nummer/sotningsmedel/
Choo VL, De Souza RJ, Kim SJ, et al. Effect of fructose containing sugar-sweetend
beverages on body weight: a systematic
review and meta-analysis of controlled feeding trials. Canadian J Diabetes 2015; 39:
supplement 1:S57.
Malik VS, Pan A, Willett WC, Hu FB. Sugar-sweetened beverages and weight gain
in children and adults: a systematic review
and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2013;
98: 1084-1102.
Malik VS, Popkin BM, Bray GA, et al.
Sugar-sweetened beverages and risk of
metabolic syndrome and type 2 diabetes:
a meta-analysis. Diabetes Care 2010; 33:
2477-2483.
Wang M, Yu M, Fang L, Hu RY. Association between sugar-sweetened beverages
and type 2 diabets: a meta-analysis. J Diabetes Invest 2015; 6: 360-366.
Huang C, Huang J, Tian Y, et al. Sugar
sweetened beverages consumption and risk
of coronary heart disease: a meta-analysis of
prospective studies. Atherosclerosis 2014;
234: 11-16.
Xi B, Huang Y, Reilly KH, et al. Sugar-sweetened berverages and risk of hypertension and CVD: a dose-response meta-analysis. Br J Nutr 2015; 113: 709–17.
Miller PE, Perez V. Low-calorie sweeteners
and body weight and composition: a meta-analysis of randomized controlled trials
and prospective cohort studies. Am J Clin
Nutr 2014; 100: 765-77.
Greenwood DC, Threapleton DE, Evans
CEL, et al. Association between sugar-sweetened and artificially sweetened
soft drinks and type 2 diabetes: systematic
review and dose-response meta-analysis of
prospective studies. Br J Nutr 2014; 112:
725-734.
Cheungpasitporn W, Thongprayoon C,
O´Corragain OA, et al. Associations of
sugar-sweetened and artificially sweetened
soda with chronic kidney disease: A systematic review and meta-analysis. Nephrology 2014; 19: 791-797.
De Koning L, Malik VS, Rimm EB, et al.
Sugar-sweetened and artificially sweetened
beverage consumption and risk of type 2
diabetes in men. Am J Clin Nutr 2011; 93:
1321-7.
Vanselow MS, Pereira MA, Neumark-Sztainer D, et al. Adolescent beverage habits and
changes in weight over time: findings from
Project EAT. Am J Clin Nutr 2009; 90:
1489-1495.
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
21
Påverkar livsstilsfaktorer risken
för venös tromboembolism?
Incidensen av venös tromboembolism
(VTE) i Sverige är 167/100 000 vuxna personer och år [1]. De vanligaste formerna
av VTE är djup ventrombos och lungemboli. VTE är ett allvarligt tillstånd då 10%
av de som insjuknar i lungemboli avlider
inom en månad [2].
A
v dem som insjuknar i VTE har
upp till 50% ingen känd riskfaktor för VTE vid diagnos [1, 2]. För
att kunna minska förekomsten av VTE är
det viktigt att ta reda på vilka faktorer som
är kopplade till en ökad risk att insjukna
i VTE. Man har visat att vissa riskfaktorer för arteriell kärlsjukdom, till exempel
fetma, också är associerade med risk att
insjukna i VTE [3]. Personer som röker
tycks ha en ökad risk för VTE [4]. Så långt
vi känner till finns inga studier som undersökt kopplingen mellan snusning och VTE.
Måttlig alkoholkonsumtion har visats vara
associerat med en lägre risk för VTE i vissa
studier, men inte i andra [5, 6]. Man har
visat att alkoholmissbruk är associerat med
en ökad risk för VTE [7]. De studier som
undersökt associationen mellan fysisk aktivitet och risk för VTE har visat olika resultat: att fysisk aktivitet är associerat med
en ökad, minskad eller oförändrad risk för
VTE [8-10]. Då ytterligare kunskap om associationen mellan livsstilsfaktorer och risk
att insjukna i VTE behövs planerar vi en
studie, VEINS II-studien, för att utforska
detta närmare.
Associationer mellan livsfaktorer
Syftet med VEINS II-studien är att undersöka associationen mellan livsstilsfaktorerna tobaksbruk, alkoholkonsumtion, fysisk
aktivitet och risken att insjukna i VTE.
VEINS II-studien är designad som en
populationsbaserad prospektiv nästlad
fall-referentstudie. Studiepopulationen utgörs av personer som deltagit i en av tre
olika populationsbaserade hälsoundersökningar i Västerbottens län. Majoriteten av
studiepopulationen har deltagit i Västerbottens hälsoundersökning som startade
1985. Till denna hälsoundersökning bjuds
alla som är bosatta i Västerbotten in det år
de fyller 40, 50 och 60 år (fram till 1995
22
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
även det år de fyllde 30 år). Vid hälsoundersökningen får deltagarna bland annat
svara på en enkät om livsstilsfaktorer som
tobaksbruk, alkoholanvändning och fysisk
aktivitet [11]. Personer som deltagit i någon av hälsoundersökningarna och sedan
drabbats av förstagångs-VTE under perioden 2006-2012 har sedan identifierats med
diagnosregistersökning och sökning i dödsorsaksregister. Alla diagnoser har validerats
genom manuell granskning av journaltext,
radiologiutlåtande och obduktionsutlåtande. Totalt 1225 personer hade en verifierad
förstagångs-VTE under denna period och
inkluderades som fall i studien. Medeltiden
mellan hälsoundersökning och insjuknande
i VTE var 11 år. Till dessa fall matchades
upp till sju referenter per fall. Fallen och referenterna ska framöver jämföras avseende
tobaksbruk, alkoholanvändning och fysisk
aktivitet.
En fördel med vår studie är den långa
uppföljningstiden då många livsstilsfaktorer kräver en lång exponeringstid för att
påverka hälsotillståndet. En annan fördel är
att studien är prospektiv. Därigenom undviker man selektivt minne där personer
som drabbats av en sjukdom minns tidigare
händelser och livsstilsmönster annorlunda
än dem som inte har drabbats. En nackdel
med studien är att livsstilsfaktorerna bara
undersöks vid ett tillfälle. Det skulle vara
fördelaktigt med flera mätpunkter då vi vet
att livsstil har en tendens att förändras över
tid.
Referenser
1.
Johansson, M., L. Johansson, and M. Lind,
Incidence of venous thromboembolism in
northern Sweden (VEINS): a population-based study. Thromb J, 2014. 12(1): p. 6.
2. Naess, I.A., et al., Incidence and mortality of
venous thrombosis: a population-based study.
J Thromb Haemost, 2007. 5(4): p. 692-9.
3. Ageno, W., et al., Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism: a meta-analysis. Circulation, 2008. 117(1): p.
93-102.
4. Cheng, Y.J., et al., Current and former smoking and risk for venous thromboembolism: a
systematic review and meta-analysis. PLoS
Med, 2013. 10(9): p. e1001515.
5. Pomp, E.R., F.R. Rosendaal, and C.J. Doggen, Alcohol consumption is associated with
a decreased risk of venous thrombosis. Thromb
Haemost, 2008. 99(1): p. 59-63.
6. Gaborit, F.S., et al., Alcohol intake and risk
of venous thromboembolism. A Danish follow-up study. Thromb Haemost, 2013. 110
(1): p. 39-45.
7. Zoller, B., et al., Alcohol use disorders are
associated with venous thromboembolism. J
Thromb Thrombolysis, 2015.
8. Glynn, R.J. and B. Rosner, Comparison of
risk factors for the competing risks of coronary
heart disease, stroke, and venous thromboembolism. Am J Epidemiol, 2005. 162(10): p.
975-82.
9. van Stralen, K.J., et al., Regular sports activities decrease the risk of venous thrombosis.
J Thromb Haemost, 2007. 5(11): p. 218692.
10. Borch, K.H., et al., Physical activity and risk
of venous thromboembolism. The Tromso
study. Haematologica, 2010. 95(12): p.
2088-94.
11. Norberg, M., et al., The Vasterbotten Intervention Programme: background, design and
implications. Glob Health Action, 2010. 3.
Livsstilsfaktorer som riskmarkörer
Kunskap om livsstilsfaktorer som riskmarkörer för VTE kan underlätta identifiering
av personer med hög risk att insjukna och
lägger grunden för studier av värdet av
VTE-profylax i samband med händelser
som ytterligare ökar risken för VTE t.ex. i
samband med operation. Sådan kunskap ger
också bättre underlag för råd om livsstilsförändringar.
(Magdalena Johansson tilldelades Leo Pharmas forsknings- och utbildningsstipendium av
SSTH på symposiet i Hässleholm för denna
studie.)
Magdalena Johansson
Doktorand, ST-läkare, Umeå, Skellefteå
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
23
24
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
Komplikationer efter en förstagångsventrombos hos kvinnor
Venös trombos (VTE) är en vanlig och potentiellt livshotande sjukdom. Risken för
VTE är ökad hos kvinnor till följd av kombinerade p-piller (CHC) och hormonell klimakteriebehandling (HT) [1].
Referenser
1.
2.
E
fter ett första insjuknande i VTE
finns en betydande risk för återfall i
sjukdomen [2]. Andra långtidskomplikationer efter en VTE är kroniskt posttrombotiskt syndrom (PTS) [3], ökad risk
för framtida hjärtkärlsjukdom och död
[4-6] och försämrad livskvalitet [7]. Som
ett pågående doktorandprojekt genomförde vi en långtidsuppföljning av en kohort
av 1438 kvinnor med VTE och 1402 åldersmatchade kontroller utan VTE, från
en svensk fall-kontrollstudie, ’Thrombo
Embolism Hormone Study’ (TEHS). Vid
inklusion i TEHS var alla kvinnor 18 till 64
år och de följdes i medel 5.7 år (0.3-8.9).
Studiens huvudsyfte var att studera förekomst av och riskfaktorer för återfall i venös
trombos, hjärtkärlsjukdom och död, PTS
samt hur livskvaliteten påverkas efter en
förstagångstrombos hos unga och medelålders kvinnor.
Vi har publicerat data på återfall hos 970
kvinnor yngre än 64 år med en total uppföljningstid på 4917 patientår [8]. Våra data
tyder på att risken att drabbas av återfall
efter en hormonutlöst trombos är mindre
än risken efter en idiopatisk trombos men
inte så låg som efter en kirurgiskt utlöst
trombos. Risken för återfall var högre hos
överviktiga kvinnor än icke överviktiga. Associationen med vikt var mest uttalad hos
kvinnor under 50 år. Den totala risken för
återfall i denna åldersgrupp av kvinnor är
mindre än 5 % per år vilket tyder på att de
flesta av dessa kvinnor inte skulle tjäna på
förlängd behandling med antikoagulantia.
Ett manus är inskickat med data för 2108
kvinnor, 1081 kvinnor med tidigare VTE
(exponerade) och 1027 utan VTE (oexponerade). Under en total uppföljningstid på
11920 personår hade 49 kvinnor avlidit,
37 (3.4%) av exponerade kvinnor och 12
(1.2%) av oexponerade. Av de med känd
dödsorsak (n= 45) hade ingen avlidit av
VTE. Den vanligaste dödsorsaken i båda
3.
4.
Figur 1
grupperna är malignitet. I en cox regression
är den relativa risken för död 2.4 (95 % CI
1.2 – 4.6) för exponerade jämfört oexponerade. Totalt 49 kvinnor insjuknade i någon
kardiovaskulär sjukdom (hjärtinfarkt, ischias stroke eller kardiovaskulär död) under
uppföljningstiden, 35 (3.2%) av de exponerade och 14 (1.4 %) av de oexponerade.
Figur 1 visar den kumulativa incidensen
av kardiovaskulär sjukdom. Den relativa
risken i en cox-regressionsmodell för kardiovaskulär sjukdom var 2.1 (95 % CI 1.0
- 4.2) för exponerade jämfört oexponerade.
Risken för både död och kardiovaskulär
sjukdom var störst för kvinnor med lungemboli och för kvinnor med oprovocerad
trombos.
Data kring PTS och livskvalitet är insamlade och analys pågår. Preliminära data
tyder på förekomst av PTS hos 19 % av
kvinnorna totalt. Förekomsten av PTS var
högst hos feta kvinnor, 27 % jämfört 16 %
hos icke feta.
Maria Ljungqvist
specialistläkare, doktorand
Karolinska Stockholm
5.
6.
7.
8.
Rosendaal FR. Thrombosis in the young: epidemiology and risk factors. A focus on venous thrombosis. Thromb Haemost. 1997;
78: 1-6.
Douketis J, Tosetto A, Marcucci M, Baglin
T, Cosmi B, Cushman M, Kyrle P, Poli D,
Tait RC, Iorio A. Risk of recurrence after
venous thromboembolism in men and
women: patient level meta-analysis. BMJ.
2011; 342: d813.
Kahn SR. The post-thrombotic syndrome: progress and pitfalls. British journal of haematology. 2006; 134: 357-65.
10.1111/j.1365-2141.2006.06200.x.
Sorensen HT, Horvath-Puho E, Pedersen L,
Baron JA, Prandoni P. Venous thromboembolism and subsequent hospitalisation due
to acute arterial cardiovascular events: a 20year cohort study. Lancet. 2007; 370: 17739.10.1016/s0140-6736(07)61745-0.
Becattini C, Vedovati MC, Ageno W,
Dentali F, Agnelli G. Incidence of arterial cardiovascular events after venous
thromboembolism: a systematic review and
a meta-analysis. J Thromb Haemost. 2010;
8: 891-7. 10.1111/j.1538-7836.2010. 03777.x.
Flinterman LE, van Hylckama Vlieg A,
Cannegieter SC, Rosendaal FR. Long-term
survival in a large cohort of patients with
venous thrombosis: incidence and predictors. PLoS medicine. 2012; 9: e1001155.
10.1371/journal.pmed.1001155.
Kahn SR, Shbaklo H, Lamping DL, Holcroft CA, Shrier I, Miron MJ, Roussin
A, Desmarais S, Joyal F, Kassis J, Solymoss S, Desjardins L, Johri M, Ginsberg
JS. Determinants of health-related quality of life during the 2 years following
deep vein thrombosis. J Thromb Haemost.
2008; 6: 1105-12. 10.1111/j.1538-7836.
2008.03002.x.
Ljungqvist M, Sonnevi K, Bergendal A,
Holmstrom M, Kieler H, Larfars G. Risk
factors for recurrent venous thromboembolism in young and middle-aged women.
Thrombosis research. 2014; 133: 762-7.
10.1016/j.thromres.2014.02.017.
(Maria Ljungqvist tilldelades Leo Pharmas
forsknings- och utbildningsstipendium av SSTH på symposiet i Hässleholm för denna studie.)
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
25
Bortgången föregångsfigur
Från det Amerikanska hypertonisällskapet meddelas att John Laragh, gick bort
20/3 2015.
H
an var en föregångare inom hypertoni och skrev en artikel för Vaskulär Medicin no 2 2010, där han
visade att man kan styra blodtrycksbehandling med hjälp av reninvärden. Han var en
aktiv forskare mycket högt upp i åren och
vi som träffat honom minns honom med
saknad. John Laragh blev 90 år gammal.
Gå in på Svensk förening för
hypertoni, stroke och vaskulär medicin
hypertoni.org
26
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
Notis från arbetsgruppen för RDN
I samband med det XVII Kardiovaskulära
vårmötet i Örebro 22-24 april höll arbetsgruppen för renal denervering sitt årsmöte.
S
om tidigare beskrivits i Vaskulär Medicin sker ingreppet nu uteslutande inom ramen för kliniska prövningar och
strukturerad uppföljning. Det pågår flera
studier inom terapiresistent hypertoni och
hjärtsvikt, och nu planeras tre nya randomiserade studier på lindrig hypertoni. Ord-
förande Bert Andersson berättade också
att det nationella registret nu är klart för
användning, och vid frågor som rör detta
kan Bert kontaktas direkt ([email protected]
vgregion.se). Vi planerar publicera en rapport baserad på alla ingrepp som utförts i
Sverige mot slutet av året. Vi planerar ett
nytt arbetsgruppsmöte under hösten.
Jonas Spaak
Vetenskaplig sekreterare
[email protected]
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
27
Förord från redaktören
till boken Njurmedicin
Här kommer några rader om hur det är att
redigera en lärobok i njurmedicin. Det var
en ny erfarenhet för mig på 1990-talet och
visade sig vara en stor och delvis svårbemästrad upplevelse.
L
äroböcker behövdes självklart för
både undervisning och utbildning
men de läroböcker som fanns var
mestadels amerikanska och ofta mycket
innehållsrika, tryckta på ”bibelpapper” och
inte sällan i två volymer och så tjocka att
man ”inte såg skogen för bara träd”. Någon
lärobok på svenska fanns inte och många
betvivlade på ett tidigt stadium att det var
en bra idé att försöka göra en lärobok på
svenska i ett läsvärt format. Bokförlaget Liber erbjöd sig tacknämligt nog att förlägga
den svenska läroboken.
Den största svårigheten visade sig snart
vara att avgränsa innehållet så att ett sidantal av cirka 300 inte överskreds. En fara som
alltid hotar vid sammanställning av många
författares bidrag är upprepningen. Därför
valde jag att samla bidragen om anatomi,
fysiologi och undersökningsmetoder som
inledning i boken så behövde den informationen inte tynga följande kapitel. I inledningen lämnade jag också några noteringar
om de viktigaste njurmedicinska framstegen genom historien.
Därefter presenterades de njurmedicinska sjukdomarna rakt upp och ner men
kunskapen om akut och kronisk njurinsufficiens samlades i ett eget avsnitt. De tillstånden skär genom många diagnoser och
förtjänade verkligen att ”samlas under en
hatt”.
Under 1900-talets sista decennier befästes njurarnas roll för framför allt hypertoni,
anemi och skelettsjukdom och därför införlivades särskilda översikter i dessa ämnen. Njurmedicinska synpunkter lämnades
också på hjärt-kärlsjukdom, graviditet och
infektioner. Vidare inkluderades kapitel om
läkemedelsbehandling, njurskadande exogena substanser och framtiden för den aktiva uremivården i Sverige. I den senaste upplagan har ett kapitel om etik i vården införlivats.
Det visade sig inte vara någon svårighet
att engagera författare till de olika avsnitten i boken. Jag är mycket tacksam för det
positiva intresse som visades idén om en
svensk lärobok från alla tillfrågade författare. Det är också en källa till stolthet för oss
alla att svensk njurmedicin har och har haft
den bredd som möjliggjort projektet. Första upplagan såg dagens ljus 1997 och den
andra redan 2004. Inför tredje upplagan
2008 rekryterades som co-editor docent
Ola Samuelsson som då var vetenskaplig
sekreterare i Svensk Njurmedicinsk Förening och sedermera medarbetare i HTA-centrum i Västra Götalandsregionen. Det
beskrivs bäst som ett ”regionalt SBU” för
Västra Götaland med uppgift att kartlägga
och värdera de behandlingar som används
och önskas användas i regionen. Han var
således en för uppgiften högt kvalificerad
medarbetare.
Nu föreligger den fjärde upplagan där en
tredjedel av bokens kapitel är nyskrivna av
nya författare och där vi också vågat oss på
att lämna plats för ett inlägg om etik i vården – ett område som vi länge skyggat för
att diskutera men som i dag är mer aktuellt
än någonsin.
Boken riktar sig inte bara till läkarutbildningen på grundnivå, och specialistutbildningen i medicinska njursjukdomar, utan
även till fortbildningen för läkare inom
invärtesmedicin, kirurgi och intensivvård.
Den är också en utmärkt informationskälla för alla som arbetar med patienter med
njursjukdom på vårdcentraler och mottagningar runt om i landet. Boken är även
högst användbar i vårdutbildningar av skilda slag.
I detta nummer av Vaskulär Medicin publiceras bokens innehållsförteckning och en
nedkortad version av kapitlet Njure och
hjärt-kärlsjukdom för att illustrera bokens
innehåll och förhoppningsvis stimulera till
fortsatt läsning i den svenska läroboken
i njurmedicin. Kapitlet är skrivet av docent Gregor Guron och professor Susanne
Ljungman.
Käre läsare, vi hoppas ni tycker om vår nya
upplaga och gillar att ha en lärobok i njurmedicin på svenska!
Mattias Aurell
professor emeritus i njurmedicin
Göteborgs universitet.
Instruktionsfilmer till stöd för dig och dina patienter
www.medicininstruktioner.se
Tillgängliga 24 timmar om dygnet, alla dagar i veckan – via dator, mobil och läsplatta
Medicininstruktioner Sverige AB · 031-779 99 87 · [email protected]
Annons-stripe_180x40mm_Version3.indd 1
28
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
2015-04-15 15:57
Njure och
hjärt- kärlsjukdom
Njursjukdom och hjärt-kärlsjukdom förekommer ofta hos samma patient. Vid kronisk njursvikt är hypertoni snarast regel
och det är vanligt med vänsterkammarhypertrofi, generell ateroskleros, ischemisk hjärtsjukdom och hjärtsvikt. Kardiovaskulära händelser är de vanligaste
dödsorsakerna hos patienter med kronisk
njursjukdom.
Faktaruta 2.
Väl dokumenterade riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom vid kronisk njursjukdom. ”Icketraditionella” riskfaktorer orsakas och modifieras av njurinsufficiens.
Traditionella”Icke-traditionella”
D
en samtidiga förekomsten av hjärtoch njursjukdom kallas allt oftare
för ”kardiorenalt syndrom” eller
”renokardiellt syndrom”, beroende på vilket organ som drabbas primärt. Denna nomenklatur skiljer också på akut och kronisk
sjukdom och har lett till en klassificering av
5 olika typer av syndrom (Faktaruta1). Vid
sekundärt kardiorenalt syndrom (typ 5)
orsakar en systemisk faktor samtidig funktionsnedsättning av både hjärta och njurar.
Hjärt-kärlsjukdom vid kronisk njursjukdom
Kliniska komplikationer till hjärt- och kärlförändringar ökar gradvis med sjunkande
njurfunktion. Som framgår av Bild 1 är incidensen av hjärt-kärlsjukdom tjugo gånger högre vid avancerad njurinsufficiens än
vid normal njurfunktion. Även det omvända gäller, det vill säga patienter med känd
hjärt-kärlsjukdom förlorar njurfunktion i
snabbare takt än vad som kan förklaras av
normalt åldrande.
Njursjukdom och hjärt-kärlsjukdom interagerar med andra ord starkt med varandra. Det är egentligen inte särskilt förvånande med tanke på att ateroskleros och arterioskleros är generella kärlsjukdomar som
drabbar flera organsystem inklusive njurens
artärträd. Dessutom utsätts njurarna och
hjärt-kärlsystemet för en likartad hemodynamisk belastning och delar samma interna
miljö. Således kommer organen att exponeras för liknande metabola och neurohormonella förändringar samt jämförbara nivåer
av uremiska toxiner.
Riskfaktorer
Patienter med kronisk njursjukdom har
ofta hypertoni. De utvecklar även metabola
förändringar med bland annat insulinre-
Faktaruta 1. Kardiorenala syndrom
Kardiorenala syndrom (typ 1–5)
Akut kardiorenalt syndrom (typ 1)
Kroniskt kardiorenalt syndrom (typ 2)
Akut renokardiellt syndrom (typ 3)
Kroniskt renokardiellt syndrom (typ 4)
Sekundärt kardiorenalt syndrom (typ 5)
sistens och dyslipidemi. Högt blodtryck,
proteinuri, dyslipidemi och rökning ökar
alla risken för snabbare förlust av njurfunktion vid kronisk njursjukdom. Samtidigt är
dessa faktorer också traditionella riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom (Faktaruta 2). Det
finns alltså riskfaktorer som är gemensamma både för snabbare förlust av njurfunktion och för utveckling av hjärt-kärlsjukdom. Därför har många patienter med till
exempel diabetes och hypertoni redan en
etablerad hjärt-kärlsjukdom när njurpåverkan diagnostiseras.
Riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom ackumuleras med sjunkande GFR. Med lägre
GFR försämras även förmågan att upprätthålla natriumbalans vilket leder till natrium- och vattenretention, ökad extracellulärvolym och kardiell volymsbelastning.
Renal anemi uppstår som regel först då
GFR sjunkit under 30 ml/min/1,73 m2 och
orsakar då en hyperdynamisk cirkulation
med ökad hjärtminutvolym, stegrat venöst
återflöde och ytterligare volymsbelastning.
Njursvikt leder även till ökad inflamma-
Högt blodtryck
Dyslipidemi
Högt LDL-kolesterol Högt Lp(a)
Rökning
Hypervolemi
Diabetes mellitus
Proteinuri
Vänsterkammarhypertrofi
Anemi
Hög ålder
Malnutrition
Fysisk inaktivitet
Inflammation
Oxidativ stress
Hyperfosfatemi
Hyperparatyreoidism
D-vitaminbrist
Högt FGF-23
Ökad artärstyvhet
Artärförkalkningar
Lågt fetuin-A
tion och oxidativ stress, vilken kan accelerera aterosklerosutveckling. De komplexa
förändringar som inträder i mineralmetabolismen spelar sannolikt även de en viktig
roll för uppkomsten av de speciella kärlförändringar som drabbar patienter med kronisk njursjukdom och som karakteriseras av
ökad artärstyvhet och förkalkningar av
framför allt artärernas mediaskikt. (Bild 2)
Nästan samtliga av de viktigaste riskfaktorerna som presenteras i faktaruta 2
kan påverkas med olika interventioner.
För att förebygga hjärt-kärlsjukdom hos
patienter med kronisk njursjukdom är det
rimligt att anta att behandling mot de traditionella riskfaktorerna bör vara så effektiv som möjligt. Nya studier talar för att
behandling med statiner minskar risken
för kardiovaskulär sjuklighet och död hos
patienter med mild till måttlig njurfunktionsnedsättning men inte hos patienter
med dialysbehandling. Dessa resultat understryker vikten av att intervenera tidigt
i sjukdomsförloppet. Det finns i dagsläget
inga övertygande bevis för att åtgärder mot
de icke-traditionella riskfaktorerna skulle
leda till minskad sjuklighet eller dödlighet
i hjärt-kärlsjukdom.
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
29
Vänsterkammarhypertrofi och hjärtsvikt
Förekomst av vänster-kammar-hypertrofi
(VKH) är förenad med en kraftigt ökad risk
för död hos såväl ”njurfriska” individer som
patienter med nedsatt njurfunktion.
Redan vid GFR i intervallet 50–75 ml/
min/1,73 m2 har var tredje patient utvecklat en viss grad av VKH. Vid start av regelbunden dialysbehandling har 75–80 procent av patienterna VKH och åtminstone
en tredjedel har fått diagnosen hjärtsvikt.
Även hos barn och ungdomar med kronisk
njursjukdom och avsaknad av kardiovaskulär komorbiditet ses ofta VKH vid dialysstart.
Den sannolikt viktigaste orsaken till
VKH vid kronisk njursjukdom är hypertoni. Hos patienter med nedsatt njurfunktion bidrar både en ökad blodvolym och
en förhöjd total perifer resistens till högt
blodtryck. Konsekvensen blir att vänster
kammare utsätts för både en volymsbelastning och en tryckbelastning. Detta leder
till VKH, remodellering av myokardiet och
slutligen hjärtsvikt. Den dominerande avvikelsen är en diastolisk dysfunktion med i
många fall bevarad ejektionsfraktion.
Den diastoliska dysfunktionen orsakas
av en nedsatt eftergivlighet hos myokardiet, vilket leder till förhöjda fyllnadstryck.
Konsekvensen blir att dessa patienter lättare
utvecklar lungödem vid till exempel ”övervätskning”, fysisk ansträngning eller tachyarytmier. Det hypertrofa hjärtat är även mer
benäget att drabbas av hypoxi och allvarliga arytmier. Hos dialyspatienter är plötslig
hjärtdöd en av de vanligaste dödsorsakerna.
För att förhindra utvecklingen av VKH
och diastolisk dysfunktion är det viktigt att
uppnå god blodtryckskontroll och att motverka hypervolemi. Med sjunkande GFR
ökar som regel natriumretentionen, och
adekvat diuretikabehandling samt restriktion av saltintag blir allt viktigare. Hos patienter i dialys kan det vara en svårt att helt
förhindra kronisk volymsbelastning.
Hos patienter med arteriovenös (AV)
fistel eller graft är det venösa återflödet till
hjärtat ökat. Detta bidrar till volymsbelastningen med risk för accentuerad utveckling
av VKH och hjärtsvikt. Den renala anemin
ökar också det venösa återflödet och hjärtminutvolymen.
Med tanke på att hypertoni och ischemisk hjärtsjukdom tillsammans ligger bakom cirka 75 procent av alla fall av hjärtsvikt
så är det inte förvånande att hjärtsvikt är
vanligt vid avancerad kronisk njursvikt. Generellt är det rimligt att behandla patien-
30
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
Årlig incidens av hjärtkärlsjukdom
vid kronisk njurinsufficiens
%
40
35
30
25
20
15
10
5
0
< 15
15–29
30–44
45–59
> 60
GFR ml/min x 1,73 m2 kroppsyta
Bild 1. Insjuknande i hjärt-kärlsjukdom (hjärtinfarkt, instabil angina pectoris, kranskärlsåtgärd, hjärtsvikt, slaganfall, TIA
eller perifer arteriell sjukdom) i relation till graden av njurfunktionsnedsättning. Notera att hjärt-kärlsjukdom är 20 gånger vanligare hos individer med avancerad njurinsufficiens jämfört med personer med normal njurfunktion. (Från en
undersökning av Go och medarbetare av över 1 miljon försäkringstagare i Kalifornien, USA, 2004.)
ter med kroniskt nedsatt njurfunktion och
hjärtsvikt enligt de riktlinjer som gäller för
hjärtsviktspatienter med normalt fungerande njurar.
Förmaksflimmer och stroke
Förmaksflimmer (FF) är relativt vanligt hos
patienter med kronisk njursjukdom. Prevalensen är cirka 10–20 procent hos patienter
i dialys. Risken att utveckla FF ökar redan
vid måttligt nedsatt njurfunktion (GFR <
60 ml/min/1,73 m2). Den ökade förekomsten förklaras mest sannolikt av hypertoni,
VKH, diastolisk dysfunktion och förstoring av vänster förmak. Dessutom kan elektrolytrubbningar och ökad sympatikusaktivitet vara bidragande orsaker.
Patienter med kronisk njursjukdom och
FF löper ökad risk för stroke. Såväl ischemisk
Faktaruta 3
Riskfaktorer för försämring av njurfunktionen vid behandling med ACE-hämmare eller
ARBs.
Hög ålder
Nedsatt njurfunktion
Hypovolemi
Hypotension (SBT < 110 mmHg)
Hyponatremi (< 135 mmol/l)
Njurartärstenos
som hemorragisk stroke är vanligt hos dialyspatienter. Noterbart är att risken för stroke är ökad även hos dialyspatienter utan FF.
Inga randomiserade kontrollerade studier
har analyserat effekten av antikoagulantia
hos patienter med kronisk njursvikt och FF.
Observationstudier av dialyspatienter har
dock visat att behandling med warfarin kan
Bild 2. A. Underarms- och fingerartärer med uttalade väggförkalkningar hos en 56-årig man i hemodialys i många år.
(Från Rostand S.G. Kidney Int. 1999;56:383.)
av utbredda förkalkningar i artärväggarna
liksom i hjärtklaffarna. Förkalkningarna
består framför allt av hydroxyapatit och
engagerar såväl intiman som median. De
glatta muskelcellerna i median genomgår
en transformation till celltyper som uppvisar likheter med ben- och broskbildande
osteocyter och kondrocyter.
Det finns i dagsläget ingen terapi som
specifikt förhindrar eller bromsar utvecklingen av artärstyvhet och mediaförkalkningar.
Kronisk hjärtsvikt med njurpåverkan
Bild 2B. Datortomografisk bild av förkalkningar i vänster koronarartär hos en dialyspatient. Den omfattande depositionen av kalk i kranskärlets väggar (pilen) ger samma radiologiska täthet som hos skelettet (jämför med sternum i övre
delen av bilden). (Från www.ucl.ac.uk)
vara associerad med ökad blödningsrisk och
en ökad risk för hemorragisk stroke. Warfarin kan också öka risken för artärförkalkningar och är en riskfaktor för kalcifylaxi.
Behandling med warfarin av dialyspatienter
är sålunda förenad med risker som inte ses
hos patienter med normal njurfunktion.
Ischemisk hjärtsjukdom
Var fjärde dialyspatient har kliniska symtom på ischemisk hjärtsjukdom och var
tionde har haft en hjärtinfarkt när kronisk
dialysbehandling startas. Utvecklingen av
ateroskleros i hjärtats kranskärl startar tidigt i förloppet av kronisk njursjukdom och
blir mer uttalad vid tilltagande njursvikt.
Prognosen efter genomgången hjärtinfarkt
är klart sämre för patienter med nedsatt
njurfunktion jämfört med ”njurfriska” och
sämst är den hos patienter med kroniskt dialysbehov.
Det är numera väl dokumenterat att farmakologisk behandling med statiner minskar risken för kardiovaskulära händelser,
inklusive hjärtinfarkt, och förlänger överlevnaden hos patienter med milt till måttligt nedsatt njurfunktion. Denna positiva
effekt ses dock inte hos hemodialyspatienter. I omhändertagandet av patienter med
kronisk njursjukdom och symtomgivande
ischemisk hjärtsjukdom kan anemibehandling ha betydelse för att optimera syrgastransporten till myokardiet. I övrigt ges
sedvanlig behandling med betablockerare,
nitrater och ASA. Revaskularisering utförs
på samma indikationer som hos njurfriska
patienter med ischemisk hjärtsjukdom.
Artärstyvhet och mediaförkalkningar
Karakteristiskt för patienter med uttalad
kronisk njursvikt, särskilt dialyspatienter,
är att de stora artärerna blir styva och oeftergivliga och utvecklar mediaförkalkningar
(Mönckebergs skleros). Artärförkalkningarna drabbar typiskt hjärtats kranskärl (Bild
2 B), aorta och andra stora och medelstora
artärer medan mindre artärer mer sällan
involveras. De är ofta måttliga vid start av
kronisk dialys men progredierar sedan. Det
är därför vanligt att även unga patienter
har utbredda artärförkalkningar redan efter
några år i dialys.
Orsakerna till den ökade styvheten i artärerna är flera. Delvis beror den på de rubbningar som uppstår i mineralmetabolismen
med hyperfosfatemi, sekundär hyperparatyreoidism och förkalkningar av kärlväggen. Risken för ökad aortastyvhet vid
kronisk njursjukdom ökar redan vid GFR
under 60 ml/min/1,73 m2. Med ytterligare
sänkt njurfunktion tenderar artärstyvheten
att progrediera.
Konsekvensen av ökad aortastyvhet blir
ökad pulsvågshastighet. Detta leder i sin
tur till att reflekterade pulsvågor, som rör
sig från periferin i proximal riktning, når
proximala aorta redan under systole till
skillnad från normalt i diastole. Resultatet
blir ökat systoliskt tryck och sänkt diastoliskt tryck i aorta. Tryckbelastningen ökar
då för vänster kammare, vilket predisponerar för VKH och utveckling av hjärtsvikt.
Därutöver kommer blodflödet i kranskärlen under diastole att försämras till följd
av det lägre diastoliska aortatrycket med
åtföljande ökad risk för myokardischemi.
Dessa patofysiologiska mekanismer bidrar
sannolikt till den ökade kardiovaskulära
risk som är associerad med aortastyvhet hos
dialyspatienter.
Den njursjuka patientens kärlförändringar karakteriseras som tidigare nämnts
Vid kronisk hjärtsvikt kan njurarnas funktion försämras. Det kallas numera för kroniskt kardiorenalt syndrom eller kardiorenalt syndrom typ 2. (Faktaruta 1)
Hjärtsvikt definieras som ett tillstånd där
hjärtat inte förmår att upprätthålla adekvat
hjärtminutvolym med normala fyllnadstryck.
De vanligaste orsakerna till hjärtsvikt är
hypertoni och ischemisk hjärtsjukdom.
Eftersom hypertoni och ateroskleros även
drabbar njurarna är den njurpåverkan som
ses vid hjärtsvikt ofta orsakad av en kombination av underliggande kärlsjukdom och
effekter av hjärtsvikten i sig.
Hos patienter med kronisk hjärtsvikt
utan bakomliggande njursjukdom är njurfunktionen ofta sänkt beroende på minskad
njurgenomblödning och neurohormonell
aktivering. Prevalensen av njurfunktionsnedsättning vid hjärtsvikt är hög och cirka
25–50 procent av patienterna har GFR under 60 ml/min/1,73 m2. Dessutom är nedsatt njurfunktion, oavsett genes, en kraftfull
oberoende riskfaktor för död hos patienter
med hjärtsvikt.
Patofysiologi för njurpåverkan vid ”forward failure”
Vid nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion med sänkt hjärtminutvolym kommer
arteriella baroreceptorer att registrera ett
reducerat transmuralt tryck. Detta leder till
en aktivering av sympatikus och renin–angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS) och
vid mer uttalat tryckfall även till frisättning
av antidiuretiskt hormon (ADH). I njuren
ökar då den tubulära reabsorptionen av
natrium och vatten, vilket ökar extracellulärvolymen. Den ökade plasmavolymen bidrar till en större diastolisk fyllnad av vänster kammare och stegring av slagvolymen
enligt Frank–Starlings lag. Den neurohormonella aktiveringen leder också till ökad
hjärtfrekvens och inotropi, vasokontriktion
av venösa kapacitanskärl samt stegrad periVASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
31
32
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 1
Patofysiologi för njurpåverkan vid ”backward failure”
Bakåtriktad svikt innebär en oförmåga hos
antingen vänster eller höger kammare att
ta hand om det venösa återflödet under
diastole. Detta leder till förhöjda fyllnadstryck och en stegring av det hydrostatiska trycket i proximalt belägna segment av
cirkulationssystemet. Orsaken kan vara en
Autoreglering
% av normalt
fer resistens (ökad ”afterload”).
Initialt är den neurohormonella aktiveringen fördelaktig. På sikt uppstår emellertid en ond cirkel där främst den förhöjda
perifera resistensen leder till överbelastning
av det redan sviktande hjärtat.
Så länge som hjärtfunktionen inte är
kraftigt nedsatt kommer GFR att bevaras
på väsentligen normal nivå genom autoreglerande mekanismer och via angiotensin II (Ang II). Först när medelartärtrycket
(MAP) faller under 80 mmHg kommer det
renala blodflödet och GFR att sjunka i proportion till sänkningen av MAP (Bild 3).
Den autoreglerande förmågan är försämrad
hos patienter med mångårig hypertoni eller
diabetes mellitus, vilket innebär att det renala blodflödet och GFR kan sjunka redan
vid högre nivåer av MAP.
Vid hjärtsvikt orsakad av ”forward failure” är GFR som regel bättre bibehållen än
det renala blodflödet på grund av att Ang
II ökar resistensen främst i de efferenta arteriolerna (Bild 4). Detta leder till att det
glomerulära kapillärtrycket upprätthålls
trots att det renala blodflödet sjunker.
ACE-hämmare eller Ang II-receptorantagonister (ARBs) sänker ofta GFR hos patienter med hjärtsvikt genom att blockera
resistensökningen av efferenta arterioler
och därmed sänka det glomerulära kapillärtrycket (Bild 4A). Om patientens kreatininnivå stiger med mer än 30 procent kan
detta indikera förekomst av njurartärstenos.
En vanligare orsak till kraftig kreatininnivåstegring efter insättning av ACE-hämmare
eller ARB är att patienten är hypovolem,
ofta till följd av en alltför aggressiv diuretikabehandling.
Behandling med NSAID-preparat kan
rubba balansen mellan vasokonstriktorer
och vasodilatatorer i afferenta arterioler
genom att hämma syntesen av vasodilaterande prostaglandiner. Detta leder till preglomerulär vasokonstriktion, sänkt glomerulärt kapillärtryck och reduktion av både det
renala blodflödet och GFR (Bild 4B). Detta
är mekanismen bakom den akuta nedsättning av njurfunktionen som kan utlösas av
NSAID-preparat hos hjärtsviktspatienter.
GFR
100
Renalt blodflöde
80
180
MAP (mmHg)
Bild 3. Genom autoregulation bibehålls renalt blodflöde och glomerulär filtrationshastighet (GFR) konstant vid medelartärtryck (MAP) inom intervallet 80 till 180 mmHg.
Normalt
Hjärtsvikt med RAAS-aktivering
Glomeruius
Afferent
Efferent
Hjärtsvikt med Ang II-antagonism
Glomeruius
Afferent
P
Glomeruius
Efferent
Afferent
P
Efferent
P
PGs NO
Ang II
Ang II
Ang II
Ang II
RPF × FF = GFR
RPF↓ × FF↑ = GFR ←→
RPF↓ × FF↓ = GFR↓
Normalt
Hjärtsvikt med RAAS-aktivering
Hjärtsvikt med Ang II-antagonism
Glomeruius
Afferent
Efferent
P
Glomeruius
Afferent
Efferent
P
Glomeruius
Afferent
Efferent
P
Bild 4. Illustration av effekterna av ACE-hämmare eller ARBs (A) och av NSAID-preparat (B) på renalt plasmaflöde (RPF),
filtrationsfraktion (FF) och glomerulär filtrationshastighet
(GFR) hos hjärtsviktspatient med aktivering av RAAS. I afferenPGs NO
ta arterioler stimulerar Ang II frisättningen av vasodilaterande prostaglandiner (PGs) och kväveoxid (NO), som motverkar
Ang II:s vasokonstringerande effekt.
RPF × FF = GFR
RPF↓ × FF↑ = GFR ←→
RPF↓ × FF←→ = GFR↓
diastolisk dysfunktion med normal ejek- njurartär – tryck i njurven). Detta leder till
tionsfraktion men det kan också uppstå se- en reduktion av njurblodflödet och GFR.
24.6
kundärt till nedsatt systolisk funktion.
Den kliniska implikationen av dessa fynd är
När bakåtriktad svikt drabbar vänster att adekvat behandling med diuretika i syfte
kammare stiger det hydrostatiska trycket att motverka volymsbelastning och förhöji lungkretsloppet med risk för lungödem. da fyllnadstryck i vissa fall skulle kunna ha
Bakåtriktad svikt ses ofta biventrikulärt. positiva effekter på njurfunktionen hos paFörhöjda fyllnadstryck i vänster kamma- tienter med hjärtsvikt och förhöjt CVT.
re kommer att tvinga höger kammare att
generera motsvarande tryckökning för att Klinisk bedömning av njurfunktion vid
kunna driva blodflödet till vänster förmak. hjärtsvikt
Om höger kammare då inte kan genere- En beräkning av GFR med kreatininbaserara det tryck som krävs stiger det centrala de metoder (eGFR) underskattar ofta nedventrycket (CVT) och ascites, och perifera sättningen av njurfunktionen hos patienter
med hjärtsvikt då dessa patienter vanligen
ödem kan uppkomma.
Mycket tyder på att bakåtriktad svikt med har en minskad muskelmassa. Däremot
förhöjt CVT är en viktig orsak till nedsatt ger upprepade mätningar av S-kreatinin på
njurfunktion hos patienter med dekom- samma individ värdefull information om
penserad svår hjärtsvikt. Den försämrade förändringar i GFR över tid. Relativt små
njurfunktionen kan förklaras av stegrat re- ökningar av S-kreatininkoncentrationen
nalt ventryck och därmed sänkt renalt per- (på cirka 25–30 μmol/l) hos patienter med
fusionstryck (renal perfusionstryck = tryck i dekompenserad hjärtsvikt är förenade med
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
33
en betydande försämring av prognosen.
Serumnivån av urea är som regel oproportionerligt förhöjd i förhållande till kreatininnivån hos patienter med hjärtsvikt och
nedsatt njurfunktion. Detta är inte specifikt
för hjärtsvikt utan kan ses vid alla former
av prerenal njursvikt med kraftfull neurohormonell aktivering. Förklaringen är att
den neurohormonella aktiveringen, och då
främst ADH, ökar den tubulära reabsorptionen av urea i framför allt samlingsrören.
Elektrolytrubbningar vid hjärtsvikt
Hyponatremi ses relativt ofta hos hjärtsviktspatienter. Den orsakas av en ökad
ADH-insöndring, vilket nedsätter förmågan att utsöndra utspädd urin. I denna situation drivs den ökade ADH-insöndringen
via centrala baroreceptorer sekundärt till
den sänkta hjärtminutvolymen trots att
plasmaosmolaliteten är reducerad. Diuretika korrigerar inte hyponatremin utan kan
istället förvärra den genom att ytterligare
försämra den centrala hemodynamiken.
Behandlingen ska istället vara inriktad på
att optimera hjärtfunktionen.
Hypokalemi är vanligt vid kronisk hjärtsvikt och kan bero på en ökad aldosteroninsöndring och diuretikabehandling.
Njurmedicinska aspekter på behandling
av hjärtsvikt
ACE-hämmare och Ang II-receptorantagonister (ARBs): Flertalet ACE-hämmare
utsöndras via njurarna, och vid nedsatt
njurfunktion bör dosreduktion göras. De
flesta ARBs elimineras via levern och be-
höver därför som regel inte dosanpassas vid
nedsatt njurfunktion.
Behandling med ACE-hämmare eller
ARBs leder relativt ofta till en sänkning av
GFR hos hjärtsviktspatienter [BILD 4] och
de viktigaste riskfaktorerna för detta listas i
Faktaruta 3.
Vid svår hjärtsvikt stiger serumkreatininnivån med i genomsnitt 10–15 procent
inom de två första veckorna efter insättning
av ACE-hämmare eller ARBs. Därefter brukar den inte stiga ytterligare om inte hypotension eller hypovolemi uppkommer. Om
serumkreatininnivån stiger över 30 procent
av utgångsvärdet bör man utreda eventuella orsaker och åtgärda dessa. De vanligaste
orsakerna är hypovolemi och hypotension
som ofta kan åtgärdas med reduktion av diuretikadosen. Vid kraftig ökning av serumkreatininnivån eller uttalad blodtryckssänkning bör man också tänka på möjligheten
att patienten kan ha njurartärstenos även
om blodtrycket initialt inte är högt.
Betablockerare: Metoprolol, bisoprolol och
karvedilol är de bäst dokumenterade betablockerarna vid hjärtsvikt. De kan användas
utan dosjustering vid nedsatt njurfunktion.
Mineralkortikoidreceptorantagonister
(MR-antagonister): Spironolakton och eplerenon i tillägg till betablockerare och
ACE-hämmare har visat sig minska mortalitet och morbiditet vid hjärtsvikt. MR-antagonister ska inte sättas in vid hyperkalemi
och är kontraindicerade vid GFR under 30
ml/min/1,73m2.
Diuretika: Medicinering med diuretika är
en symtomatisk behandling som minskar
fyllnadstrycken i hjärtat och motverkar
uppkomst av ödem. Vid GFR under 30
ml/min/1,73m2 bör tiaziddiuretika bytas
ut mot loop-diuretika då de är mindre effektiva vid denna grad av njursvikt. Eftersom den diuretiska effekten är beroende av
uppnådd läkemedelskoncentration i urinen
måste dosen loop-diuretika ökas proportionellt mot graden av njursvikt för att uppnå
tillräcklig effekt. Vid GFR under 10 ml/
min/1,73m2 krävs nästan alltid intravenös
administration för att nå fullgod effekt hos
en dekompenserad hjärtsviktspatient.
Vid svår hjärtsvikt ses ibland en kraftigt
minskad känslighet för loop-diuretika, så
kallad diuretikaresistens. Initialt ökar man
då dosen eller ger det intravenöst. En annan
möjlighet är att lägga till ett tiaziddiuretikum som verkar i annan del av tubuli. Man
kan även ge metolazon som är ett mycket
potent tiazidliknande diuretikum med lång
halveringstid (cirka 10 timmar). Vid nedsatt njurfunktion ökar halveringstiden av
metolazon ytterligare och då bör doseringsintervallet förlängas. Ofta kan en fullgod
effekt av metolazon erhållas med 2–3 doser
per vecka.
Sammanfattning
Patienter med kronisk njursvikt löper kraftigt ökad risk för kardiovaskulär sjukdom
och död. Kardiovaskulära förändringar
utvecklas redan vid måttligt nedsatt njurfunktion. Orsakerna är multifaktoriella och
riskökningen kan inte helt förklaras av traditionella riskfaktorer. Åtgärder som bromsar progress av njursvikt kan även förhindra
kardiovaskulär sjukdom. För att förebygga
hjärt-kärlsjukdom är tidig intervention
redan vid måttligt nedsatt njurfunktion
avgörande. Viktiga åtgärder är att uppnå
blodtryckskontroll och att behandla med
statiner.
Vid hjärtsvikt är nedsatt njurfunktion
vanligt och prognostiskt ogynnsamt. God
kunskap om de patofysiologiska mekanismer som orsakar nedsatt njurfunktion
hos dessa patienter är en förutsättning för
optimalt kliniskt omhändertagande. Som
regel ska hjärtsviktspatienter med nedsatt
njurfunktion behandlas på samma sätt som
de med normal njurfunktion. Behandlingen måste dock anpassas till graden av njurfunktionsnedsättning.
Gregor Guron
Susanne Ljungman
34
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
Innehåll
Njurmedicinsk historik........................ 11
Mattias Aurell
I. Njurarnas funktion och funktionsundersökningar .............................................. 19
1. Njurarnas struktur och funktion ..... 21
Max Salomonsson
A. Erik G. Persson
2. Klinisk njurfysiologi och radiologiska
undersökningar ................................... 32
Gunnar Sterner
Ulf Nyman
3. Urinanalyser inklusive diagnostik av
hematuri och proteinuri ...................... 44
Anders Larsson
4. Njurbiopsi – teknik och
möjligheter .......................................... 55
Johan Mölne
II. Njursjukdomar .................................. 71
5. Det nefrotiska syndromet ................ 73
Ola Samuelsson
6. Glomerulonefrit .............................. 85
Mårten Segelmark Sigrid Lundberg
Bilder: Johan Mölne
7. Glomerulonefrit vid systemsjukdomar
och infektioner .................................. 100
Mårten Segelmark
Bilder: Johan Mölne
8. Diabetesnefropati .......................... 112
Fredrik Palm
Lina Nordquist
9. Njuramyloidos och myelom .......... 124
Olof Heimbürger
10. Interstitiella njursjukdomar .........131
Stefan Jacobson
11. Renovaskulära sjukdomar ............144
Aso Saeed
Gert Jensen
12. Hereditära och kongenitala
njursjukdomar ...................................158
Fredrik Dunér
13. Kirurgiska sjukdomar i njurar, urinvägar och prostata ................................. 169
Jan-Erik Damber
Ralph Peeker
14. Njursjukdomar hos barn .............182
Maria Herthelius
Diana Karpman
15. Njurmedicin hos
äldre patienter....................................196
Per-Ola Attman
III. Akut och kronisk
njurinsufficiens ................................... 203
16. Akut njursvikt och njuren i intensivvården ...............................................205
Anders Enskog
Sven-Erik Ricksten
Aso Saeed
17. Kronisk njursvikt ........................ 220
Peter Stenvinkel
18. Hemodialys och annan extrakorporeal
behandling ........................................236
Jennie Lönnbro-Widgren
Ola Samuelsson
19. Peritonealdialys .......................... 250
Börje Haraldsson
20. Njurtransplantation .................... 267
Gunnar Tufveson
Tomas Lorant
IV. Särskilda översikter ...................... 279
21. Njure och hypertoni .................... 281
Mattias Aurell
Gerald DiBona
22. Njure och anemi ......................... 291
Peter Bárány
23. Njure och mineralomsättning .....299
Östen Ljunggren
Torbjörn Linde
Per-Anton Westerberg
24. Njure och hjärt-kärlsjukdom ....... 310
Gregor Guron
Susanne Ljungman
25. Njure och graviditet .................... 322
Ulla-Britt Wennerholm
26. Njure och infektioner .................. 334
Catharina Svanborg
Björn Wullt
27. Läkemedelsbehandling vid
njursjukdom ......................................341
Anders Helldén
Staffan Rosenborg
28. Exogena orsaker till njurskada .....355
Carl-Gustaf Elinder
29. Den aktiva uremivården i Sverige –
utveckling, internationella jämförelser och
perspektiv ..........................................364
Carl-Gustaf Elinder
30. Etiska aspekter inom hälso- och sjukvård ...................................................370
Daniel Brattgård
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
35
Aktuell avhandling
Acute Kidney Injury After
Coronary Artery Bypass
Grafting and Outcomes
Bakgrund
Akut njurskada (Acute Kidney Injury), eller det som tidigare kallades akut njursvikt
(acute renal failure) är en plötslig försämring av njurens förmåga att filtrera blod
vilket leder till en ansamling av slaggprodukter såsom serumkreatinin. Akut njurskada är vanligt bland sjukhusvårdade patienter men framför allt hos kritiskt sjuka
patienter. Uppskattningsvis drabbas en av
fem vuxna och ett av tre barn som intensivvårdas.1 Incidensen av akut njurskada ökar
globalt. I USA drabbas mer än 600 000
patienter årligen och incidensen av patienter som får akut njurskada som kräver dialys ökar med mer än 7 % per år.2, 3
Den vanligaste orsaken till akut njurskada
är sepsis, upp till 70 % av IVA-vårdade septiska patienter drabbas.4, 5 Akut njurskada
är också mycket vanligt hos patienter som
genomgår hjärtkirurgi med incidenssiffror
på 9-40 %.6, 7 Orsakerna till den stigande
incidensen är många. Patientrelaterade faktorer som en åldrande befolkning, ökande
användning av nefrotoxiska läkemedel vid
diagnostik och interventioner tros spela in.
En annan viktig faktor som påverkar den
stigande incidensen är ett ökande intresse
kring akut njurskada, det vill säga att man
ställer diagnos oftare än vad man gjorde tidigare. Begreppet akut njurskada etablerades 2004. Innan dess fanns det ett stort an-
tal olika definitioner av akut njursvikt som
innefattade allt från en 25 %-ig ökning av
serumkreatinin till ett akut behov av dialys,
vilket gjorde det svårt att jämföra fynden i
olika studier. Detta problem är tydligt i en
reviewartikel från 1994 där 26 olika definitioner av akut njursvikt användes.8 Under 2004 presenterade en konsensusgrupp
”Acute Dialysis Quality Initiative” de så
kallade RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss
of kidney function, End-stage renal disease)
kriterierna.9 I samband med att man definierade RIFLE klassificeringen, ersatte man
det tidigare uttrycket ”acute renal failure”
(akut njursvikt), med begreppet ”acute
kidney injury” (akut njurskada). Det nya
klassificeringssystemet baserades på relativa
ökningar i serumkreatinin eller minskningar i njurens filtrationshastighet (glomerular filtration rate, GFR) jämfört med ett
baslinjevärde, (Figur 1). 2007 presenterade
”Acute Kidney Injury Network” (AKIN) en
vidareutveckling av RIFLE-kriterierna.
AKIN kriterierna baserades på RIFLE,
med den skillnaden att man tog bort förändringar i GFR för diagnos. Man lade
också till en absolut ökning av serumkreatinin på 26 µmol/L för att hamna i AKIN
stadium 1 samt att stegringen i serumkreatinin skulle ske inom 48 timmar (Tabell
1).10 Efter införandet av dessa klassificeringssystem publicerades ett flertal studier
som visade en påtaglig riskökning för död
på både kort och lång tid hos patienter med
relativt små ökningar i serumkreatinin.11, 12
2012 presenterade ytterligare en internationell grupp av experter, Kidney Disease:
Improving Global Outcomes (KDIGO) de
s.k. KDIGO-kriterierna för akut njurskada. KDIGO är en sammanslagning av RIFLE och AKIN kriterierna. De baseras på
en absolut ökning av serumkreatinin >26
µmol/L inom 48 timmar eller en > 50 %
ökning inom 7 dagar, Tabell 2.13
Det har sedan länge varit känt att patienter som genomgår hjärtkirurgi har en hög
risk att drabbas av akut njurskada. Den
högsta risken för akut njurskada är hos patienter som genomgår kombinerade hjärtkirurgiska ingrepp. Patienter som genomgår kranskärlsoperation (Coronary Artery
Bypass Grafting, CABG) har den lägsta risken bland hjärtkirurgiskt opererade patienter. Antalet CABG i Sverige sjunker, 2013
genomgick ca 2 700 patienter CABG, jämfört med knappt 6 000 patienter 2002.14
Den huvudsakliga orsaken till detta är att
andelen patienter som genomgår ballongvidgning istället för CABG har ökat, vilket
gör att de patienter som numera genomgår
CABG ofta har större samsjuklighet än de
patienter som opererades under 2000 talets
början.14
Syftet med detta avhandlingsarbete var
att undersöka hur akut njurskada hos patienter som genomgår en första isolerad
CABG påverkar risken att dö på kort och
lång sikt, att drabbas av postoperativa komplikationer samt att insjukna i hjärtinfarkt,
stroke eller drabbas av terminal njursjukdom på lång sikt.
Studie 1 - akut njurskada efter CABG, 60dagarsmortalitet och postoperativa komplikationer
I det första delarbetet inkluderades 7594
patienter som genomgått CABG på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna mellan
åren 1995 och 2006.15 Akut njurskada definierades enligt AKIN-kriterierna. 14 % av
patienterna drabbades av postoperativ akut
36
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
Aktuell avhandling
njurskada. Majoriteten, 12 % hamnade i
AKIN stadium 1, och 2 % i AKIN stadium
2 och 3. På grund av få fall i AKIN stadium
2 och 3 analyserades dessa två grupper gemensamt. Under 60 dagars uppföljning avled 132 (1.7 %) patienter. Andelen patienter som avled ökade med stigande AKIN
stadium. I AKIN stadium 1 avled 5.9% och
i AKIN stadium 2 och 3 avled 19 % av patienterna. Risken för att dö inom 60 dagar
hos patienter i AKIN stadium 1, dvs. en ökning av serumkreatinin med > 26 µmol/L
eller en mer än 50 % -ig ökning av serumkreatinin postoperativt, var mer än 4 gånger högre jämfört med patienter utan akut
njurskada postoperativt. Patienter i AKIN
stadium 2 och 3 hade en mer än 20 gånger
ökad risk att dö jämfört med patienter utan
akut njurskada.15
Både risken för postoperativ stroke och
mediastinit var kraftigt ökad hos patienter
med akut njurskada. I AKIN stadium 1
var risken för dessa postoperativa komplikationer mer än fördubblad jämfört med
patienter utan postoperativ akut njurskada.
I AKIN stadium 2 och 3 ökade risken för
stroke mer än sex gånger samt för mediastinit var risken fyrdubblad.15
Studie 2- akut njurskada efter CABG, långtidsmortalitet och risk för hjärtinfarkt
Det andra delarbetet är en nationell kohort-
studie på 27 929 patienter som genomgått
en första isolerad, elektiv CABG i Sverige
mellan 2000 och 2008.16 Patienterna hämtades från Svenska Hjärtkirurgiregistret,
vilket är en del av SWEDEHEART, ett
nationellt kvalitetsregister för hjärtintensivvård, kranskärlsröntgen, perkutan koronarintervention (PCI), hjärtkirurgi och
sekundärprevention hos patienter med etablerad hjärtkärlsjukdom.14 I denna studie
definierades akut njurskada i tre grupper av
absoluta ökningar i serumkreatinin, baserat
på AKIN kriterierna: akut njurskada grupp
1; ökning av serumkreatinin med 26-44
µmol/L, grupp 2; 44-88 µmol/L samt grupp
3: > 88 µmol/L. Totalt drabbades 13 %
av patienterna av akut njurskada. 6 % i akut
njurskada grupp 1, 4 % i grupp 2 samt 2 %
i grupp 3.16
I studie 2 undersökte vi risken för att
drabbas av hjärtinfarkt eller att dö hos patienter som utvecklade akut njurskada efter
CABG. Under medeluppföljningstiden på
5 år drabbades 10 % av patienterna i grupp
1, 14 % av patienterna i grupp 2, och 13 %
av patienterna i grupp 3 av hjärtinfarkt
jämfört med 7 % av patienterna utan akut
njurskada. Andelen patienter som avled under uppföljningstiden ökade med ökande
grad av akut njurskada. I akut njurskada
grupp 1 avled 24 %, i grupp 2, 33 % samt i
akut njurskada grupp 3, 49 % av patienterna, jämfört med 15 % av de patienter som
ej drabbades av akut njurskada. Den kumulativa överlevnaden minskade med ökande
grad av akut njurskada, Figur 1. Den multivariat justerade relativa risken att drabbas
av hjärtinfarkt hos patienter i akut njurskada grupp 1 var ökad med 35 %, 80 % i akut
njurskada grupp 2 samt 63 % i akut njurskada grupp 3 jämfört med patienter som ej
drabbades av akut njurskada postoperativt.
Risken för förtida död var förhöjd i samtliga grupper av akut njurskada jämfört
med patienter utan akut njurskada: 30 %
i grupp 1, 65 % i grupp 2, och med 168 %
i grupp 3.16
Studie 3- akut njurskada efter CABG och
risk för stroke
Det tredje delarbetet är en nationell kohortstudie på 23 584 patienter som genomgått
en första isolerad, elektiv CABG i Sverige
mellan 2000 och 2008.17 Patienterna hämtades från Svenska Hjärtkirurgiregistret.
I denna studie undersökte vi sambandet
mellan akut njurskada och stroke och fann
att patienter som utvecklat akut njurskada
efter CABG hade en stigande incidens av
stroke med stigande grad av akut njurskada,
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
37
Aktuell avhandling
från 11 fall per 1 000 personår hos patienter
utan akut njurskada till 16, 21 samt 23 fall
av stroke per 1 000 personår hos patienter i
akut njurskada stadium 1, 2 och 3.
Innan justering för potentiella förväxlingsfaktorer fann vi ett samband mellan
akut njurskada och ökad risk för att drabbas av stroke. Efter multivariat justering för
förväxlingsfaktorer samt analys för competing risk, dvs. att patienterna hann avlida
innan de fick en stroke, försvann sambandet mellan akut njurskada efter CABG och
ökad risk för stroke.17
Studie 4- akut njurskada efter CABG och
risk för terminal njursjukdom
Det fjärde delarbetet innefattade 29 330
patienter som genomgick en första isolerad, elektiv CABG i Sverige mellan 2000
och 2008.18 Vi använde AKIN kriterierna
för att klassificera akut njurskada.10 Totalt drabbades 13 % av patienterna av akut
njurskada, majoriteten, 11 % i AKIN stadium 1 samt 2 % i AKIN stadium 2 och 3,
tillsammans. Under en medeluppföljningstid på drygt 4 år drabbades 123 patienter
av terminal njursjukdom, definierat som
behov av dialys eller njurtransplantation.
Dessa patienter identifierades via Svenskt
Njurregister, där alla patienter som påbörjar kronisk dialysbehandling eller njurtransplanterats i Sverige registreras. Hos
patienter utan akut njurskada postoperativt
drabbades 0.2 % av terminal njursjukdom
jämfört med 1.6 % av patienterna i AKIN
stadium 1 samt 5.2 % i AKIN stadium 2
och 3, tillsammans. Efter multivariat justering för förväxlingsfaktorer var risken att
drabbas av terminal njursjukdom nästan 3
gånger så hög hos patienter i AKIN stadium 1 och nästan 4 ggr så hög hos patienter
i AKIN stadium 2 och 3, tillsammans.18
Figur 2 visar den kumulativa incidensen
av terminal njursvikt under 8 års uppföljningstid.
att dra några slutsatser om kausalitet. Dock
finns flertalet studier som alla pekar på ett
samband mellan akut njurskada och en
ökad risk för tidig- samt långtidsmortalitet.2, 6, 12 Detta skulle dock kunna bero på
att patienter med akut njurskada är sjukare,
d.v.s. har större samsjuklighet än de som
inte drabbas av akut njurskada och att denna risk kvarstår trots justering för flertalet
förväxlingsfaktorer. Det kan också vara så
att den akuta njurskadan leder till en accelererad försämring av den fysiologiska försämringen av GFR som normalt sker i den
åldrande njuren. Oavsett om det finns ett
kausalsamband mellan akut njurskada och
dålig prognos både på kort och på lång sikt
efter CABG, eller om akut njurskada enbart
är en markör för ökad risk behöver dessa patienter en noggrann uppföljning för att på
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
38
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
Linda Rydén
PhD. ST-läkare
Anestesi Operation IVA-kliniken
Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Referenser
Sammanfattning
Detta avhandlingsarbete visar en påtagligt ökad risk för patienter som drabbas av
akut njurskada efter CABG, både gällande
kort- och långtidsmortalitet, postoperativa
komplikationer, risken för hjärtinfarkt samt
risken att drabbas av terminal njursjukdom.
Risken att drabbas av stroke över tid visade
sig dock ej förhöjd, vilket kan vara en effekt
av competing risk, d.v.s. patienterna hinner
avlida innan de drabbas av stroke.
Avhandlingen baserar sig på epidemiologiska data vilket betyder att det inte går
alla tänkbara sätt minska risken för att
drabbas av hjärtinfarkt eller njurfunktionsnedsättning som kräver dialys eller njurtransplantation för fortsatt överlevnad.
8.
9.
Susantitaphong P, Cruz DN, Cerda J, Abulfaraj M, Alqahtani F, Koulouridis I, Jaber
BL. World incidence of AKI: A meta-analysis. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2013;8:1482-1493
Rifkin DE, Coca SG, Kalantar-Zadeh
K. Does AKI truly lead to CKD? Journal
of the American Society of Nephrology.
2012;23:979-984
Hsu CY. Where is the epidemic in kidney
disease? Journal of the American Society of
Nephrology. 2010;21:1607-1611
Zarbock A, Gomez H, Kellum JA. Sepsis-induced acute kidney injury revisited:
Pathophysiology, prevention and future
therapies. Current Opinion in Critical
Care. 2014;20:588-595
Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig
GS, Morimatsu H, Morgera S, Schetz M,
Tan I, Bouman C, Macedo E, Gibney N,
Tolwani A, Ronco C. Acute renal failure in
critically ill patients: A multinational, multicenter study. The Journal of the American
Medical Association. 2005;294:813-818
Parolari A, Pesce LL, Pacini D, Mazzanti V,
Salis S, Sciacovelli C, Rossi F, Alamanni F.
Risk factors for perioperative acute kidney
injury after adult cardiac surgery: Role of
perioperative management. The Annals of
Thoracic Surgery. 2012;93:584-591
Brown JR, Kramer RS, Coca SG, Parikh
CR. Duration of acute kidney injury impacts long-term survival after cardiac
surgery. The Annals of Thoracic Surgery.
2010;90:1142-1148
Novis BK, Roizen MF, Aronson S, Thisted
RA. Association of preoperative risk factors
with postoperative acute renal failure.
Anesthesia and Analgesia. 1994;78:143149
Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta
RL, Palevsky P. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models,
fluid therapy and information technology
needs: The second international consensus conference of the acute dialysis quality
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
initiative (ADQI) group. Critical Care.
2004;8:R204-212
Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, Levin A.
Acute kidney injury network: Report of
an initiative to improve outcomes in acute
kidney injury. Critical Care. 2007;11:R31
Kuitunen A, Vento A, Suojaranta-Ylinen
R, Pettila V. Acute renal failure after cardiac surgery: Evaluation of the rifle classification. The Annals of Thoracic Surgery.
2006;81:542-546
Lassnigg A, Schmidlin D, Mouhieddine
M, Bachmann LM, Druml W, Bauer P,
Hiesmayr M. Minimal changes of serum
creatinine predict prognosis in patients
after cardiothoracic surgery: A prospective
cohort study. Journal of the American Society of Nephrology. 2004;15:1597-1605
Kellum JA, Lameire N. Diagnosis, evaluation, and management of acute kidney
injury: A KDIGO summary (part 1). Critical Care. 2013;17:204
Swedeheart, annual report 2013.
Rydén L, Ahnve S, Bell M, Hammar N,
Ivert T, Holzmann MJ. Acute kidney injury following coronary artery bypass
grafting: Early mortality and postoperative
complications. Scandinavian Cardiovascular Journal. 2012;46:114-120
Rydén L, Ahnve S, Bell M, Hammar N,
Ivert T, Sartipy U, Holzmann MJ. Acute
kidney injury after coronary artery bypass
grafting and long-term risk of myocardial
infarction and death. International Journal
of Cardiology. 2014;172:190-195
Holzmann MJ, Rydén L, Sartipy U. Acute kidney injury and long-term risk of
stroke after coronary artery bypass surgery. International Journal of Cardiology.
2013;168:5405-5410
Rydén L, Sartipy U, Evans M, Holzmann
MJ. Acute kidney injury after coronary
artery bypass grafting and long-term risk
of end-stage renal disease. Circulation.
2014;130:2005-2011
Gentofte, Danmark
Inbjudan till den 4:e nordiska forskarutbildningskursen den 1–3 oktober 2015
Hypertension, Type 2 Diabetes and cardiovascular disease: From genes, fetal programming and
microbiota through hypertension and diabetes to organ damage and cardiovascular disease.
Kursen arrangeras av Det danske hypertonisellskab, Svensk
förening för hypertoni stroke och vaskulär medicin, Finlands
hypertensionsförening och Norsk forening for hypertension, i
samarbete med Köpenhamns och Lunds universitet samt Danish Diabetes Academy.
Denna internatkurs på Schaeffersgården i Gentofte (www.
schaeffergaarden.dk) strax norr om Köpenhamn omfattar tre
dagar, varav ett halvdagssymposium på Steno Diabetes Center.
Kurskostnaden inklusive helpension, konferensfaciliteter, material och socialt program endast EUR 300.
Efter de tre framgångsrika kurserna i Köpenhamn 2009, Oslo
2010 och Ystad 2012 har vi nöjet att åter bjuda in till en forskarutbildningskurs. Vi erbjuder 40 unga forskare med intresse för hypertoni, diabetes eller hjärt-kärlsjukdom som är eller
planerar att bli doktorandregistrerade att delta. Programmet
har avsatt stort utrymme för interaktiva diskussioner. Kursens
mål är att: 1) öka kunskapen om patofysiologin vid hjärt-kärlsjukdom; 2) öka unga forskares förmåga att kommunicera och
förmedla vetenskap; 3) att utveckla nätverket mellan unga och
seniora forskare i de nordiska länderna.
Du skickar Din anmälan elektroniskt till professor Thomas Kahan, Stockholm, [email protected]
Anmälan ska inkludera: 1) kontaktuppgifter; 2) curriculum vitae på maximalt 1 sida; 3) ett abstract av aktuellt eller tilltänkt
forskningsprogram på maximalt 1 sida. senast den 1 september.
Välkommen med Din anmälan!
Välkommen till SIM-veckan 2015
på Hotel Elite Park Avenue i Göteborg!
28 september - 2 oktober
Svensk Internmedicinsk Förening (SIM) inbjuder till årlig
fortbildning för ST-läkare och specialister inom internmedicinen.
Årets teman är bl. a. neurologi, allergologi, beroendelära, algologi, klinisk kemi, gastroenterologi,
infektion och kardiologi. Veckan bjuder på State-of-the-Art föreläsningar, högtidsföreläsningar till minne av Bengt Heister respektive Harry Boström samt
presentation av ST-läkares vetenskapliga arbete, möjlighet att skriva
kunskapsprov i Internmedicin samt SIM´s årsmöte med
middag. All information och anmälan finns
på www.sim-veckan.se.
Mer info om SIM finns på www.sim.nu
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
39
KON GRESSK ALEN D ER
2015
Juni 5-9
American Diabetes Association’s 75th Scientific
Session
Boston, Massachusetts, USA
http://professional.diabetes.org/Congress_Display.
aspx?TYP=9&CID=95553
Juni 12-15
25th European Meeting on Hypertension
and Cardiovascular Protection 2015
Milano, Italien
www.esh2015.org
Juni 20-25
International society on thrombosis and
haemostasis 25th congress 2015
Toronto, Kanada
https://www.isth.org/page/2015microsite/
Juni 26-28
19th Annual Hypertension Conference: Focus On
Hypertension, Diabetes And Dyslipidemia 2015
Charleston, USA
http://www.cmemeeting.org/charlestonSummer-2015-Cme
Oktober 7-9
HND-symposium
Waterfront, Stockholm
www.hnd-symposium.se
Oktober 11-13
11th International Congress on Coronary Artery
Disease
Florens, Italien
http://iccad.kenes.com/
November 5-7
5th World Congress on Controversies to Consensus
in Diabetes, Obesity and Hypertension (CODHy)
Istanbul, Turkiet
http://eventegg.com/codhy-2015/
November 16-17
Lipids and Health: Risk, Reward and Revelation
London, England
www.soci.org/events/display-event?eventcode=of149
November 30-December 4
IDF World Diabetes Congress 2015
Vancouver, Kanada
www.idf.org/worlddiabetescongress
Augusti 26-28
18th Nordic Congress on Cerebrovascular Diseases
Malmö, Sverige
http://www.malmokongressbyra.se/nordicstroke
2016
Augusti 26-29
Nordic Society of Nephrology 33r
Biennial Congress 2015
Stavanger, Norge
http://nsn2015.org/
Februari 3-6
Advanced Technologies & Treatments for
Diabetes (ATTD 2016)
Milano, Italien
http://www.attd2016.com/
Augusti 29-September 2
European Society of Cardiology Congress London
London, England
http://www.escardio.org/esc2015
Februari 27-Mars 1
The 4th International Cardiac Problems in
Pregnancy Congress (CPP2016)
Las Vegas, USA
www.2016.cppcongress.com
September 14-18
European Association For The Study of Diabetes 51st
Annual Meeting 2015
Stockholm, Sverige
http://www.easd.org/
Maj 29-Juni 1
European Atherosclerosis Society 2016
Innsbruck, Österrike
http://www.eas2016.kenes.com/
September 28-Oktober 2
SIM-veckan 2015
Hotel Elite Park
www.sim-veckan.se
Oktober 1-3
Eurothrombosis Summit 2015
Como, Italien
http://2015.eurothrombosis.eu/
September 24-29
Hypertension Seoul 2016 / The 26th Biennial
Scientific Meeting of the International Society
of Hypertension
Seoul, Sydkorea
www.ish2016.org
Kommande aktiviteter inom SVM utifrån beslut vid årsmötet som hölls i Örebro 22/4 2015
•
•
•
•
•
•
•
40
Styrelsen informerar om att en ny ”Arbetsgrupp för omvårdnad vid kardiovaskulär prevention”
har bildats under ledning av Eva Drevenhorn.
Styrelsen beslutar ta till protokollet att vi stödjer det västsvenska ”Swedish Primary care cardiovascular database” (SPCCD) registret, samt det nordiska samarbetet inom Baroreflex-aktiverande terapier (BAT).
Deltagande vid European Society of Vascular Medicines kongress i Berlin 10-12/5 2015.
Deltagande vid European Society of Hypertensions kongress i Milano 12-15/6 2015.
Deltagande vid Nordisk Forskarutbildningskurs i Gentofte 1-3/10 2015.
Symposieförslag inlämnat till Medicinska Riksstämman 3-4/12 2015.
Ny kurs om evidensbaserad omvårdnad vid hypertoni planeras i mars 2016.
VASKULÄR MEDICIN 2015 · NR 2
Besök vår hemsida
www.hypertoni.org
Anmäl adressändring
Via vår hemsida www.hypertoni.org
eller posta till Kjerstin Ädel Malmborg,
Myntgatan 14, 214 59 Malmö
eller sänd uppgifterna till
[email protected]
Författaranvisningar
Vaskulär Medicin publicerar information för medlemmar i SVM och åt andra som är intresserade av
området vaskulär medicin. Redovisning av vetenskapliga data, översiktsartiklar, kongressrapporter, fallbeskrivningar liksom debattinlägg, notiser
och allmän information välkomnas.
Vaskulär Medicin sätts med hjälp av layoutprogrammet InDesign® för Macintosh®. För att kunna redigera effektivt önskas därför el-ektroniska
filer via till exempel e-mail. Eventuella figurer och
tabeller läggs i separata dokument och namnges.
Ange författarnamn, titel, adress, telefonnummer så att redaktionen kan kontakta författaren
vid eventuella oklarheter. Sänd manus till: Professor Fredrik Nyström, Endokrinmedicin, Universitetssjukhuset i Linköping, 581 85 Linköping
[email protected]
Tel. 010-103 77 49
HND-symposium
Stockholm Waterfront
7-9 oktober 2015
Hjärtsjukdom, njursjukdom och diabetes
(HND) är tre stora kroniska folksjukdomar
som alla bidrar till att hjärtkärlsjukdom
fortfarande är Sveriges vanligaste dödsorsak. Vi arrangerar nu, för andra gången,
ett HND-symposium på Stockholm Waterfront den 7-9 oktober 2015.
Vi erbjuder ett högkvalitativt vetenskapligt program med parallella sessioner, posterprogram och både svenska och internationella framstående föreläsare. Se sidan
44 i detta nummer.
www.hnd-symposium.se
Posttidning B
Returadress: Mediahuset i Göteborg AB
Marieholmsgatan 10 C, 415 02 Göteborg