LCHAD-brist

Dokumentation nr 481
LCHAD-brist
ÅGRENSKAS FAMILJE- OCH VUXENVISTELSER
Kunskap och kompetens om sällsynta diagnoser
© Ågrenska 2015
www.agrenska.se
LCHAD-brist
LCHAD-BRIST
Ågrenska arrangerar varje år drygt tjugo vistelser för familjer från hela
Sverige. Till varje familjevistelse kommer ungefär tio familjer med
barn som har samma sällsynta diagnos, i det här fallet LCHAD-brist.
Under vistelsen får föräldrar, barn med diagnosen och eventuella
syskon ny kunskap, möjlighet att utbyta erfarenheter och träffa andra i
en liknande situation.
Föräldraprogrammet innehåller föreläsningar och diskussioner kring
aktuella medicinska rön, pedagogiska frågor, psykosociala aspekter
samt det stöd samhället kan erbjuda. Barnens program är anpassat
efter deras förutsättningar, möjligheter och behov. I programmet ingår
förskola, skola och fritidsaktiviteter.
Faktainnehållet från föreläsningarna på Ågrenska är grund för denna
dokumentation som skrivits av redaktör Johanna Lagerfors, Ågrenska.
Innan informationen blir tillgänglig för allmänheten har varje
föreläsare faktagranskat texten. För att illustrera hur det kan vara att
leva med sjukdomen eller syndromet berättar ett föräldrapar om sina
erfarenheter. Familjemedlemmarna har i verkligheten andra namn.
Sist i dokumentationen finns en lista med adresser och telefonnummer
till föreläsarna.
Dokumentationerna publiceras även på Ågrenskas webbplats, där de
kan laddas ner kostnadsfritt som PDF: www.agrenska.se
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
2
LCHAD-brist
Följande föreläsare har bidragit till innehållet i denna dokumentation:
Ulrika von Döbeln, överläkare på Centrum för metabola sjukdomar
vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna.
Rolf Zetterström, överläkare på Centrum för metabola sjukdomar vid
Karolinska universitetssjukhuset i Solna.
Marita Andersson Grönlund, överläkare på Ögonmottagningen för
barn och ungdom på Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i
Göteborg.
Anna Strandqvist, psykolog vid Psykologkliniken barn, DEMO,
Karolinska universitetessjukhuset i Huddinge.
Erika Forssell, dietist på Dietistkliniken vid Karolinska
universitetssjukhuset i Solna.
Märta Lööf Andreasson, personlig handläggare, försäkringskassan i
Göteborg.
Birgitta Johansson Cahlin, övertandläkare, Mun-H-Center i Hovås.
Lisa Bengtsson, logoped, Mun-H-Center i Hovås.
Gustaf Nylén, pedagog, Ågrenskas barnteam.
Astrid Emker, pedagog, Ågrenskas barnteam.
Cecilia Stocks, socionom, Ågrenska.
Här når du oss!
Adress
Ågrenska, Box 2058, 436 02 Hovås
Telefon
031-750 91 00
E-post
[email protected]
Redaktör
Johanna Lagerfors
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
3
LCHAD-brist
Innehåll
Biokemisk och genetisk bakgrund vid LCHAD-brist
Viktoria har LCHAD-brist
Kliniska erfarenheter och behandling
Viktorias första år
Ögonbesvär vid LCHAD-brist
Viktoria börjar skolan
Psykologiska aspekter vid LCHAD-brist
Kostbehandling
Viktoria får det tufft på högstadiet
Familjens situation
Ågrenskas pedagogiska erfarenheter
Syskonrollen
Viktoria har en lillasyster
Munhälsa och munmotorik
Information från försäkringskassan
Viktoria nu och i framtiden
Samhällets övriga stöd
Informationscentrum för ovanliga diagnoser
Riksförbundet Sällsynta diagnoser
NFSD - Nationella Funktionen Sällsynta Diagnoser
Adresser och telefonnummer till föreläsarna
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
5
8
9
14
15
19
20
24
30
32
34
37
40
41
44
47
48
52
53
53
54
4
LCHAD-brist
Biokemisk och genetisk bakgrund vid LCHAD-brist
– LCHAD-brist är en ovanlig sjukdom som försämrar
kroppens förmåga att bryta ner fettsyror. Personer med
sjukdomen lagrar in fettsyror som inte hinner brytas ner, i
organen, vilket kan medföra skador på levern och andra organ.
Därför behövs behandling med specialkost.
Det säger Ulrika von Döbeln, överläkare på Centrum för
metabola sjukdomar vid Karolinska Universitetssjukhuset i
Solna.
LCHAD-brist ingår i den så kallade PKU-screeningen, vilket är ett
test som görs på alla nyfödda barn i Sverige två till tre dygn efter
födseln. Testet görs för att upptäcka allvarliga, behandlingsbara
sjukdomar där tidigt insatt behandling förebygger eller minskar
symtom.
Barn med LCHAD-brist har fel på ett enzym som behövs för
nedbrytningen av fett – LCHAD-enzymet. Enzymer är proteiner
som har i uppdrag att utföra kemiska reaktioner i kroppen. Hur de
ska se ut bestäms av våra arvsanlag, vårt DNA, som finns i
kroppens alla celler.
– Vi har fler än 20 000 gener i våra arvsanlag. De översätts till
olika proteiner i kroppen, både till enzymer och till sådana
proteiner som bygger upp exempelvis muskler, säger Ulrika von
Döbeln.
Fettmolekyler är väldigt energirika. När de bryts ner frigörs därför
mycket energi, vilken behövs för att kroppen ska fungera. Det finns
olika långa fettsyrekedjor, och de längsta innehåller mest energi.
De långa fettsyrekedjorna har oftast 16 eller 18 kolatomer.
– Det gör att de håller sin fasta form. Kortare fettsyror är flytande.
Nedbrytningen av fett
Det första som händer när kroppen ska frigöra energi är att
fettsyrorna bryts loss från den glycerolmolekyl som de är bundna
till i fett. Därefter transporteras de till mitokondrierna, som finns i
kroppens celler.
I mitokondrierna, som kallas ”kroppens kraftverk”, sker många
kemiska reaktioner som har med energi att göra.
– Det behövs tre olika enzymer för att ta in fettsyrorna i
mitokondrien. Dessa kallas gemensamt för karnitinsystemet.
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
5
LCHAD-brist
Karnitin behövs för att transportera in fettsyran genom det inre av
membranen som omgärdar mitokondrien, säger Ulrika von Döbeln.
En del personer har fel i detta system, vilket leder till att de får en
sjukdomsbild som kan likna LCHAD-brist.
När fettsyran väl har kommit in i mitokondrien börjar själva
nedbrytningen för att skapa energi. Den sker genom att två
kolatomer i taget bryts loss från fettsyrekedjan. Fyra olika kemiska
reaktioner krävs för att plocka loss två kolatomer. Det är vid dessa
reaktioner, och vid den fortsatta nedbrytningen av 2kolsfragmenten, som energin frigörs.
De fyra stegen kallas dehydrogenas, hydratas, dehydrogenas igen,
och till sist thiolas. Hos personer med LCHAD-brist är det den
tredje av dessa reaktioner som inte fungerar som den ska.
– Resultatet av det blir att de långa fettsyrorna inte kan brytas ner
på ett effektivt sätt, säger Ulrika von Döbeln.
Kroppen fastar under natten
Nattetid bryter man normalt ner mycket fett. Det beror på att
kroppen är tom på mat och istället tar energi från det lagrade fettet,
kroppens energidepå. För personer med LCHAD-brist skapar detta
problem. Eftersom fettet inte kan brytas ner lagras det i kroppens
organ och riskerar att skada organen på sikt. Därför är det bra om
personer med sjukdomen får mat regelbundet över dygnet, även på
natten.
Kroppen har två reservsystem
De som har LCHAD-brist har trots sin enzymdefekt en viss
förmåga att bryta ner de långa fettsyrekedjorna. Det beror på att
kroppen har flera reservsystem. I levern och i andra organ finns
exempelvis en liten organell kallad peroxisom. Även den har ett
nedbrytningssystem för långa fettsyror.
– Långa fettsyrekedjor kan förkortas i peroxisomen varefter de
förkortade fettsyrorna skickas tillbaka till mitokondrien där
nedbrytningen kan fortsätta, säger Ulrika von Döbeln.
Även i cytoplasman kan långa fettsyror förkortas en bit, för att
därefter transporteras tillbaka till mitokondrien. Det är när kroppen
snabbt behöver mycket energi, exempelvis vid feber eller fasta,
som kapaciteten för dessa reservsystem inte räcker. Då får personer
med LCHAD-brist symtom.
– Det finns alltså två reservsystem som hjälper till att förkorta de
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
6
LCHAD-brist
långa fettsyrorna. Inom forskningen funderar man på om det går att
öka mängden peroxisomer som kan vikariera för det enzym som
finns i för liten mängd. Det går att göra, men ger biverkningar
vilket gör att metoden har begränsningar, säger Ulrika von Döbeln.
Ärftlighet
LCHAD-brist ärvs autosomalt recessivt. Det innebär att båda
föräldrarna är friska men bär på en muterad gen, alltså ett förändrat
arvsanlag. Vid varje graviditet med samma föräldrar är risken att
barnet ärver sjukdomen 25 procent. Barnet har då fått den muterade
genen i dubbel uppsättning. I hälften av fallen ärver barnet den
muterade genen i enkel uppsättning. Han eller hon blir då frisk
bärare av anlaget precis som sina föräldrar. I 25 procent av fallen
får barnet inte sjukdomen och blir heller inte bärare av den
muterade genen.
– I vuxen ålder kan syskon till barn med LCHAD-brist, om de vill,
genomföra ett test för att se om de är anlagsbärare eller ej.
Statistiskt sett är två av tre syskon till barn med LCHAD-brist
själva bärare av den muterade genen, och löper då en ökad risk att
få barn med sjukdomen. Dock förutsätter det att den person de
skaffar barn tillsammans med också bär på en muterad gen som ger
upphov till LCHAD-brist, säger Ulrika von Döbeln.
Hos de flesta personer med LCHAD-brist sitter mutationen i
position 1528G-C på genen. Om en person som själv har LCHADbrist (alltså två muterade anlag) får barn tillsammans med en
person som inte är anlagsbärare, blir samtliga barn friska
anlagsbärare eftersom de ju ärver ett anlag av varje förälder.
Metoder för fosterdiagnostik
Att bära ett barn med LCHAD-brist medför en kraftigt ökad risk
för havandeskapsförgiftning hos mamman. Det kan i värsta fall
utgöra en fara för moderns liv mot slutet av graviditeten.
– Om föräldrar till ett barn med LCHAD-brist vill skaffa ett barn
till kan de välja att göra ett moderkaksprov i vecka tolv eller
tretton. Om fostret inte bär på anlaget finns det ingen ökad risk för
havandeskapsförgiftning, säger Ulrika von Döbeln.
Moderkaksprovet förutsätter att man känner till mutationen på
förhand. Det hade alltså inte kunnat tillämpas vid den första
graviditeten, om misstanke om sjukdomen inte fanns.
En annan metod för att undvika sjukdom hos eventuella syskon är
preimplantations-diagnostik. Metoden innebär att man gör en
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
7
LCHAD-brist
provrörsbefruktning, och när det befruktade ägget efter tre dygns
odling har delat sig till åtta likadana celler plockas en av dem loss.
Av den cellen genomför man en DNA-analys för att se om
sjukdomen ärvts till just detta embryo.
– På så sätt kan man välja ut ett embryo som inte har den muterade
genen i dubbel uppsättning, och plantera det i kvinnans livmoder.
Det är inte farligt att bära på ett foster med LCHAD-brist i början
av graviditeten, riskerna uppstår först mot slutet. Det medför alltså
ingen risk för mamman att bli gravid och göra ett moderkaksprov i
vecka 12 eller 13.
Frågor till Ulrika von Döbeln
Påverkas levern av LCHAD-brist?
– Ja. Personer med sjukdomen lagrar in fettsyror, som inte hinner
brytas ner, i organen. Det kan på sikt medföra skador på levern och
andra organ.
Går det att tillverka LCHAD-enzym och tillsätta det på medicinsk
väg?
– Ja, det skulle gå rent teoretiskt. Problemet med LCHAD-brist är
dock att situationen blir allvarlig i akuta lägen. Det är då kroppen
måste få till stora mängder enzym på kort tid. Dosen skulle därför
vara väldigt svår att beräkna.
Är LCHAD-brist lika ovanlig i övriga världen som i Sverige?
– Man säger generellt att det globalt föds ungefär ett barn med
LCHAD-brist per 50 000 barn. Förekomsten varierar dock lite på
olika platser. I Finland är sjukdomen till exempel vanligare än den
är i Sverige.
Viktoria har LCHAD-brist
Viktoria är 15 år och kom till Ågrenskas familjevistelse
tillsammans med sin mamma Sophia, sin pappa Erik och sin
lillasyster Louisa, som är 10 år.
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
8
LCHAD-brist
Graviditeten med Viktoria var normal, liksom förlossningen.
– Under de första dygnen efter att hon fötts upplevde vi att något
inte riktigt stämde. Viktoria åt konstant och sov väldigt
oregelbundet. Men sjukvårdspersonalen sa att allting var som det
skulle, säger Erik.
Två dagar efter förlossningen fick de åka hem. På den tredje dagen
blev Viktoria jättesjuk.
– Hon gick ifrån att ha ätit hela tiden och aldrig vara nöjd, till att
sova mer och mer och plötsligt inte vakna alls. Vi fick åka in akut,
berättar Sophia.
När de kom till sjukhuset låg Viktorias blodsockernivå på noll.
Familjen hade tur som upptäckte i tid att något var fel – tack vare
att personalen på PKU-labbet arbetade hela den natten med att
ställa diagnos förstod man snart att det rörde sig om LCHAD-brist,
och att Viktoria var i behov av snabb behandling.
– Det var väldigt nära att hon inte klarade sig, säger Erik.
Viktoria blev sämre och sämre under några dagar. Hon låg i
respirator. Hon tålde ju inte fettet i bröstmjölken och fick därför
specialvälling genom en sond.
– Maten var inte det jobbigaste i början, vällingen innehöll ju allt
hon behövde. Istället var det, och är fortfarande, den evinnerliga
oron över att hon ska bli akut sjuk som är värst, säger Sophia.
Läkarna sa att de hade väldigt begränsade erfarenheter av
sjukdomen, och därför fick prova sig fram vad gällde
behandlingen.
– Som tur var bättrade hon på sig, hon återhämtade sig nog mycket
snabbare än vad vi gjorde. Den första tiden var bara chock och total
skräck. Så rädd som jag var när vi fick lämna sjukhuset några
veckor senare har jag aldrig tidigare varit, säger Erik.
Kliniska erfarenheter och behandling
– Eftersom barn med LCHAD-brist har en försämrad förmåga
att bryta ner fett krävs behandling med specialkost.
Det säger Rolf Zetterström, barnläkare på Centrum för
metabola sjukdomar och Astrid Lindgrens Barnsjukhus vid
Karolinska universitetssjukhuset i Solna.
Ett flöde av ämnesomsättningsprocesser sker hela tiden i kroppen.
De varierar beroende på om vi har kalorier och näringsämnen i
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
9
LCHAD-brist
tarmen, eller om det är natt och kroppen ska klara sig utan att äta.
– För att processerna ska fungera behövs många olika enzymer, till
exempel insulin och LCHAD-enzymet, säger Rolf Zetterström.
För att klara långa perioder av fasta behöver kroppen främst energi
genom nedbrytning av långa fettkedjor – sådana som personer med
LCHAD-brist har svårt att bryta ner. För att fettet inte ska lagras i
organen, och för att man inte skall bilda långa giftiga fettkedjor,
måste personer med sjukdomen därför kraftigt dra ner på intaget av
fett.
Det är väldigt komplext vad som är ”rätt” att äta. Alla människor
behöver proteiner, kolhydrater och fetter och rekommenderas
därför äta allsidigt. Men vilka proportioner som fungerar bäst för
var och en kan variera.
– Vissa sjukdomar, som LCHAD-brist, gör att en allsidig kost inte
fungerar eftersom ett visst ämne kan bli livshotande. Det gör att
man måste äta enligt en särskild och många gånger krävande diet.
Det är viktigt att ha kontakt med kunniga dietister.
Fett med medellånga fettsyror (med 6-10 kolatomer) kallas MCTfett, och kan lättare brytas ner av personer med LCHAD-brist än de
längre fettsyrorna. Men eftersom vi människor är genetiskt olika
varandra hanterar vi MCT-fettet olika bra.
– Hur svåra symtom en genetisk defekt leder till beror inte bara på
hur en specifik mutation ser ut, utan också på hur resten av generna
som påverkar fettnedbrytningen fungerar. Det beror också på vad
man utsatts för, såsom infektioner, svält, fysisk ansträngning och
annan yttre påverkan, säger Rolf Zetterström.
Symtom vid LCHAD-brist
Personer som har problem med nedbrytningen av fett får ofta
energibrist i skelettmusklerna.
– Det kan till exempel leda till svaghet, smärtor, ömma och stela
muskler eller att musklerna ’sönderfaller’, säger Rolf Zetterström.
Att musklerna sönderfaller innebär att myoglobin läcker ut i
cirkulationen om musklerna stressas för mycket. För att se hur
musklerna mår kan man mäta det så kallade CK-värdet. CK står för
kreatinkinas.
Symtomen blir olika hos olika personer, men problem med
skelettmusklerna är något som de flesta med LCHAD-brist
upplever i någon grad.
Även hjärtmuskulaturen påverkas vid LCHAD-brist. Hjärtmuskeln
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
10
LCHAD-brist
kan vara förstorad, eller drabbas av rytmrubbningar om för mycket
fett ansamlats i hjärtat.
– Inom sjukvården i Sverige ser vi dock sällan dessa problem hos
de barn som fått tidig behandling, säger Rolf Zetterström.
Hos de barn som ändå drabbas är problemen reversibla, vilket
innebär att de går tillbaka igen efter behandling.
Även i levern och i mag- tarmkanalen förekommer fettinlagring.
Levern kan bli förstorad och barnen kan drabbas av kräkningar och
tillväxtstörningar. Lågt blodsocker är ett annat symtom som det är
viktigt att hålla koll på.
– Vi är extra uppmärksamma på om barnets blodsockernivå fallit
eftersom det är ett senare symtom. När det inträffar har det redan
gått ganska långt och barnet blivit sjukt. Hit vill man helst inte
komma, säger Rolf Zetterström.
Symtom på låga blodsockernivåer är exempelvis trötthet,
huvudvärk, hunger, humörsvängningar, synstörningar, och yrsel.
– Det mest klassiska är att personen blir svårkontaktbar, får
svettpärlor i pannan och är lite kall.
Lågt blodsocker kan leda till svåra kramper och är viktigt att vända
snabbt. Det gör man genom att tillsätta snabba kolhydrater, som
exempelvis druvsocker. Åker man in till sjukhuset sätts ett
intravenöst glukosdropp.
– Att flera gånger hamna i lågt blodsockernivå är på sikt inte bra.
Det tyder också på att man inte lyckats hitta en bra balans i
behandlingen, säger Rolf Zetterström.
Många barn med LCHAD-brist har en så kallad gastrostomi, en
”knapp på magen”. Det är en slang genom vilken man kan tillföra
näringsdryck och annan vätska. Med en gastrostomi blir det lättare
att se till att barnet får i sig den mat hen behöver, även vid sjukdom
och kräkningar.
Att nervsystemet påverkas vid LCHAD-brist kan bland annat leda
till synnedsättning, kraftlöshet, huvudvärk och nedsatta reflexer.
Man kan också få kognitiv påverkan, och exempelvis bli sämre på
att se helhetsperspektiv och planera.
Behandling
Den långsiktiga behandlingen av barn med LCHAD-brist är en
fettsnål specialkost. Till kosten tillsätts MCT-fett, alltså fett som
består av medellånga fettsyror istället för de långa som inte kan
brytas ner.
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
11
LCHAD-brist
– Vid infektioner eller ökad aktivitet bör mängden kolhydrater i
maten ökas, säger Rolf Zetterström.
Man tillsätter också ofta extra livsnödvändiga fettsyror, exempelvis
i form av valnötsolja och fettlösliga vitaminer. Ibland ges karnitin.
– Att ge karnitin är kontroversiellt och ges inte rutinmässigt på
samma sätt som essentiella fettsyror. De flesta rekommenderar att
man sätter ut karnitin när man kommer ’ur balans’, alltså när
kroppen hamnar i katabol kris.
(Läs mer om kostbehandlingen på sida 24)
Fasterestriktion
Barn med LCHAD-brist bör äta regelbundet eftersom fasta riskerar
att bli farlig för dem. Hur långa fasteperioder som rekommenderas
skiljer sig åt internationellt.
– I Sverige försöker vi undvika att det går mer än fyra timmar
mellan måltiderna. Hos vissa äldre barn och vuxna kan
rekommendationen vara max fem eller sex timmar, säger Rolf
Zetterström.
Riskerna med att äta regelbundet och ständigt vara rädd för att fasta
är att det kan leda till övervikt. Det gäller att vara observant på
vikten eftersom det kan vara väldigt svårt att gå ner igen för den
som väl lagt på sig för många kilon.
Kontroller
De flesta med LCHAD-brist går regelbundet på kontroller inom
sjukvården. En riktlinje kan vara fyra besök per år, men dessa kan
sedan justeras till tätare eller glesare kontroller efter behov.
Det som undersöks är bland annat barnets längd, vikt och syn, samt
hur väl kostbehandlingen fungerar för barnet och familjen.
– Barnets CK-värde, lever-enzymer, acylkarnitiner och Hb kan
också mätas för att säkerställa att barnet har ett bra blodvärde, säger
Rolf Zetterström.
Med ultraljud kan man undersöka om fett lagrats i hjärtat och andra
organ.
Forskning
Det finns numer ett register för medfödda metabola sjukdomar,
RMMS, där LCHAD-brist och andra ämnesomsättningssjukdomar
ingår.
Registrets syfte är bland annat att sjukvården ska få en överblick
över patienterna med dessa sjukdomar och deras behandlingar,
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
12
LCHAD-brist
samt att säkerställa att alla har tillgång till samma vård. Att
medverka i registret är frivilligt.
– I styrgruppen för RMMS-registret ingår läkare, dietister,
sjuksköterska, psykolog och patientrepresentant, säger Rolf
Zetterström.
Det pågår en rad forskningsstudier inom ämnen som berör
LCHAD-brist, men många metoder ligger ännu långt in i
framtiden. Men att exempelvis tillföra konstgjort LCHAD-enzym
på medicinsk väg, eller använda sig av genterapi, är inte så
komplicerat.
– Problemet är att det inte räcker att få enzymet till rätt organ, det
måste också till rätt plats i organet, i detta fall in i cellernas
mitokondrier. Några nya revolutionerande behandlingsmetoder är
därför inte på gång under den närmaste framtiden.
Rolf Zetterström betonar vikten av att barnen med LCHAD-brist
följer den rekommenderade behandlingen och att människor i deras
omgivning bör samarbeta för att situationen för barnen ska bli så
bra som möjligt.
Frågor till Rolf Zetterström
Hur ofta ska barnets CK-värde mätas?
– Det är svårt att säga något som gäller för alla. Men generellt
tycker jag att man ska mäta CK-värdet vid de återkommande
regelbundna läkarbesöken, samt vid akuta sjukhusbesök.
Är det bra att vår dotter är aktiv och anstränger sig när hon är på
förskolan?
– Ja, det tycker jag. Rörelse är bra. Men det måste ske inom rimliga
gränser. Det är till exempel inte bra att leka länge på fastande mage
och sedan somna före middagen. För barnen med LCHAD-brist
behövs bättre planering för att energin inte ska ta slut. Det finns
inga glasklara svar på hur mycket aktivitet som är okej, istället får
man känna efter och prova sig fram. Lagom är ett bra ledord!
När min dotter blir förkyld eller sjuk märker jag att hon blir svag.
Vad kan jag göra åt det?
– Förkylning eller sjukdom innebär ungefär samma stress för
kroppen som fasta. När man blir sjuk förbränner man mer energi,
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
13
LCHAD-brist
och därför behöver barnen med LCHAD-brist mer mat då. Men det
ska vara rätt mat, och vad som är rätt är individuellt. Detta får
familjen arbeta fram tillsammans med sin dietist. En gastrostomi,
alltså en knapp på magen, blir för många ett viktigt hjälpmedel.
Speciellt om barnet tenderar att kräka upp maten.
Jag har fått rådet att aldrig ge Alvedon till min dotter. Vänner till
oss, som också har barn med LCHAD-brist, har dock hört att de
gärna får ge Alvedon, men inte Ipren. Hur kommer det sig?
– Det finns olika traditioner i landet när det gäller behandling med
paracetamol, som Alvedon, eller NSAID-preparat som exempelvis
Ipren. Därför kan rekommendationerna variera, vilket naturligtvis
riskerar att bli förvirrande för patienten. Mitt tips är att fråga
läkaren varför han eller hon kommit med den ena eller den andra
rekommendationen. Det finns risker med båda typerna av preparat
och jag tycker det är upp till varje läkare att tydligt kunna motivera
sin prioritering.
Vet man hur musklerna utvecklas på sikt hos barn med LCHADbrist?
– Det går inte riktigt att svara på. Vi har ju idag en ny generation
barn vars LCHAD-brist upptäckts genom PKU-screeningen. De har
fått diagnos redan som nyfödda och därmed tidig behandling, men
eftersom den äldsta av dem ännu inte är äldre än ung vuxen är det
svårt att säga något om hur musklerna utvecklas i senare åldrar.
Är det vanligt med tilläggsdiagnoser vid LCHAD-brist?
– En del barn har autismdiagnos. Om man drabbas av en svår
metabol kris kan man bli rullstolsburen eller få en försämrad
funktion på njurarna.
Viktorias första år
Att komma hem från sjukhuset när Viktoria var några veckor
gammal innebar en förskjutning av fokus för föräldrarna. Livet som
tidigare bara handlat om överlevnad väckte plötsligt också tankar
på hur det skulle bli i framtiden. Skulle Viktoria kunna tala? Var
hon kognitivt eller motoriskt påverkad av sjukdomen? Ingen visste.
– Under den här tiden hade vi enormt täta kontakter med
sjukvården. Vi åkte in för minsta lilla grej och bodde mer eller
mindre på sjukhus under de första åren, säger Erik.
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
14
LCHAD-brist
Sophia var hemma med Viktoria medan Erik försökte återgå till sitt
arbete. Han beskriver hur chefen noterade att han blev alldeles vit i
ansiktet av rädsla om telefonen ringde under ett möte när han inte
kunde svara.
– Till slut föreslog chefen att jag skulle skaffa en minicall och be
Sophia ringa på den om det var något akut. På det sättet kunde jag
slappna av mer så länge det bara ringde på den vanliga telefonen,
säger han.
Erik tycker att han fick en oas att andas i på jobbet, men Sophia var
hemma och upplevde sig ibland uppslukad av oron för Viktoria.
– Jag ville vara hemma med henne. Jag trodde inte att någon annan
kunde ta hand om henne och ville därför inte heller låta någon
försöka. Men det var en kamp att hitta ekonomiska lösningar för att
kunna vara hemma, säger hon.
Att det fanns något som hette assistansersättning hörde de inte talas
om förrän långt senare. Både Sophia och Erik upplever att det hade
varit till stor hjälp att få bättre information om vilken hjälp
samhället kunde erbjuda.
– Det är mycket att kräva av en familj i kris att också ha tid och ork
för att själva söka reda på all information, säger Sophia.
Efter en tid kallade en LSS-handläggare från kommunen till ett
samverkansmöte om Viktoria och familjens situation. Vid mötet
beslutades det att hon skulle få en dagmamma. Men många av dem
som senare intervjuades för jobbet backade ur när de förstod hur
situationen såg ut, hur sjuk Viktoria kan bli och hur snabbt det kan
gå. Till slut hittade familjen en dagmamma som vågade ta sig an
uppdraget. Då var Viktoria tre år.
Ögonbesvär vid LCHAD-brist
– LCHAD-brist kan få flera olika konsekvenser i kroppen,
bland annat kan sjukdomen medföra problem med ögonen och
synen.
Det säger Marita Andersson Grönlund som är överläkare och
docent vid Ögonmottagningen på Drottning Silvias barn- och
ungdomssjukhus i Göteborg.
Längst fram i ögat sitter hornhinnan. Innanför den finns främre
kammaren, iris (regnbågshinnan) och linsen. Därefter kommer
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
15
LCHAD-brist
glaskroppen, den geléartade massa som fyller upp ögongloben.
Längst bak sitter näthinnan med våra synceller, tappar och stavar.
Stavarna används bland annat för att vi ska kunna se i periferin och
i mörker, tappar för att vi ska kunna se skarpt och se olika färger.
– Syncellerna går ihop i nervtrådar som tillsammans bildar
synnerven. Den leder i sin tur till syncentrat i bakre delen av
hjärnan, säger Marita Andersson Grönlund.
Vid en främre skada på synbanan kan synskärpa och synfält, färgoch mörkerseende samt kontrastkänslighet påverkas. Också vid en
skada på bakre synbanan kan synskärpan och synfält påverkas, men
man kan också få svårt att tolka och bearbeta synintrycken.
Synen och synsystemet är normalt färdigutvecklat vid ungefär tiotolv års ålder, men kan förändras under hela livet. Synskärpan är
som allra bäst när vi är i 20-årsåldern.
– Olika faktorer kan störa ögon- och synutvecklingen. Sådan
påverkan kan ske innan barnet föds, under den första tiden eller
senare under uppväxten, säger Marita Andersson Grönlund.
Olika typer av synproblem
För att få skarp syn måste ljuset brytas precis på näthinnan i bakre
delen av ögat. Ibland, om ögat till exempel är lite mindre än
normalt, bryts strålarna istället bakom ögat. Då blir bilden suddig.
Denna så kallade hyperopi, översynthet, kan korrigeras med
glasögon med konvexa glas.
Om ljuset bryts för långt fram i ögat blir bilden också suddig. Det
kallas myopi, närsynthet. Då behövs glasögon eller linser med
konkava glas.
Ögonundersökningar
– När ett barn kommer till en ögonmottagning testas bland annat
synskärpan. Detta kan göras på olika sätt, men kräver en
medverkan från barnet. Vi tittar också på om det finns så kallad
samsyn, att båda ögonen jobbar ihop, säger Marita Andersson
Grönlund.
Hos ögonläkaren kan följande undersökningar bli aktuella:




Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
Synskärpeundersökning på långt och nära håll. Här används
olika syntavlor anpassade efter barnets ålder och mognad.
Förekomst av skelning.
Synfältsundersökning.
Spaltlampa – en undersökning av ögats främre delar.
16
LCHAD-brist


Autorefraktor – en undersökning av eventuella brytningsfel.
Ögonbottenundersökning med oftalmoskop samt eventuell
ögonbottenfotografering. Då tittar man på hur näthinnan,
synnerven och gula fläcken ser ut.
Ögonförändringar vid LCHAD-brist
Barn med LCHAD-brist kan ha nedsatt synskärpa, nedsatt
mörkerseende, närsynthet och vara extra känsliga för ljus. Det finns
även personer med LCHAD-brist som är översynta.
– Problemen med nedsatt synskärpa kan kvarstå även om man
korrigerar med glasögon, beroende på om synnedsättningen handlar
om ett refraktionsfel eller ej, säger Marita Andersson Grönlund.
Det största ögonrelaterade problemet vid LCHAD-brist är
förändringar på näthinnan. Bland annat kan man ibland se olika
pigmentförändringar. De delas in i olika stadier, från en nästan
normal näthinna till att fotoreceptorerna och kärlen på näthinnan
helt förlorats. Det senare scenariot leder till att näthinnan inte
längre fungerar.
– Det går att mäta näthinnans funktion. Då sövs barnet och vi tittar
på hur stavarna och tapparna fungerar vid exponering av ljus i olika
våglängder. Det sker med hjälp av ett så kallat elekroretinogram,
ERG.
En långtidsuppföljning av tio barn med LCHAD-brist visade
följande:







Alla tio barn utvecklade någon form av näthinneförändring,
som i genomsnitt noterades vid 3,6 års ålder (med
variationer från 14 månader upp till sex år).
Sju hade ERG-förändringar av varierande grad, alltså
påverkan på näthinnan.
Två tonåringar hade utvecklat ganska stora brytningsfel (de
var närsynta).
Hälften hade nedsatt synskärpa på något öga, i förhållande
till vad som är normalt för åldern.
Sex hade manifest eller latent skelning.
Åtta rapporterade ökad ljuskänslighet.
Två uppgav ökade problem med mörkerseende.
Vad går att åtgärda?
– En del av problemen går att åtgärda med relativt enkla medel. Det
gäller exempelvis brytningsfel och skelning.
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
17
LCHAD-brist
Det är svårare att åtgärda problemen som uppstår på näthinnan. En
del har stora förändringar där, andra nästan inga förändringar alls.
Men generellt gäller att personer med LCHAD-brist löper ökad risk
att få problem med näthinnan, och att problemen tycks öka med
åldern.
– Vi tror att tidig behandling av sjukdomen kan göra att symtom
från ögonen uppträder senare. Men det är svårt att helt begränsa
ögonbesvären.
Inom ett par månader efter att diagnosen LCHAD-brist ställts bör
barnet genomgå en ögonundersökning. Därefter bör den följas upp
ungefär en gång per år.
– Vid dessa tillfällen undersöks bland annat färg- och
mörkerseende. Elektroretinogram kan vara aktuellt att göra
vartannat eller vart tredje år, beroende på barnets status och övriga
symtom, säger Marita Andersson Grönlund.
Sen diagnostik och många symtom tycks öka risken för stor
påverkan på näthinnan. Man vet generellt inte så mycket om de
långsiktiga synproblemen vid LCHAD-brist eftersom den äldsta
person som fått behandling redan tidigt idag är i 20-årsåldern.
Frågor till Marita Andersson Grönlund
Varför får barnen olika grader av synpåverkan?
– Påverkan är beroende av hur länge de haft sjukdomen, vilken
ålder de är i och så vidare. Vi tror också att en tidig upptäckt av
sjukdomen, med tidig behandling, kan göra att synproblemen uppträder senare.
Kan man byta ut näthinnan?
– Ja, rent tekniskt går det. Men synsystemet är en del av hjärnan
och det är mycket svårt att få signalerna att fungera. Därför är ett
sådant ingrepp inte aktuellt i dagsläget.
Riskerar barn med LCHAD-brist att bli blinda?
– Om näthinnesjukdomen blir riktigt uttalad, framför allt om den
sitter på gula fläcken, tappar personen synen mer och mer med
tiden. Det finns då en risk att det på sikt kan leda till blindhet. Men
det är inte säkert att individen har samma påverkan på båda
ögonen. Hos en del personer med stor påverkan på ena ögat kan det
andra ögat vara betydligt mindre påverkat.
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
18
LCHAD-brist
Viktoria börjar skolan
Viktoria var kvar hos sin dagmamma i ungefär ett halvår. Därefter
fick hon plats i en specialgrupp på en förskola tillsammans med tre
andra barn. Gruppen hade extra mycket personal.
– Det fungerade bra tyckte vi. Men när Viktoria skulle flyttas över
till en femårsgrupp fick inte personalen som kände henne följa
med. Eftersom Viktoria kan bli allvarligt sjuk utan minsta
förvarning kändes det otryggt att ingen personal hade särskilt
ansvar för henne.
Flera gånger blev Viktoria sjuk och fick ont i musklerna. Hon lades
ofta in på sjukhuset, ibland två veckor i streck.
– När hon var fyra-fem år var vi så oroliga att hennes energinivå
skulle sjunka att vi ökade på matintaget. Eftersom hon alltid var
mätt tappade hon aptiten, berättar Sophia.
När Viktoria började i skolan fick hon rätt till en resursperson. Det
beslutet har följt med upp i åldrarna. Hon har haft sin resursperson
men alltid gått i en vanlig klass.
– Under lågstadiet och halva mellanstadiet fungerade det fint, hon
hängde med utan problem. Det berodde mycket på engagemanget
från de olika resurspersonerna som skolan anställt. Allt fungerade
så mycket bättre när det var någon som brydde sig om Viktorias
hela situation, inte bara om skolarbetet, säger Erik.
Sophia och Erik fick nu tips av en bekant om att också söka
assistansersättning. De kände andra barn med LCHAD-brist som
hade personliga assistenter, ändå tog det flera år att få igenom ett
sådant beslut.
– Vi har aldrig kunnat arbeta heltid, det har varit omöjligt. Därför
tyckte ett assistansbolag vi kontaktade att det var självklart att
Viktoria borde beviljas assistans. Utan dem i ryggen hade vi inte
orkat kämpa så länge som krävdes, säger Sophia.
När familjen fick rätt till personlig assistans via LSS kunde Sophia
gå in som assistent de timmar hon även tidigare lagt ner på att ta
hand om dottern.
– Det var första gången sedan Viktoria föddes som vi kände att vi
hade fast mark under fötterna. Då var hon sex-sju år.
Utöver assistansen har familjen också fått hjälp av en
avlastningsfamilj någon helg i månaden.
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
19
LCHAD-brist
Psykologiska aspekter vid LCHAD-brist
– En del barn med LCHAD-brist har neuropsykologiska
konsekvenser av sin sjukdom, men det gäller inte alla.
Det säger Anna Strandqvist, psykolog vid Psykolog-kliniken
barn (DEMO) på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge.
LCHAD-brist är en ovanlig sjukdom. Det gör att det inte finns så
stor kunskap vad gäller psykologiska effekter. En handfull studier
beskriver en stor spridning av symtom, från normal utveckling till
svår psykomotorisk försening som debuterar tidigt och påverkar
den tidiga utvecklingen. Det kan till exempel röra sig om att de
språkliga färdigheterna försenas.
– Bland barn vars sjukdom inte upptäckts genom screening finns en
psykomotorisk påverkan hos ungefär en fjärdedel. Men det är
viktigt att tänka på att studiernas resultat inte säkert går att
översätta till de barn vars sjukdom upptäcktes tidigt. Tidig upptäckt
syftar ju till att undvika metabola kriser, eftersom de riskerar att
påverka barnet negativt, säger Anna Strandqvist.
Vid en neuropsykologisk utvecklingsbedömning tittar psykologen
bland annat på den intellektuella utvecklingen, liksom språklig och
motorisk utveckling.
Den språkliga utvecklingen handlar både om hur bra barnet förstår
andra och hur man själv förmår uttrycka sig.
– Ett barn kan ha en avvikande utveckling språkligt eller motoriskt
utan att det säger något om hur det blir i vuxen ålder. Det finns en
stor individuell variation hos alla människor vad gäller dessa
förmågor, säger Anna Strandqvist.
Kognition
Vid psykologiska bedömningar mäts en persons kognitiva styrkor
och svagheter, det vill säga förmåga till inlärning, intellektuella
processer och problemlösningsförmåga, genom neuropsykologiska
tester. Kognitiva förmågor handlar också om förmågan att
koncentrera sig och arbeta fokuserat. Testerna är standardiserade
och används i sjukvården endast av legitimerade psykologer.
– Det är viktigt att komma ihåg att resultatet påverkas av
dagsformen. Men det kan ändå ge oss en uppfattning om vad barnet
har lätt respektive svårt för.
Anna Strandqvist träffar i sitt arbete många barn med metabola
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
20
LCHAD-brist
sjukdomar och håller just nu på med en studie som innefattar åtta
barn och unga med LCHAD-brist. Barnen är i åldrarna 5-21 år.
Hittills har två grupper i studien utkristalliserat sig tydligt. I den
ena har barnen mindre medicinska komplikationer och heller inga
neuropsykiatriska diagnoser. De går i vanlig skola och har i vissa
fall en personlig assistent för att sköta sin kost under dagtid.
Hos barnen i den andra gruppen förekommer neuropsykiatriska och
svårare medicinska komplikationer. Barnen går i särskola och har
behov av assistans i vardagen.
– I gruppen med förhållandevis små problem upplever föräldrarna
att barnen har en ganska god så kallad adaptiv förmåga. Det
innebär att barnen fungerar bra kognitivt, socialt och praktiskt. I
den andra gruppen beskrivs dessa områden som mer problematiska,
säger Anna Strandqvist.
I studien har några av barnen med mindre problem genomgått nya
tester efter några år. Över tid kan man inte se någon genomsnittlig
försämring hos dem.
Exekutiva funktioner
Exekutiva funktioner innefattar förmågan att kunna planera, initiera
och slutföra en aktivitet. Den förmågan använder vi hela tiden. Det
handlar inte om att förstå sig på något, utan om att kunna
genomföra det.
– Alla människor har exekutiva funktionsnedsättningar vid vissa
tillfällen, som när vi är stressade eller har en infektion i kroppen.
Men en del har konstant svårt med de här sakerna i sin vardag, och
det är då det ställer till problem. Det handlar om små saker, som när
vi ska säga vad, när vi ska avsluta det vi håller på med och börja
med nästa grej, säger Anna Strandqvist.
Den exekutiva förmågan går att testa, men en person kan ha
svårigheter i vardagen utan att det syns på testen. Det kan också
vara tvärtom. Vid metabola sjukdomar generellt är ofta de
exekutiva funktionerna påverkade i större eller mindre omfattning,
och detta gäller även för barn med LCHAD-brist. Det ställer till
problem i vardagen för vissa, men inte för alla.
Arbetsminne
Hos en del barn med LCHAD-brist är det auditiva arbetsminnet lite
bräckligare än övriga förmågor.
– Ofta när man har ojämnheter i sin neuropsykologiska profil
upplever man själv att vissa saker inte fungerar. Vissa saker
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
21
LCHAD-brist
fungerar jättebra medan andra kan kännas nästan omöjliga, säger
Anna Strandqvist.
Det finns två former av arbetsminne, det visuella (bildminnet) och
det auditiva (hörselminnet).
– Det auditiva arbetsminnet verkar vara påverkat i större
utsträckning hos personer med LCHAD-brist än hos många andra
jämnåriga, säger Anna Strandqvist.
Bland flera av barnen och ungdomarna i studien var dock det
visuella arbetsminnet antingen ”normalt” eller ”utmärkt”.
– Det är bra att ta med sig. Insikten kan hjälpa en att skapa
strategier i vardagen. För personer med ett bra visuellt arbetsminne
kan det till exempel hjälpa att få nedskrivna instruktioner till en
skoluppgift istället för bara muntliga. All form av bildstöd är bra.
Att ta bilder med sin telefon eller surfplatta är en bra strategi för att
minnas.
För den som har ett bräckligt arbetsminne kan det vara svårt att
göra saker i flera led, utan stöd utifrån. Det kan också vara svårt att
göra saker snabbt och att lära sig nya språkliga uppgifter.
– De eventuella svårigheterna barnen med LCHAD-brist kan ha
inom detta område ligger dock inom normalspannet rent
testmässigt. Sådana svårigheter drabbar naturligtvis även barn som
inte har sjukdomen, säger Anna Strandqvist.
Vad kan göras åt svårigheterna?
Ett första steg är att ta reda på vad som är svårt. Det görs dels
genom psykologiska tester, dels genom att barnet själv tillsammans
med omgivningen beskriver svårigheterna.
– När man vet vad problemet är kan man skapa strategier utifrån
den kunskapen. Ta hjälp av personer i skolan och kommunen eller
sjukhuset där ni bor. Specialpedagoger, psykologer och
arbetsterapeuter arbetar med anpassning i vardagsmiljön och är
ibland specialiserade på exempelvis teknikstöd, säger Anna
Strandqvist.
Rutiner är alltid bra, de gör att vi automatiserar saker. Då krävs det
mindre ansträngning för att utföra aktiviteten. Motivation är också
viktigt. För att sysslor ska kännas hanterbara och roliga kan man
behöva sänka prestationskraven och förväntningarna.
– En strategi är också att ’gilla läget’ och fokusera på det som
fungerar bra. Alla människor har områden i livet som man ältar och
grämer sig över, men blir det för mycket sådant leder det sällan till
något konstruktivt.
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
22
LCHAD-brist
Vardagen med LCHAD-brist
En del barn med kroniska sjukdomar håller sig hemma och
undviker att pröva nya saker.
– När det gäller barn med just LCHAD-brist upplever jag att många
är aktiva och har många olika fritidssysselsättningar, vilket är
positivt. Det är viktigt att hitta något som man trivs med och
strategier för att tillföra energi till kroppen så att man orkar, säger
Anna Strandqvist.
Att ha ett sjukdomstillstånd samtidigt som man inte är sjuk hela
tiden kan vara komplicerat, speciellt för barn.
– Personer med LCHAD-brist är ju till stor del friska, trots att de
har sjukdomen. Det kan vara jobbigt om omgivningen betraktar
dem som sjuka och det kan kännas svårt att förklara för andra vad
sjukdomen går ut på.
LCHAD-brist är ju ett ovanligt tillstånd, det är inte alltid lätt för
skolpersonal och andra att värdera svårighetsgrad och risker. Det
kan leda till att de både underskattar och överskattar allvarligheten
med tillståndet, behandlingen och måendet.
Utmaningen för barnet och för hela familjen är att leva så vanligt
som möjligt. Barnet eller ungdomen ska få möjlighet att skaffa sig
erfarenheter som andra barn får, och samtidigt följa en krävande
behandling som påverkar vardagslivet en hel del.
En ytterligare utmaning för barn med LCHAD-brist och deras
familjer är att leva med risken att barnet när som helst kan bli akut
sjukt. Det är viktigt att förhålla sig till den oron så att den inte tar
över vardagen.
En del av barnen har sekundär påverkan från sin sjukdom. Vissa
har exempelvis autism och synfunktionsnedsättning, vilket kan
ställa till det i vardagen och överskugga de problem som har med
LCHAD-bristen att göra. Det är viktigt att tänka på att vården och
omhändertagandet för personer med särskilda behov utvecklas hela
tiden.
– Även barnen växer och utvecklas trots eventuella
funktionsnedsättningar. Sök information och se till att ert barn får
det stöd som han eller hon har rätt till, säger Anna Strandqvist.
En kontrollerad diet påverkar inte bara vad man äter utan också
relationen till mat. Det gäller alla. Mycket stress kring mat kan leda
till att barn förknippar mat och ätande med obehag. Att ha en
”PEG” (knapp på magen), att inta mat igenom underlättar vardagen
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
23
LCHAD-brist
men kommer också påverka ätandet. Att acceptera att allt inte är
”normalt” kan underlätta.
– Många föräldrar till barn med metabola sjukdomar upplever en
ganska stor belastning, med stora krav på planering och extra
ansvar. Men däremot uppger många av barnen att de trivs ganska
bra med tillvaron. Ta med er det!
Frågor till Anna Strandqvist
Vi övervakar vårt barn hela tiden, vilket kan leda till att hen
tvivlar på sin egen förmåga att klara av saker på egen hand. Hur
ska vi tänka kring det?
– Vid en så allvarlig sjukdom är det viktigt att ha stenkoll på
barnets mående, kosten och energiåtgången. Men det behöver
kanske inte innebära att man måste ha koll på barnet exakt varje
sekund. Försök skilja på er egen oro och barnets behov. Man kan
finnas i närheten utan att det behöver betyda att man tar över
ansvaret för allt som barnet gör. Självständighetsutvecklingen kan
naturligtvis bli påverkad av en sjukdom som kräver så intensiv
behandling, men det finns fina exempel på att det kan gå bra!
Hur ser framtiden ut för barnen med LCHAD-brist?
– Jag har kontakt med en nu vuxen kvinna som bor hemifrån och
har ett jobb. Så kan framtiden se ut! Men några unga vuxna som
lever med sjukdomen i Sverige idag har fler svårigheter. Problemen
brukar dock ha funnits med dem hela tiden och uppkommer inte i
vuxen ålder. Det kan vara bra att veta. Hur det blir för barnen som
fått tidig behandling efter att sjukdomen upptäckts genom
screening vet vi heller inte mycket om. Sannolikt har de andra
förutsättningar än de personer vars sjukdom upptäcktes senare.
Kostbehandling
– Barn med LCHAD-brist kan inte bryta ner fett på samma
sätt som andra. Därför behöver de äta en särskild kost för att
inte skada kroppens organ.
Det säger Erika Forssell, dietist på Dietistkliniken vid
Karolinska universitetssjukhuset i Solna.
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
24
LCHAD-brist
De näringsämnen vi får i oss via maten kan delas in i två typer:
makro- och mikronutrienter.
Makronutrienter är näringsämnen som ger oss energi: fett,
kolhydrater och protein (samt alkohol). Kolhydrater och proteiner
ger 4 kcal energi per gram. Fett ger mer än dubbelt så mycket
energi: 9 kcal per gram.
– Fett är alltså en effektiv energikälla. Det är därför det blir så
komplicerat att ha LCHAD-brist, eftersom man då inte kan bryta
ner fett, säger Erika Forssell.
Mikronutrienter är vitaminer och mineraler som används i olika
processer i ämnesomsättningen, samt byggs in i kroppens vävnader.
Alla ämnen behövs i kroppen. Skelettet består till exempel till stor
del av kalcium, musklerna av proteiner och blodet av järn.
– Hjärnan är till stor del uppbyggd av fett. Därför är det viktigt när
man har LCHAD-brist, och alltså inte får äta så mycket fett, att det
fett man äter bidrar med tillräckliga mängder av de fettsyror som
behövs för att bygga upp hjärna och cellmembran.
Olika fetter
Det finns många olika typer av fett. Mättat fett är stelt i
rumstemperatur, medan omättat fett är flytande vid samma
temperatur. De flesta livsmedel innehåller alla längder av
fettsyrekedjor.
– En stor del av problemen som uppstår vid LCHAD-brist beror på
fettsyrornas strukturer. LCT-fettet, alltså det långkedjiga fettet med
12-26 kolatomer, är huvudbränsle i nästan all kroppsvävnad, säger
Erika Forssell.
Fett med medellånga fettkedjor kallas MCT-fett. Det bryts inte ner
i betaoxidationscykeln utan i levern, och kan därför användas som
energikälla när man har LCHAD-brist. Kokosfett är det naturliga
fett som innehåller högst andel MCT-fett.
Via fettet får kroppen också de essentiella fettsyror, EFA, som
bland annat behövs för att bygga våra cellmembran. Essentiella
fettsyror är sådana som kroppen inte själv kan producera. De måste
därför tillsättas via kosten.
Fettet bryts ner i kroppen via den så kallade betaoxidationscykeln.
Olika enzymer behövs för att nedbrytningen ska fungera. Varje steg
i processen förkortar fettsyrorna med två kolatomer.
Hos personer med LCHAD-brist finns det för lite av ett av dessa
enzymer – LCHAD-enzymet. Namnet är en förkortning av long
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
25
LCHAD-brist
chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase deficiency. Ibland saknas
enzymet helt.
Kostbehandling vid LCHAD-brist
Kostbehandlingen går huvudsakligen ut på att minska intaget av de
långa fettsyrorna. Det som händer om man får för många sådana,
utan att kunna bryta ner dem, är att de kan ansamlas i – och därmed
skada – olika organ i kroppen.
– Problemet är att fettsyrorna finns i all mat vi äter. För personer
med LCHAD-brist måste vi även försöka minska nedbrytningen av
det egna kroppsfettet, som även det innehåller långa fettsyrekedjor.
Detta gör att det kan vara svårt att gå ner i vikt, säger Erika
Forssell.
Personer med sjukdomen måste också undvika fasta. När kroppen
fastar, till exempel på natten, använder den fett som energikälla,
vilket inte fungerar om man har LCHAD-brist. Eftersom kroppen
använder kolhydrater som bränsle de första tre-fyra timmarna efter
en måltid behöver personer med sjukdomen äta ungefär var fjärde
timme.
Målsättning 1: Minimera fettintaget
I den specialdiet som personer med LCHAD-brist måste äta för att
må bra är kolhydrater den huvudsakliga energikällan. Den står för
omkring 70-75 procent av energin. 10-15 procent av energin
kommer ifrån protein.
– Fettet utgör maximalt 20 procent av kosten, och då handlar det
framför allt om MCT-fett, säger Erika Forssell.
För personer som inte har LCHAD-brist är rekommendationen att
omkring 30 procent av energiintaget ska komma ifrån fett.
Målsättning 2: Förhindra fasta
För att förhindra fasta måste personer med LCHAD-brist äta
regelbundet, med ganska tätt mellanrum mellan måltiderna. På
detta sätt ser man till att det inte går fler timmar än kolhydraterna
räcker. Kroppen behöver då inte bryta ner fett för att få energi.
Spädbarn ska äta med två till tre timmars mellanrum och för övriga
kan det gå tre till fyra timmar mellan målen.
– Behovet av frekventa mål gäller dygnet runt, alltså även på
natten. Detta löser man oftast genom att ge sondnäring utan
långkedjiga fettsyror nattetid, säger Erika Forssell.
För att man ska kunna sova mer än fyra timmar i sträck används
ofta en sond kopplad till en pump som sköter matningen
automatiskt.
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
26
LCHAD-brist
Ett bra tips är att använda okokt majsstärkelse till barn över två år.
– Majsstärkelsen är så speciell i sin sammansättning att den tar lång
tid för kroppen att förbruka. Det hjälper kroppen att hålla ett jämnt
blodsocker.
För att mäta blodsockret över tid kan man göra en så kallad
mikrodialysundersökning. Då kontrolleras blodsockernivån med
täta mellanrum under en natt då man ligger inlagd på sjukhus.
– Om man då tagit okokt majsstärkelse på kvällen får man ett kvitto
på hur bra det funkar, säger Erika Forssell.
Nackdelar med majsstärkelsen kan vara förstoppning och en ökad
risk för karies.
Målsättning 3: Agera rätt vid sjukdom
När ett barn med LCHAD-brist blir sjukt är det viktigt att ingripa
snabbt för att förhindra lipolys, det vill säga att kroppen frisätter
fett från de egna fettdepåerna. Annars kan barnet hamna i en så
kallad metabol kris.
– När man har feber har man ett större energibehov än annars, men
ett mindre proteinbehov än när man är frisk. Man får då en sämre
aptit, trots att det är extra viktigt att äta, säger Erika Forssell.
Vid sjukdom blir det alltså extra viktigt med regelbundna måltider.
Det kan vara bra att ge en ”krisblandning” bestående av
glukospolymerer, som ger energi.
– De är bra eftersom de inte smakar något. Men kan vara farliga för
tänderna på sikt, säger Erika Forssell.
Från spädbarn till äldre barn
Spädbarn med LCHAD-brist kan inte dricka bröstmjölk eftersom
den innehåller långa fettsyrekedjor. Barnet matas med exempelvis
Monogen eller Lipistart, och behöver äta varannan eller var tredje
timme. Maten får innehålla maximalt två eller tre gram fett per dag.
– Barnen behöver också få i sig DHA för att skydda ögonen mot
näthinneförändringar. DHA är en omega-3-fettsyra som kroppen
kan bygga av alfalinolensyra, en av de essentiella fettsyror som
kroppen inte själv kan bygga upp, säger Erika Forssell.
Att bygga alfalinolen till DHA är dock krångligt, och för att
säkerställa att kroppen får i sig tillräckligt med DHA brukar man
behöva tillsätta extra till dem som har LCHAD-brist.
Det bästa förskrivningsbara preparatet vad gäller andel DHA är
DocOmega, som innehåller 40 procent DHA.
– Men MOR-DHA (fiskoljekapslar) som finns att köpa utan
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
27
LCHAD-brist
förskrivning innehåller 77,5 procents DHA. Dessa måste man dock
bekosta själv.
Till barn under 16 år är DocOmega det enda förskrivningsbara
DHA-preparatet. Introduktionen av fast föda sker vid fyra till sex
månaders ålder, precis som för andra barn.
Oljor
Erika Forssell rekommenderar både valnötsolja och fiskoljekapslar.
– Valnötsoljan sticker ut bland de olika oljorna, den är bäst helt
enkelt. Den innehåller både linolsyra (omega 6) och alfalinolensyra
(omega 3), och samtidigt inte så många andra fettsyror, säger Erika
Forssell.
Det är viktigt att mängden omega 3 i förhållande till omega 6 ligger
på en bra nivå. Idealiskt är att förhållandet dem emellan ligger
någonstans mellan 3,5:1 och 5:1. Valnötsoljan har ett mycket bra
förhållande (så kallat ratio) mellan dessa fetter, som båda behövs
för hjärnans uppbyggnad.
– Svart vinbärsfröolja skulle också fungera mycket bra i det
avseendet, men är svårare att få tag i, säger Erika Forssell.
Följande livsmedel är okej att äta för personer med LCHAD-brist:








Bröd bakat utan fett
Minimjölk och andra mejeriprodukter med 0,5 procents
fetthalt
Mjukost med 1 procent fett, hårdost med 5 procent fett
Putsat innanlår, kalkon, vit fisk
Quorn, baljväxter
Ris, pasta, potatis
Grönsaker (ej avokado och oliver)
Sylt, kräm, sorbet och dylikt krävs ofta för att nå
energibehovet
MCT-olja är också bra som alternativ energikälla. Det är olja som
är fraktionerad från kokosfett. Den går bra att använda i bakning
men är ofta svårhanterlig i matlagning eftersom den innehåller
korta fettsyror som inte tål upphettning så bra. Stekning upp till
160 grader fungerar, vid högre temperatur härsknar oljan och får en
dålig smak.
Istället för vanligt smör kan man använda MCT-margarin.
– Det går att göra eget MCT-margarin från MCT-olja och lättfil,
lite salt och skummjölkspulver. Det finns också ett färdigt MCTDokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
28
LCHAD-brist
margarin som går att beställa från Tyskland, men då måste man
betala kostnaden själv eftersom det inte subventioneras. Det går
dock att söka bidrag för det via vårdbidraget hos försäkringskassan,
säger Erika Forssell.
Komplement av vitamin A, D och E, samt intag av järn, zink och
vitamin B12 kan också behövas. Alla med LCHAD-brist
rekommenderas tillskott av DHA.
Det som kan kännas svårt
Att maten blir medicin och att man måste äta utan att vara hungrig
kan lätt leda till matleda – det blir inte roligt och gott att äta utan ett
trist måste. Det kan också vara jobbigt att vara annorlunda och
svårt att få andra att förstå varför det är så viktigt vad och hur ofta
man äter.
– En annan utmaning är att inte lägga på sig fett och bli överviktig.
Det är farligt för kroppen och det är samtidigt nästintill omöjligt att
banta i vuxen ålder om man har LCHAD-brist, säger Erika Forssell.
Praktiska länktips
Livsmedelsverket: www.slv.se
Sajt för att beräkna näringsinnehåll: www.kostdata.se
Frågor till Erika Forssell
Hur kan vi hantera vårt barns aptitproblem?
– Brist på aptit är ett stort problem för många med LCHAD-brist.
Det är ofta svårt att göra något åt. Många har ju en så kallad knapp
på magen för att slippa äta så ofta. Det är en bra säkerhet eftersom
man kan ge mat även om aptiten tryter. Aptiten kan komma och gå,
vissa perioder går det att äta mer, andra perioder är det svårt att äta.
Påverkas utvecklingen om barnet inte kan äta på vanlig väg, via
munnen?
– Nej, det gör den inte. Sondnäringen innehåller allt man behöver.
Är det nödvändigt att tillsätta omega 3 och omega 6 separat, eller
räcker det med valnötsolja?
– Det räcker med valnötsolja, som innehåller både och.
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
29
LCHAD-brist
Spelar det någon roll när under dygnet barnet äter valnötsoljan?
– Är det en större mängd kan det vara bra att inte ta allt på kvällen,
utan att ta en del av det på dagen. Det beror på att förbränningen är
högre på dagen. Att sprida ut intaget över dygnet kan därför vara
det mest optimala. Det innebär dock inte att det automatiskt är fel
att ge allt på kvällen, rutinerna måste också fungera i praktiken.
Vi har fått rådet att utöver att minimera fettintaget minska
andelen proteiner i kosten. Vad tycker du om det?
– Det är inget jag känner igen som ett specifikt råd. Samma råd
som för alla andra människor gäller, det vill säga att man inte ska
äta överdrivet mycket protein eftersom det kan medföra en
belastning för njurarna. Men vid LCHAD-brist tycker jag att man
kan höja proteinmängden en aning från den genomsnittliga
rekommendationen, eftersom protein är bra för att skapa
mättnadskänsla. Det går till exempel att tillsätta proteinpulver till
sondmaten, eller äta mer protein via maten.
Kan barnet få för stor andel MCT-fett och ta skada av det?
– Nej, egentligen inte. Man kan laborera lite mellan hur stor andel
av energin som ska komma från kolhydrater respektive MCT-fett.
Men om man får för mycket energi totalt sett kommer kroppen
lagra in det som underhudsfett. Kroppen kan ju inte bryta ner långa
fettsyrekedjor om man har LCHAD-brist, men däremot kan den
bygga om alla näringsämnen till långa fettsyror och lagra in dem.
Därför finns det risker även med att ge för mycket energi.
Viktoria får det tufft på högstadiet
Fram till början av högstadiet fungerade det mesta bra i skolan för
Viktoria.
– Hon har alltid haft kompisar, men eftersom hon haft sin
resursperson och inte behövt ta eget ansvar som andra barn behövt,
har hon halkat lite efter vad gäller sociala koder. Hon hänger inte
alltid med fullt ut socialt och känner sig ibland lite överkörd, säger
Sophia.
På högstadiet ökade kraven och inlärningstakten i skolan. När
Viktoria kom tillbaka efter sommarlovet gick hon in i väggen efter
bara några veckor, som föräldrarna beskriver det.
– Det sa bara pang, hon blev totalt utbränd. Hon slutade äta och vi
hade henne hemma i mer än ett halvår, säger Sophia.
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
30
LCHAD-brist
Idag mår Viktoria bättre och är tillbaka i skolan. Men hon går
aldrig senare än till klockan två och har fått plocka bort vissa
ämnen från schemat, för att orka.
I efterhand har Sophia och Erik funderat över om de borde gjort
några anpassningar i skolsituationen redan tidigare.
– När man haft så mycket allvar så tidigt i livet hade det kanske
varit bättre att få vara barn lite längre. Kanske borde Viktoria börjat
skolan något år eller två efter sina jämnåriga, säger Sophia.
Ju äldre Viktoria blir, och ju mer aktiv, desto svårare blir det att
planera energiintaget, tycker Sophia och Erik. För att orka vara
med på roliga aktiviteter med kompisarna kan Viktoria behöva vila
mycket på förhand. Annars blir hon jättetrött efteråt. Att ha
aktiviteter två kvällar i rad är inte att tänka på.
– Det gör henne ledsen ibland, men samtidigt är hon fantastiskt
duktig på att själv känna vad hon orkar och inte.
Det är svårt för föräldrarna att släppa Viktoria på egen hand
eftersom hon kan bli allvarligt sjuk så snabbt. Hon har kunnat ge
sig själv mat genom sonden sedan hon var tre år, men om energin
tar slut klarar hon nästan ingenting. Då kan hon varken prata eller
tänka.
– Det otäcka är att det inte går att förutsäga när det händer, energin
kan ta slut en halvtimme efter att hon ätit. Därför måste vi ha
kontakt med henne varje kvart om hon är iväg någonstans på egen
hand, säger Sophia.
Viktorias sjukdom har varit tuff för hela familjen. Sophia och Erik
har i omgångar fått hjälp av ett kris- och samtalsteam, både
individuellt och tillsammans.
– Vi har verkligen kämpat, varit totalt slutkörda och i vissa stunder
vänt det mot varandra. Och vi har sett många andra föräldrar i
samma situation skilja sig. Att då få stöd utifrån är ovärderligt,
säger Sophia.
Erik beskriver att det varit tungt att inse att det som är jobbigt
aldrig tar slut.
– Oron försvinner inte, den är lika stor nu som när Viktoria var
liten. På samma sätt är det med kampen mot myndigheterna. En
liten delseger gläder oss knappt längre eftersom vi vet att det snart
dyker upp något nytt, säger han.
Men föräldrarna har också många exempel på saker som fungerat
väl genom åren – som expertsjukvården.
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
31
LCHAD-brist
– Vi har byggt upp personliga relationer till de berörda läkarna. Det
har lett till ett bra samarbete där de och vi respekterar varandra. Det
har hänt att vi ringt läkarna mitt under en högtid eller när de varit
iväg på semester – ändå har de svarat och hjälp oss. Det är mer än
man kan begära, säger Erik.
Familjens situation
– Jag har träffat många föräldrar till barn med
funktionsnedsättning eller svår sjukdom. Ofta är de i behov av
stöd och fungerande nätverk omkring sig, men vad som är bäst
för varje familj varierar.
Det säger Cecilia Stocks som är socionom och arbetar på
Ågrenska. Hon har tidigare även arbetat som skolkurator.
Att bli förälder är alltid en stor omställning i livet. Det upplevs av
många som krisartat – plötsligt märker vi hur vi reagerar på starka
(och ibland motstridiga) känslor, stress och nya frågeställningar.
– De föräldrar som får ett barn med en funktionsnedsättning eller
en svår sjukdom kastas dessutom in i en helt ny värld, som kräver
ny kunskap och nya färdigheter. Det är mycket praktiskt att hantera
och föräldrastressen blir då extra stor, säger Cecilia Stocks.
Ofta jämför föräldrarna sin situation med den som deras vänner
beskriver, vänner som fått friska barn. Det kan vara svårt att
hantera att livet blivit annorlunda för just en själv.
Att hantera situationen olika
Det finns många sätt att hantera den nya situationen på. Vissa har
behov av att prata mycket om det som händer, medan andra sluter
sig.
– I den akuta krisen kan det vara jättesvårt att som par se varandra
och uppmärksamma hur den andre mår. Man slungas ofta åt varsitt
håll, vilket kan kännas sorgligt eftersom man vill hantera det svåra
tillsammans, säger Cecilia Stocks.
Det är vanligt att växeldra – när den ena inte orkar mer tar den
andra vid och drar det tyngsta lasset ett tag. Detta kan vara en stor
tillgång för att familjelivet ska fungera.
– Min erfarenhet är att det är bra för föräldrar i den här situationen
att prata med andra som befinner sig i ett liknande sammanhang.
Det ger ett helt annat stöd och andra berättelser än dem man hör
från ’vanliga’ småbarnsföräldrar i omgivningen.
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
32
LCHAD-brist
Emotionell och problemfokuserande coping
När det gäller så kallad coping, alltså förmågan att hantera en svår
situation, finns det två tydliga huvudspår. Den emotionella
copingen handlar om känslolivet, att ta hand om de känslor som
den nya situationen väcker inom en. Den problemfokuserande
copingen är att man istället blir väldigt lösningsorienterad, vill
agera, ta reda på mycket information och ”lösa” problemen i största
möjliga utsträckning.
– I en svår situation behöver man båda strategierna. Men om man
är två föräldrar som delar ansvaret finns det en risk att man
anammar varsin strategi. Väljer man bara den senare kommer
känslorna snart ikapp, samtidigt som det är jättebra att kunna vara
lösningsorienterad ibland, säger Cecilia Stocks.
Socialt stöd, det vill säga att ha ett nätverk av människor runt sig
som samarbetar med varandra, är viktigt för personer i kris.
Nätverken kan till exempel bestå av personer inom familjen, skoloch sjukvårdspersonal, habilitering, experter och myndigheter.
– Ibland finns personer perifert i nätverket som egentligen inte gör
så stor skillnad. Då kan man behöva fundera över vilken roll den
personen har, vad vitsen med just den kontakten är. Ibland kan det
vara bättre att sålla lite och fokusera på de kontakter som verkligen
är värdefulla, säger Cecilia Stocks.
Att man har rätt till hjälp innebär inte att man måste tacka ja till allt
som erbjuds. Det är bra att känna efter och välja vad som är rätt för
just en själv och ens familj. Alla reagerar inte på samma sätt.
Svårigheter i kontakter med professionella
I alla kontakter mellan olika personer i nätverket kan det uppstå
svårigheter. Det kan till exempel uppstå konflikter om barnets
bästa. Ibland tycker föräldrarna en sak och sjukvårdspersonalen,
eller pedagogerna i skolan, en annan. Vem vet bäst i det läget?
– Barn med LCHAD-brist kan snabbt bli allvarligt sjuka, vilket gör
att frågor om rutiner får extra stor vikt. Det är bra om skolpersonal
och andra tar största ansvaret för att trappa ner eventuella
konflikter, eftersom föräldrarna lever under sådan stor press.
Hon upplever också att möten mellan föräldrar och professionella
ofta beskrivits som mycket positiva inslag i familjernas liv. Vissa
relationer blir till livlinor och det kan vara svårt att skiljas från en
personlig assistent, en dietist eller någon annan person om
kontakten fungerat bra.
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
33
LCHAD-brist
Kontinuitet och helhet
Eftersom de medicinska frågorna vid LCHAD-brist är stora och
svåra är läkare och annan sjukvårdspersonal mycket viktiga
personer. Det kan vara stressande för föräldrarna om de upplever
att det är svårt att få konsekvent och relevant information. Att
någon fungerar som spindeln i nätet och hjälper till att skapa en
helhet brukar vara väldigt bra.
– Föräldrarna behöver bra bollplank, människor de litar på som de
kan bolla beslut och strategier med. Självklart känner föräldrarna
sina barn bäst, men samtidigt blir man inte expert inom alla
områden bara för att man är förälder till ett sjukt barn. Samarbetet
är därför jätteviktigt, säger Cecilia Stocks.
Ågrenskas pedagogiska erfarenheter
Barnteamet på Ågrenska har en bred kompetens och en stor
erfarenhet av barn med olika diagnoser. Barnen har under
vistelsen ett eget anpassat program.
– Genom aktiviteterna vill Ågrenska bidra till att stärka deras
självkänsla och delaktighet, säger Gustaf Nylén som arbetar i
Ågrenskas barnteam.
Barn som har LCHAD-brist har problem kopplade till mat, vilket
skapar utmaningar i vardagen. De har symtom som förekommer i
varierande svårighetsgrad.
– Det är därför viktigt att alltid se varje individs behov. Med detta
som utgångspunkt har vi utformat programmet för barnen och
ungdomarna under veckan, säger Gustaf Nylén.
Personalen läser in medicinsk information och dokumentationer
från tidigare familjevistelser, samt samtalar med föräldrarna. De tar
också in information från barnens skolor. Utifrån informationen
skräddarsys sedan veckans aktiviteter.
– Under den här vistelsen blir kontakten med kökspersonalen extra
viktig. Personalen ser till att kosten är väl anpassad efter de behov
som barnen har, i detta fall att maten måste ha en väldigt låg
fetthalt. Tanken är att våra rutiner ska skapa till en bra och smidig
vistelse för alla som är här, säger Gustaf Nylén.
För att bidra till en trygg matsituation och stärka den sociala
samvaron kring måltiderna har flera anpassningar gjorts.
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
34
LCHAD-brist
– Vi ser inte bara matsituationen som en punkt på vägen till nästa
roliga aktivitet, utan sitter lugnt ner tillsammans och betraktar
måltiden som en aktivitet i sig. Vi skapar gemenskap genom att
flera av oss äter liknande mat, säger Gustaf Nylén.
Barnen får en särskild fettsnål diet och måltiderna serveras på
regelbundna och anpassade mattider.
Att stärka barnens självkänsla och öka deras kunskap om LCHADbrist är också viktiga målsättningar under veckan. Det görs bland
annat genom att barnen får samtala med varandra och ställa frågor
till en läkare och en dietist.
– Vi vill att barnen ska lära känna kroppens signaler och hitta egna
strategier för att få en balans mellan aktivitet och energiintag. Det
finns många bra samtalsövningar och roliga aktiviteter man kan ta
hjälp av för att skapa ett bra samtal om sådant som är viktigt. Då
kan barnen och ungdomarna utbyta erfarenheter med varandra,
säger Gustaf Nylén.
Delaktighet
Ett övergripande mål för familjevistelsen på Ågrenska är att barnen
ska känna sig delaktiga. Pedagogiken utgår från ICF, som är ett
klassifikationsredskap där man bedömer den totala livssituationen
för personer med funktionsnedsättning. Det är framtaget av
Världshälsoorganisationen, WHO.
Påverkansfaktorer för delaktighet handlar dels om kroppsliga
faktorer, men också om omgivningen.
– Förr fokuserade man mest på fysiska förutsättningar för varje
barn. Men idag utgår pedagogiken framför allt från personer och
miljö runtomkring barnet, och hur dessa faktorer kan anpassas. Vi
försöker se möjligheter istället för att låta oss begränsas av de
hinder som finns, säger Gustaf Nylén.
Det som kan vara svårt
En del barn med LCHAD-brist har inlärnings- och
koncentrationssvårigheter. En lugn miljö, fasta rutiner och tydlig
struktur kan då underlätta.
– Vi har bland annat bildscheman över vad vi ska hitta på under
dagen. Då ser barnen vad vi ska göra och i vilken ordning. Vi ger
också möjlighet till pauser när det behövs, säger Gustaf Nylén.
Barnen har en samling varje morgon. De minsta får träffa Kalle
Kanin, en figur som dyker upp varje morgon och skapar struktur
och igenkänning. Veckans dagar har alla fått en egen färg och en
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
35
LCHAD-brist
egen doft, som barnen får lukta på i en doftflaska. Det underlättar
uppfattningen av vilken dag det är och hur mycket som är kvar av
veckan.
Alla människor, med eller utan diagnos, har nytta av olika typer av
specialpedagogiska åtgärder. De allra flesta vuxna har kalendrar
och god kunskap om vad som förväntas av dem på jobbet varje
dag. Specialpedagogik för barn med särskilda behov bygger på
samma principer om tydlighet och struktur.
På Ågrenska varvas gruppaktiviteter med självständiga aktiviteter,
liksom lugna lekar varvas med mer motoriskt krävande. Tanken är
att alla aktiviteter ska kännas roliga för barnen så att deras
motivationsnivå hålls uppe. För att stärka sociala samspel och
kamratrelationer introduceras lekar där barnen får uppleva att de
lyckas och där de får positiva förstärkningar.
Personalen är noga med att vara lyhörd inför barnens trötthetsnivå
och lägger in extra tid i schemat där det behövs.
– Det är bra att tänka på att inte ta slut på alla krafter på vägen till
en aktivitet. Ibland är det kanske bättre att ta bilen istället för att
promenera, så att krafterna räcker till när man ska göra det som är
viktigt, säger Gustaf Nylén.
En aktivitet som lätt går att variera så att den passar de allra flesta
är walkie-talkie-gömme. Ena laget gömmer sig och ger ledtrådar
om sitt gömställe via walkie-talkie till laget som letar. I leken
skapas naturliga vilopauser så att alla orkar vara med.
Ett bra tips är att tävla mot klockan eller att gemensamt samla
poäng, istället för att tävla mot varandra. Det skapar lagkänsla och
sammanhållning istället för vinnare och förlorare.
– Som personal eller förälder gäller det att ge barnen vuxenstöd när
det behövs, men också att ha fingertoppskänsla nog att backa undan
när det är möjligt. Det är en svår men viktig balansgång, säger
Gustaf Nylén.
Skolans stöd – elevens rättigheter och skolans skyldigheter
I skollagen som trädde i kraft 2011 betonas barnens rätt till
anpassat stöd. Lagen garanterar alla elevers rätt att utvecklas så
långt som möjligt utifrån sina egna förutsättningar och rektorer är
skyldiga att utreda om en elev behöver särskilt stöd. Om så är fallet
ska ett åtgärdsprogram upprättas. I det ska det tydligt framgå vilka
målen är och hur de ska uppnås.
Det är viktigt att vara så noggrann som möjligt i beskrivningar av
mål och metoder. Bestäm gärna en konkret sak i taget, och se till att
den fungerar.
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
36
LCHAD-brist
Åtgärder som kan bli aktuella är exempelvis handledning och
fortbildning av personal, anpassning av miljön, kompensatoriska
hjälpmedel, pedagogiskt stöd eller en anpassning av elevgruppen.
Åtgärderna – eller beslut om att inte göra ett åtgärdsprogram – kan
överklagas. Det är viktigt att också fråga barnet vilka anpassningar
han eller hon själv önskar.
Specialpedagogiska skolmyndigheten, SPSM (www.spsm.se) eller
kommunens resursteam kan hjälpa till med rådgivning. Skolmiljön
ska ge barnet stimulerande upplevelser och erfarenheter, då kickas
den ”goda cirkeln” igång.
– Den innebär att lustfyllda upplevelser gör barnet intresserat av att
ta egna initiativ, vilket i sin tur gör henne eller honom mer delaktig
och aktiv. Då uppmuntras utvecklingen.
Läs mer om vilket material som används på Ågrenskas webbplats:
www.agrenska.se
Övriga länktips:
skolappar.nu
logopedeniskolan.blogspot.se
skoldatatek.se/verktyg/appar
Syskonrollen
Syskon till barn med funktionsnedsättning behöver kunskap,
någon som lyssnar på dem och möjlighet att träffa andra i
samma situation. Det visar forskning på området och
erfarenheter från Ågrenskas syskonprojekt.
En syskonrelation är inte lik någon annan relation man har i livet.
Den är ofta livets längsta och innehåller nästan alltid både positiva
och negativa inslag.
– Barn som får ett syskon med en sjukdom eller
funktionsnedsättning känner ofta blandade känslor inför
situationen. De kan inte välja bort den utan måste hitta ett sätt att
förhålla sig till den, säger Astrid Emker som arbetar i Ågrenskas
barnteam.
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
37
LCHAD-brist
Studier av syskon till barn med funktionsnedsättning visar följande:



Syskonen har ofta en bristfällig kunskap om sin
brors/systers diagnos och föräldrarna överskattar ofta hur
mycket de vet om den.
Information är inte detsamma som kunskap. Man vet inte
hur mycket syskonet förstått och hur han eller hon tolkat
informationen om sjukdomen och vad den innebär.
Att förstå och skapa kunskap tar tid. Man kan behöva prata
om saken kontinuerligt eftersom situationen förändras,
precis som barnets frågor och funderingar.
Syskon måste få möjlighet att ställa sina egna frågor angående
systerns eller broderns funktionsnedsättning.
– Informationen går ofta via föräldrarna, men vår erfarenhet visar
att det ofta finns saker som syskonen inte vågar eller vill prata med
sina föräldrar om, säger Astrid Emker.
Det är vanligt att syskon bär på frågor de aldrig vågat ställa till
någon. En del är rädda att funktionsnedsättningen smittar, andra har
en känsla av skuld och tror att de själva kan ha orsakat skadan.
– En tvilling till en flicka med cp-skada trodde till exempel att hon
tagit allt syre från sin syster under graviditeten. Det hade hon känt
skuld över i många år. Och en pojke frågade om hans hårda tag på
innebandyplanen hade orsakat broderns skelettcancer.
Intervjuer med syskon visar att de behöver bli sedda och
bekräftade. De måste känna att de också får egen tid med
föräldrarna. Den ska vara avsatt speciellt för dem och inte bara
bestå av tid som ”ändå blev över”. Detsamma gäller för
föräldrarnas uppmärksamhet.
– Ett barn berättade att hon fått högsta betyg i skolan och att
föräldrarna sa ’bravo’ när de fick veta. Men när hennes sjuke
lillebror lärde sig att lyfta en mugg själv ställdes det till med
tårtkalas. Även om flickan förstod varför det blev så kändes det
orättvist, säger Astrid Emker.
Yngre syskon uppfattar tidigt omgivningens behov av hjälp. De har
många varför-frågor och behöver svar som anpassats efter deras
nivå. Efter nioårsåldern får barn en mer realistisk syn på tillvaron.
De börjar se konsekvenser och kan uppleva det som jobbigt att
syskonet i någon mån är avvikande. Barnen noterar blickar och
reaktioner från omgivningen och börjar fundera på hur de ska
förklara för andra.
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
38
LCHAD-brist
– LCHAD-brist är en komplicerad sjukdom som även vuxna kan
uppleva som svår att förklara. Då är det bra att i familjen ha ett
gemensamt förhållningssätt. Det kan vara att säga namnet på
diagnosen, men det fungerar lika bra att hitta på något eget namn.
Ibland säger barn till exempel ”min brorsas dumma prick” om en
tumör eller ”kramp” om epilepsi.
Äldre syskon tar ofta på sig ansvar för att föräldrarnas ska orka. De
funderar också över ärftlighet och existentiella frågor som varför de
själva inte drabbades när deras syster eller bror gjorde det. En del
känner skuld över att vara friska. Andra undrar om de ”ärver”
ansvaret för syskonet när föräldrarna blir gamla.
Kunskap, känslor och bemästrande
Under familjevistelserna på Ågrenska har barnteamet utarbetat ett
koncept för syskonen som utgår ifrån kunskap, känslor och
bemästrande.
Kunskap ges utifrån frågor om diagnosen som syskonen arbetat
fram tillsammans. Det är ofta lättare för dem att formulera frågor i
grupp, som sedan besvaras av en läkare, sjuksköterska eller annan
kunnig person.
– Vi berättar att de själva inte bär något ansvar för att syskonet
blivit sjukt, och hjälper dem med strategier för hur de ska hantera
frågor från omgivningen.
Känslor hanteras genom ett öppet och tillåtande klimat, där alla ska
känna sig bekväma med att prata fritt. Barnen och ungdomarna gör
roliga aktiviteter tillsammans för att bli sammansvetsade som
grupp, då blir det lättare att prata om personliga saker. Det är
viktigt att inte avvisa jobbiga känslor utan att sätta ord på dem.
– Om vi vuxna säger ’det där behöver du inte tänka på’ eller ’oroa
dig inte för det’ säger vi omedvetet till barnen att vissa känslor är
förbjudna. Det blir inte bra. Det är bättre att bekräfta och prata om
barnets tankar, säger Astrid Emker.
Bemästrande handlar om att hitta strategier i vardagen, om att
utbyta erfarenheter med andra syskon och att sätta ord på sådant
som kan kallas för ”dåliga hemligheter”.
– Det kan handla om sorg över att man inte fick en bror eller syster
som man kan leka med på samma sätt som ens kompisar leker med
sina syskon. Det är bra och logiska tankar, men om man inte får
prata om dem blir de ganska tunga att bära.
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
39
LCHAD-brist
Många barn har tankar om framtiden, om hur det ska bli senare.
Sådana saker kan ju ingen ge några svar på, men ofta är det bättre
att fundera tillsammans med barnen än att inte beröra ämnet alls.
Man kan prata om hur man hoppas att framtiden ska bli och hur
den kan bli.
För att utveckla strategier att hantera svåra känslor kan man
identifiera känslor som brukar komma. Man kan fundera på hur
dessa brukar få en att agera eller reagera och tänka ut hur man
skulle kunna göra istället.
Astrid Emker beskriver också många positiva aspekter för syskon
till barn med funktionsnedsättningar. De lär sig tidigt att respektera
olika människor, att ta ansvar, känna empati och förståelse, samt att
sätta saker i perspektiv.
– Dessutom nämner många att det är härligt att få gå förbi kön på
Liseberg. Sådana saker kan spela stor roll i ett barns tillvaro!
Läs mer om Ågrenskas arbete med syskongrupper på
www.syskonkompetens.se
På hemsidan finns bland annat samtalsverktyg och lästips. Där
finns också filmer som illustrerar olika situationer och
frågeställningar. Bland annat filmen om Hugo, sex år, som är
storebror till Abbe, fyra år. Abbe har en kromosomavvikelse och ett
allvarligt hjärtfel, och i filmen pratar Hugo med sin pappa om hur
det känns att ha en bror som är sjuk.
http://www.agrenska.se/sida/Syskonkompetens/Syskon/Pratmandl
ar-och-syskonkarlek/
Viktoria har en lillasyster
Viktorias föräldrar Sophia och Erik drömde tidigt om att skaffa ett
syskon till Viktoria. Men eftersom de visste att de båda bar anlag
för LCHAD-brist var de rädda att sjukdomen skulle drabba även
nästa barn.
– Vi frågade läkarna vad vi kunde göra och de berättade då om
preimplantations-diagnostik, som då var något helt nytt.
Sophia behandlades med hormoner och upplevde det som mycket
jobbigt. När det krävdes en andra omgång hormonbehandling för
att metoden skulle fungera sa hon nej.
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
40
LCHAD-brist
En tid senare blev Sophia istället gravid på naturlig väg. Efter
ungefär tre månader gjordes ett moderkaksprov för att undersöka
om fostret hade LCHAD-brist eller bar på anlaget.
– Den här gången drog vi vinstlotten i genlotteriet. Louisa, som ju
var den som låg i magen, hade ärvt två friska anlag, säger Sophia.
Louisa föddes när Viktoria var fem år och ett barn till gjorde
familjen gott. Sophia beskriver att det hjälpte till att normalisera
situationen och flytta fokus från sjukdomen.
Idag är Louisa tio år. Sophia och Erik känner ibland att hon fått stå
ut med en hel del, hon blir som en storasyster när Viktoria mår
dåligt.
För att förklara varför Viktoria ibland får mer tid och
uppmärksamhet har de försökt beskriva det som om det finns tre
barn i familjen, där sjukdomen är ett.
– Då blir det liksom tydligare för Louisa att sjukdomen kräver sin
egen tid. Men självklart får Viktoria också bli arg på situationen när
det behövs, det blir vi alla från och till, säger Sophia.
Munhälsa och munmotorik
– Vi rekommenderar att barn med särskilda behov tidigt har
kontakt med tandvården, gärna med en
barntandvårdsspecialist. Om det finns svårigheter med tal,
språk och ätande behövs även kontakt med logoped.
Det säger övertandläkare Birgitta Johansson Cahlin och
logoped Lisa Bengtsson som arbetar på Mun-H-Center i Hovås.
Mun-H-Center ligger i anslutning till Ågrenska på Lilla Amundön.
Det är ett nationellt kunskapscenter med syfte att samla,
dokumentera och utveckla kunskapen om tandvård och munhälsa
hos barn med sällsynta diagnoser. Kunskapen sprids för att bidra
till ett bättre omhändertagande och en högre livskvalitet för de
berörda patientgrupperna och deras anhöriga.
MHC-basen
Genom samarbetet med Ågrenska kring familje- och vuxenvistelser
träffar Mun-H-Center många personer med olika
funktionsnedsättningar och sjukdomar. Efter godkännande från
föräldrarna gör en tandläkare och en logoped en översiktlig
undersökning och bedömning av barnens munförhållanden.
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
41
LCHAD-brist
Observationerna, tillsammans med information som föräldrarna
lämnat, ställs samman i en databas.
Kunskapen finns tillgänglig för alla inom tand- och munhälsovård,
och även för andra intresserade. Den sprids via Mun-H-Centers
webbplats (www.mun-h-center.se) och via MHC-appen:
Tand- och munvård
Det är en stor fördel om den förebyggande tandvården är så bra att
en god munhälsa kan bevaras. Vid regelbundna undersökningar på
tandklinik bör även kontroll av käkleder och tuggmuskulatur ingå.
Bettutveckling, munhygien och eventuell medicinering är andra
viktiga faktorer att uppmärksamma. Vissa mediciner kan ge
muntorrhet och ökad risk för karies, hål i tänderna.
Munhälsa vid LCHAD-brist
– När vi undersökt barn med LCHAD-brist har vi sett att de flesta
har fina och friska tänder, med normal gapförmåga och normal
variation av bettyper, säger Birgitta Johansson Cahlin.
Barn som behöver äta ofta och/eller har problem med kräkningar
löper en ökad risk för karies.
– Några stora sådana problem har vi dock inte sett hos barnen vi
undersökt.
Tandvård för barn med särskilda behov
Pedodonti erbjuder barn och ungdomar med speciella behov ett
anpassat tandvårdsomhändertagande. En god förebyggande
tandvård innebär bland annat täta besök, polering och
fluorbehandling av tänderna. Alla bör använda fluortandkräm, som
sedan individuellt kan kompletteras med andra fluorprodukter efter
rekommendation av ansvarig tandläkare. För barn som inte tycker
om tandkrämssmaker finns särskilda tandkrämer utan smak. Det
finns också tandkrämer som inte skummar så mycket.
En bra metod för att förebygga karies är att plasta in tuggytorna på
nya kindtänder. Då fyller man i gropiga tänder med ett tunt
plastlager och skapar en slät yta, vilket skyddar mot bakterier. För
att underlätta tandborstningen tipsar Birgitta Johansson Cahlin om
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
42
LCHAD-brist
att stå bakom barnet och använda den egna kroppen som stöd.
– Då kommer man åt bättre och det blir lättare att borsta. När man
ska borsta tänderna på väldigt små barn kan det vara smidigt att
lägga dem ner på en säng eller en matta.
Tandvården rekommenderar föräldrar att hjälpa sina barn med
tandborstningen och borsta två gånger om dagen. Det finns många
olika typer av hjälpmedel att välja bland, såsom exempelvis olika
typer av borstar och bitstöd.
– En vanlig eltandborste kan vara ett bra alternativ, inte minst om
man är lite trött i musklerna. En fördel är också att greppet på den
är tjockare, vilket gör det lättare för barnet att hålla i tandborsten
själv, säger Birgitta Johansson Cahlin.
Att tänka på för barn med LCHAD-brist:




Ta gärna kontakt med tandvården inför första besöket. Då
hinner behandlaren läsa på om diagnosen, eller vid behov ta
kontakt med barnets läkare.
Förbered gärna barnet på tandvårdsbesöket, till exempel
genom att visa bilder på lokalerna, på tandläkaren och
stolen man ska sitta i. (För användbara bilder, gå in på
www.bildstod.se, och www.kom-hit.se)
Informera om eventuella mediciner.
Boka gärna in täta besök.
– Viktigast av allt är att förebygga problem med tänderna. Den
förebyggande tandvården ska vara så bra att sjukdomar i munnen
kan undvikas. Vi rekommenderar minst ett tandläkarbesök om året,
gärna två, säger Birgitta Johansson Cahlin.
Munmotorik vid LCHAD-brist
Följande munrelaterade symtom kan – men behöver inte –
förekomma hos personer med LCHAD-brist:





Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
Ätsvårigheter och frekventa kräkningar är relativt vanligt.
Många barn som sondmatas äter endast smakportioner via
munnen. Det gör att de kan sakna aptit och en del kan bli
överkänsliga i munnen.
När den allmänna utvecklingen är försenad kan det även
påverka tal- och språkutveckling, samt munmotorik.
Vissa tilläggsdiagnoser kan påverka, såsom autism.
Ibland finns en ökad risk för karies eftersom barnen
behöver äta ofta. Även kräkningar leder till ökad risk för
karies.
43
LCHAD-brist
Ätsvårigheter kan ha många orsaker. Aptiten påverkas till exempel
om man har mag-tarmproblem, besvär av kräkningar eller
andningssvårigheter, men också av personens allmäntillstånd och
av dess upplevelse och erfarenheter av mat och ätande.
– Även motoriska faktorer spelar in, såsom förmågan att tugga,
dricka och svälja. Tuggträning och annan oralmotorisk träning kan
hjälpa, säger logoped Lisa Bengtsson.
Överkänslighet i munnen, som en del barn med LCHAD-brist har,
kan också förbättras genom träning.
En logoped kan utreda och ge råd om hur man kan förbättra
kommunikationen, sug-tugg- och sväljförmåga samt munmotorisk
förmåga hos barnet. Det kan öka barnets möjligheter att kontrollera
saliven, förbättra ät-och artikulationsförmåga samt vid behov öka
eller minska känslighet i munnen.
– Det är jättebra med tvärprofessionella samarbeten där olika
specialister som har med barnet att göra kan samverka för att nå
bästa resultat.
Läs mer hur man kan stimulera oralmotorisk förmåga i
vardagssituationer i skriften Uppleva med munnen. Den går att
beställa via Mun-H-Centers hemsida:
www.mun-h-center.se
Information från försäkringskassan
Vårdbidrag, tillfällig föräldrapenning, kontaktdagar och
assistansstöd är några av de stöd som försäkringskassan kan ge
till föräldrar som har barn med funktionsnedsättning. Märta
Lööf Andreasson, som är personlig handläggare på
försäkringskassan i Göteborg, informerade om det ekonomiska
stöd familjerna kan erbjudas.
De som har barn med funktionsnedsättning kan bland annat ansöka
om vårdbidrag och assistansersättning. Från och med juli det år de
blir 19 år kan ungdomarna själva ansöka om handikapp- och
aktivitetsersättning.
Ansökan
När man skickar en ansökan till försäkringskassan ska ett utförligt
medicinskt intyg utfärdat av behandlande läkare bifogas. Intyget
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
44
LCHAD-brist
ska beskriva barnets funktionsnedsättning. När alla handlingar inkommit tar handläggaren, helst inom en vecka, kontakt med sökanden för att boka tid för utredningssamtal. Detta kan ske på försäkringskassan men också i hemmet eller via telefon. Handläggaren
utreder ärendet och lägger ett förslag till beslut, och beslut fattas till
sist av en särskilt utsedd beslutsfattare.
Vid avslag kan ärendet omprövas vid försäkringskassans omprövningsenhet. Får man avslag där kan ärendet överklagas i Förvaltningsrätten, därefter i Kammarrätten och Högsta Förvaltningsdomstolen. Dessa avgör dock om prövningstillstånd lämnas eller inte.
Detta innebär att Förvaltningsrätten kan bli den slutliga instansen.
– Eftersom försäkringskassan gör en individuell prövning i varje
enskilt fall är det viktigt att man överklagar beslut man inte är nöjd
med. Överklagan behöver inte vara komplicerad, det räcker med ett
brev där man på ett enkelt sätt förklarar varför man är missnöjd
med beslutet, säger Märta Lööf Andreasson.
Mer info och blanketter för ansökan finns på
www.forsakringskassan.se
Vårdbidrag
Vårdbidrag är till för dem som vårdar ett sjukt barn eller barn med
funktionsnedsättning. Det kan betalas ut från att barnet är nyfött till
och med juni det år det fyller 19 år.
För att man ska kunna få vårdbidrag måste barnet behöva särskild
vård och tillsyn under minst sex månader. Vård- och tillsynsbehovet innefattar exempelvis medicinering, hjälp med kommunikationen, aktivering, träningsprogram och tillsyn för att avstyra farliga
situationer.
Vårdbidragets nivå styrs av barnets vårdbehov, inte av vilken diagnos barnet har. Det kan alltså ges även om ingen fastställd diagnos
finns. När annat samhällsstöd finns, exempelvis om barnet bor hos
stödfamilj eller åker på korttidsverksamhet, påverkas nivån på
vårdbidraget. Om barnet beviljas assistansersättning omprövas
vårdbidraget.
Ett helt vårdbidrag är 250 procent av prisbasbeloppet, som är
44 500 kr (2015).
Vårdbidraget finns i fyra nivåer: helt, tre fjärdedels, halvt eller en
fjärdedels bidrag. För 2015 ger det följande belopp:
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
45
LCHAD-brist
Helt vårdbidrag
Tre fjärdedels vårdbidrag
Halvt vårdbidrag
En fjärdedels vårdbidrag
9 271 kr/ mån
6 953 kr/mån
4 635 kr/mån
2 318 kr/mån
111 252 kr/år
83 436 kr/år
55 620 kr/år
27 816 kr/år
Utöver vårdbidraget – som är en ersättning för den extra arbetsinsats funktionsnedsättningen medför för föräldrarna – kan familjen
också i vissa fall få ersättning för merkostnader. Det innebär att om
det finns merkostnader på 18, 36, 53 eller 69 procent av prisbasbeloppet, som godkänts av försäkringskassan, kan denna del av
vårdbidraget skattebefrias.
Det finns även möjlighet att få merkostnadsersättning utöver beviljat vårdbidrag. Det sker om tillsyns- och vårdbehovet för ett barn är
så stort att familjen får ett helt vårdbidrag och dessutom har merkostnader på minst 18 procent av prisbasbeloppet.
Merkostnader innefattar exempelvis:





Slitage av kläder
Extra kostnader för ökat tvättbehov
Specialkost
Behandlingsresor/behandlingsbesök
Kostnader för kommunikationsträning, motorisk träning etc.
Merkostnaderna är de extra kostnader familjen har till följd av barnets funktionsnedsättning, alltså inte den totala kostnaden för varje
kategori.
Vårdbidraget är skattepliktigt och pensionsgrundande, men inte
sjukpenninggrundande. Det kan beviljas för olika tidsperioder, men
barn med bestående funktionsnedsättning kan bli beviljade vårdbidrag på ”obegränsad tid”. Försäkringskassan följer då upp vårdbehovet genom att göra efterkontroller.
Bidragstagarna är skyldiga att anmäla förändrat vårdbehov eller om
man beviljats annat samhällsstöd.
Assistansersättning
Assistansersättning är ett ekonomiskt stöd som ger de personer med
de svåraste funktionsnedsättningarna rätt till personlig assistent för
att kunna leva ett mer självständigt liv.
Personlig assistans kan ansökas hos kommunen eller försäkringskassan. Kommunen har ansvaret då de grundläggande behoven
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
46
LCHAD-brist
uppgår till högst 20 timmar per vecka samt för att hjälpbehovet
tillgodoses. Staten (försäkringskassan) kan bevilja
assistansersättning för personlig assistans när de grundläggande
behoven överstiger 20 timmar per vecka.
Personlig assistans till barn
För att assistans till barn ska kunna utgå krävs det att vårdbehovet
är betydligt större än vad som normalt ingår i föräldraansvaret.
Tillfällig föräldrapenning
Tillfällig föräldrapenning är ersättning för inkomstbortfall när en
förälder måste avstå från arbete för bland annat vård av sjukt barn,
behandlingsbesök eller kurs av sjukvårdshuvudman. Ersättningen
kan utgå maximalt 120 (60+60) dagar/år och barn.
Om vårdbidrag betalas ut för barnet kan tillfällig föräldrapenning
inte betalas ut för samma vård- och tillsynsbehov.
Ersättningen kan betalas ut till dess att barnet fyller 12 år och i
vissa fall upp till 16 år. Det finns även möjlighet att få tillfällig föräldrapenning för barn med allvarlig diagnos, och en pågående akutbehandling där det föreligger hot mot barnets liv, till dess barnet
fyller 18 år. Speciellt läkarutlåtande krävs då. Tillfällig föräldrapenning vid allvarligt sjukt barn kan utgå med obegränsat antal
dagar.
För barn som omfattas av LSS (Lagen om stöd och service till vissa
funktionshindrade) gäller särskilda regler. Tillfällig föräldrapenning kan i dessa fall utgå upp till 21-23 års ålder. Föräldrarna till
dessa barn har också rätt till tio kontaktdagar per barn och år, vilka
kan användas för att ge föräldrarna möjlighet att lära sig mer om
hur de kan stödja sitt barn. Det kan exempelvis ske genom kurser
eller besöksdagar i skolan. Man kan få tillfällig föräldrapenning för
kontaktdagar fram tills barnet fyller 16 år.
Viktoria nu och i framtiden
Trots sin svåra sjukdom lever Viktoria ett i många avseenden
normalt liv. Hon kan vara med på gymnastiklektionerna i skolan
och rider på fritiden, även om det kräver planering och minutiös
kontroll. Familjen har blivit experter på att hitta lösningar på
vardagliga problem.
– Det har varit viktigt för oss att hon inte ska känna sig hämmad.
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
47
LCHAD-brist
Har Viktoria velat klättra upp på en stege har vi inte sagt nej, vi har
sagt att hon får klättra ett steg men inte högre. Och när hon velat
äta på hamburgerrestaurang har hon fått köpa två bröd, och så har
vi haft med en egen köttbit att fylla brödet med, säger Erik.
De gånger Viktoria blev bjuden på kalas hos kompisar som liten
ringde Sophia och frågade vilken tårta som skulle serveras, och
bakade sedan en precis likadan som även Viktoria kunde äta.
På grund av allt vårdande och omhändertagande upplever Erik och
Sophia att Viktorias självförtroende och självkänsla tagit stryk. Hon
litar inte alltid själv på att hon kommer att klara saker, även om hon
i stort är ganska sams med sin sjukdom nu för tiden.
Viktoria blir väldigt trött av sjukdomen men har blivit duktig på att
känna av när och hur mycket hon behöver vila.
– Ibland är hon ledsen över att missa roliga saker kompisarna gör.
Men med lite planering går det mesta, säger Erik.
Samhällets övriga stöd
Socionom Johanna Skoglund arbetar på Ågrenska, bland annat
med planeringen av familjevistelser. Hon informerar om vilket
stöd som finns att få för personer med funktionsnedsättning
utöver det stöd försäkringskassan erbjuder.
– Det finns en del stödinsatser i kommunen som kan vara aktuella
för barn med LCHAD-brist. Det är exempelvis kontaktperson,
anhörigstöd och korttidsvistelse/stödfamilj, säger Johanna
Skoglund.
Korttidsvistelse och stödfamilj
Korttidsvistelse i en stödfamilj eller på ett korttidshem syftar till att
ge avlösning för anhöriga och ge mer tid för syskonen, men ska
också tillgodose barnets behov av miljöombyte och rekreation.
Tanken är att barnet ska få möjlighet till personlig utveckling.
Korttidsvistelse kan bli aktuellt redan i tidig ålder.
Avlösarservice i hemmet
Den här insatsen finns för att anhöriga ska få möjlighet till
avkoppling och kunna uträtta ärenden utanför hemmet.
Avlösarservice kan erbjudas både som regelbunden insats eller som
lösning vid akuta behov. Behovet bedöms individuellt.
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
48
LCHAD-brist
– Det är viktigt att meddela försäkringskassan vid nya beviljade
insatser, eftersom det kan påverka vårdbidraget, säger Johanna
Skoglund.
Kontaktperson
En kontaktperson kan utses för att ge ett personligt stöd utanför
familjen. Syftet är att underlätta för en person med funktionsnedsättning att leva ett självständigt liv.
LSS
Om du har en funktionsnedsättning kan du ha rätt till insatser enligt
lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Den
som omfattas av LSS tillhör någon av följande tre kategorier (så
kallade personkretsar):
1. Personer med utvecklingsstörning, autism eller autismliknande
tillstånd.
2. Personer med betydande och bestående begåvningsmässig
funktionsnedsättning efter hjärnskada i vuxen ålder föranledd av
yttre våld eller kroppslig sjukdom.
3. Personer med andra varaktiga fysiska eller psykiska
funktionsnedsättningar, som uppenbart inte beror på normalt
åldrande. Funktionsnedsättningarna bör vara stora och förorsaka
betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och personen bör
ha omfattande behov av stöd eller service.
Enligt LSS har personer som tillhör någon av de tre
personkretsarna rätt till tio olika insatser för särskilt stöd och
service.
SoL
De insatser som ges enligt LSS kan också ges enligt
socialtjänstlagen, SoL. Man har alltid rätt att söka en insats och få
ett skriftligt besked om beslut. Stödet söks hos socialsekreterare,
LSS-handläggare eller biståndshandläggare. Man kan också vända
sig till kurator på habilitering eller sjukhus för att få hjälp med
olika stödinsatser.
Anhörigstöd
Enligt Socialtjänstlagen, SoL 5 kap 10 § ska kommunen också
erbjuda anhörigstöd. Med anhöriga menas en familjemedlem, (till
exempel äldre syskon, morföräldrar eller farföräldrar) eller en god
vän till någon med fysisk och/ eller psykisk funktionsnedsättning.
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
49
LCHAD-brist
Som anhörig är det möjligt att delta i samtalsgrupper eller individuellt anpassat stöd, och att få tips, råd och hjälp med kontakter. Detta
stöd ska sökas hos kommunens anhörigkonsult. Denna tjänst kan
heta och se olika ut i olika kommuner.
Det här gäller i skolan
Enligt skollagen har barnen rätt till stöd för att nå skolans
kunskapsmål. Åtgärdsprogram ska upprättas för hur eleven ska
klara kunskapsmål och vilket stöd som krävs. Det är rektorns
ansvar att eleven får ett åtgärdsprogram om det behövs.
Från och med den 1 juli 2011 gäller en ny svensk skollag för både
offentliga och privata skolor. Den innebär bland annat skärpta krav
på lärare; endast behöriga lärare ska kunna få tillsvidareanställning.
Skolinspektionen har möjlighet att ge vite till eller stänga skolor
som missköter sig.
– Rektorn eller förskolechefen är skyldig att utreda om en elev
behöver särskilt stöd, säger Johanna Skoglund.
Stödåtgärder
Stödåtgärderna till en elev med funktionsnedsättning kan se olika
ut och exempelvis bestå av handledning och fortbildning av personal. Eleven kan också få en resursperson i skolan. I andra fall görs
en omorganisation så att eleven undervisas i en mindre grupp.
Även anpassning av lokal eller läromedel kan räknas som stöd.
Skolan har skyldighet att ta hänsyn till elevers olika behov, samt ge
stöd och stimulans så att elever utvecklas så långt som möjligt.
Särskolan
Särskolan är en egen skolform som finns till för personer med
utvecklingsstörning. Den är obligatorisk på nio år, precis som
grundskolan, men har egna läroplaner som ger eleven möjlighet till
ytterligare ett läsår om kunskapsmålen inte uppnåtts efter nio år.
Särskolan indelas i grundsärskola och träningsskola. Innan eleven
antas till särskolan görs en pedagogisk, psykologisk, medicinsk och
social bedömning. Beslutet att anta eleven fattas av den ansvariga
politiska nämnden i kommunen.
– Att gå i särskola behöver inte innebära att eleven går i en annan
skola. Det finns särskoleklasser i grundskolan. Enskilda individer
kan också gå integrerade i en grundskoleklass, säger Johanna
Skoglund.
Betyg i särskolan
Att läsa på särskola innebär begränsningar när det gäller framtida
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
50
LCHAD-brist
studier. Men särskoleelever kan ändå få prövning i ett eller flera
ämnen i den vanliga grundskolan och då få grundbetyg i dessa.
Inom särvux och på folkhögskolor finns utbildningar för personer
som gått i grundsärskola.
Tips inför möten med skolan
– Som förälder till ett barn med funktionsnedsättning blir det
många möten med de parter som omger barnet. Förbered er väl
inför sådana möten och se till att ha med berörda beslutsfattare,
säger Johanna Skoglund.
Det är bra att ha en tydlig dagordning och föra protokoll om vem
som ska göra vad – och till när. Det ökar chanserna att förslagen
faktiskt genomförs. Det är också viktigt att boka in en ny tid för
återkoppling och uppföljning av åtgärderna.
– En förlösande fråga som kan leda till kreativitet och ett gemensamt engagemang är: ’Hur gör vi då?’ Särskilt bra fungerar en sådan öppen fråga om förhandlingarna mellan parterna går trögt. Att
få till ett gott samarbete och god samverkan kring barnet är viktigt
och allas ansvar.
Vart vänder vi oss?
Om familjen är missnöjd med något beslut som berör barnet i skolan vänder den sig i första hand till rektorn eller förskolechefen.
Nästa instans är ansvarig tjänsteman eller nämnd i kommunen. Man
kan även vända sig till Skolverket www.skolverket.se
Skolverkets upplysningstjänst: Tel: 08 - 527 332 00
[email protected]
Patientlagen
Den nya patientlagen började gälla 1 januari 2015, och ger
patienter stärkt ställning och större möjlighet att påverka sin vård.
Som patient har man exempelvis rätt att välja öppenvård i andra
landsting än det egna. Det är också lättare att få en ny medicinsk
bedömning. Mer information om vad lagen innebär finns på
www.nfsd.se, hemsidan för Nationella Funktionen för Sällsynta
Diagnoser, som beskriver lagen utifrån ett sällsynthetsperspektiv.
Fonder
Fonder kan sökas för ökade omkostnader på grund av sjukdom,
hjälpmedel och rekreationsresor. På sjukhus kan man få hjälp med
att hitta fonder. De finns också i bibliotekets böcker Alla dessa
fonder och Stora fondboken. Länsstyrelsen har en gemensam
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
51
LCHAD-brist
stiftelsebas: www.stiftelser.lst.se/StiftWeb/SSearch.aspx. Vissa
företag hjälper också till att hitta rätt fonder för en mindre summa.
Tips på bra webbadresser
www.agrenska.se – Ågrenska
www.agrenska.se/syskonkompetens – Ågrenskas syskonsajt
www.fk.se – Försäkringskassan
www.socialstyrelsen.se – Socialstyrelsen
www.skolverket.se –Skolverket
www.spsm.se – Specialpedagogiska skolmyndigheten
www.riksdagen.se – Riksdagen
www.regeringen.se – Regeringen
www.mfd.se – Myndigheten för delaktighet
www.do.se – Diskrimineringsombudsmannen
www.tlv.se – Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket
www.mun-h-center.se – Mun-H-center
www.notisum.se – Lagar på nätet
www.nfsd.se – Nationella funktionen sällsynta diagnoser
Informationscentrum för ovanliga diagnoser
Socialstyrelsen har en kunskapsdatabas för ovanliga diagnoser.
Den innehåller för närvarande informationstexter om cirka 300
ovanliga sjukdomar.
Texterna produceras av Informationscentrum för ovanliga diagnoser vid Göteborgs universitet i samarbete med ledande medicinska
experter och företrädare för patientorganisationer. Kvalitetssäkring
sker genom granskning av en särskild expertgrupp utsedd av universitetet.
Informationen i databasen uppdateras regelbundet och ytterligare
diagnoser tillkommer varje år. Texterna översätts också successivt
till engelska. Till varje text finns även en folder som kan beställas
kostnadsfritt eller laddas ner från Socialstyrelsens webbplats.
De som skriver texterna svarar även på frågor och hjälper till att
söka information, och nås på telefonnummer 031-786 55 90 eller
via mail, [email protected]
Läs mer på: www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
52
LCHAD-brist
Riksförbundet Sällsynta diagnoser
Riksförbundet Sällsynta diagnoser bildades för 15 år sedan av
en grupp föräldrar till barn med olika typer av syndrom. Det
är en paraplyorganisation där en mängd olika
diagnosföreningar finns representerade.
Förbundets uppdrag är framför allt att driva handikappolitiska
frågor, att påverka och påtala att sällsynta diagnoser måste
uppmärksammas och forskas kring.
Enligt ordförande Elisabeth Wallenius trycker förbundet på att
personer med sällsynta diagnoser har rätt till samma insatser från
samhället som alla andra, till exempel när det gäller vård och
behandling. De ska inte missgynnas på grund av att andra inte
känner till så mycket om deras syndrom.
Förbundets 12 000 medlemmar representerar ett 50-tal olika
diagnosföreningar som sinsemellan är väldigt olika. Gemensamt är
att alla sjukdomar eller syndrom är livslånga, obotliga och nästan
alltid har genetiska orsaker.
– Det är sällsynthetens dilemma som förenar oss, inte sjukdomen
eller syndromet i sig, menar Elisabeth Wallenius.
Här hittar du Riksförbundet för sällsynta diagnoser:
www.sallsyntadiagnoser.se
NFSD - Nationella Funktionen Sällsynta Diagnoser
För att öka samordningen, samverkan och spridning av
information inom området sällsynta diagnoser har
Socialstyrelsen på regeringens uppdrag inrättat Nationella
Funktionen Sällsynta Diagnoser, NFSD, som drivs av
Ågrenska.
NFSD har sedan verksamheten startade den 1 januari 2012 arbetat i
enlighet med uppdraget. Uppdraget är att:

Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
…bidra till ökad samordning och koordinering av hälsooch sjukvårdens resurser för personer med sällsynta
53
LCHAD-brist



sjukdomar liksom ökad samordning med bland annat
socialtjänst, frivilligorganisationer.
…bidra till spridning av kunskap och information till alla
delar av hälso- och sjukvården och till an-dra berörda
samhällsinstanser samt till patienter och anhöriga.
…bidra till utbyte av information, kunskap och erfarenheter
mellan de aktörer som bedriver verksamhet på området.
…identifiera möjligheter till utbyte av kunskap, erfarenhet
och information med andra länder och internationella
organisationer.
Ågrenska, som driver NFSD, är ett nationellt kompetenscenter med
helhetsperspektiv för barn, ungdomar och vuxna med
funktionsnedsättning, deras familjer samt professionella som de
möter.
Läs mer om NFSD:s verksamhet på www.nfsd.se
Adresser och telefonnummer till föreläsarna
Överläkare, docent Ulrika von Döbeln
Centrum för medfödda metabola sjukdomar
Astrid Lindgrens Barnsjukhus
Karolinska Universitetssjukhuset Solna
171 76 STOCKHOLM
Tel: 08-585 800 00
Överläkare Marita Andersson Grönlund
Ögonmottagningen för barn och ungdom
Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus
416 85 GÖTEBORG
Tel: 031-343 40 00
Överläkare Rolf Zetterström
Centrum för medfödda metabola sjukdomar
Astrid Lindgrens Barnsjukhus
Karolinska Universitetssjukhuset
171 76 STOCKHOLM
Tel: 08-585 800 00
Psykolog Anna Bengtsson Strandqvist
Psykologkliniken barn, DEMO
Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
141 86 STOCKHOLM
Tel: 08-585 800 00
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
54
LCHAD-brist
Dietist Erika Forssell
Dietistkliniken
Astrid Lindgrens Barnsjukhus
Karolinska Universitetssjukhuset i Solna
171 76 STOCKHOLM
Tel: 08-585 800 00
Personlig handläggare Märta Lööf Andreasson
Försäkringskassan
Funktionshinder
Box 8784
402 76 GÖTEBORG
Tel: 010-116 70 85
Medverkande från Mun-H-Center
Övertandläkare Birgitta Johansson Cahlin
Tandsköterska Lena Romeling Gustafsson
Logoped Lisa Bengtsson
Tandsköterska/Koordinator Pia Dornerús
Mun-H-Center
Box 2046
436 02 HOVÅS
Tel: 031-750 92 00
Medverkande från Ågrenska
Socionom/koordinator Cecilia Stocks
Socionom/koordinator Johanna Skoglund
Pedagog Astrid Emker
Pedagog Gustaf Nylén
Ågrenska
Box 2058
436 02 HOVÅS
Tel: 031-750 91 00
Dokumentation nr 481 © Ågrenska 2015
55
LCHAD-brist
En sammanfattning av dokumentation nr 481
LCHAD-brist är en medfödd ämnesomsättningssjukdom som orsakas av
att ett enzym i kroppen inte fungerar som det ska. Enzymbristen leder till
att kroppen blir sämre på att bryta ner fettsyror, vilket påverkar kroppens
energihushållning. Vid fasta, infektioner och psykisk eller fysisk stress kan
personer med LCHAD-brist få akut lågt blodsocker. Fett kan ansamlas i
flera av kroppens organ vilket gör att organen får en sämre funktion.
Det föds årligen uppskattningsvis ett eller två barn med LCHAD-brist
i Sverige. Uppskattningsvis finns omkring 20-25 barn med sjukdomen
i landet.
Sjukdomen behandlas genom en speciell diet med låg andel fett. Det
är viktigt för barn med sjukdomen att äta regelbundet. I akuta lägen
behandlar man med att ge glukos intravenöst.
ÅGRENSKAS FAMILJE- OCH VUXENVISTELSER
Kunskap och kompetens om sällsynta diagnoser
© Ågrenska 2015
www.agrenska.se