EN VÄRDIG DÖD – EN MÄNSKLIG RÄTTIGHET

Hälsa och samhälle
EN VÄRDIG DÖD – EN
MÄNSKLIG RÄTTIGHET
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE OM
SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSE AV
LIVSUPPEHÅLLANDE VÅRD
SARA BERGENFELDT
JOSEFINE RYDÉN
Examensarbete i omvårdnad
Nivå 61-90 p
Sjuksköterskeprogrammet
Juni 2009
Malmö högskola
Hälsa och samhälle
205 06
EN VÄRDIG DÖD – EN
MÄNSKLIG RÄTTIGHET
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE OM
SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSE AV
LIVSUPPEHÅLLANDE VÅRD
SARA BERGENFELDT
JOSEFINE RYDÉN
Bergenfeldt, S & Rydén, J. En värdig död – en mänsklig rättighet. En systematisk
litteraturstudie om sjuksköterskors upplevelse av livsuppehållande vård. Examensarbete i
omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde
omvårdnad, 2009.
Livsuppehållande vård möjliggör för många patienter ett förlängt liv. Att förlänga livet
medför många etiska dilemman som kräver en öppen dialog vårdteamet sinsemellan.
Sjuksköterskan är aldrig den som fattar beslut angående den livsuppehållande vården men är
den som verkställer beslutet och utgör en länk mellan patient och vårdteam. Syftet med denna
litteraturstudie är att undersöka hur sjuksköterskor upplever livsuppehållande vård. En
frågeställning med nära anknytning till syftet utformades för att nå en djupare förståelse för
ämnet. Metoden är en systematisk litteraturstudie bearbetad genom Goodmans sju steg för en
forskningsprocess. Studien baseras på tio vetenskapliga artiklar framtagna genom
databassökningar i databaserna PubMed och CINAHL. Resultatet från artikelgranskningen
visar på att sjuksköterskorna inte upplever att deras åsikter tages med i beslutsfattandet av
livsuppehållande vård samt att information som ligger till grund för beslutsfattandet ej
meddelas dem. Slutsatsen för litteraturstudien är att sjuksköterskor upplever många känslor i
den livsuppehållande vården men saknar ett forum där känslorna kan komma till uttryck.
Nyckelord: beslutsfattande, etik, livsuppehållande vård, sjuksköterskor, upplevelse.
1
A DIGNIFIED DEATH – A
HUMAN RIGHT
A SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW ON NURSES’
PERCEPTION OF LIFE-SUSTAINING TREATMENT
SARA BERGENFELDT
JOSEFINE RYDÉN
Bergenfeldt, S & Rydén, J. A dignified death – a human right. A systematic literature review
on nurses’ perception of life-sustaining treatment. Degree project, 15 credit points. Nursing
programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2009.
Life-sustaining treatment makes it possible for a lot of patients to prolong their lives.
Prolongation of life creates many ethical dilemmas that require an open dialogue within the
patient care team. The nurse is never the one who makes the decision regarding the lifesustaining treatment but is the one who carries out the decision and constitute a link between
the patient and the care team. The aim of this literature review is to examine nurses’
perception of life-sustaining treatment. One question with close attachment to the aim of this
study was framed to reach a deeper understanding for the subject. The method is a systematic
literature review processed through Goodman’s seven steps for a science process. The study is
based on ten scientific articles assembled through searches in the databases PubMed and
CINAHL. The results from the review of the articles show that nurses do not feel that their
opinion is valued when decisions regarding life-sustaining treatment are being taken, and that
they are not permitted to take part of the information that the decision is based on. The
conclusion of this literature review is that nurses experience many feelings towards lifesustaining treatment but lacks a forum where the feelings may be expressed.
Keywords: decision making, ethics, experience, life-sustaining treatment, nurses.
2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING..........................................................................................................................5
BAKGRUND .........................................................................................................................5
Livslängd ......................................................................................................................5
Etisk problematik ..........................................................................................................5
Sjuksköterskans etiska ansvar........................................................................................6
Vård på lika villkor........................................................................................................6
Statens Medicinsk-Etiska Råd (SMER) .........................................................................6
Aktiv dödshjälp .............................................................................................................6
Livstestamente ..............................................................................................................7
Tidigare forskning .........................................................................................................7
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING.......................................................................................8
Frågeställning................................................................................................................8
Definition......................................................................................................................8
Livsuppehållande vård..........................................................................................8
METOD .................................................................................................................................8
Goodmans sju steg ........................................................................................................8
Steg 1: Precisera problemet för utvärderingen ......................................................8
Steg 2: Precisera studiens inklusion- och exklusionskriterier ................................8
Steg 3: Formulera en plan för litteraturstudien......................................................9
Steg 4: Genomföra litteratursökningen och samla in de studier som möter
inklusionskriterierna...........................................................................................10
Steg 5: Tolka bevisen från de individuella studierna ...........................................10
Steg 6: Sammanställa bevisen.............................................................................11
Steg 7: Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet ...................11
RESULTAT .........................................................................................................................12
Beslutsfattande ............................................................................................................12
Betydelse av information och kommunikation .............................................................14
Upplevelse av delaktighet............................................................................................14
Sjuksköterskornas egna preferenser .............................................................................15
DISKUSSION ......................................................................................................................17
Metoddiskussion .........................................................................................................17
Litteraturstudie ...................................................................................................17
Modifierat granskningsprotokoll.........................................................................17
Världsbild ..........................................................................................................18
Artikelsökning....................................................................................................18
Goodman steg sju...............................................................................................18
Resultatanalys ....................................................................................................18
Resultatdiskussion.......................................................................................................19
Beslutsfattande ...................................................................................................19
Betydelse av information och kommunikation....................................................20
Upplevelse av delaktighet...................................................................................20
Sjuksköterskornas egna preferenser ....................................................................21
3
SLUTSATS..........................................................................................................................22
REFERENSER.....................................................................................................................23
BILAGOR............................................................................................................................26
4
INLEDNING
Den medicinska och tekniska utvecklingen har under de senaste årtiondena gjort det möjligt
för människan att utöva ett inflytande på tidpunkten för när döden ska inträffa
(Socialstyrelsen, 1992). Denna möjlighet rymmer både etiska frågeställningar och
reflektioner. Några klara direktiv för om sjuksköterskor får vara med och påverka ett
beslutsfattande av livsuppehållande vård finns ej, hur sjuksköterskor förhåller sig till att trots
detta utföra ordinationen kan därför vara av intresse att undersöka.
Detta ämne valdes för att belysa vilka känslor och tankar som upplevs i vårdandet av svårt
sjuka patienter som sällan kan kommunicera själva. Situationen som ställer höga krav på
sjuksköterskorna innebär inte bara att de ska agera som patientens ombud, respektera
anhörigas önskan och läkares beslut utan att även ta hänsyn till lagar, riktlinjer och följa de
etiska koder för sjuksköterskor som togs fram år 1953 (Svensk Sjuksköterskeförening, 2006).
Utöver detta ska sjuksköterskor kunna hantera en så väl väntad som oväntad död dels för
anhöriga men även för sig själva.
BAKGRUND
Nedan följer en presentation av bakgrundsmaterial som kan relateras till litteraturstudiens
syfte.
Livslängd
Samtidigt som människor i dagens samhälle lever längre drabbas de också av fler sjukdomar.
Utvecklingen som sker i vården gör att patienter som ej överlevt utan livsuppehållande vård i
dag kan leva ett längre liv (Eklund m fl, 1991). År 2004 var medellivslängden för män i
Sverige ungefär 78 år, medan den för kvinnor samma år var 82 år. Fram till år 2050 förväntas
medellivslängden stiga med mer än 5 år för män respektive 3 år för kvinnor, det vill säga att
en ökad medellivslängd är att vänta de kommande åren. Från mitten av 1900-talet fram tills
början av 2000-talet ökade medellivslängden i världen med 20 år, från 46,5 år till 65,2 år. Den
svenska befolkningens medellivslängd ligger högt över det världsliga genomsnittet och är
bland de tio länder med den högsta medellivslängden i världen, både bland män och bland
kvinnor (Socialstyrelsen, 2005a).
Etisk problematik
Etiska problem kan delas in i tre olika svårighetsgrader; etiska svårigheter, etiska konflikter
och etiska dilemman. Vid en etisk svårighet har sjuksköterskan hamnat i en situation som
kräver etisk reflektion. För att komma vidare i situationen krävs att denne tar reda på de etiska
värden som är av betydelse för patienterna så som hälsa, livskvalitet och autonomi. Den
insamlade informationen leder till ny förståelse och kan på så vis skapa en möjlighet att lösa
situationen. Den etiska konflikten uppkommer däremot ofta ur olika värdeprioriteringar och
kan därmed också göra det svårare att nå enighet i konflikten. Dubbellojaliteter kan även
uppstå i dessa situationer då sjuksköterskan upplever att denne måste agera i patienternas,
anhörigas, och professionens intressen. Etiska dilemman är de svåraste problemen, detta
innebär för sjuksköterskan att stå inför ett val där de olika alternativen är av lika stort värde.
Oberoende av hur sjuksköterskan väljer kommer en förlust att ske. För att göra ett sådant val
5
krävs reflektioner om det prioriterade värdet anses viktigare än förlusten av det andra värdet
(Malmsten, 2007).
Sjuksköterskans etiska ansvar
Fyra etiska principer har inom hälso- och sjukvården tagits fram för att utgöra ett vägledande
underlag för hur vården skall utföras. De etiska principer som åsyftas är autonomiprincipen,
godhetsprincipen, principen att inte skada och rättviseprincipen (Socialstyrelsen, 1992).
Principerna ringar in de rättigheter och skyldigheter människor har till sig själva och gentemot
andra. Att göra gott eller inte skada leder in på frågan om sjuksköterskans professionella
ansvar. I omvårdnaden har sjuksköterskan ett ansvar för de som är i behov av dennes vård. I
detta ansvar rymmer skyldigheter att rapportera fel eller misstag i patientens vård samt att
vara patientens förespråkare (Sarvimäki & Stenbock-Hult, 2008). Vad gäller sjuksköterskans
ansvar i beslutsfattande om livsuppehållande vård har denne inte ett medicinskt ansvar men
det specifika ansvaret för hur omvårdnaden utförs. I omvårdnadsansvaret ingår även att
sjuksköterskans arbete ska vara präglat av ett etiskt förhållningssätt (Socialstyrelsen, 2005b).
Önskvärt är att det inom de olika patientansvariga vårdteamen skall finnas en öppen dialog.
Sjuksköterskan är ofta den som har närmast kontakt med patienten genom kontinuerliga
observationer och besitter därmed värdefull information angående patientens hälsostatus som
kan vara behjälplig vid en läkarbedömning (Socialstyrelsen, 1992).
Vård på lika villkor
All vård ska enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ges på lika villkor. Faktorer som
ålder, kön eller etnicitet skall vara oväsentligt vid behandling av en patient (Hälso- och
sjukvårdslag, 1982:763). Ålder är däremot en faktor som merparten av hälso- och sjukvårdens
personal anser bör vägas in vid beslutsfattande av livsuppehållande behandling. Allmänheten
ser, till skillnad från hälso- och sjukvårdspersonal, inte att ålder ska vara en mer betydlig
faktor i en läkares beslut (Sjökvist et al, 1999).
Statens medicinsk-etiska råd (SMER)
Om sjukvårdspersonal i Sverige skulle utföra dödshjälp eller assisterande dödshjälp, så kallat
barmhärtighetsmord, skulle de bryta mot lagen Brottsbalk (1962:700) då de anses ha berövat
en annan persons liv. Trots att dödshjälp och assisterande dödshjälp är förbjudet är det ett
ämne som just nu är högaktuellt. SMER kom år 2008 ut med en promemoria gällande
patienternas möjligheter att bestämma över den vård de får i livets slutskede. Valet av fortsatt
eller avbrytande av behandlingen och på vems inrådan tas upp som en av huvudpunkterna.
Valen tillämpas redan i dagens sjukvård men de etiska diskussionerna kring när den
livsuppehållande vården bör avslutas och vem som bör ta beslutet fortsätter att föras (SMER,
2008).
Aktiv dödshjälp
Eutanasi, även kallat dödshjälp, är grekiska och betyder ungefär god död (Språkrådet, 2007ab). En persons liv förkortas aktivt genom att en läkare ordinerar en dödlig dos av ett
läkemedel (Nationalencyklopedin, 2009). År 1987 bestämde sig The World Medical
Association (WMA) att eutanasi, det vill säga att aktivt hjälpa en annan människa att dö, är
oetiskt oberoende av patientens önskan. Patienten har däremot fortfarande rätten att neka vård
då det enbart är möjligheten till ett förkortat liv genom medicinsk hjälp som anses oetiskt
(WMA, 2005). Dödshjälp eller assisterat självmord är idag godkänt i Nederländerna, Belgien
och staterna Oregon och Washington i USA (Eutanasia, 2008). År 1995 blev eutanasi tillåtet i
staten Northern Territory i Australien, året därpå ändrades lagen tillbaka och eutanasi blev
återigen otillåtet, 1997 gjordes ett nytt försök att införa lagen utan framgång (International
6
Task Force, 2009). I Schweiz har assisterade självmord varit tillåtet sedan 1940-talet, det är
även det enda land som tar emot personer för dödshjälp trots att de ej tillhör landets
medborgare (Exit International, 2008).
Livstestamente
År 1974 bildades organisationen Rätten till en värdig död (RTVD) bestående av bland annat
en av BRIS grundare, journalisten Berit Hedeby och filosofiprofessorn Ingemar Hedenius
(RTVD, 2009a). Organisationen tog fram ett dokument som kom att kallas Livstestamente, ett
testamente där bestämmelser gällande vård vid livets slutskede har sammanställts och som ska
undertecknas av två vittnen. Eftersom dokumentet ej är juridiskt bindande kan det enbart ses
som ett önskemål från patienten. Patienten undertecknar oftast testamentet i ett skede då
denne troligtvis inte varit i en livshotande situation, därför förekommer det alltid en risk att
patientens uppfattning om hur denne vill bli behandlad när situationen verkligen uppstår
hinner ändras (RTVD, 2009b). I HSL (1982:763) är en av skyldigheterna att hälso- och
sjukvården skall så långt som möjligt ske i samråd med patienten.
Tidigare forskning
För mer än 20 år sedan ansåg sig sjuksköterskor vilja begränsa den livsuppehållande vården
mer än vad läkarna ville. Få sjuksköterskor ansåg att läkare förde en öppen diskussion inom
teamet i beslutsfattandet av livsuppehållande vård, medan flertalet av läkarna ansåg sig göra
detta. Livskvalitet, sjukdom och ålder ansågs både bland sjuksköterskor och bland läkare vara
de faktorer som avgjorde vilken vård patienten borde få (Frampton & Mayewski, 1987).
Som många andra baserar sjuksköterskor sina beslut på tidigare upplevelser. Mer erfarna
sjuksköterskor anser sig vara mer restriktiva till att avbryta livsuppehållande vård, då de har
mer vårderfarenhet och sett patienter tillfriskna plötsligt efter lång tid med livsuppehållande
vård. Kunskap anses vara av stor vikt när sjuksköterskor lägger fram sina åsikter gällande den
livsuppehållande vården för läkare. Desto mer kunskap sjuksköterskor har inom den
livsuppehållande vården desto högre värderas deras åsikter. Läkare upplevs ta till sig mer av
vad erfarna sjuksköterskor säger, det vill säga sjuksköterskor som besitter djupare kunskap
inom området (McMillen, 2007). De flesta läkare upplever att de är överrens med
sjuksköterskorna vid beslutsfattandet av livsuppehållande vård (Sjökvist et al, 1999).
Sjuksköterskorna är ofta de som föreslår ett avbrytande av den livsuppehållande vården och
inte läkare, något som sjuksköterskor upplever att deras täta patientkontakt ligger till grund
för (McMillen, 2007). Vid patienter i koma eller med cancer anser sig sjuksköterskor mer
villiga att avbryta livsuppehållande vård än i andra sjukdomsfall (Sjökvist et al, 1999).
Patienternas ålder eller om det finns en privat relation mellan patient och sjuksköterska anses
också vara av betydelse för sjusköterskor, vid avbrytandet av livsuppehållande vård upplever
flera av dem att det är mer känslosamt än fortsatt vård. Detta kan förklaras med att det
upplevs svårare om patienten är åldersmässigt närmare personalen (McMillen, 2007).
De flesta sjuksköterskor anser att det är patienten som ska vara beslutsfattaren vid beslut om
livsuppehållande vård. Anhörigas önskan anses inte vara av lika stor vikt. Om patienten är
under 18 år anses det däremot viktigt att väga in anhörigas önskan i beslutsfattandet
(Benhamou-Jantelet, 2001).
7
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING
Syftet med studien är att undersöka hur sjuksköterskor upplever livsuppehållande vård.
Frågeställning
Vilka faktorer påverkar sjuksköterskors attityd till livsuppehållande vård?
Definition
I denna studie jämställs begreppet livsuppehållande vård med följande definition:
Livsuppehållande vård
Medicinsk intervention, teknologi, procedur eller medicin som administreras till en patient i
syfte att skjuta fram tidpunkten för döden, oberoende på om behandlingen är avsedd att
påverka underliggande livshotande sjukdom eller biologisk process (Melltorp, 2001).
METOD
Metoden som tillämpas i litteraturstudien är systematisk bearbetad enligt Goodmans sju steg
(SBU, 1993). Ett urval av tio vetenskapliga artiklar granskas närmare. De granskade artiklarna
sammanställs och diskuteras i litteraturstudien. För mätning av vetenskaplighet i materialet
används kvalitetsgranskningsmallar hämtat ur Willman m fl (2006) (bilaga 1 & 2).
Goodmans sju steg
SBU (1993) tog, genom Goodman, fram sju steg för att underlätta för personal inom hälsooch sjukvården att systematiskt sammanställa vetenskapligt granskad litteratur.
Steg 1: Precisera problemet för utvärderingen
Ett tydligt preciserat forskningsproblem påverkar litteratursökningens omfattning och djup.
Beaktning bör också tagas vad gäller den tilltänkta läsaren, då detta styr utformningen av
litteratursökningen. Desto bättre problemet preciseras desto enklare är det att finna relevanta
och trovärdiga artiklar (Willman m fl, 2006).
Det valda forskningsproblemet för denna litteraturstudie är att undersöka hur sjuksköterskan
upplever livsuppehållande vård. Vid valet av litteraturstudiens syfte fastställdes även en
frågeställning rörande området: Vilka faktorer påverkar sjuksköterskors attityd till
livsuppehållande vård?
Steg 2: Precisera studiens inklusions- och exklusionskriterier
För att få ämnesrelevanta artiklar vid databassökningarna är inklusions- och
exklusionskriterier behjälpliga. Detta tillåter en avgränsning för att göra databassökningarna
mer specifika (Willman m fl, 2006).
Genom att precisera sökningarna av artiklar med inklusionskriterier och exklusionskriterier
framkommer ett tillfredställande resultat av tillgängliga vetenskapliga artiklar. För att
artiklarna ska kunna användas i litteraturstudien är huvudkravet att de ska uppfylla kraven för
8
vetenskaplighet enligt Polit & Beck (2006). Kraven är att artikeln ska innehålla abstract,
introduktion, metodredovisning, resultatredovisning, diskussion och har redovisat använda
referenser. På grund av begränsning vad gäller språkkunskaper väljs enbart artiklar skrivna på
svenska eller engelska. Begränsningar vad gäller ekonomi anses även väsentligt, därför
inkluderas enbart artiklar utan avgift eller som gjorts tillgängliga genom Malmö Högskola.
För att utesluta artiklar baserade på studier utförda på djur, görs sökningarna enbart på studier
baserade på människor. Ett givet inklusionskriterium är att samtliga artiklar ska inbegripa ett
abstract. Vid granskandet av titlar och abstract exkluderades de artiklar vars fokus varit
intensivvård, pediatrik eller psykiatri. Slutligen görs det en enskild sökning med en
begränsning vad gäller ålder, patienter från 19 år och uppåt, det vill säga personer som
inkluderades i PubMed:s definition av vuxna. Detta för att göra sökningen mindre omfattande
då den anses rymma fler artiklar än vad som är möjligt att granska i denna litteraturstudie. På
grund av det smala urvalet av artiklar i resterande sökningar görs inga inklusions- eller
exklusionskriterier för tidsbegränsningar vad gäller artiklarnas publikationer.
I databassökning i CINAHL får en del av inklusions- och exklusionskriterierna justeras, då de
ej är applicerbara i databasen. Begränsningar gällande ålder och människor är ej valbara och
kan därför inte användas i CINAHL databassökningen. Ett annat användbart
inklusionskriterium som finns i CINAHL är i stället Peer-review, att artiklarna i
sökningsresultatet är referentgranskade.
Steg 3: Formulera en plan för litteratursökningen
För att göra en omfattande litteratursökning behövs vissa praktiska begränsningar göras för att
få ett så relevant urval av artiklar som möjligt. Grunden för detta steg utgörs av fyra specifika
moment (Willman m fl, 2006).
Identifiera tillgängliga resurser. Databassökningar för ämnet relevanta artiklar genomförs
genom internetuppkoppling via Malmö Högskola. Utökad databassökning sker med hjälp av
tillgänglig bibliotekspersonal på Malmö Högskola. Vad gäller språk kan både artiklar skrivna
på svenska och engelska granskas.
Identifiera relevanta källor. I litteraturöversiktens begränsas databassökningarna till
databaserna PubMed och CINAHL, två större databaser med stort utbud av forskning inom
hälso- och sjukvården. Av de artiklar som hittas granskas även de tillhörande referenslistorna
efter eventuella användbara artiklar.
Avgränsa forskningsproblemet och fastställa huvuddragen. Databassökning fokuserar på
sjuksköterskans upplevelse i vårdsammanhang som kan relateras till livsuppehållande vård.
Framförallt de etiska perspektiven är av intresse för litteraturstudien. För att få ett för
litteraturstudien relevant urval av artiklar är sökorden kopplade till de två nyckelorden
livsuppehållande vård och sjuksköterskor. Artiklar som inriktar sig på andra yrkesroller än
enbart sjuksköterskor inkluderas i artikelurvalet, men fokus behålls fortfarande på
sjuksköterskor.
Utveckla en sökväg för varje söksystem. Databassökningarna efter artiklar sker via Malmö
Högskola. På detta sätt är även artiklar tillgängliga från Malmö Högskola disponibla. Artiklar
som ej är åtkomliga via Malmö Högskola används enbart om de är tillgängliga utan avgift.
9
Steg 4: Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter
inklusionskriterierna
Processen för artikelsökningen skiljer sig i databaserna. Vetenskapliga artiklar som möter de
valda inklusions- och exklusionskriterierna tages ut för vidare djupare granskning (SBU,
1993).
I artikelsökningen till litteraturstudien användes två olika databaser, PubMed och CINAHL.
Så långt som möjligt används även databasernas tillhörande söktermer, MeSH och CINAHL
Headings. För att finna relevanta artiklar som besvarar syftet väljs olika sökord. Från början
används enbart ord med matchande MeSH-termer; life support care, nurses, withholding
treatment och nursing staff, hospital. Artikelsökningarna med enbart MeSH-termer resulterar
i ett lågt antal användbara artiklar och därför görs nya sökningar där MeSH-termerna
kombinerades med fritext. Fritexterna som används är; experience och end of life.
I databasen CINAHL används Headings, som är CINAHLS motsvarighet till PubMed:s
MeSH-termer. För att få en systematisk studie eftersträvas Headings liknande de använda
MeSH-termerna. De Headings som slutligen används är: nurses, life support care, perception,
decision making ethical, end of life, nursing staff, nurse´s role, terminal care, ethics, nursing.
Den enda sökningen som inte kan göras med Headings i CINAHL är Withholding treatment,
därför görs det även en fritextsökning där. Till skillnad från PubMed måste även Explore
väljas med Headings för att få med de underliggande termerna i ordträdet när sökningar görs i
CINAHL, vilket sker automatiskt i PubMed. Vid möjlighet av valet Explore, görs detta för att
få fram bästa möjliga urval med de valda sökningsorden. Databassökningen av artiklar utförs
gemensamt och granskning av de utvalda artiklarna sker enskilt.
Nedan visas en sammanställning av de artikelsökningar som resulterat i de tio utvalda
artiklarna. De fullständiga artikelsökningarna kan ses i bilaga 3 och 4.
Tabell 1. Databassökningen av de valda artiklarna.
Databas Sökord engelska
Träffar
PubMed
PubMed
End of life*** + Nurses*
Nursing staff, hospital* + Life
support care*
PubMed Terminal care* + Nurse’s role* +
Ethics, nursing*
CINAHL Nurses** + End of life**
Total
*MeSH-term
**Headings
***Fritext
129
29
Granskade
abstract
19
14
Granskade
artiklar
4
9
Utvalda
artiklar
1
5
44
10
4
1
399
601
23
66
6
23
3
10
Steg 5: Tolka bevisen från de individuella studierna
De utvalda artiklarna genomgår en djupare granskning för att fastställa deras kvalitet.
Studiernas kvalitet diskuteras och granskas, som ovan nämnt, med hjälp av två modifierade
granskningsprotokoll hämtat ur Willman m fl (2006) (bilaga 1 & 2). För att på ett
vetenskapligt sätt granska de utvalda artiklarna utförs granskningarna enskilt. Vid oenighet av
resultat diskuteras artikeln tills en överenskommelse nås granskarna emellan.
Vid artikelgranskningen delas artiklarna slutligen in i tre olika grader beroende på deras
kvalitet. En modifiering av kvalitetsgrad hämtat ur Willman m fl (2006) görs för
kvalitetsbedömningen av de utvalda artiklarna i denna litteraturstudie. Beroende av antal
10
poäng i kvalitetsgranskningsprotokollet delas artiklarna in i grad I, II och III, där I innebär
hög kvalitet och III låg kvalitet. Varje kriterium av protokollens tolv respektive sexton
kriterier värdesätts till ett poäng. Bedömningens poängsumma omvandlas sedan till en
procentsats för att kunna tilldelas en grad . De tre graderna representerar de olika
procentsatser som ska uppnås.
Grad I:
Grad II:
Grad III:
80-100 %
70-79 %
60-69 %
Hög kvalitet
Medel kvalitet
Låg kvalitet
Steg 6: Sammanställ bevisen
Under detta steg ska information och bevis från de granskade artiklarna sammanställas och
redovisas. Redovisning ska göras av hur urvalet av de granskade artiklarna har skett och
varför en del artiklar uteslutits (SBU, 1993).
För att finna relevanta artiklar till litteraturstudien granskas alla titlar i sökningarna. Begrepp
rörande någon form av livsuppehållande behandling eller sjuksköterskors upplevelse leder
vidare till att abstract granskas. Om titeln innehåller något av exklusionskriterierna görs
däremot ingen vidare granskning. Abstractet granskas dels genom att försöka få fram syftet i
artikeln och dels om det är relevant för denna litteraturstudie. Abstract där sjuksköterskor inte
är i fokus i kombination med livsuppehållande behandling granskas ej vidare. Abstract vars
artiklar redan påträffats och valts ut i andra sökningar exkluderas, likaså abstract som ej faller
inom för ramen för inklusionskriterierna. Om abstractet visar sig vara relevant för denna
litteraturstudie tages artikeln fram för vidare granskning. Artiklar som ej är tillgängliga via
Malmö Högskola eller finns åtkomligt för allmänheten kan ej granskas.
Databassökningen ger ett urval på 37 artiklar som anses tillräckligt relevanta för djupare
granskning. För att kunna granska artiklarna på ett kvalitetsmässigt sätt används protokoll för
granskaning av kvantitativ och kvalitativ metod hämtat ur Willman m fl (2006) (bilaga 1 &
2). Av de 37 granskade artiklarna bedöms tio stycken inrymma de kriterier som tidigare
preciserats samt ha hög eller medium kvalitet enligt protokollgranskningen.
En manifest tolkning göres av varje utvald artikel. Fynd som berör litteraturstudiens syfte
tages fram ur samtliga artiklar och färgkodas för att sedan sammanställas till olika kategorier
enligt Lundman & Hällgren-Graneheim (2008) och Polit & Beck (2006). De olika
kategorierna formas utefter de olika upplevelser sjuksköterskorna har gentemot
livsuppehållande vård. Kategorierna delas sedan in i fyra övergripande teman baserade på de
olika fynd som hittats, enligt Lundman & Hällgren-Graneheim (2008) Polit & Beck (2006).
Färgkodning, kategorisering och tematisering görs först enskilt och sammanställs sedan
gemensamt mellan varje moment för att undvika bias i sammanställningen av resultaten.
Steg 7: Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet
Genom sammanställningarna av artiklarna och det formulerade resultatet tages
rekommendationer fram för kommande bruk (SBU, 1993). I denna litteraturstudie görs inga
rekommendationer då den baseras på ett fåtal vetenskapliga artiklar, vilket anses presentera ett
för svagt bevis för att rekommendationer skall kunna utformas.
11
RESULTAT
Tematisering av resultatet har skett enligt Lundman & Hällgren-Graneheim (2008) och Polit
& Beck (2006). Resultatet från de tio utvalda artiklarna har delats in i fyra teman baserade på
fyndens fokus. Nedan följer en förenklad artikelmatris, för fullständig artikelmatrisen se
bilaga 5.
Tabell 2. Förenklad översikt av utvalda artiklar.
Författare
Studiesyfte
År, Land
Carmel et al
Att undersöka läkare och
2007, Israel
sjuksköterskors preferenser till
livsuppehållande vård.
De Gendt et al
Fastställa sjuksköterskans
2007, Belgien
involvering I beslutsfattandet av
livsuppehållande vård.
Hildén et al
Undersöka sjuksköterskors
2004, Finland
upplevelser av beslutfattande av
livsuppehållande vård.
Kim, S & Lee, Y Att identifiera sjuksköterskors
2003, Sydkorea attityder till vad som är en värdig och
ovärdig död, livsuppehållande vård
och livstestamente.
Konishi et al
Säkerställa hur sjuksköterskor och
2002, Japan
patienters familjer ser och värderar
tillbakadragandet av total parenteral
nutrition från döende patienter.
Kuuppelomäki,
Ur sjuksköterskans perspektiv
M
utforska beslutsfattandet vid
2002, Finland
insättandet av vård i livets slutskede.
McSteen, K &
Identifiera och illustrera
Pedenexpertsjuksköterskors
McAlpine, C
nyckelhandlingar när de går in i
2006, USA
rollen som den döende patientens
förespråkare i etiskt svåra
omvårdnadssituationer.
Silén et al
Att beskriva sjuksköterskors
2008, Sverige
uppfattning av beslutsfattande av
livsuppehållande vård.
Svantesson et
Utvärdera nivån av enighet mellan
al
sjuksköterskor och läkare angående
2006, Sverige
fullständig eller begränsad
livsuppehållande vård.
Werner et al
Att jämföra sjuksköterskors och
2004, Israel
socialarbetares attityd och
övertygelse om livsuppehållande
vård.
Typ av
studie
Kvalitativ
Deltagare
Kvalitetsgrad
656, varav
213
sjuksköterskor
81
sjuksköterskor
Grad I
Kvantitativ
408
sjuksköterskor
Grad I
Kvantitativ
185
sjuksköterskor
Grad II
Kvantitativ
Kvalitativ
160
sjuksköterskor
Grad II
Kvantitativ
328
sjuksköterskor
Grad I
Kvalitativ
7
sjuksköterskor
Grad I
Kvalitativ
13
sjuksköterskor
Grad I
Kvalitativ
Kvantitativ
172 varav 107
sjuksköterskor
Grad I
Kvantitativ
274 varav 213
sjuksköterskor
Grad I
Kvantitativ
Grad I
Beslutsfattande
Sjuksköterskorna upplever att tid är en viktig aspekt att ta hänsyn till vid livsuppehållande
vård. När patienten erhåller livsuppehållande vård anser sjuksköterskorna ofta att beslut att
avbryta vården och inleda palliativ vård tages i ett sent skede. Det sena beslutsfattandet kan
leda till att oenigheter uppstår mellan hälso- och sjukvårdspersonal och anhöriga. Dröjsmålet
innebär också i många fall att patienters tillstånd hinner försämras så pass mycket att de inte
längre kan deltaga i beslutsfattande om sin egen vård. Sjuksköterskorna upplever även att det
12
finns en risk att anhöriga kan bli så pass dominerande i beslutsfattandet att beslut tages som
inte alltid främjar patienters bästa (Silén et al, 2008). Beslutsfattandet angående
livsuppehållande vård kan vara en känslig fråga och många av sjuksköterskorna anser att de
här besluten fattas för sent i sjukdomsförloppet (Hildén et al, 2004, Kuuppelomäki, 2002). De
upplever att patienterna erhåller fortsatt vård trots att detta inte förbättrar patienternas tillstånd
utan i vissa fall till och med ökar patienternas lidande (Kuuppelomäki, 2002, Silén et al 2008).
Det är få sjuksköterskor som menar att det är tvärtom, att den livsuppehållande vård som ges i
hälso- och sjukvården idag inte är tillräcklig och mer resurser borde sättas in för patienten
(Hildén et al, 2004).
Sjuksköterskorna anser att läkarna ofta vill göra så mycket de kan så länge som möjligt, men
utan att reflektera över konsekvenserna för den enskilde patienten (Silén et al, 2008). Ibland
upplever sjuksköterskorna att läkarna har fel motiv för sina beslut om att upphäva eller
fortsätta livsuppehållande vård och att läkare ibland inte vågar ta ett beslut. Fler samtal mellan
läkare och patienter skulle enligt sjuksköterskorna vara bra (Hildén et al, 2004). En del av
sjuksköterskorna lägger stor tyngd på hur patienterna upplever den livsuppehållande vården,
eftersom sjuksköterskornas fokus är på hur patienternas välbefinnande och livskvalitet
påverkas av vården (Carmel et al, 2007, Kim & Lee, 2003). Sjuksköterskorna upplever att
patienterna genomgår för många undersökningar och behandlingar som underlag för
beslutsfattande av den livsuppehållande vården. En stor del av undersökningarna och
behandlingarna upplevs vara ordinerade efter påtryckningar från anhöriga, oberoende
patienternas åsikter och önskemål (Kuuppelomäki, 2002).
Livstestamente är en faktor som de flesta av sjuksköterskorna anser vara viktig vid
beslutsfattandet om livsuppehållande vård. Om livstestamentet inte respekteras av läkarna
upplever sjuksköterskorna det som sin roll att prata med läkarna om testamentets betydelse.
Fastän sjuksköterskorna har stor respekt och positiv syn på livstestamenten är det många av
sjusköterskorna som upplever att livstestamenten sällan tas med i beslutsfattandet av
livsuppehållande vård (Hildén et al, 2004). Lagen är för många av sjuksköterskorna den
viktigaste faktorn att förhålla sig till vid beslutsfattandet av livsuppehållande vård, vilket
innebär att livstestamentet ej behöver respekteras då livstestamentet inte är juridiskt bindande
(Carmel et al, 2007). När patienter inte kan kommunicera och inget livstestamente finns att
tillgå menar sjuksköterskorna att det då är anhörigas åsikter som helt eller delvis ska avgöra
valet av livsuppehållande vård (Hildén et al, 2004).
Den patientansvariga läkaren är oftast den som fattar beslutet angående livsuppehållande vård
och de flesta av sjuksköterskorna anser att det även är läkarnas ansvar att diskutera den
livsuppehållande vården med patienterna (Hildén et al, 2004). En viss oro upplevs hos
sjuksköterskorna då de menar att läkarna är rädda för att ta beslut angående livsuppehållande
vård. Detta upplever sjuksköterskorna kunna bero på att läkarna är rädda för att fatta fel beslut
vilket i stället leder till att behandlingen kan fortgå trots att ingen förändring i patienternas
status sker. Beslutsrädslan kan enligt sjuksköterskorna härledas till prestige läkare sinsemellan
då sjuksköterskorna även upplever att läkare inte håller med sina kollegor gällande de
befintliga riktlinjerna för livsuppehållande vård (Silén et al, 2008). Många av
sjuksköterskorna anser att det ofta eller alltid förs en diskussion med patienter som kan
kommunicera och ta emot information angående en ordination på att hjärt- och lungräddning
ej skall ges vid ett hjärt- eller andningsstopp (Hildén et al, 2004).
13
Betydelse av information och kommunikation
Sjuksköterskorna upplever att patienterna inte görs delaktiga i beslut kring sin egen vård och
patienterna lämnas oinformerade i många beslut. De anser att patienterna ibland inte vet om
att de har rätt att avstå behandling (Kuuppelomäki, 2008, Silén et al, 2008). En större del av
sjuksköterskorna anser däremot att en diskussion angående patientens vård skedde öppet
mellan läkare och patient, i vissa fall även med anhöriga (Kuuppelomäki, 2002).
Sjuksköterskor vill att läkarna ska ge klara direktiv angående vilken vård patienten ska
erhålla, det vill säga om den ska vara begränsad eller fullständig. Vid beslutsfattande av
livsuppehållande vård upplever sjuksköterskor att läkare inte förklarar sina beslut eller vilka
bakomliggande motiv som finns till beslutsfattandet. Om en förklaring angående läkares
beslut av livsuppehållande vård skulle ges, upplever sjuksköterskor att det skulle påverka
sjuksköterskornas attityd till den livsuppehållande vården (Silén et al, 2008).
Anhöriga upplevs ofta av sjuksköterskorna ha en svår roll i vården, vilket sjuksköterskorna
anser blir extra tydligt när de förespråkar patienterna (McSteen & Peden-McAlpine, 2006).
I stället anser sjuksköterskorna att anhöriga kan ha rollen som informationsmottagare från
läkaren. Med detta menas att läkaren ska informera de anhöriga om beslut som redan fattats så
att de anhöriga inte får en aktiv roll i beslutsfattandet och därmed inte behöva känna att de har
sin anhörigas liv i sina händer (Silén et al, 2008). Däremot uttrycks en viss oro för de juridiska
problem som kan tillstöta om läkarna har fattat beslut kring patienternas livsuppehållande
vård utan att rådfråga anhöriga eller familjen om patienternas önskan (Konishi et al, 2002).
De relationer som sjuksköterskorna utvecklar till patienterna och deras anhöriga kan tillföra
positiva effekter på patientens vård. Då sjuksköterskorna är en av de som spenderar mest tid
med patienterna bör det i mötet också finnas utrymme för sjuksköterskorna att ställa de frågor
som vårdteamet måste känna till för att vården ska kunna ske i samråd med patienten.
Utvecklandet av relationen bidrar med att de övriga i vårdteamet lättare kan förstå
patienternas behov, önskningar och mål. Att känna till dessa behov, önskningar och mål leder
inte nödvändigtvis till att det blir lättare att fatta vissa beslut kring vården. Snarare kan det
leda till att sjuksköterskorna ofta blir tvingade att göra etiska jämförelser mellan
autonomiprincipen och godhetsprincipen då patienternas önskningar ibland kommer i konflikt
med vårdteamets syn på hur patienter borde behandlas (McSteen & Peden-McAlpine, 2006).
Vad gäller information inom vårdteamet upplever sjuksköterskorna att den information som
ges är tillräcklig vid ordinationer på att ingen hjärt- och lungräddning skall ges, samt på vilka
grunder som dessa beslut fattas. En del av sjuksköterskorna anser att det är lättare att avbryta
livsuppehållande vård än vad det är att inte påbörja den (Hildén et al, 2004). För att kunna
vara ett stöd för patienter i frågor gällande livsuppehållande vård innebär det att
sjuksköterskorna kan behöva lämna sin egen trygghetszon, någonting som kräver både
öppenhet och ödmjukhet (McSteen & Peden-McAlpine, 2006).
Upplevelse av delaktighet
I de utvalda studierna upplevde sjuksköterskorna att de deltar olika aktivt vid beslutsfattandet
av livsuppehållande vård. Sjuksköterskorna upplever sig ha varit tillräckligt involverade i
läkarens senaste beslut om ordination på att ingen hjärt- och lungräddning skall utföras vid ett
eventuellt hjärt- och andningsstopp. Minst en sjuksköterska har varit med vid den senaste
ordinationen på ingen hjärt- och lungräddning. En diskussion angående patienters hjärt- och
lungräddningsstatus förs alltid inom sjukskötersketeamet, oftast skriftligt följt av en muntlig
förklaring vid ett formellt möte (De Gendt et al, 2007). Sjuksköterskorna upplever en relativt
stark tro till sin roll i beslutsfattandet av livsuppehållandet vård (Werner et al, 2004). De
14
sjuksköterskor som vårdar svårt sjuka patienter, som själva har skrivit livstestamenten eller de
som arbetar i primärvården upplever sig själva som mer aktiva än andra sjuksköterskor vid
beslutsfattandet av ingen hjärt- och lungräddning. Många upplever att deras åsikter om den
livsuppehållande vården tages in för beslutsfattandet men att många upplever att de knappt
har något inflytande (Hildén et al, 2004).
Sjuksköterskor upplever att läkarna varken lyssnar på dem eller väger in deras åsikter i
beslutet. Detta beskriver en sjuksköterska som att läkaren ofta godkänner behandlingar som
sjuksköterskan ofta säger nej till, många gånger på grund utav att sjuksköterskorna anser att
beslutet leder till för mycket lidande för patienterna eller att de är döende. Ibland känner
sjuksköterskorna att läkarna reagerar med irritation då sjuksköterskorna ifrågasätter beslut om
att inte avbryta livsuppehållande vård. Detta upplevs av sjuksköterskorna som brister i
kommunikationen då de också diskuterar avbrytandet av livsuppehållande vård sinsemellan
utan att läkarna tar del i samtalet. En önskan om någon form utav forum för att diskutera
patienternas vård finns bland sjuksköterskorna. Även om enighet ej uppnås, upplever
sjuksköterskorna att de i alla fall får en chans att prata om sina känslor och yttra sina åsikter
(Silén et al, 2008). Läkarna och sjuksköterskorna deltar båda i beslutsfattandet av
livsuppehållande vård, och upplever att de är överrens om vilka av patienterna som borde få
begränsad livsuppehållande vård (Svantesson et al, 2006).
Patienterna anses enligt sjuksköterskorna vara de som borde fatta beslut om sin
livsuppehållande vård, trots att de inser begränsningarna i detta eftersom många patienter som
vårdas med livsuppehållande vård inte heller är förmögna att uttrycka sina önskningar (Kim &
Lee, 2003). En del sjuksköterskor upplever att de aldrig, eller nästan aldrig är involverade i att
fråga familjemedlemmarna om vad de har för önskningar om patientens livsuppehållande vård
(Werner et al, 2004).
Sjuksköterskornas egna preferenser
Trots att sjuksköterskorna vet vad de själva önskar i livets slutskede är det enbart några av
dem som upprättat ett livstestamente (Kim & Lee, 2003, Hildén et al, 2004). Av de faktorer
som bidrar till en värdig död anser sjuksköterskorna att välbefinnande är den mest
betydelsefulla, följt av bra familjerelationer och att vara förberedd inför döden. Det värsta
scenariot är enligt sjuksköterskor ett fortsatt vegetativt tillstånd, det vill säga att kroppen
enbart fungerar på en basal nivå. Många av sjuksköterskorna har tänkt på vad de själva skulle
önska i fall de kom i en situation då de är beroende av livsuppehållande vård och de flesta av
dem önskar ej erhålla livsuppehållande vård om det inte finns någon möjlighet till ett
tillfrisknande (Kim & Lee, 2003).
Omvårdnadsarbetet som sjuksköterskorna utför i den livsuppehållande vården genomsyras av
vilka värderingar de själva har till livet och vad de anser vara en värdig död. En plötslig död
anser många av sjuksköterskorna vara någonting som förknippas med en ovärdig död. En
naturlig död anser somliga sjuksköterskor vara en tillräckligt stark faktor för att avbryta total
parenteral nutritionsbehandlig (TPN), medan andra sjuksköterskor menar att patienternas liv
är det viktigaste att respektera och att den livsuppehållande vården ska ses som en symbol för
hopp. Sjuksköterskorna stöttar borttagandet av TPN i två specifika fall, när det efterfrågas av
patienterna eller för att kunna lindra patienternas lidande. Patientens ålder, läkarens ordination
eller familjens önskan rättfärdigar valet angående TPN ur ett etiskt perspektiv enligt många av
sjuksköterskorna. De som är emot avbrytandet av TPN menar att nutrition och vätska är en
viktig livslina för patienterna. De anser att det är en betydande skillnad mellan att stänga av en
15
maskin hos en svårt sjuk patient eller att avbryta TPN. Det första anses vara att tillåta
patienten att dö, medan det andra ses som mord (Kim & Lee, 2003).
De flesta av sjuksköterskorna upplever att de frekvent arbetar med döende människor
(Kuuppelomäki, 2002, Werner et al, 2004). Många har sällan eller aldrig deltagit i kurser med
fokus på omvårdnad av svårt sjuka patienter och har heller inte läst någon litteratur rörande
ämnet. Flertalet av sjuksköterskorna rapporterar att deras avdelning har gjort försök att
förbättra omvårdnaden av svårt sjuka patienter. På de större sjukhusen har sjuksköterskorna
större tillgång till olika kurser som rörde vård i livets slutskede (Kuuppelomäki, 2002).
Sjuksköterskor upplever att de helt eller delvis besitter tillräckligt med kunskap om vård i
livets slutskede. Många sjuksköterskor säger sig ha blivit erbjudna utbildning och en större
del av dessa har även tagit del av den utbildningen som erbjudits (Hildén et al, 2004).
Sjuksköterskor låter sig guidas av andra sjuksköterskor i vården i livets slutskede. Vid etiskt
svåra situationer rådfrågar sjuksköterskorna varandra (McSteen & Peden-McAlpine, 2006).
Ordinationer på att ingen hjärt- och lungräddning skall ges är för sjuksköterskorna ett begrepp
som rymmer tolkning för hur ordinationen ska tillämpas. En stor del av sjuksköterskorna
anser att ordination på att hjärt- och lungräddning ej skall ges innebär uteslutning av att
patienterna ska återupplivas medan nästan lika många tolkar det som att delvis eller total
palliativ vård ska inledas (Hildén et al, 2004). Liknande argumentet förs vad gäller respekt för
Gud då det av sjuksköterskorna kan användas som uttryck för två olika åsikter: kroppen
tillhör Gud och livsuppehållande vård ska därför ges eller att kroppen tillhör Gud och därför
är livsuppehållande vård emot Guds vilja (Kim & Lee, 2003). Sjuksköterskorna som är emot
avbrytandet av behandling anser att livet är heligt och att hälso- och sjukvårdspersonal därför
inte ska vidta några åtgärder för att förkorta det, en sådan handling skulle skada patientens
värdighet. De som däremot är villiga att avbryta den livsuppehållande vården känner i stället
ett etiskt ansvar för att minska patientens lidande och vill också skapa förutsättningar för en
värdig död. Skulle de avbryta den livsuppehållande vården skulle livet förkortas och
patienternas värdighet skulle skadas, men det skulle vara en större skada att förlänga döendet
för de patienter som lider (Konishi et al, 2002).
Sjuksköterskorna påverkas ofta av fyra aspekter som de har att förhålla sig till vid
livsuppehållande vård. De aspekterna är patienternas medicinska status, livskvalitet, ålder och
autonomi. Termen livskvalitet används ibland av hälso- och sjukvårdspersonal utan generell
förklaring, framför allt när de syftar på dålig livskvalitet. Patienternas funktionalitet, prognos
och medicinskt tillstånd är enligt sjuksköterskorna de viktigaste faktorerna vid bedömning av
livsuppehållande vård (Svantesson et al, 2003). Sjuksköterskornas olika attityder till
livsuppehållande vård beror på vad det är för tillstånd patienterna befinner sig i och vilken
sjukdom de har (Carmel et al, 2007, Werner et al, 2004). Hjärt- och lungräddning skulle över
lag användas mer av sjuksköterskorna än intubering och respiratorbehandling oberoende av
vilket tillstånd patienterna befinner sig i. I fall patienterna är mentalt sjuka eller sängbundna
och samtidigt drabbade av inkontinens upplever sjuksköterskorna att de skulle använda
mindre hjärt- och lungräddning än om patienterna inte hade befunnit sig i något av dessa
tillstånd (Carmel et al, 2007). För patienter med ordination på att inte erhålla hjärt- och
lungräddning vid hjärt- eller andningsstopp agerar sjuksköterskorna till största del i enlighet
med ordinationen (De Gendt et al, 2007). Vid patientfall där ingen hjärt- och lungräddning
skall ges vid eventuellt hjärt- eller andningsstopp upplever sjuksköterskorna att de skulle
reducera sina rutinkontroller och i mindre utsträckning utföra de laboratorietest som läkarna
ordinerar (Hildén et al, 2007). Sjuksköterskorna upplever sig mindre villiga att ge
16
livsuppehållande vård till patienter som är drabbade av cancer än patienter med annan
sjukdomsbild (Werner et al, 2004).
DISKUSSION
Diskussionsdelen för denna litteraturstudie delas in i två delar; metoddiskussion och
resultatdiskussion. Delarna diskuteras utifrån vad som framkommit ur denna litteraturstudie.
Metoddiskussion
Nedan följer en diskussion angående den metod som använts i denna litteraturstudie.
Litteraturstudie
För att få fram hur sjuksköterskor upplever livsuppehållande vård och hur
forskningsunderlaget ser ut i dagsläget anses litteraturstudie vara lämpligast. Att utforma en
systematisk litteraturstudie efter Goodmans sju steg (SBU, 1993) ger litteraturstudiens metod
en struktur där samtliga steg tydliggörs och på så vis underlättar för läsaren. Nackdelarna med
att använda Goodmans sju steg är att en del upprepningar förekommer. Nackdelar med
litteraturstudier är att resultat baseras på andra studier vilket innebär att production bias kan
uppstå. Detta innebär att studierna som ligger till grund för litteraturstudien kan ha uteslutit
fynd som inte stärker deras hypotes (Backman, 2008). Då litteraturstudien har en kvalitativ
ansats innebär detta svårigheter i databassökningen då kvalitativa artiklar inte alltid innehåller
abstract (Dixon-Woods et al, 2006). Utöver detta har inga direkta svårigheter påträffats under
arbetet med denna litteraturstudie. Redovisning av resultat görs utan att procentsatser nämns,
detta för att underlätta för den tilltänkta läsaren och förtydliga den röda tråd som genomsyrar
litteraturstudien.
Modifierat granskningsprotokoll
De befintliga protokoll för kvalitetsbedömning som påträffas i Willman m fl (2006) anses
passande för kvalitetsbedömning av de utvalda artiklarna för denna litteraturstudie. Dock
fanns det ett behov av en modifiering av de två protokollen (se bilaga 1 & 2). Det kvalitativa
protokollet anses inte ställa tillräckliga krav vad gäller punkterna: deltagarbortfall, etiskt
godkännande, studiernas begränsningar och förslag till framtida forskning. Huruvida de
utvalda artiklarna med kvalitativ metodansats genereras av en teori eller förhåller sitt resultat
till en teoretisk referensram anses irrelevant för denna litteraturstudie då den ej fokuserar på
detta, därför väljs dessa två punkter bort. Vad gäller patientkarakteristik anses inte heller detta
vara av relevans för litteraturstudien då syftet inte ämnar undersöka patienter utan att ta reda
på sjuksköterskors upplevelser. Ingen av de kvantitativa artiklarna har en genomgående
kvantitativ metod och därför modifieras protokollet för dem genom att forskningsmetod,
patientkarakteristik, intervention, syfte, gruppbeskrivning och blindningsfynd väljs bort. Detta
ersätts med etiskt godkännande, studiens begränsningar och förslag till framtida forskning.
Modifieringarna av protokollen kan påverka resultatet då artiklar får fler krav på sig för att
kunna nå en högre kvalitet. Triangulering enligt Polit & Beck (2006) uppnås genom att
granskning av artiklarna sker enskilt och oberoende av varandra.
17
Världsbild
Urvalet av artiklar för denna litteraturstudie omfattar forskning utförd i sju olika länder;
Belgien, Finland, Israel, Japan, Sverige, Sydkorea och USA. De många länderna ger
litteraturstudiens resultat en bredare bild i form av ett mångkulturellt perspektiv.
Artikelsökningarna resulterar inte i någon vetenskaplig artikel vars forskningsstudier sker i
något utvecklingsland. De olika etniciteter som studierna representerar kan dock bidra till att
resultatet ej är fullständigt applicerbart för generalisering.
Artikelsökning
Databassökningarna som görs i denna litteraturstudie sker i databaserna PubMed och
CINAHL. PubMed som är en övergripande databas för databasen Medline, inriktar sig på
vetenskapliga artiklar inom området medicin. Då syftet för denna litteraturstudie innefattar
medicin i form av livsuppehållande vård anses det vara av relevans att söka i denna databas
(se bilaga 3). För att få ett täckande utbud av artiklar på forskningsområdet används även
databasen CINAHL vars övergripande innehåll är omvårdnadsforskning (se bilaga 4).
Sökningar i ytterligare databaser kan möjligtvis resultera i fler artiklar. Då många artiklar
påträffas både i CINAHL och i PubMed upplevs artikelsökningarna ha uppnått mättnad, i
form av 37 artiklar. Nya sökningar i ytterligare databaser upplevs därmed inte relevanta.
Artiklarnas referenslistor läses igenom för att om möjligt hitta ytterligare artiklar som kan
svara mot litteraturstudiens syfte. Inga sådana artiklar hittades. Majoriteten av de artiklar som
används är kvantitativa vilket kan påverka resultatet då det som ämnas undersökas har en
kvalitativ ansats. Enbart sökningar som leder till granskning av artiklar tages med i
artikelmatriserna då andra sökningar anses vara irrelevanta för redovisning. Men
artikelsökningar som ej resulterar i granskning redovisas, då samma sökord resulterar i
granskning i den andra databasen.
Samtliga sökord som används i artikelsökning har anknytning till litteraturstudiens syfte. Det
framkommer svårigheter i databassökningen då somliga ord relaterade till syftet ej har
matchande MeSH-termer respektive Headings. Enbart en Boolesk term används i de olika
sökningarna, då mättnad för artikelsökningarna uppstår efter dessa sökningar anses det ej
finnas ett behov av att använda fler Booleska termer. Sökordet nursing används ej enskilt i
någon artikelsökning, dels för att mättnad uppstår efter utförda sökningar och dels för att
undersöka sjuksköterskors egna upplevelser där omvårdnadsarbetet inte är det avgörande för
patientens medicinska status vid beslutsfattanden. Om ytterligare sökord används finns en
möjlighet att fler kvalitativa artiklar påträffas och på så vis hade resultatet kunnat preciseras
mer i förhållande till syftet.
Goodman steg sju
I Goodmans sjunde steg skall rekommendationer, för vidare forskning baserade på kvaliteten
från de funna bevisen i artikelgranskningen, skrivas. I denna litteraturstudie väljs detta steg
bort då inga sådana rekommendationer anses kunna göras baserade på enbart tio
vetenskapliga artiklar. Nackdelar med att utesluta denna möjlighet blir att resultatets
evidensnivå inte framkommer och därför görs inga konklusioner enligt Goodman (SBU,
1993). Samtidigt som litteraturstudiens syfte ämnar undersöka sjuksköterskors upplevelser
skulle svårigheter vad gäller applicerbarhet för evidensgradering av resultatet förkomma om
rekommendationer formulerats.
Resultatanalys
Samtliga artiklar som används i litteraturstudien är skrivna på engelska. Översättningen av
artikelfynden görs ej förrän resultatet skrivs för att undvika risk för feltolkning eller att
18
information går förlorad. Vid översättning av texterna kan nyanser av språket ha förlorats och
påverka resultatet. En svårighet i resultatet är formulering av kategorier och teman där de inte
överlappar varandra. Detta kan bero på att upplevelser kan vara sammanflätade vilket innebär
svårigheter för en tydlig indelning av teman (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2008).
Resultatdiskussion
Nedan följer en diskussion utifrån de påträffade fynden från de utvalda artiklarna som
presenterats i resultatet.
Beslutsfattande
Sjuksköterskorna upplever att beslutsfattandet av den livsuppehållande vården många gånger
dröjer för länge (Hildén et al, 2004, Kuuppelomäki, 2002). Detta resulterar i att den
livsuppehållande vården kan pågå för länge och att patienterna erhåller vård som inte alltid
förändrar deras tillstånd och som i vissa fall till och med leder till ett ökat lidande
(Kuuppelomäki, 2002, Silén et al, 2008). Då sjuksköterskor är en av de yrkeskategorier i
hälso- och sjukvården som tillbringar mest tid med patienterna är det möjligtvis därför de
uppmärksammar detta lidande mer än andra yrkeskategorier. Det kan även bero på att
sjuksköterskorna inte är de som är ansvariga för beslutsfattandet och därmed inte behöver stå
till svars inför anhöriga som misstycker till att den livsuppehållande vården avbryts. En
tidigare studie visar på att sjuksköterskor anser sig ha en närmare kontakt med patienten och
upplever därför sig ofta vara de som initierar till ett ställningstagande av livsuppehållande
vård (McMillen, 2007). Initieringen till dessa beslutstaganden kan relateras till det faktum att
sjuksköterskor upplever att vården pågår för länge och att ett beslutsfattande borde göras.
Enligt sjuksköterskorna vill läkare många gånger göra så mycket de kan för patienterna men
att reflektioner gällande vilka konsekvenser det får för patienterna sällan görs (Silén et al,
2008). Många av dem upplever även att läkare har fel motiv för sina beslut och att fler samtal
mellan läkare och patienterna vore av värde (Hildén et al, 2004). Det är möjligt att läkare
reflekterar över sina beslut, men att de inte alltid samtalar med sjuksköterskor om dem. Till
skillnad från läkare är det sjuksköterskor i sitt omvårdnadsarbete som ser vilka konsekvenser
beslutet av livsuppehållande vård får, men inte i den medicinska vården. En tidigare studie
menar på att sjuksköterskor upplever att det inte förs en öppen dialog i vårdteamet, men att
läkarna upplever att det görs (Frampton & Mayewski, 1987). En öppen dialog mellan de olika
yrkesgrupperna skulle innebära att kommunikationen inom vårdteamet skulle kunna bidra till
ett mer välfungerande teamarbete. Detta skulle även innebära att sjuksköterskor skulle bli
medvetna om de samtal som förs mellan läkare och patienter då sjuksköterskor inte är
närvarande. Det förekommer även att patienter inte vill besvära läkare genom att ta upp deras
tid och att de därmed slätar över sina problem inför läkaren. Att patienter emellanåt anförtror
sig till sjuksköterskor med sådana saker som borde diskuteras med läkare kan vara en
konsekvens av detta. Detta kan bli ett problem i vårdteamet då en tidigare studie visar på att
sjuksköterskor anser att patienterna skall var de som fattar besluten av livsuppehållande vård
(Benhamou-Jantelet, 2001).
Sjuksköterskorna upplever att patienterna genomgår för många undersökningar och
behandlingar som underlag för läkares beslutsfattande vid livsuppehållande vård. De upplever
att påtryckningar från anhöriga också påverkar de undersökningar och behandlingar som
patienter genomgår (Kuuppelomäki, 2002). Även om det är patienternas värderingar som ska
respekteras och behov som ska tillfredställas kan det vara så att läkare lyssnar på anhöriga då
patienterna inte längre kan kommunicera själva. På det sättet anser läkare sig vara nära vad de
tror att patienterna själva hade önskat vid beslutsfattande. Då sjuksköterskorna upplever att
19
det är patienterna själva som ska bestämma över sin vård kan det sätta dem i en problematisk
situation enligt (Benhamou-Jantelet, 2001). Detta kan vara en anledning till varför
sjuksköterskorna lägger så stor vikt vid livstestamenten när beslutsfattande av
livsuppehållande vård tages (Hildén et al, 2004). På detta sätt försäkrar de sig om att vården
som ges är vad patienter önskat och ej enbart vad anhöriga anser bör göras.
Betydelse av information och kommunikation
Många av sjuksköterskorna upplever att patienterna inte görs delaktiga i beslut kring sin egen
vård, lämnas oinformerade i många beslut och inte alltid vet om att de har rätt att avstå från
vård (Kuuppelomäki, 2008, Silén et al, 2008). Däremot anser flertalet av dem att en
diskussion angående patienternas vård sker öppet mellan läkare och patient (Kuuppelomäki,
2008, Silén et al, 2008). De här fynden kan framstå som motsägelsefulla men kan också
innebära att det sjuksköterskor uppfattar som en diskussion kan för läkare i stället vara ett
underlag till beslutsfattande om den livsuppehållande vården.
Anhöriga anses av sjuksköterskorna kunna vara de som tar emot information från läkare och
därmed inte ha en aktiv roll i beslutsfattandet (Silén et al, 2008). På så vis upplever
sjuksköterskor att de skulle kunna underlätta situationen för anhöriga då anhöriga ej behöver
känna att de har beslutsfattandet av livsuppehållande vård av sina nära i deras egna händer.
Samtidigt som sjuksköterskorna anser att de vill skona anhöriga från att ta ett beslut, känner
sjuksköterskorna oro inför att läkarna fattar ett beslut utan att rådfråga anhöriga först (Konishi
et al, 2002). Även en tidigare studie pekar på att sjuksköterskor anser att anhöriga först skall
vara med vid beslutsfattandet av livsuppehållande vård när patienterna ej är förmögna att
kommunicera eller om patienternas ålder understiger 18 år (Benhamou-Jantelet, 2001). Etiska
svårigheter kan uppstå i dessa situationer eftersom det inte är upp till sjuksköterskor att
avgöra anhörigas delaktighet i beslutsfattandet.
Sjuksköterskorna önskar klarare direktiv angående vilken vård patienterna ska erhålla och att
läkare ska förklara sina bakomliggande motiv till beslut som tages (Silén et al, 2008).
Detta fynd stärks av en tidigare studie där sjuksköterskor upplever att läkarna inte för en
öppen diskussion i vårdteamet, medan läkare upplever att de gör det (Frampton & Mayewski,
1987). Trots att sjuksköterskor upplevde detta redan för tjugo år sedan verkar ingen
förändring ha skett. Om bristande kommunikation förekommer i vårdteamet föreligger det en
risk för sänkt kvalitet på den vård som ges. Den gång då sjuksköterskorna upplever att de får
tillräcklig med information är när läkaren beslutar om att en patient inte ska få hjärt- och
lungräddning vid eventuellt hjärt- eller andningsstopp (Hildén et al, 2004). Då hjärt- och
lungräddning är en livsuppehållande vård som utförs vid ett akut skede finns en möjlighet att
beslutsfattandet ej blir lika komplicerat som vid mindre akut livsuppehållande vård.
Upplevelse av delaktighet
Sjuksköterskorna upplever en stark tilltro till sin roll vid beslutsfattandet (Werner et al, 2004).
Den starka tilltron kan relateras till sjuksköterskors nära kontakt med patienten, vilket gör
dem väl insatta i patientens situation. Att de upplever sig ha en aktiv roll vid beslutsfattandet
kan även det kopplas till den patientnära vården (De Gendt et al, 2007). Sjuksköterskorna med
erfarenhet av livsuppehållande vård anser sig vara mer aktiva vid beslutsfattandet av
livsuppehållande vård (Hildén et al, 2004). Även en tidigare studie visar på att sjuksköterskors
delaktighet vid beslutsfattande av livsuppehållande vård kan kopplas till sjuksköterskors
arbetslivserfarenhet inom området. En upplevd roll kan alltså variera beroende på hur erfaren
sjuksköterskorna i fråga är (McMillen, 2007). Trots detta upplever en del av sjuksköterskorna
att deras åsikter inte värderas vid beslutsfattandet av livsuppehållande vård (Hildén et al,
20
2004, Svantesson et al, 2006). Precis som stor erfarenhet anses vara införlivande vid
beslutsfattandet visar en tidigare studie på att bristande kunskap kan vara en orsak till att
dessa sjuksköterskors åsikter inte tages i åtanke vid beslutsfattandet (McMillen, 2007). Många
gånger kan sjuksköterskorna basera sina åsikter på att de anser att patienternas lidande blir
större eller att patienterna är döende och att den livsuppehållande vården därför borde
avbrytas (Svantesson et al, 2006). Precis som en tidigare studie visar så anser sig
sjuksköterskor uppleva att beslut angående livsuppehållande vård ska baseras på patienternas
sjukdomsbild (Sjökvist, 1999).
Att läkare upplevs reagera med irritation vid sjuksköterskornas ifrågasättande av att inte
avbryta den livsuppehållande vården anser sjuksköterskorna bottna i en bristande
kommunikation mellan läkare och sjuksköterskor (Silén et al, 2008). Andra studier visar dock
att läkare anser sig var överrens med sjuksköterskorna vad gäller beslutsfattandet av den
livsuppehållande vården (Sjökvist et al, 1999, Svantesson et al, 2006). En förbättrad
kommunikation mellan sjuksköterskor och läkare skulle innebära en ökad förståelse
yrkeskategorierna sinsemellan. Detta i sin tur gör att läkares irritation förmodligen kan
undvikas och sjuksköterskor slipper uppleva en dålig stämning inom vårdteamet. Oberoende
av hur patientens sjukdomsbild ser ut anser de flesta av sjuksköterskorna att valet av
livsuppehållande vård skall vara patienternas, så långt som det är möjligt (Kim & Lee, 2003).
Svårigheter gällande sjuksköterskors upplevelser vid beslutsfattandet av livsuppehållande
vård verkar uppstå först när patienten själv är oförmögen till att fatta beslutet, eftersom de
anser att patienten är den som ska fatta beslutet enligt en tidigare studie (Benhamou-Jantelet,
2001).
Sjuksköterskornas egna preferenser
Om sjuksköterskorna själva hamnar i den situationen där livsuppehållande vård är aktuellt
men att den ej innebär en förbättring, anser många av dem att de inte vill erhålla vården utan i
stället välja att avstå. Många av sjuksköterskorna har en rädsla för att de skall hamna i ett
fortsatt vegetativt tillstånd om de väljer att acceptera den livsuppehållande vården (Kim &
Lee, 2003). Att sjuksköterskor är medvetna om konsekvenserna av livsuppehållande vård kan
även vara en förklaring till varför en tidigare studie visar att de upplever sig själva vara de
som föreslår avbrytande av livsuppehållande vård (Frampton & Mayewski, 1987, McMillen,
2007). Dock innebär inte detta att all livsuppehållande vård får negativa konsekvenser.
Personliga uppfattningar gällande en värdig död upplever många av sjuksköterskorna
genomsyrar deras arbete. En naturlig död anser en del sjuksköterskorna vara en faktor stark
nog för att avbryta livsuppehållande vård (Kim & Lee, 2003). Detta kan vara en av
anledningarna till att sjuksköterskor i en tidigare studie menar att de upplever sig vara de som
initierar till en diskussion av avbrytande av livsuppehållande vård (McMillen, 2007). Trots
det är tilltron till livsuppehållande vård stor och en del av sjuksköterskorna menar att det är en
symbol för hopp (Kim & Lee, 2003).
Många av sjuksköterskorna menar att de frekvent arbetar med döende människor, trots detta
anser en stor del av dem att de aldrig eller sällan deltagit i utbildningar gällande
livsuppehållande vård (Kuuppelomäki, 2002, Werner et al 2004). En del av sjuksköterskorna
upplever däremot att de insamlar sin kunskap genom att rådfråga andra sjuksköterskor vid
etiskt svåra situationer (McSteen & Peden-McAlpine, 2006). Dock har de sjuksköterskor som
arbetar i Sverige har en juridisk skyldighet genom Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) att
själva hålla sig uppdaterade med den vetenskapliga forskningen inom hälso- och sjukvården.
En tidigare studie visar på att sjuksköterskors erfarenhet inom området påverkar dem, de som
21
har upplevt patienter som tillfrisknat på grund av livsuppehållande vård säger sig därefter ha
fått en större tilltro till den livsuppehållande vården (McMillen, 2007).
De olika argument som guidar sjuksköterskorna i sina upplevelser av livsuppehållande vård
kan för det mesta användas som argument både för att avbryta eller fortsätta den
livsuppehållande vården (Hildén et al, 2004, Kim & Lee, 2003, Konishi et al, 2002). Att
många av argumenten kan användas både för att avbryta eller fortsätta livsuppehållande vård
visar på hur känslig och komplicerad frågan är. Då sjuksköterskor har en nära kontakt med
patienten i omvårdnadsarbetet kan det finnas en risk för att denne påverkas av
sjuksköterskornas inställning, då en tidigare studie visar att sjuksköterskors inställning till
livsuppehållande vård ofta baseras på deras egen erfarenhet inom området (McMillen, 2007).
Vid sjuksköterskornas bedömning av beslutsfattande av livsuppehållande vård upplever de att
de viktigaste faktorerna som ligger till grund är patientens funktionalitet, prognos och
medicinskt tillstånd (Svantesson et al, 2003). Även tillståndet som patienterna befinner sig i
och vilken sjukdom de har påverkar sjuksköterskornas upplevelser (Carmel et al, 2007,
Werner et al, 2004). Om patienterna ligger i koma eller har cancer, det vill säga där de flesta
kroppsfunktioner är nedsatta, visar tidigare forskning att sjuksköterskor är mer villiga att
avbryta den livsuppehållande vården (Sjökvist et al, 1999). I dessa tillstånd är den fysiska
nedbrytningen mer påtaglig än i många andra fall vilket kan vara en anledning till
sjuksköterskors ställningstagande. Detta kan vara orsaken till varför sjuksköterskorna i vissa
fall inte agerar enligt ordination vid en situation där hjärt- och lungräddning skall ges (De
Gendt et al, 2007). Hos dessa patienter upplever sjuksköterskorna att de även skulle reducera
de ordinerade rutinkontroller och inte i samma utsträckning utföra ordinerade laboratorieprov
(Hildén et al, 2007). Sjuksköterskors egna värderingar tar överhand och ordinationerna trotsas
vilket kan bero på att det inte är en fullständig överenskommelse vad gäller beslutet av
livsuppehållande vård. Trots detta visar en tidigare studie på att läkare i hög grad anser sig
vara överens med sjuksköterskorna i beslutsfattandet (Sjökvist et al, 1999).
SLUTSATS
Utifrån de fynd som framkommit i denna litteraturstudie har det framkommit att
sjuksköterskor upplever att deras tankar kring den livsuppehållande vården inte tages med för
inrådan vid ett beslutsfattande av livsuppehållande vård. Även den information som
tillkommer vid ett beslutsfattande, det vill säga det underlag som beslutet av livsuppehållande
vård baseras på upplever många sjuksköterskor sig inte meddelas om. Att uppleva att varken
få den grundläggande informationen för ett beslutsfattande av livsuppehållande vård eller att
inte få sin röst hörd kan i många fall bidra till ett utanförskap. För att kunna ge bästa möjliga
vård krävs ett enat vårdteam med patientens bästa i åtanke.
Ett fynd som genomsyrat samtliga av de använda artiklar är behovet av förtydligande och
förbättrande av den dialog som förs inom vårdteamet i dag. Ur detta fynd kan det utläsas att
det föreligger ett starkt behov av förbättrad kommunikation inom hälso- och sjukvårdens
personal. Som tidigare nämns i resultatet skulle ett forum där känslor och tankar kan komma
till uttryck i en öppen diskussion vara behjälpligt. På detta sätt öppnas dialogen inom
vårdteamen och patienters bästa kan diskuteras fram mellan de olika yrkeskategorierna.
22
REFERENSER
Backman, J (2008) Rapporter och uppsatser. Lund: Studentlitteratur.
Benhamou-Jantelet, G (2001) Nurses’ ethical perceptions of health care and of medical
clinical research: an audit in French university teaching hospital. Nursing Ethics. 8:116122.
Brottsbalk (1962:700).
Carmel et al (2007) Physicians’ and nurses’ preference in using life-sustaining treatment.
Nursing Ethics. 14: 665-74.
De Gendt et al (2007) Nurses’ involvement in ‘do not resuscitate’ decisions on acute elder
care wards. Journal of Advance Nursing. 57: 404-9.
Dixon-Woods et al (2006) How can systematic reviews incorporate qualitative research? A
critical perspective. Qualitative research. 6(1) 27–44.
Eklund m fl (1991) Intensivvård. Stockholm: Liber Utbildning AB.
Eutanasia (2008) Places in the world where euthanasia or assisted suicide are legal.
>http://www.euthanasia.com/euthanasiamap.html< 2009-04-22.
Exit international (2008) The Swiss Model.
>http://www.exitinternational.net/page/Switzerland< 2009-05-07.
Frampton, M & Mayewski, R (1987) Physicians’ and nurses’ attitudes toward withholding
treatment in a community hospital. Journal Of General Internal Medicine. 2: 394-399.
Hildén et al (2004) Finnish nurses’ view on end-of-life discussion and a comparison with
physicians’ view. Nursing Ethics. 11: 165-78.
Hälso- och sjukvårdlag (1982:763).
International Task Force (2009) Assisted suicide and death with dignity: past, present, future
– part III. > http://www.internationaltaskforce.org/rpt2005_3.htm#236 < 2009-04-22.
Kim, S & Lee, Y (2003) Korean nurses’ attitudes to good and bad death, life-sustaining
treatment and advance directives. Nursing Ethics. 10: 624-37.
Konishi et al (2002) The ethics of withdrawing artificial food and fluid from terminally ill
patients: and the end-of-life dilemma for Japanese nurses and families. Nursing Ethics. 9:
7-19.
Kuuppelomäki, M (2002) The decision making process when starting terminal care as
assessed by nursing staff. Nursing Ethics. 9: 20-35.
23
Lundman, B & Hällgren-Graneheim, U (2008) Kvalitativ innehållsanalys. I: Granskär, M &
Höglund-Nielsen, B (Reds). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård.
Lund: Studentlitteratur, s 159-172 .
Malmsten, K (2007) Hur kommer det sig att Hannah känner som hon känner? I: Malmsten, K
(red) Etik i basal omvårdnad. Lund: Studentlitteratur, s 69-102.
McMillen, R (2007) Nurses perceptions, feelings and experiences. Intensive and Critical Care
Nursing, 24:251-259.
McSteen, K & Peden-McAlpine, C (2006) The role of the nurse as advocate in ethically
difficult situations. Journal of Hospice and Palliative Nursing. 8: 259-69.
Melltorp, G (2001) Forgoing life-sustaining treatment in intensive care units. Enheten för
medicinsk etik, medicinska fakulteten. Lund: Lunds Universitet.
Nationalencyklopedin (2009) Eutanasi >http://www.ne.se/eutanasi< 2009-05-07.
Polit, D & Beck, C (2006) Essentials of nursing research – Methods, appraisal and
utilization. Philadelphia: Lippincott.
RTVD (2009a) Om RTVD >http://www.rtvd.nu/om-rtvd.aspx< 2009-04-14.
RTVD (2009b) Livstestamente >http://www.rtvd.nu/livstestamente.aspx< 2009-04-14.
Sarvimäki, A & Stenbock-Hult, B (2008) Omvårdnadens etik – sjuksköterskan och det
moraliska rummet. Stockholm: Liber AB.
SBU (1993) Literature searching and evidence interpretation for assessing health care
practices. Stockholm: SBU. ISBN 91-87890-22-4.
Silén et al (2008) Nurses’ conceptions of decision making concerning life-sustaining
treatment. Nursing Ethics. 15: 160-73.
Sjökvist et al (1999) Should the ventilator be withdrawn? Attitudes of the general public,
nurses and physicians. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 16: 526-533.
SMER (2008) Patientens möjlighet att bestämma över sin död.
>http://www.smer.se/Uploads/Files/56.pdf < 2009-04-14.
Socialstyrelsen (1992) Livsuppehållande åtgärder i livets slutskede. Allmänna råd från
Socialstyrelsen. Artikelnr: 1992:70-2.
Socialstyrelsen (2005a) Folkhälsorapport 2005. ISBN: 91-7201-940-9. Artikelnr: 2005-111-2.
Socialstyrelsen (2005b) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Artikelnr: 2005105-1.
Språkrådet (2007a) ευ >http://lexin2.nada.kth.se/sve-gre.html< 2009-05-07.
24
Språkrådet (2007b) θανατος > http://lexin2.nada.kth.se/sve-gre.html < 2009-05-07.
Svantesson et al (2006) Nurses’ and physicians’ opinions on aggressiveness of treatment for
general ward patients. Nursing Ethics. 13: 147-62.
Svensk sjuksköterskeförening (2006) ICN:s etiska koder för sjuksköterskor. ISBN: 92-9504041-4.
Werner et al (2004) Nurses’ and social workers’ attitudes and beliefs about and involvement
in life-sustaining treatment decisions. Health & Social Work. 29: 27-35.
Willman m fl (2006) Evidensbaserad omvårdnad – en bro mellan forskning och klinisk
verksamhet. Lund: Studentlitteratur.
WMA (2005) The world medicine association declaration on euthanasia.
>http://www.wma.net/e/policy/e13.htm< 2009-04-22.
25
BILAGOR
Bilaga 1: Granskningsprotokoll kvalitativ metod
Bilaga 2: Granskningsprotokoll kvantitativ metod
Bilaga 3: Artikelsökning PubMed
Bilaga 4: Artikelsökning CINAHL
Bilaga 5: Artikelmatris
26
Bilaga 1. Granskningsprotokoll av kvalitativ metod
Modifierat protokoll för kvalitetsbedömning för studier med kvalitativ metod enligt Willman
m fl (2006).
Tydlig avgränsning/problemformulering
JA □
NEJ □
Är kontexten presenterad
JA □
NEJ □
Etiskt resonemang
JA □
NEJ □
Etiskt godkännande
JA □
NEJ □
JA □
JA □
JA □
NEJ □
NEJ □
NEJ □
JA □
JA □
JA □
NEJ □
NEJ □
NEJ □
Giltighet
- Är resultatet logiskt
- Råder datamättnad
- Råder analysmättnad
JA □
JA □
JA □
NEJ □
NEJ □
NEJ □
Kommunicerbarhet
- Redovisas resultatet klart och tydligt
- Diskuteras studiens begränsningar
JA □
JA □
NEJ □
NEJ □
Finns förslag till framtida forskning
JA □
NEJ □
Urval
-
Relevant
Strategiskt
Redovisas bortfall
Metod för
-
Urvalsförfarandet tydligt beskrivet
Datainsamling tydligt beskriven
Analys tydligt beskriven
27
Bilaga 2. Granskningsprotokoll av kvantitativ metod
Modifierat protokoll för kvalitetsbedömning för studier med kvantitativ metod enligt Willman
m fl (2006).
Beskrivning av urval
- Kriterier för exkludering
- Urvalsförfarandet beskrivet
- Representativt urval
- Randomiseringsförfarandet beskrivet
JA □
JA □
JA □
JA □
NEJ □
NEJ □
NEJ □
NEJ □
Bortfall
- Bortfallsanalysbeskriven
- Bortfallsstorleken beskriven
- Adekvat statistisk metod
JA □
JA □
JA □
NEJ □
NEJ □
NEJ □
Etik
-
JA □
JA □
NEJ □
NEJ □
Hur tillförlitliga är resultaten?
- Är instrumenten valida
- Är instrumenten reliabla
JA □
JA □
NEJ □
NEJ □
Förslag till framtida forskning
JA □
NEJ □
Etiskt resonemang
Etiskt godkännande
28
Bilaga 3. Artikelsökning PubMed
Nedan följer en tabell över sökningar gjorda i databasen PubMed, delvis med MeSH-termer
och delvis med fritextsökningar.
Sökord
engelska
Sökord
svenska
Limits
Tidpunkt
Träffar
Gransk
ade
titlar
Life
support
care** +
Nurses**
Nurses** +
Withholdin
g
treatment**
Livsuppehåll
ande vård +
Sjukskötersk
or
Sjukskötersk
or +
Upphävande
av
behandling
Upplevelse**
+
Sjukskötersk
or
*
15-04-09
14:59
35
*
15-04-09
15:43
*+
All
adult
19+
years
*
Experience
*** +
Nurses**
End of
life*** +
Nurses**
I livets
slutskede** +
Sjukskötersk
or
Livsuppehåll
ande vård +
Sjukskötersk
or
Life
*
sustaining
treatment**
*+
nurses**
Nursing
Vårdpersonal *
staff,
på sjukhus +
hospital** + Livsuppehåll
Life
ande vård
support
care**
Terminal
Vård livets
*
care** +
slutskede +
Nurse’s
sjukskötersk
role** +
ans roll +
Ethics,
Vårdetik
nursing**
Total
*Abstracts, Humans, English, Swedish.
** MeSH-termer
***Fritext
Gransk
ade
artiklar
Utvalda
artiklar
35
Gransk
ade
abstrac
t
15
7
0
62
62
11
2
0
03-04-09
10:36
696
696
25
2
0
14-04-09
10:34
129
129
19
4
1
21-04-09
17:59
13
13
3
1
0
15-04-09
13:55
29
29
14
9
5
21-04-09
15:56
44
44
10
4
1
-
208
208
97
29
7
29
Bilaga 4. Artikelsökning CINAHL
Nedan följer en tabell över sökningar gjorda i databasen CINAHL, delvis med CINAHL
Headings och delvis med fritextsökningar.
Sökord
engelska
Sökord
svenska
Limits
Tidpunkt
Träffar
Nurses**
+ Life
support
care**
Sjuksköte
rskor +
Livsuppeh
ållande
vård
Uppfattnin
g+
Sjuksköte
rskor
Etiska
beslutsfatt
ande
*
15-04-09
17:29
*
Sjuksköte
rskor +
Livets
slutskede
Sjuksköte
rskor +
Upphävan
de av
behandlin
g
Vårdpers
onal +
livsuppeh
ållande
Perceptio
n **+
Nurses**
Decision
making,
ethical**
+
Nurses**
Nurses**
+ End of
life**
22
Gransk
ade
titlar
22
Granska
de
abstract
3
Granska
de
artiklar
1
0
13-04-09
12:25
45
45
3
0
0
*
13-04-09
13:22
38
38
6
1
0
*
17-04-09
09:34
399
399
23
6
3
6
0
0
0
3
2
0
0
54
4
0
0
482
41
8
3
Nurses**
*
22-04-09
6
+
15:47
withholdi
ng
treatment
***
Nursing
*
22-04-09
3
staff,
15:30
hospital**
+ Life
support
care**
Nurse’s
Sjuksköte *
21-04-09
54
role** +
rskans roll
16:47
terminal
+ vård I
care** +
livets
Ethics,
slutskede
nursing** + vårdetik
Totalt
482
*Abstracts available, Peer reviewed, English, Swedish
**Heading
***Fritext
30
Utvalda
artiklar
De Gendt
et al
2007
Belgien
Författare
År
Land
Carmel et
al
2007
Israel
288
tillfrågade
sjuksköters
kor, 213
svarade. 26
% bortfall.
Undersöka
läkare och
sjuksköterskor
s preferenser
till
livsuppehållan
de vård för
äldre svårt
sjuka patienter
samt vilka
faktorer som
påverkar
läkarna och
sjuksköterskor
na i
beslutsfattand
et av
livsuppehållan
de vård.
Fastställa
sjuksköterskan
s involvering I
beslutsfattand
et av
livsuppehållan
de vård vid
akut äldrevård
och deras
vidhållande av
ett sådant
beslut vid ett
hjärt- eller
andningsstopp
.
94
deltagande,
varav 81
svarade. 14
% bortfall.
615
tillfrågade
läkare, 443
svarade. 28
% bortfall.
Deltagare
Syfte
Bilaga 5. Artikelmatris
31
Kvantitativ metodansats med retrograd
design. Frågeformuläret skickades via
post till den avdelningsansvariga
sjuksköterskan på någon av de 94
geriatriska akutvårdsavdelningarna med
frågor angående sjuksköterskans
involvering i beslutsfattandet av
livsuppehållande vård, om
sjuksköterskorna konsulterades vid
beslutsfattandet, hur kommunikationen
inför beslutsfattandet skedde i
sjukskötersketeamet, om sjuksköterskor
på avdelningen startade HLR vid
hjärtstopp vid 0-HLR och HLR samt om
avdelningen hade någon policy för 0-HLR.
Studiedesign
Metod
Datainsamling
Kvalitativ metodansats. En tvärsnittsstudie
genomfördes av läkare arbetandes på
fyra stora sjukhus från olika geografiska
områden i Israel. Sjuksköterskorna i
studien arbetade på tre av de sjukhusen
där läkarna arbetade. Frågeformulär med
slutna frågor skickades ut tillsammans
med ett informationsbrev.
Deskriptiv statistik (median, SD och
procent) användes för att beskriva data.
Multivarierade skillnadsanalyser
(MANOVA) användes för att få fram
studiedeltagarnas attityd gentemot
livsuppehållande vård. T-test användes
för att jämföra vilka faktorer som låg till
grund för beslutsfattandet av
livsuppehållande behandling mellan
läkare och sjuksköterskor.
En majoritet av
sjuksköterskorna (70 %)
upplevde att de var
involverade vid
beslutsfattandet av
livsuppehållande behandling.
Vid patienter med ordination
på att ingen hjärt- och
lungräddningen som fick
hjärt- eller andningsstopp
startades nästan aldrig HLR
enligt 90 % sjuksköterskorna.
Patienter där bestämmelser
för hjärt- och lungräddning ej
gjorts startade
Sjuksköterskorna visade sig
vara villiga att överlag ge
mindre behandling än
läkarna vid patienter som var
i slutskedet av sin cancer.
Både läkare och
sjuksköterskor skulle ge
mindre hjärt- lungräddning än
intubering och
respiratorbehandling
oberoende på situation. Den
faktor som påverkade
sjuksköterskorna mest i
beslutsfattandet var lagen.
Huvudfynd
Studien besvarar tydligt
sitt syfte. Författarna har
ett välformulerat
frågeformulär med
tydliga svarsalternativ.
För att undvika tolkning
av begreppen har
författaren definierat en
patient med ordination
på att ingen hjärt- och
lungräddning som en
patient som i förhand
valt att inte återupplivas
vid hjärtstopp.
Ett etiskt godkännande.
Studien redovisar etiskt
resonemang och är
även etiskt godkänd.
Relevanta fynd till syftet.
Kommentar
Grad I
= 87,5
%
Kvalite
tsbedö
mning
Grad I
= 87,5
%
Syfte
Undersöka
finska
sjuksköterskor
s upplevelser
av
beslutfattande
av
livsuppehållan
de vård samt
deras syn på
patientens,
familjens och
deras egen roll
vid
beslutsfattand
et.
Att identifiera
koreanska
sjuksköterskor
s attityder till
vad som är en
värdig och
ovärdig död,
Författare
År
Land
Hildén et al
2004
Finland
Kim, S &
Lee, Y
2003
Sydkorea
197
sjuksköters
kor
tillfrågades,
185 svar
var
kompletta.
800
tillfrågade
sjuksköters
kor, 408
svarade. 49
% bortfall.
Deltagare
32
Kvantitativ metodansats. Ett
semistrukturerat frågeformulär bestående
av kategorier användes för att ställa
öppna frågor och generella frågor för att
karaktäristika personerna. All data
analyserades genom SPSS. Statistiken
redovisades med
Studiedesign
Metod
Datainsamling
En vecka efter första frågeformuläret
skickats sändes en påminnelse till de som
ej svarat, och slutligen två veckor efter det
skickades ett uppföljningsbrev med ett
frågeformulär. Svaren behandlades
anonymt och lagrades anonymt i en
databas efter användning. Skillnader i
data analyserades genom att använda
Fisher’s Exact test och the Sign test,
resultatet testades med t-test. För
uträkning av p-värde användes SPSS.
Kvantitativ metodansats. Ett frågeformulär
pilottestades och skickades sedan ut till
studiedeltagarna, slumpmässigt utvalda ur
finska sjusköterskeregistret.
De flesta frågorna i frågeformuläret
besvarades genom Likert-skalan, där
deltagarna svarade på i vilken
utsträckning de ansåg sig hålla med om
påståendet i frågeformuläret.
För att få fram statistisk signifikans
användes Spearmans korrelations
coefficient för variabler och Chi-2-test och
Fishers test.
Sjuksköterskors och läkares svar
jämfördes genom Mann-Whitney U-test.
SPSS Windows användes för att utföra
testet.
Majoriteten av
sjuksköterskorna i studien
skulle inte önska
livsuppehållande vård för
dem själva om deras väntade
livstid var kort men även för
att de förespråkar autonomi.
Sjuksköterskor önskar delta i
beslutsfattande av
livsuppehållande vård genom
att få presentera sina åsikter.
Den livsuppehållande vården
ansågs pågå för länge enligt
sjuksköterskorna i studien.
sjuksköterskorna, enligt
avdelningssjuksköterskorna,
hjärt- och lungräddning i
nästan 80 % av fallen.
Huvudfynd
Författarna har
definierat begrepp
rörande
livsuppehållande vård
samt angivit vilka
behandlingar som kan
klassificeras som
Väl definierad
frågeställning som
besvaras i studien.
Antalet deltagare är
representativt för att få
fram en slutsats men det
råder osäkerhet om det
höga bortfallet ändå
påverkat resultatet.
Etiskt godkänd men
saknar etiskt
resonemang.
Kommentar
Grad II
= 75 %
Grad I
= 87,5
%
Kvalite
tsbedö
mning
Ur
sjuksköterskan
s perspektiv
utforska
beslutsfattand
et vid
insättandet av
vård i livets
slutskede.
456
sjuksköters
kor
tillfrågades.
328
svarade,
varav 7
män och
319
kvinnor. 28
% bortfall.
33
160
sjuksköters
kor. Inget
bortfall
redovisat.
Kuuppelom
äki, M
2002
Finland
Studien har en kvalitativ och kvantitativ
metodansats där ett frågeformulär med
både slutna och öppna frågor används.
De slutna frågorna bearbetades statistiskt
medan de öppna frågorna lästes och
delades in i teman.
Frågeformuläret sökte sjuksköterskans
åsikter vad gäller etiska dilemman i livets
slutskede angående avbrytande,
upphävande eller initierande av total
parenteral nutrition.
En förstudie gjordes i form av
frågeformulär baserat på litteratur av
tidigare studier av författarna.
Kvantitativ metodansats. Ett strukturerat
frågeformulär 39 stycken multiple-choicefrågor och 12 öppna frågor skickades ut
till 32 finska vårdcentraler. Data
behandlades av hjälp av SPSS. De
summerade variablerna mättes genom
Cronbach’s α coefficient. Korstabell och
Chi-2-test användes för att jämföra
vårcentralens upptagningsområdes
population i relation till de individuella
variablerna som mätte utförandet av
beslutsfattande och till bakgrunden av de
sociodemografiska faktorerna. För att få
statistisk signifikans användes även
39 %
bortfall.
livsuppehållan
de vård och
livstestamente
relaterat till
deras egna
livs slutskede
och död.
Säkerställa hur
japanska
sjuksköterskor
och patienters
familjer ser
och värderar
tillbakadragan
det av total
parenteral
nutrition från
döende
patienter.
Studiedesign
Metod
Datainsamling
standardtabeller med Chi-2 – test
applicerad på data.
Deltagare
Syfte
Konishi et
al
2002
Japan
Författare
År
Land
41 % av sjuksköterskorna
upplevde att beslut
angående vård i livets
slutskede fattades för sent.
62 % av sjuksköterskorna
tyckte att patienterna
genomgick för många
undersökningar och
behandlingar. 56 % av
sjuksköterskorna trodde att
patienterna ofta gavs
livsuppehållande vård som
ökade deras lidande. De
flesta av sjuksköterskorna,
Faktorer som skulle bidraga
till en värdig död ansågs vara
välbefinnande, goda
relationer till närastående,
inte vara en börd för någon
annan, förberedelser för
döden samt tilltron till
oändligheten.
Sjuksköterskorna tror sig ha
en etisk skyldighet att minska
en patient lidande och sörja
för en god död.
Trots att borttagandet av total
parenteral nutrition skulle
innebära att det skadar
patienten genom att förkorta
dennes liv skulle det göra
större skada att förlänga den
döendes lidande genom att
inte avbryta den total
parenterala nutritionen.
Huvudfynd
Väl beskriven metod.
Före studien testades
instrumentet på sex
stycken sjuksköterskor
på två sjukhus.
Insamlandet av data
mötte inte kriterierna för
generaliserbarhet till
fullo. Studien saknar
etiskt resonemang och
etiskt godkännande.
livsuppehållande vård
för att undvika tolkning
av begreppen hos
deltagarna i studien.
Säkerställt reliabiliteten i
studien. Saknar etiskt
resonemang och
godkännande.
Studien saknar etiskt
godkännande och till
viss del etiskt
resonemang.
Studien redovisar inget
bortfall.
Kommentar
Grad I
=
81,25
%
Grad II
= 75 %
Kvalite
tsbedö
mning
Syfte
Att identifiera
och illustrera
expertsjuksköt
erskors
nyckelhandling
ar när de går
in i rollen som
den döende
patientens
förespråkare i
etiskt svåra
omvårdnadssit
uationer.
Att beskriva
sjuksköterskor
s uppfattning
av
beslutsfattand
e av
livsuppehållan
de vård med
fokus på
dialyspatienter
.
Författare
År
Land
McSteen,
K & PedenMcAlpine,
2006
USA
Silén et al
2008
Sverige
13
sjuksköters
kor.
7 stycken
utvalda
sjuksköters
kor, varav 6
kvinnor och
1 man.
Deltagare
34
Kvalitativ intervjustudie.
Individuella semistrukturerade intervjuer
genomfördes på en plats som låg i
närheten av avdelningarna som
sjuksköterskorna jobbade på. Intervjuerna
som genomfördes varade mellan 25-45
minuter. En intervjuguide användes för att
hålla fast vid huvudfrågan. Denna fråga
följdes av tre frågor Efter transkribering av
intervjun analyserades först studien en
gång i en pilotanalys i fem av de tretton
intervjuerna. Efter granskning av det
resultatet riktades den fullskaliga
analysen mot att analyseras genom en
En kvalitativmetod med en hermeneutisk
fenomenologisk ansats. Data samlades in
genom intervjuer med ostrukturerade
frågor, där deltagarna ombads att på ett
berättande sätt beskriva vilka känslor de
upplevt i samband med vårdandet av
döende och svårt sjuka patienter.
Vid bearbetning av den insamlade data
användes Eberhard och Pipers tolkande
strategi.
Studiedesign
Metod
Datainsamling
p-värde.
83 %, höll med om att det
oftast var
familjemedlemmarna som
krävde undersökningar och
behandlingar även om det
stred mot patientens vilja.
Sjuksköterskorna i denna
studie visade på en
förståelse för sina patienters
och dess familjers
värderingar och behov och
stöttade deras perspektiv vid
omvårdnadsarbetet. Att vara
patients ombud betydde för
sjuksköterskan att denne var
patientens guide,
förespråkare och stöd. Vid
närvarande av dessa tre
komponenter är
sjuksköterskan möjlig att på
ett bra vis vara patientens
och dess familjs ombud.
Sjuksköterskorna i studien
upplevde mestadels
missnöje med
beslutsfattandet av
livsuppehållande vård.
Sjuksköterskorna tyckte
många gånger att
behandlingen pågick för
länge innan besluts att
avsluta behandling togs.
Huvudfynd
Etiskt godkännande
erhölls och ett etiskt
resonemang har förts.
Studien redovisar tydligt
sitt etiska resonemang
kring insamlandet av
data. Urvalsförfarandet
är svagt beskrivet och
skulle kunna utvecklas
bättre.
Studien har erhållit etiskt
godkännande och för ett
tydligt etiskt
resonemang. Det finns
tydligt redovisade
filosofiska antagandena
för hermeneutisk
metodik.
Genomgående fokus på
etik.
Kommentar
Grad I
=
87,25
%
Grad I
=
87,25
%
Kvalite
tsbedö
mning
Syfte
Utvärdera
nivån av
enighet mellan
sjuksköterskor
och läkare
angående
fullständig eller
begränsad
livsuppehållan
de vård för
deras
patienter, samt
undersöka och
jämföra på
vilka grunder
deras beslut
fattas.
Att jämföra
sjuksköterskor
s och
socialarbetare
s attityd och
övertygelse
Författare
År
Land
Svantesso
n
2006
Sverige
Werner et
al
2004
Israel
288
sjuksköters
kor
tillfrågades,
213
svarade.
107
sjuskötersk
or och 65
stycken
läkare från
sju
avdelningar
i på ett
universitets
sjukhus i
Sverige. 9
% bortfall
hos
läkarna,
inget
bortfall
bland
sjuksköters
korna.
Deltagare
35
Studien har en deskriptiv och komparativ
design med både kvalitativ och kvantitativ
ansats. Intervjuerna i studien baserades
på verklighetsbaserade patientfall.
Sjuksköterskor och läkare som
gemensamt hade ansvar för patienterna
på den avdelning där intervjun gjordes
intervjuades tillsammans. En del
deltagarna deltog i två eller tre intervjuer p
g a de hade ansvar för relevanta patienter
för studien. Av de 801 patienter som i
diskuterades, var där 132 intervjuer med
sjuksköterskor och 92 med läkare.
Tillsammans har paren av läkare och
sjuksköterskor genomgått 714 patienter.
Medianvärdet för antal diskuterade
patienter var hos sjuksköterskorna 6
stycken patienter och hos läkarna 9
stycken patienter.
Intervjuerna gjordes av tre olika
intervjuare vilka alla använde samma
teknik. Data insamlades under 24
separata dagar under en tvåårsperiod.
Kvantitativ metod. Ett frågeformulär med
slutna frågor skickades ut där deltagarna
svarade vilken attityd de hade gentemot
tre olika former av livsuppehållande vård.
Studiedeltagarna kom från tre olika större
sjukhus i Israel. Svaren analyserades
Studiedesign
Metod
Datainsamling
manifest ansats. Författarna i studien
använde sig av triangulering i sin analys
för att säkerställa en så hög kvalitet som
möjligt på sitt resultat. Studien redovisar
citat från intervjuerna för att stärka
trovärdigheten.
Samtliga deltagare uttryckte
en stark tro i sin roll vid
beslutsfattande av
livsuppehållande vård.
I alla tre fall var
sjuksköterskor mer villiga än
Sjuksköterskor och läkare är
till stor del överrens (86 %)
om vilken behandling de
anser att patienten borde få.
När sjuksköterskorna ansåg
att patienten borde få total
livsuppehållande vård var
skälen främst medicinska,
och där efter ansåg de att
livskvalitet var den faktor
som styrde deras beslut.
Sjuksköterskors
uppfattningar om patientens
livskvalitet var vägledande
för dem beslutsfattandet när
de inte visste något om
patientens önskningar.
Huvudfynd
Frågorna i formuläret
har använts i flera andra
studier.
Välbeskriven metod och
tydlig redovisning av
resultatet.
Många resultat i studien
visar sig vara ej
signifikanta men
författarna har en hög
gräns för sin signifikans,
p<0,01 CI: 99 %
Studien har godkänts för
etisk prövning men
saknar etiskt
resonemang.
Kommentar
Grad I
=
81,25
%
Grad I
=
93,75
%
Kvalite
tsbedö
mning
Författare
År
Land
Deltagare
16 %
bortfall.
61
socionomer
.
Syfte
om
livsuppehållan
de vård samt
involveringen i
beslutsfattand
et av det.
36
Studiedesign
Metod
Datainsamling
genom Multivarierat skillnadsanalys
(MANOVA). T-test användes för att räkna
ut den statistiska signifikansen i svaren.
socialarbetare att använda
intubering. Sjuksköterskor
var mindre villiga att ge
livsuppehållande vård till
patienter med metastaserad
cancer än i de andra två
sjukdomstillstånden.
Ungefär 40 % av
sjuksköterskorna
rapporterade att de nästan
aldrig frågade vad patienten
själv hade för önskningar
gällande livsuppehållande
vård.
Huvudfynd
Detta är den enda studie
där sjuksköterskors
uppfattning har jämförs
med socialarbetare.
Svårt att läsa ut resultat
för enbart
sjuksköterskan. Etiskt
resonemang förs i
studien, dock ej ett
befintligt etiskt
godkännande.
Kommentar
Kvalite
tsbedö
mning