Kognitiv beteendeterapi och Minnesota

Kognitiv beteendeterapi och Minnesota-modellen
Nils Holmberg
Inledning
Minnesota/Hazelden och alkoholism
en konsekvens av mångårigt drickande. For
att skydda sitt drickande utvecklar missbrukaren ett rationaliseringssystem runt det, med tiden omformar detta system hans jaguppfattning och forsvårar darmed en realistisk bedomning av drickandets negativa konsekvenser. Missbrukaren som lange levt med "favorit-fårsvarssystem" (Wallace 1985) kommer
till vårdsystemet med en hel del overtygeiser.
Dessa kan leda till fortsatt drickande, ifall de
in te blir forernål for behandling. I.stal!~f<?!
att spekulera. i momg~_gr§.<l~~r,.dl.t:k-~i~14·t~ns~
dricJ,i~r ma~'rMjnn~~()!~:mocl~llen tag i
k9!l.~.~~~~!l~~.erl!<l.av.~r:iC;~(lndet. Man utgår
ifrån att drickandet "leder ti il identitetskonflikter (då det leder till brott mot etiska normer)
samt skuldkanslor och allrnan fårvirring angående det egna beteendet.
For att skapa struktur i den forvirring som
klienten for med sig till vården, bygger Minnesota-modellen på en gemensam behandlingsmodalitet for ol ika klienter. Åven om klienternas bakgrund kan vara nog så olika, har de
tillrackligt gemensamt for att kunna lara av
varandra genom att igenkanna sina rationaliseringssys tem.
Ett viktigt och karakteristiskt drag i Minnesota-modellen ar att majoriteten av vårdarna,
terapeuterna, ar nyktra alkoholister, som hållit sig nyktra over 2 år med hjalp av AA-programmet. Man anser att det ger klienterna
perspektiv på sitt eget problem, då de dagligen
i behandlingen konfronteras med levande modeller for ett annorlunda levnadssatt ("the future is not there and then, it is right here beside you"). Vidare anser man att nyktra alkoholister har lattare att igen kanna och på ett tål-
I 1\'!LIl!1~~O~<l:rnodellen lutgårman från att
aJ1s.QhQli~X!L"[email protected] . med ."
i~E~~I}DJ2~r:.e,.. !YRi.sk<:!.dn:l,g.Detta typiska och
gemensamma for olika alkoholister anses vara
l
Foljande reflektioner baserar sig på material från
en kurs i "Chemical Dependency Counseling SkilIs" juni
1988 i Hazelden treatment Center, som artikelfårfattaren
deltog i, samt på litteratur av Laundergan (1982) och
Anderson (1981).
Minnesota/Hazelden-behandling for missbrukare har i Finland tiWimpats i de båda
Kalliola-klinikerna utanfor Helsingfors i ca 5
år. Behandlingsformen har sitt ursprung i Hazelden Treatment Center, Minnesota, varifrån
den spritt sig till bl.a. Island och Sverige. Detta och andra behandlingsprogram av samma
typ bygger på erfarenheterna från AA-rorelsen, och betraktar foljaktligen alkoholism som
ett primart problem. Programmet vill motivera patienterna till fortsatt deltagande i AAgrupper efter behandlingstidens slut. Ett villkor for att programmet skall fungera ar darfor
att patienterna har tillgång till ett kontaktnat
av AA- grupper.
Kognitiv beteendeterapi har i Finland tilllampats i missbrukarbehandling från 1987
Uarvenpaa socialsjukhus), och har från institutionsvården också spritt sig till oppenvården. Terapiformen kombinerar varianter av
kognitiv terapi med inlarning av alternativa
coping skills via beteendeterapeutiska ingrepp,
och bygger på att kognitiva faktorer ofta ar
viktigare styrfaktorer av dryckesbeteende an
alkoholens farmakologiska effekt.
Å ven om behandlings mod ell erna både till
bakgrund och behandlingsmetoder kan tyckas
vara ratt ol ika, går det and å att finna vissa
centrala beroringspunkter mellan dem. I det
foljande går jag igenom dessa, samtidigt som
jag tar upp problematiseringar som kan vidarebelysas med hjalp av Kellys konstruktionsteori.
Alkoholpolitik - Tidskriftfor nordisk alkoholforskning Vol. 6:191-201, 1989
191
modigt satt konfrontera tankesystem som vidmakthåller alkoholistiskt beteende (Anderson
1981) .
En viktig poang ar att Minnesota-modellen
både vill stoda klientens sjalvaktning ("we care more than we cure") och punktera hans
tendenser till omnipotenta tankebanor och
grandiositet. Man anser att ovriga professionella hjalpare inom alkoholistvården får
mycket koncentrerat sig på att endast stoda
sjalvaktning med icke-specifik supportiv terapi
och lugnande medel. Lika viktigt ar det att "la
ner Tarzan från tradtopparna", vilket traditionellt har varit målet med gruppsessionerna
ino m AA. Minnesota-modellen vill kombinera
dessa två behandlingsgrepp, får att la klienten
att både igenkanna sina resurser och sina begransningar.
Behandlingen borjar efter avgiftningsfasen
med en diagnosgrupp. I den fårsoker man få
klienten att realistiskt bed om a svårighetsgraden av sitt alkoholproblem. Detta sker med
hjalp av feedback från ovriga klienter. Darefter blir han medlem i en grupp som bearbetar
sociala relationer. I dem beskrivs den manskliga hjarnan som en datamaskin - matar man
in dålig information, kommer det ut dålig information ("garbage in - garbage out"). Om
miss brukaren baserar sina beslut på ensidig
information, okar risken att igen kora fast i en
addiktionscykel, med pendlingar mellan omnipotens-upplevelser och mindervardighetskanslor. Genom att i stallet utnyttja strukturerade
erfarenheter från tillnyktrade alkoholister och
AA-grupper, vill man visa klienten att en
mångårig inlarningav s.k. drinking skills gor
det svårt får honom att andra på sin jaguppfattning och sitt levnadssatt. Minnesota-refe4'l
rensramen beton ar att en mera verklighets-l
' I
fårankrad sjalvrespekt kommer genom att kli-j
enten identifierar sig med nyktra alkoholister il
stallet får att jamfåra sig med den idealiseradel
rollen som måttlighetskonsument.
;
Det antas vidare att det ar ekonomiskt att
se alkoholism som en sjukdom. Sjukdomsbegreppet ar en metafor, som på ett behandigt
satt fårklarar får klienten varfår han in te skall
dricka, samtidigt som det ger ett mindre
skuldbelastat perspektiv på hans fårflutna. Då
de risksituationer en klient kommer att råka
ut får efter behandlingen ar oandliga, vill man
192
att klienten efter behandlingen kan strukturera dessa via en ny, medveten karnroll (den
som "tillnyktrad alkoholist"). Man vill s.a.s.
arbeta efter minimax-principen: att fårklara
storsta mojliga antal fenomen med minsta
mojliga antal begrepp (Kelly 1965).
Man ser alltså alkoholism som overinlart
beteende, som kan fårandras med hjalp av abstinens. Det traditionella sjukdomsbegreppet
ses som alltfår snavt och man talar i stallet om
kemiskt beroende (Laundergan 1982; Nakken
1988); målet med behandlingen ar ett kreativt
levnadssatt fritt från kanslofårandrande kemiska substanser.
Minnesota-behandlingen stravar till att
uppnå den primara målsattningen (abstinens
+ AA-identitet) genom en intensiv, genomgripande och snabb behandling. Vårdtiden ar
4 veckor. Den terapeutiska processen skall inte
innebara ett nytt beroende av vare sig terapeuter eller behandlingscentra. I Hazeldenkliniken i Minnesota ar det fårbjudet får terapeuter att ha kontakt meu sina tidigare klienter under en 2 års period efter behandlingen. I
de finska enheterna ar man mera liberal, aven
om man också dar stravar till att inrikta klientens beroende till lokaia AA-grupper.
Minnesota-modellen har i Hazeldens tappning fårandrats ratt mycket under de senaste
5 åren. Då man tidigare kraftigt betonade behovet av att "bryta ned" patientens fårnekande,
intar man numera en ståndpunkt, som ar fårenlig med det vi vet om behandling av motstånd i terapi. Man anser att konfrontativa
angrepp riktade mot patienten som person endast starker fårnekandet. I staller får "breaking through denial" blir det viktigare att
"chip away at denial" med hjalp av systematiska sjalv-konfrontationer, vi Ikas fokus ar
motstridigheter i patientens beteende under
behandlingen (acting out). Det tidigare behandlingssattet anser man idag end as t gav
kortsiktigt positiva resultat, stort personalombyte och en behandlingsatmosfår med auktoritara inslag (Knobbe 1988; Schroder 1988).
Kognitiv beteendeterapi och alkoholproblem
D~~__~li.g~_<:l~!Lko.g.nitiY4"J:tt~le~dete­
rapin, . int~_t':tL,sh~fillieIbqrtproblem som kan
karlas .afk~h';;Iism. Snarare ar det så att alko-
holism ar en mangd symptom och beteenden
som kan resultera i olika typer av syndrom.
For att definiera dessa olika typer av alkoholproblem bor man utgå från operationella definitioner av alkoholbruksvanor och vilka konsekvenser dessa har får individ en. Sattet på
vilket alkoholproblemet utvecklas varier ar
från individ till individ. Alkoholproblem kan
fårbli statiska, oka eller minska i svårighetsgrad. Det finns undersokningar som visar att
alkoholproblem kan losas också utan vård, s.k.
spontan remission (Arrnor et al. 1976). En losning på ett alkoholproblem behover nodvandigtvis inte vara abstinens, det kan också vara
fråga om återgång till mindre halsofarIiga
dryckesvanor .
Abstinens skall inte vara det enda kriteriet
på en behandlingsforms effektivitet (Davies
1962). Mojligheten får en klient att overgå till
kontrollerat drickande beror på en del specifierbara faktorer, vilka skall faststallas i borjan
av vården (Heather & Robertson 1983). For
somliga klienter ar det fruktbarare att inrikta
sig på kontrollerat drickande, får andra ar detta alternativ uteslutet. Det bor dock finnas
mojlighet får klienten att prova sig fram genom olika alternativ under behandlingen.
Det som fått alkoholforskare att få upp ogonen får kognitiv beteendeterapi (i Finland via
Makela 1983) ar undersokningsresultat, _y_i1~g
visat. att. kognitiva rusfårvantningar ofta .ar
viktig~~""stir-fåktorer·-av--di:yckesbetee~de . an
alkol:!~i~~';f~~~~kol~giskaeffek t. I e~ kl~ssi~k
unders6knlng visade - MarIatt & Rohsenow
(1980) att overtygelsen om att man var berusad var en mera determinerande faktor får beteendet an faktisk berusning. Likaledes har det
visats att overtygelsen att man druekit alkohol
reducerar social ångest, oberoende av om man
gjort det eller inte (Wilson & Abrams 1977).
Motsatsen gallde daremot får kvinnliga fårsokspersoner: de som trodde de holl på att bli
berusade visade okad social ångest (Abrams &
Wilson 1979). Det antogs bero på att berusning annu ar mera stigmatiserat beteende får
kvinnor an får man.
Det som påverkade missbrukamas dryckesbeteende var, fårutom positiva rusfårvantningar, modellinlarning och bristfållig inlarning av
s.k. coping skills (vilket i sin tur inverkade på
fårhållandet mellan jagets prestationsfårvant-
ningar och konsumtions monstret) (MarIatt
1979; MarIatt & Donovan 1981; George &
MarIatt 1983). Då kognitiv beteendeterapi tilllampas på alkoholproblem blir det darfår viktigt att bygga upp ett behandlingsprogram,
som innehåller terapeutiska ingrepp med fokusering på ovannamnda faktorer.
Behandlingsprogrammet inlcds vanligen
med en funktionell analys over klientens alkoholbeteende. Klienten lar sig igenkanna både
in re cues och yttre faktorer, vilka vanligen leder till ok ad konsumtion. Dessutom kartlaggs
vilka konsekvenser av drickandet som vidmakthåller missbruket. Avsikten med detta ar
att hjalpa klienten differentiera sin livsstil,
som han fåre vården ofta haft en mycket diffus
tolkning av (McCourt & Glantz 1980).
ER centraLidejiLatLiå.klienteIl__atLblLsin
~~eJ:apf:ut, . __ :\Cia_. tillagnanct~ .2:y__~k~0cl_sj_aly~_,
kontrollj.-r-isksituationer_..(_både_jnr:e_()fJl.Y!,!!~) .
Vagen tillokadsjalvkontrollgår via enE~~2n­
sV:l1ItiQu-a-y r:{sk~ituiilQ!!~[);l:lintjrilarnillg av
coping skills. Samtidigt ar det viktig-t -åti
gransk a dement i jaguppfattningen som vidmakthåller missbruket. I en kognitiv beteendeterapeutisk modell utgår man ifrån att alternativa coping skills kan inlaras oberoende av
hur det addiktiva problembeteendet ursprungligen utvecklats. Frågan blir alltså inte "Varfår dricker jag såhar problematiskt?" utan
"Hur kan jag andra på mina vanor och sjalv
kontrollera dem i framtiden?" Forutom traning och inlarning av coping skills gor man en
analys av balansen i klientens levnadssatt.
Levnadssattet anses vara obalanserat om fårhållandet mellan det som klienten vill gora
och det som han tycker att han måste gora ar
snedvridet. En dylik obalans gor drickandet
berattigat får klienten (MarIatt & Gordon
1985).
En tredje strategi inom behandlingsprogrammet ar fårebyggande av återfall (relapse
prevention, MarIatt 1985). Vanligen konstruerar man då en kognitiv karta over de rutter en
klient tar får att få sig en drink. Ett återfall
kan ske impulsivt, eller också via minibeslut,
som får klienten aHt narrnare en risksituation,
varefter det ar lattare att finna orsaker till
drickandet. "Bara amatorer har återfall i Valamo kloster", konstaterade en klient i en kognitiv beteendeterapeutisk grupp. Genom att
193
rekonstruera olika återfallsrutter blir det lattare for klienten att tanka igenom alternativ och
på detta satt få storre inre frihet och valmojlighet.
Den teoretiska bakgrunden till kognitiv beteendeterapi ar teorin om social inlarning, i
synnerhet de;-~-;;~~lon-, som utv-eC1aats~~ Albert Bandura (1977; 1985). Bandura ar en av
de behaviorister, som betonar de kognitiva
faktorernas bet ydelse i all inlarning. Bandura
beton ar specielIt forvantningarnas inverkan på
beteendet, och gor en distinktion mellan res ultatforvantningar och forvantningar rorande jagets prestationsformåga (self-efficacy). I analys av återfallssituationer har just self-efficacy
visat sig vara ett viktigt begrepp. Rist & Watzl
(1983) undersokte formågan att motstå drickande i olika hogrisk-situationer hos en grupp
alkoholister. Vid en 3 månaders uppfoljning
visade sig patienter med återfall ha lagre selfefficacy -varden under vårdtiden. Self- efficacy
-bedomningar kan ge oss battre mojligheter
att foregripa återfall an mått på fysiskt beroende. Heather et al. (1983) fan n att overtygelsen
om att drickandet efter den forsta drinken
skulle bli okontrollerat visade sig vara signifikant relaterad till återfall, medan ett mått på
fysiskt beroende av alkohol inte var det.
Antagandet att self-efficacy ar en viktig faktor vid vidmakthållande av terapeutisk forandring, har också fått stod från ett antal undersokningar dar man jamfort personer med
återfall och klienter med långvarig abstinens
(Litman et al. 1979; Litman et al. 1984). Upplevelsen av sig sjalv som kompetent och prestationsduglig individ har varit avgorande for
en bestående forandring. Dessutom visade det
sig att abstinenta klienter anvande positivt
tankande kopplat med en mera realistisk bedomning av risksituationer (m.a.o flog de inte
for hogt, men trampade inte heller for djupt i
trasket) .
Detta kan sattas i samband med ett resultat
av Billing & Moos (19~3), som visade att skilInaden mellan abstinenta klienter och klienter
med återfall hade sin grund ideras ol ika satt
att tackl a risksituationer. De abstinenta undvek till att borja med risksituationer och narmade sig dem forst efter det de lart sig tackla
mindre hotande situationer. "Den som fick
återfall daremot undvek alIa slag av risksitua-
194
tioner, och larde sig sålunda inte en gradvis
bearbetning av hogrisksituationer. Samtidigt
upplevde de allt fler situationer som hogrisk,
och rapporterade att abstinens inbegrep alltfor
mycket stressfaktorer. De abstinenta gjorde en
mera realistisk bedomning av sina resurser
och fårdigheter till att borja med, medan de
som fick återfall koncentrerade sig på negativa
aspekter på olika yttre och inre faktorer. En
historia for sig ar de återfallare, vars jaguppfattning under vården blir alltfor positivt laddad, och vilka darfor ser alltfor få situationer
som hogrisk (se Heather et al. 1975).
Kognitiv beteendeterapi och
M innesota-modellen
_I_kQgnitiv.:_.heteenQe:t('T~J?LiiLJPQtiykonflikt
ett centralt l:>.egrepp. Forflyttning från ett balanstills-iåridtill ett konflikttillstånd ar det som
åtskiljer "-ism" och "-mania" från relativt avspand måttlig konsumtion (av alkohol, mat
etc.) (Orford 1985). Många av de kannetecken
man forknippar med missbruk - som kanslolabilitet, opålitlighet o.s. v. - ar sekundarbeteende, en konsekvens av att missbrukaren har
en kognitiv konflikt visavi sitt missbruk. Tendensen att fortsatta bruket trots att det leder
till mycket negativa konsekvenser, kraver åtgarder for att reducera konflikten. Behovet att
dolja sitt missbruk for omvarlden och for sig
sjalvar missbrukarens satt att uppratthålla en
positiv jaguppfattning (trots fortsatt missbruk). Detta darfor att kognitiv dissonans inte
endast ar en teoretisk konstruktion utan något
som missbrukaren kanner av i form av forvirring, ångest, depression eller panik.
Enligt Alan Marlatt (1985) ar det just denna motivkonflikt som gor det svårt for missbrukaren att se skogen for alIa trad. Missbrukaren ar forblindad av alla de kognitiva
forvrangningar han utvecklat under åren._~E_
vi~tig målsa ttning for . kognitiv terapiiir-då-att
rå honom att dra undallsina "forsvarsgargi-_
ner", så att han kan se varha}1jJ~ftn!l..e_uig.
AlIa ad diktioner ger forstås inte upphov till
lika stora krav på rollanpassning och kognitiva
forvrangningar. Men aven om t.ex. rokning ar
en mera allmant accepterad addiktion (i vuxen ålder ar det sallan man kanner sig tvungen
att roka i smyg, eller ar radd for att mista sin
arbetsplats p.g.a. kedjerokning), kan också
den krava att man utvecklar skyddande rationaliseringar (se Meyer 1973, om rokares strategier for att skydda sitt rokande).
Inom Minnesota-modellen ar ett av nyckelbegre'ppen identltefSkonfTikt(Laundergan
1982r~Man"~antarati"mlssbiukarens sysselsattning med att skydda sitt drickande leder
til! ett stereotypt, tvångsmassigt beteende. Nar
detta i sin tur leder till psykosocial missanpassning och isolering blir det svårt for missbrukaren att fungera i de olika sociala roller
som har att gora med familj, arbete och fritid.
Addiktionsprocessen blir. en .inlarl1ingsproces~
en orsak till drickandet (Vaillant 1983; Pokornyet al. 1968; van Dijk & Van Dijk-Koffeman
1973).
-I-kog:nitiybeJeS;ncl~!.~~~E!.~~~. m.a ll ...allt~~. . al.kobolpwblem som.ettresultat ay.!>qciaL i l1 larning och som mojligilCltti<.()ll1ma over. AIkoholism ses som en samling beteenden, vilka
varierar från individ till individ. Det finns, enligt denna modell, inte en, entydigt definierad,
alkoholism, utan olika subtyper av alkoholproblem. I alla_lall kravs inlarning av olika co-
ping_~~\liJkqJiI~lp(:i.kli6~iii~1l~i'fC~iiiI1!gin-
kontrollera sitt drickande "ell~r:.oyigm~ktMnq.
{l:1?~iEi~D;~~.k~gnitiv beteendeterapi ar mera
~:>~~]·~i-jIi~~EIlla.I1.~~.t~1arsig inriktat på beteendet, aven om behandlingsprogrammen innehåller traningsfaser tagna
?-'y."~rfarenhet~rna (Laundergan 1982). Beteendetbll~~fixerat på en viss utvecklingsnivå.
från olika former av kognitiv terapi. Man problematiserar inte heller identitetsfrågorna, vilSocialisationsprocessen avbryts och t::..ll.eL.!Sin
ket utgor en central faktor i Minnesota- mogår åt till att lara sig drinking skills i stiille~for
copingskiI1;-YfåIr'missbruk;;~l1'v~~~en valindellen. Medan den sistnamnda ar en styrd betegrerad~psykopat skulle han inte ha identislutsfattningsprocess mot en ny ide!JJit~_!.l. ar
kognitiv beteendeterapi mera flexibel och optetskonflikter som ett resultat av sitt beteende,
pen for olika alternativ. Minnesota-modellen
som bryter mot etiska och sociala normer. Då
konfronterar mera direkt klienten med hans
vore det majligt att fortsatta dricka utan at!
jaguppfattning, hans drinking skills och strabeh6va utveckla kognitiva strategier som
skyddar drickandet och sjalvaktningen.
var till en genomgripande återuppbyggnad av
klientens motivationsstruktur och grunden for
Både kognitiv beteendeterapi och Minnesohans sjalvaktning. Klienten får kognitiv inta-modellen antar att den konflikt som fortsatt
formation i gruppen av medklienter genom
problemdrickande medfor visar sig i olika
kanslotillstånd, vilka av en oinitierad lekman
diskussion, forelasningar och skriftliga uppgifter. Man antar att en personal som huvudsak(eller profession ell hjalpare) kan klassas som
psykiatrisk storning eller personlighetsstorligen består av nyktra missbrukare utgor en
ning. Båda modellerna utgår ifrån att det ar
terapeutisk miljo som tvingar fram och mojav mindre betydelse huruvida missbrukaren
liggor en resocialisation av klienten. I och med
fore sitt missbruk varit "stord" eller ej. Huatt deltagande i AA-grupper ar obligatoriskt
for
klienten inom Minnesota-modellen kan
vudsak~l1.ii:t_ at.t 1l1<:l.1l i beh.Clnglingw. får ho~_
n91!L9-Jt.. l\.anna. igen det motstridigil ..system.. man anta att han ar utsatt for ett mycket storsom ar en'k~~~'~kveiis--av attO han å ena sidan
re tryck mot forandring an i den kognitiva be~ill j~~~~i;~~.d;i~ka,och~å.andraslaan viTr: oteendeterapin.
En intressant fråga blir då vilka konsekvensli.PP<ld!ic~<tndets negativa foljder. En missser dessa två olika former av missbrukarbebrukare behover inte till att borja med vara en
handling har for klientens inre varld och hur
"borderline-personlighet", men en mångårig
dryckeshistoria leder till fordjupad regression,
dessa påverkar hans beteende efter vården.
och missbrukaren borjar uppvisa s.k. borderline-beteende. I behandlingen kan detta ta sig
Personliga konstruktioner som
uttryck i svart-vitt tankande, negativa kansloflrmedlande processer
utbrott, impulsivitet och en tendens till kanslosplittring i ångestvackande situationer. Men
En kognitiv personlighetsteori, som haft
då dessa drag vanligen trader i bakgrunden
stort inflytande på utvecklandet av olika formed en langre abstinens, tyder det på att
mer av kognitiv terapi, ar G.A. Kellys teori
många av dessa ar en konsekvens av och inte
om personliga konstruktioner (1955). I teorin
195
antar Kelly att "en individs processer fårmedIas på ett psykologiskt plan av hans satt att
fåregripa fenomen" och att han fåregriper fenomen genom att konstruera en replik av dem.
Satten att konstruera ar subjektiva, var och en
har sitt eget satt att gestalta sin relation till
omvarlden. Trots att de ar individuella och
unika påminner manniskors konstruktionsprocesser om varandra, vilket gor det mojligt får
oss att fårstå varandra (Bannister & Fransella
1971). Varje person utvecklar på basen av sina upplevelser ett personligt konstruktionssystem. Detta ar hierarkisk t, med somliga konstruktioner som overgripande och andra underordnade dessa. Med karnkonstruktioner
definierar personen sig sjalv. Perifera konstruktioner igen kan fårandras utan attkarnstrukturen fårandras.
Till fårandringen av konstruktionssystemet
hor också dimensionen los - stram. Med en
"stram" konstruering fåregriper personen olika fenomen på samma satt. En los konstruering mojliggor olika tolkningar av samma fenomen. Ett satt att beskriva fårandring ar att
anvanda Kellys kreativitetscykel, med pendling
mellan utvidgning och åtstramning. Kliniska
exempel på ett system som ar alltfår lost kan
vara t.ex. schizofreni, medan ett alltfår åtstramat system kan vara tecken på tvångsneuros.
Under alkoholiseringsprocessen blir rollen
som alkoholkonsument en karnroll får missbrukaren, någonting som gor hans varld fårutsagbar och som fårhindrar upplevelse av kaos.
"Våta" konstruktioner intar en centralare roll
an "torra" . Missbrukaren har m.a.o. lattare
att fårestalla sig sociala situationer som har att
gora med sig sjalv som drickande. Mera frammande ar det att fårestalIa sig som torr, avhållsam. Missbrukaren vidareutvecklar sin
roll som "en person som dricker" på bekostnad av sin roll som nykter. Ju flera roller som
fårknippas med drickande, desto mer komplicerad blir tillnyktringen får individen.
Relationen mellan det "torra" och det "våta" subsystemet kan vara slumpmassig. Fastan olika subsystem kan vara sammankopplade
på hogre konstruktionsnivåer, behover de inte
vara logiskt sammankopplade med varandra
och kan fungera sjalvstandigt (Landfield
1971). Så1unda sker det nodvandigtvis inte
overforing av coping skills som ar utvecklade
196
ino m det "våta" systemet till stunder då individen anvander det "torra" systemet får att
tack1a samma fråga. Partington (1970) har havdat att alkoholister konstruerar sig sjalva som
fullstandigt olika som berusade och nyktra.
I praktiken visar sig denna ofårenlighet mellan missbrukarens "våta" och "torra" system i
svårigheter att koppia av i nyktra situationer.
Dessa framstår som ångestvackande just p.g.a.
att de fårblivit begreppsligt "frammande" i
vuxen ålder. Likaledes blir detsvårt att fungera som nykter i en grupp av gamla dryckeskompisar: utan tryggheten som den "våta"
rollen skanker i fråga om fårmåga att "hanga
med i snacket" bl ir upplevelsenfrustrerande
och trottsam.
Hur integrera det subsystem som har att
gora med drickandet i det helhetssystem som
ar missbrukaren som person? Enligt A. Leontjevs handlings teori (1977) kan man saga att
det uppstått parallella motiv, vilket skapar en
fragmentariskt handlande manniska. Hon lever an i det ena fåltet, an i det andra. For en
utomstående kan det verka sjalvklart att ett
visst beteende ar det som styr personens ovriga beteenden och ger mening åt personens
handiande. Personen sjalv kan dock ha en
mycket mera oklar bild av sin helhetssituation.
For att citera Leontjev: "De motiv som ar styrande får personligheten kan får sj alva personen fårbli dolda, 'bakom en ridå' - både kognitivt och affektivt."
I en undersokning gjord av Hoy (1973) om
alkoholisters jaguppfattning framgick det att
fårsokspersonerna inte som grupp såg sig som
alkoholister, varken konnotativt eller denotativt. Medan de inte såg sig sj alva som alkoholister, ansåg de att alkoholisten har en svag
karaktar, ar sexuellt frustrerad, ens am och
olycklig. Med andra ord hade de en uppfatt~
ning om alkoholisten som baserade sig på allmanna stereotypier, vilket fårsvårade en integrering av det våta subsystemet i jag-bilden.
Det ar som om fårsokspersonernapå detta satt
varnar om sin individualitet: "alkoholister ar
alkoholister, men jag ar jag."
Enligt Adams-Weber (1979, 141) bor man
klarlagga vilket personligt innehåll personen
ger sitt problem. Forst då ar det mojligt att
integrera problemet och gora det fårståeligt får
klienten. Mair (1970) undersokte betydelsein-
nehåll som har att gora med rokning. Nar rokaren såg konsumtionsbeteendet som "maskulint", "lugnande" etc., hade han svårt att acceptera rollen som "rokfri" , då det innebar
"kvinnlighet", "nervositet" osv. Dessa betydelser fungerade som hinder får att sluta roka.
AA-modellens alkoholistidentitet ar ett satt
att integrera det "onda" i missbrukarens destruktiva fårflutna med det "goda" i hans konstruktiva fårsok att leva nykter. I AA-grupperna utgår man från en all man alkoholistmodelI.
Minnesota-modellen stravar till att utoka detta med individuelIt relevant innehåll i behandlingen. Att betona det gemensamma ar infallsvinkeln också får andra sj alvhjalpsgrupper,
som t.ex. Gamblers och Narcotics Anonymous
och Viktvaktarna. Från att ha varit något
skamligt, som skall skiljas bort från jag-uppfattningen, vill man ge det regressiva dryckesbeteendet en progressiv innebord ("from a
drunk alone to alcoholics together") .
Kognitiv beteendeterapi beton ar klientens
resurser och vill utoka dennes mojligheter att
omsatta dem i praktiken. En intressant version
av kognitiv terapi, som också utnyttjar psykodynamisk teoribildning, ar Anthony Ryles
kognitivt-analytiska terapi. I den anvander
man Kellys s.k. Grid-teknik får att få en klarare uppfattning om klientens personliga satt att
fårestalIa sig och konstruera sitt problem. Både ino m kognitiv beteendeterapi och Minnesota-modellen har man också anvant varianter
av Kellys Fixed Role Therapy, narmast får att
påborja integreringen av den "våta" och den
"torra" sidan i klientens beteende. I dessa olika rollspel marker klienten snabbt att han å
ena sidan vill nyktra till , men å andra sidan
vill fortsatta på den våta stråken (se t.ex. Wallace 1985). Ofta ar ju situationen i institutionsvård den att den våta sidan ar frånvarande under behandlingen och "overrumplar" klienten efter utskrivningen. En minimetod som
ibland anvants ar fårankringsmetoden. I instruktionen ombeds klienten gå till sin senaste
fYlla, återuppleva den, kanske sluddra nar han
rekonstruerar den. Detta tillstånd fårankras
hos personen. Darefter låter man den våta och
den torra sidan "kollidera" med varandra.
Två olika fysiologiska, emotionella och kognitiva tillstånd mats, kanske får fårsta gången.
For somliga klienter blir det en mycket drama-
tisk upplevelse.
Sheila Blum (1980) studerade fårandringar
i sjalvkansla samt fårhållandet mellan dessa
fårandringar och det positiva innehållet i olika
nyktra och våta roller bland 50 manliga patienter i ett 30- dygns vårdprogram.
Blum antog att en positiv fårestallning om
jaget, idealjaget och rollen som tillnyktrad alkoholist skulle stå i relation till varandra i
gruppen med god prognos. Dessutom antog
hon att dessa patienter skulle utveckla en negativ relation mellan ett positivt jag och uppfattningen av tidigare dryckesroller. Båda hypotes erna bekraftades. Enligt Blum innebar
det att en viktig fråga i missbrukarvården ar
patientens nykterhetsfårvantningar och hur
dessa står i konflikt med hans ideal. Fast det
ar viktigt att hoja patientens sjalvkansla under
vården, ar det minst lika viktigt får missbrukaren att utveckla positiva, meningsfulla fårvantningar på rollen som nykter samt att denna roll ar forenlig med bilden av idealjaget.
Annars kan prognosen for långvarig nykterhet
vara tveksam.
Specifika kriterier får vårdresultat anvandes
också i en undersokning av Heather, Edwards
och Hore (1975). De delade upp vårdresultatet i nyk ter efter 6 månader, fårbattrad situation efter 6 månader och återfall inom 6 månader. Med en standardlista av givna konstruktioner - vilka innefattade element som representerade olika aspekter av jag-konstruktioner
och dryckesrollskonstruktioner - harledde de
en faktor med syfte att differentiera fårsokspersonerna enligt hur de identifierade sig i fårhållande till alkoholism och olika satt att dricka (styles of drinking). De faim att patienter
med bra vårdresultat var sådana som gjorde
en klarare distinktion mellan alkoholisteroch
ovriga· manniskor .
Dessutom fann Heather et al. att gruppen
med återfall hade antingen 1) mycket okad
sjalvrespekt (vilket återspeglar får stor sjalvsakerhet) eller 2) en minskad sjalvrespekt (vilket
kan innebara att de borjade se sig som hopplosa fall). Likadeles antyddes i undersakningen
att patienter som kanner sig uteslutna från
både måttlighetsdrickarnas varld och från alkoholisternas subkultur, kan kanna sig overgivna. Återfallets logik ar att de återfår sin
kansia av att hora hemma någonstans.
197
Aven om alkoholismen har negativa konsekvenser, ar det andå for missbrukaren en forutsagbar varld. Ur konstruktionsteorins synvinkel ar manniskans målsattning att gora sin
varld så meningsfull som mojligt. J u mera meningsfullt ett beteende ar i motsats till alternativen, desto svårare ar det att forandra det.
Missbrukaren, som arbetat på sin roll som alkoholkonsument på ett positivt satt, blir for att
uppratthålla abstinens tvungen att finna upplevelser som motiverar honom att vidareutveckla den nyktra rollen. Han behover få bekraftelse på sig sjalv som nyk ter. Det forutsatter vilja och formåga att utharda stress, samt
formåga att forestalIa sig sj alva forandringen
så att den blir meningsfull. I och med att nykterhet innebar forlust av en karnroll, behover
missbrukaren temporara konstruktioner som
gor det lattare for honom att gå i land med
den kansia av forvirring och fragmentering,
som uppstår i borjan av tillnyktringsprocessen. Han behover losenord, som hjalper honom att få perspektiv på sin nya verklighet.
Utan dessa ar han lamnad vind for våg, utan
overblick, utan krokar att hanga upp sig på.
Både Blums och Heather et al:s undersokningar ger for handen att vårdresultatet i det
långa loppet ar mycket beroende av det identifikationsmonster, som en missbrukare utvecklar runt sin nykterhet. Då nykterhet ar statistiskt avvikande (majoriteten av vuxenbefolkningen konsumerar mer eller mindre alkohol),
kraver bearbetningen av rollen som nykter
person/tillnyktrad missbrukare en sarskilt stor
motivation och uthållighet (t.ex. nar man soker identifikationsobjekt och modeller). Missbrukaren kan ha en hel del hypoteser betraffande skalen till att han dricker, medan forestallningen om skalen till nykterhet kan vila
på några få overgripande konstruktioner (halsos am - skadlig, t.ex.). Dessa overgripande
konstruktioner ar så abstrakta att de har få
implikationer for vardagliga (risk-)situationer,
som darfor blir svåra att bemastra. Det hor till
sakens natur att de overgripande konstruktionerna kan vara obearbetade och i huvudsak
baseras på en odifferentierad overjagsargumentation (kallan kan vara allrnan halsoinformation om hur man borde leva for att kunna klassa sitt levnadssatt som "sunt" i motsats
till "osunt").
198
Detta hindrar honom att rekonstruera sin
dryckeshistoria på ett mångsidigt satt. "Torra" perioder ihågkommes ofta antingen som
"dagen efter" -konsekvenser eller som "forspel"
till våta perioder, d.v.s. de konstrueras på ett
negativt satt som "perioder då jag in te drack".
En annan mera defensiv strategi ar att isolera
de våta perioderna och lyfta fram de torra till
beskådning (att betona dem i jagbilden, medan innehållet i de våta perioderna minimeras, eller uteslutes helt). Båda strategierna leder till en ensidig och odifferentierad konstruering av nykterhet, och abstinens forblir for
många missbrukare antingen ett idealiserat eller ett nedvarderat tillstånd. Forst i och med
en mindre ambivalent konstruering av sig
sjalv som nykter, blir sociala risksituationer
mindre hotande, ångestvackande. Genom att
personen i fråga går igenom dylika situationer
som nykter och får kompetensupplevelser, som
kan integreras i jagbilden, blir bilden av nykterheten mera differentierad. Från att i borjan
av tillnyktringen vara en primar, blir kanske
nykterhet senare mera en sekundar konstruktion, som ar underordnad ovriga "sociala"
konstruktioner.
Sammandrag
En person med ett alkoholproblem, i likhet
med andra manniskor, stravar till att gora sitt
liv och sin vardag forutsagbar. Att vara upptagen av drickandet och av onskan att kontrollera sitt drickande blir en huvudfråga, som ger
personen en mojlighet att bekrafta sin konstruktion av verkligheten. Men på samma
gång minskar sannolikheten for att personen i
fråga blir kapabel att konstruera eller foregripa sig sjalv i forhållande till andra personer.
Terapeutiska ingrepp bor darfor strava till att
vidmakthålla klientens kansia av kontroll genom att till att borja med behandla drickandet
eller olika strategier for att kontrollera drickandet. Klienten kommer att viilja att utforska
sina personliga livsområden i den mån hon
kanner sig trygg (d.v.s. innefattad i en struktur) tillsamrnans med sin terapeut eller i vårdmiljon.
En missbrukarklient blir i behandlings processen utsatt for ett yttre tryck mot rekonstruering, vilket medfor både ångest och hot,
enligt Kellys definition av dessa termer. Ångest ar "medvetande om att de foreteelser en
person konfronteras med ligger utanfor tilllåmpningsområdet for dennes konstruktionssystem" . Hot innebar återigen "medvetande
om en nara forestående omfattande forandring
i personens karnkonstruktioner" (Kelly 1955).
Kårnkonstruktionerna ar de som styr en persons "vidmakthållande processer", och uppratthåller ens identitet. De konstruktioner,
som definierar en persons karmoll innehåller
och foregriper jaget.
Enligt Kelly ar ångesten i och for sig varken
bra eller dålig - den visar ~ara att konstruktionssystemet in te fungerar. Angest ar ett nodvandigt villkor for att klienten skall bli medveten om behovet av fårandring. Dock - om
ångesten blir for stor, fårsvårar detta rekonstrueringsprocessen och olika forsvarsmekanismer trader fram. Rekonstrueringen av rollkonstruktioner forsvåras ju narrnare relation de
har med karnkonstruktionerna. Om en persons rollkonstruktioner konstaterar Kelly, att
de måste bekråftas av de personer som rollen
konstruerats for Ufr Blums ovannamnda undersokning) .
Rekonstrueringen sker via upplosning av
gamla konstruktioner och åtstramning av nya.
Upplosning och åtstramning ar de kognitiva
processer med vilkas hjalp konstruktionssystem kan utvecklas så att de fungerar i forandrade omstandigheter. År systemet for lost, ar
det svårt for personen att fatta beslut och
handia enligt dem. År det å andra sid an for
stramt, blir det svårt for personen att handia i
forandrade situationer. En optimal strukturelI
situation existerar då personen har mojlighet
att både strama åt och upplosa vid behov.
Detta innebar att klienter med dålig prognos ar konsekvent "strama" eller konsekvent
"losa" i sin konstruering. Om personen anvander alltfår stram konstruering kan det leda
till att han blir tvungen att engagera sig i "fientligt beteende" (acting out). Klienten vågar
då inte riskera ens ett minimum av kaos och
forvirring. En period av osakerhet vid inskrivningen till behandling kan alltså sagas utgora
ett villkor får forandring.
Vi har svårt att hjalpa missbrukaren, såvida
denne in te delvis har overgivit en stram tro på
kemiska substanser som losning på sina inter-
na personliga problem. Mottaglighet for ny
information, som innebar konflikt med råd ande overtygeiser, kraver att klienter tål ett visst
mått av fårvirring och ångest. Lika viktigt år
det å andra sidan att stram a åt konstruktionerna igen runt mojliga nya grundpoler i
systemet.
Att forandra centrala rollkonstruktioner,
kraver att det finns en social traningsplats for
missbrukaren, dar han kan testa och korrigera
sin konstruering av både våta och torra sociala
situationer. Prognosen blir genas t battre om
klienten utnyttjar de tillfållen till systematisk
eftervård som finns (AA-grupper, eller diskussionsgrupper på A-kliniker). Utskrivningen
från vården medfår ofta separationsångest,
och man upptacker att man inte har någon
referensgrupp. For att stå ut med sin avvikande position (som abstinent eller som en person
som forsoker ha kontroll over sin alkoholkonsumtion) behover klienten stod utifrån av personer som kan bekrafta hans nya, nyktra roll
och ge den innehåll. Annars okar ris ken for en
upplosning som inte kan bemastras. Upplevd
brist på kontroll kan leda till ytterligare åtstramning, vilket i sin tur gor alkoholalternativet, med des s temporara lattnad (i form av
kontrollerbar upplosning) attraktivt. En ytterligare faktor som gor detta alternativ attraktivt
ar medvetenheten om att det finns en hel
mangd gamla dryckeskompisar, som ar villiga
att bekrafta den gamla våta rollen, medan den
nya rollen innebar ett hot mot dem.
Minnesota-behandlingen siktar på en ratt
total fornyelse av klientens konstruktionssystem. Utgångspunkten ar ett forvirrat, skadat
system. Målet ar en medveten, valdefinierad
identitet som "nykter" alkoholist" och AAmedlem. Klientens reaktion på behandlingen
kan vara den avsedda, dvs. forst fortsatt upplosning av gammalt innehåll, och darefter åtstramning av nytt innehåll. Den kan också vara en annan an den avsedda: 1) avsmak for
den foregripna forandringsprocessen, vilket
kan leda till total upplosning av det "sjuka"
innehållet, och darpå fåljande defensiv åtstramning: tillbaka till rollen som alkoholproblematiker eller 2) klienten prioriterar konsekvent och ihardigt konstruktionerna kring alkoholen med ett stramt system. Detta kan ta
sig uttryck i frenetiska AA-besok och andi os
199
oral aktivitet med repressiv hantering av psykosociala problem. Personen får svårt att
handl a i overraskande situationer. Den av
Marlatt omtalade "abstinence violation" effekten (AVE) kan ha katastrofaia foljder i ett dylikt system och leda till "fientligt" supande.
Ett satt att motarbeta en dylik utveckling ar
att klienten, forutom AA-grupper, också vid
behov utnyttjar professionelI expertis. En
mindre alkoholism-inriktad behandling av
personliga problem kan i det långa loppet vara
en battre garanti for en fungerande nykterhetspraxis och ett balanserat levnadssatt.
Då kognitiv bete ende terapi ar en mindre
homogen behandlingsform ar det svårare att
foregripa generella problem som klienten kan
råka ut for efter avslutad behandling. Ett problem kan dock uppstå via ett alltfor lost system, vilket kan gora det svårt for klienten att
vidmakthålla abstinens beslut eller definierade
konsumtionsgranser. Marlatt har påtalat behovet av s.k. "booster-sessions" for att hålla
programmet och de negativ a konsekvenserna
av gransoverskridningar "fårska" i minnet.
Detta darfor att det kan bli lockande for klien~
ter efter upprepade kompetensuppleveIser i
risksituationer att visa sig på "styva linan"
(och overgå från kompetens till omnipotens).
Avsikten med sessionerna ar då att åstadkomma en konsumtionsreIaterad åtstramning
och hjalpa klienten fornya for tillfållet vacklande beslut i ett socialt sammanhang.
Litteratur
Abrams, D.B. & Wilson, GT.: Effects of alcohol on
social anxiety in women: cognitive vs. physiological processes. J.Abn.PsychoL 88(1979) : 161-173
Adams-Webber, J .R.: Personal Construct Theory.
Concepts and Applications. John Wiley, Chichester 1979
Anderson, DJ.: Perspectives on Treatment. The Minnesota Experience. Hazelden 1981
Armor, DJ.& Polich, J .M. & Stambul, H.B.: Alcoholism and Treatment. Rand Corporation, Santa Monica
1976
Bandura, A: Social Learning Theory. Prentice Hall,
New Jersey 1977
Bandura, A: Social Foundations of Thought and Action. Eng1ewood Cliff, New Jersey 1985
Bannister, D: Self in personal construct theory. In:
Adams-Webber, J.R. & J.C. Mancuso (eds.): Applications of Personal Construct Theory. Academic Press,
New York 1983
Bannister, D. & Fransella, F.: Inquiring Man. Pengu-
200
in Books 1971
Beck, A.T.: Depression; causes and treatment. University of Pennsylvania Press, Philadelphia 1972
Blum, S.B.: Changes in alcoho1ic's self-esteem in re1ationship to perception of drinking and sober ro les during
treatment. Opublicerad doktorsavhandling. U niversity
of Nebraska-Lincoln. Lincoln, Nebraska 1980
Button, EJ.: Personal construct theory and psycho10gical
well-being.
BritJ.Medic.PsychoL
56(1983):
313-321. 1983a
Button, EJ.: Construing the anorexic. In: AdamsWebber, J .R. & Mancuso, J. (eds.): Applications of Personal Construct Theory. Academic Press, New York
1983. 1983b
Davies, D.L.: Normal drinking in recovered alcoholics. QuartJ .Stud.Alc. 24(1962): 321-332
Ellis, A.: Growth through reason. Science and behaviorbooks, Palo Alto 1971
Fransella, F.: Personal Change and Reconstruction.
Academic Press, London 1972
George, W.M. & Marlatt, G.A.: Alcoho1ism. The evolution of a behavioral perspective. In: Galanter, M.
(ed.): Recent Developments in Alcoho1ism, voL 1. Plenum, New York 1983
Heather, N.& Edwards, S. & Hore, B.: Changes in
construing and outcome of group therapy for alcoho1ism.
J.Stud.Alc. 36 (1975): 1238-1253
Heather, N. & Robertson, 1.: Controlled Drinking.
University Press, Cambridge 1983
Hoy, R.M.: The meaning of alcoholism for alcoho1ics:
aRepertory Grid Study. BritJ. Soe. Clin. PsychoL 12
(1973): 98-99
Kelly, G.A.: The Psycho10gy of Personal Constructs,
voL I & 2 Norton, New York 1955
Kelly, G.A.: The strategy of psycho10gical research.
Bu1LBr.PsychoLSoc. 18 (1965): 1-15
Knobbe, R.: personlig kommunikation, Hazelden,
Minnesota 16.6. 1988
Landfield, A. W.: Personal Construct Systems in Psychotherapy. Rand McNally, Chicago 1971
Laundergan, J.C.: Easy does il. Alcoholism treatment
. outcomes, Hazelden and the Minnesota modeL Hazelden 1982
Leontiev, A.: Toiminta, tietoisuus, persoonallisuus
(Handling, medvetande, personlighet). Kansankulttuuri,
Helsinki 1977
Liebkind, K.: Minority Identity and Identification
Processes; A Social Psycho10gica1 Study. Commentationes Scientiarum Socialium 22: 1984. The Finnish Society of Sciences and Letter, Helsinki 1984
Marlatt, G.A.: Alcohol use and problem dr:inking: a
cognitive behavioral analysis. In: Kendall, P.C. & HolIon, S.D. (eds.): Cognitive-Behavioral Interventions.
Theory, research and procedures. Academic Press, New
York 1979
Marlatt, G.A. & Donovan, D.M.: Alcoholism and
drug dependence: cognitive social learning factors in addictive behaviors. In: Craighead, W.E. & Kadzin, A.E.
& Mahoney, MJ. (eds.): Behavior Modification. Principles, issues and applications. Houghton MifIlin Co,
Boston 1981
MarIatt, G.A. & Gordon, J.: Relapse Prevention.
Guilford Press, New York 1985
McCourt, W. & Glantz, M.: Cognitive behavior therapy in gro ups for alcoholics. J .Stud.Alc. 41 (1980): 3,
338-346
Miikelii, K.: Levnadssiittsaspekten och vårdstudierna.
Alkoholpolitik 46( 1983): 128-133
Nakken, C.: The Addictive Personality: Roots Rituals
and Recovery. Hazelden 1988
O'Leary, K.D. & Wilson, G.T.: Behavior Therapy:
Application and Outcome. Prentice-Hall, Englewood
Cliffs, New Jersey 1987
Orford, J.: Excessive Appetites: a psychological view
of addictions. John Wiley 1985
Partington, J.: Dr Jekyll and Mr High: Multidimensional scaling of alcoholics' self-evaluation. J .of Abn.Psychol. 75(1970):131-138
Pokorny, A.D.& Miller, B.A. & Cleveland, S.E.: Response to treatment of alcoholism: a follow-up study.
QuartJ.Stud.Alc. 29(1968): 364-381
Ryle, A.: Psychotherapy: A cognitive integration of
theory and practice. Academic Press, London 1982
Schroder, J.: personlig kommunikation, Hazelden,
Minnesota 15.6.1988
Vaillant, G.E.: The Natural History of Alcoholism:
Causes, patterns, and paths to recovery. Harvard Universi ty Press 1983
van Dijk, W.K. & van Dijk-Koffeman, A.: A followup study of211 treated male alcoholic addicts. BrJ.Add.
68(1973): 3-24
Wallace, J.: Behavioral modification methods as adjuncts to psychotherapy. In: Zimberg, S. & Wallace,J.&
Blume, S. (eds.): Practical Approaches to Alcoholism
Psychotherapy. 2nd edition. Plenum Press, N.Y/London
1985
Wallace,J.: Working with the preferred defense structure ofthe recovering alcoholic. In: Zimberg, S.& WallaceJ.& Blume,S. (eds.): Practical Approaches to Alcoholism Psychotherapy. 2nd edition. Plenum Press, N. Y./
London 1985
Wilson, G.T. & Abrams·, D.B.: EfTects of alcohol on
social anxiety and physiological arousal: cognitive v.s
pharmacological processes. Cognitive Therapy and Research 1(1977): 195-210.
English Summary
Nils Holmberg: Kognitiv beteendeterapi och Minnesota-modellen (Cognitive behaviour therapy and the Minnesota model)
In this article two approaches to treatment of addictions, relatively new at least in Scandinavia, are discussed and compared. Although the two models are
based on different background theories of addictive behaviour, they have some things in common concerning
treatment methodology. Cognitive behaviour therapy
(CBT) is conceptualized in terms of social· learning
theory, while the Minnesota model encompasses the diseas e model of alcoholism. The former model is used to
treat alcohol problems, while the latter is used to deal
with chemical dependency. CBT focuses on the learning
ofspecific, individually tailored skilIs on the part af the
client, while the latter sees a clear cut AA-identity as the
key to stable sobriety and a new life-style. Both models,
however, concentrate on the "here and now" in treatment, being less interested in the dynarnie background
of the drinking problem. Both share an interest in anaIysing the cognitive strategies developed by the addict to
"protect" his addiction. The Minnesota model makes use
of the inside knowledge of addiction possessed by recovering addicts who are members of the staff. CBT is
usually in the hands of professionally trained staff, which
seldom includes former addicts. ane reason for this may
be that CBT accepts controlled drinking as legitimate
target for treatment. This is rarelyacceptable to AA
members working as paraprofessionals in Minnesotatype clinics.
The latter part of the article is an attempt to analyse
some aspects of addictive behaviour in terms of Kelly's
theory ofpersonal constructs. It is seen that the result in
many cases of addiction is a fragmented construct system, without adequately functioning superordinate constructs (which would help to integrate the "wet" and
"dry" parts of the system). A key issue in long-term
treatment then becomes the integration of these subsystems in order to achieve a more multidimensional selfconcept. The article also deals with differential con sequences of the two treatment approaches along the dimension of "tight" and "Ioose" construing. Construct
theory sees psychological change as moving between the
tightening and loosening of construct relationships. If the
construing is too loose, it becomes difficult for the client
to adhere to commitments and decisions. an the other
hand, if the construing is toa tight, the person has problems with flexible reorientation in changing situations.
An optimal situation is seen to exist when the person ean
move between these two approaches to construing
without adhering to either one. It is argued that the
problems of CBT may be related to loose construing,
while the Minnesota model for sobriety may for som e
clients become an excessively tight cognitive system,
which in the long run hinders personal development.
Even so, both models try to tackle these problems, the
former by stressing the importance of "booster sessions",
and the latter by pointing out that individual psychological problems identified during treatment need to be incorporated in to post-treatment aftercare.
201