Behandling av Astma hos vuxna

ÖREBRO LÄNS LANDSTING
På astmafronten något nytt?
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Astmaepidemiologi
 Prevalens 8-10%
 800000 individer
 50% lindring sjukdom
 Incidens högst i
småbarnsåldern (10/1000/år)
men sjunker till 2/1000/år
från yngre medelålder
 Mortalitet
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
ASTMA OCH HÄLSOEKONOMI
 Total kostnad 8 miljarder
kronor
 Genomsnittlig kostnad
15000 kr
 Sjukvård och medicin
 Sjukskrivning och
förtidspensionering
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Definition - Astma
Astma är en inflammatorisk sjukdom i luftvägarna, vilken hos
känsliga individer leder till återkommande episoder av andnöd,
pipande andning och hosta.
Symtomen är vanligen associerade med en begräsning av luftflödet
(obstruktion) som är reversibel, antingen spontant eller efter
behandling.
Inflammationen ger också upphov till en hyperreaktivitet.
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Astma bronchiale - en inflammatorisk sjukdom
Tidig snabbreaktion via mediatorer
Senreaktion genom inflammation
Dirigent: T-lymfocyten
Boven i dramat:
Eosinofila cellen som innehåller granulaproteiner (major basic protein;
eosinophil cationic protein) som är cytotoxiska och verkar som ”lut” på
slemhinnan)
Det hela leder till bronkiell hyperreaktivitet
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Diagnostiska kriterier för vuxenastma:
Symtom: pip i luftrören, spontant eller
utlöst av allergen eller fysisk ansträngning
och
β2-reversibilitet ≥ 12 procent efter
t ex salbutamol 0,8 mg eller terbutalin 1,0 mg
eller
PEF-variabilitet ≥ 20 procent under 1-2 veckor
(skillnad mellan lägsta och högsta värdet)
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Utredningsalternativ vid astma
 Spirometri med reversibilitetstest
 PEF-dagbok
 Bronkialprovokationer
 Ansträngningsprovokation
 Steroidtest
 Allergitester – Phadiatop, RAST, pricktest
 NO-mätning
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Utredningsalternativ vid astma, diagnostik
 Spirometri med reversibilitetstest
Rek: 1
 PEF-dagbok
Rek: 7
 Bronkialprovokationer
Rek: FoU
 Ansträngningsprovokation
Rek: 7,10
 Steroidtest
 Allergitester – Phadiatop, RAST, pricktest
Rek: 2

Rek: 8
NO-mätning
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Utredningsalternativ vid astma
 Spirometri med reversibilitetstest
 PEF-dagbok
 Bronkialprovokationer
 Ansträngningsprovokation
 Steroidtest
 Allergitester – Phadiatop, RAST, pricktest
Misstänkt astma PEF-mätning
(PEF-variabilitet i diagnostiskt syfte)
Vid misstänkt astma uppvisar en daglig PEF-variabilitet
på över 20 procent i diagnostiskt syfte:
• en låg sensitivitet mellan 45–65 procent samt ett lågt
positivt prediktivt värde mellan 41–85 procent i
förhållande till kliniskt ställd astmadiagnos
Rekommendation 8
Diagnostik vid misstänkt astma
Dynamisk spirometri med reversibilitetstest och mätning
av dygnsvariation
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda dynamisk spirometri med reversibilitetstest i
diagnostiskt syfte till vuxna och barn som är 6 år eller
äldre med misstänkt astma (prioritet 1).
Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall
• erbjuda mätning av dygnsvariation i diagnostiskt syfte
(PEF eller FEV1 /FEV6 ) till personer med misstänkt astma
(prioritet 7).
141126
Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, remissversion
16
Diagnostik vid astma
Misstänkt astma
PEF- eller FEV1-mätning av
dygnsvariation i diagnostiskt
syfte
7
Misstänkt astma, vuxna och
barn ≥ 6 år
Dynamisk spirometri med
reversibilitetstest i diagnostiskt
syfte
NO-mätning i diagnostiskt syfte
1
Misstänkt astma, vuxna
Misstänkt astma
Misstänkt astma,
ansträngningsutlöst utan effekt
av standardbehandling,
ungdomar och unga vuxna
Riktad allergiutredning med
blodprov eller pricktest, mot
misstänkt utlösande allergen
Bedömning av misstänkt
laryngeal obstruktion som
differentialdiagnos.
8
2
2
Exercise induced laryngeal obstruction
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Målet med astmabehandling
 Symtomfrihet
 Ingen begränsning av dagliga
aktiviteter
 Normal lungfunktion
 Inga störande biverkningar av
behandlingen
 Inget behov av symtomatisk
behandling
6 av 10 astmatiker
är inte
väl kontrollerade
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Astma – fördelning av svårighetsgrad
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Nya modeller för behandling av astma
 Fast dosering
 Variabel dosering
 SIT ( single inhaler therapy)
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Xolair (omalizumab) Anti-IgE
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Astmamonitorering





Anamnes och status
Spirometri
PEF-kurvor
Provokationstester
ACT
 Inflammationsmarkörer
NO
Sputum
ACT
Asthma Control Test
• Standardiserat och
kvalitetssäkrat
• Patienten skattar
symtom och ev
påverkan på dagliga
aktiviter senaste
månaden
• 5 frågor >12 år, 7
frågor för barn 4-11 år
• >19 betraktas astma
väl kontrollerad
2015-04-17
Utbildning och egenvård vid astma
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda ungdomar och vuxna med astma
patientutbildning och stöd till egenvård såväl individuellt
som i grupp (prioritet 3)
• erbjuda utbildning i grupp för föräldrar till barn med
astma (prioritet 3)
• erbjuda personer med astma en skriftlig behandlingsplan
(prioritet 3)
• erbjuda personer med ansträngningsutlöst astma
specifika träningsråd för att minska ansträngningsutlösta
andningsbesvär (prioritet 4).
141126
Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, remissversion
31
Uppföljning av astma
Astma, vuxna
Symtombedömning med
frågeformulär ACT
2
Astma, vuxna
Symtombedömning med
frågeformulär mini-AQLQ
5
Astma, vuxna
Uppföljning med NO-mätning
7
Uppföljning och återbesök vid astma
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda barn och ungdomar återbesök med spirometri samt bedömning av symtom
och fysisk aktivitet
– inom 6 veckor vid astma och exacerbation (prioritet 2)
– minst 2 gånger per år vid okontrollerad astma (prioritet 2)
– 1–2 gånger per år vid kontrollerad astma och underhållsbehandling (prioritet 2)
– vid behov vid kontrollerad astma utan underhållsbehandling (prioritet 3)
• erbjuda vuxna återbesök med bedömning av symtom och fysisk aktivitet
– inom 6 veckor vid astma och exacerbation (prioritet 2)
– minst 2 gånger per år vid okontrollerad astma (prioritet 2)
– 1 gång per år vid kontrollerad astma och underhållsbehandling (prioritet 3)
– vid behov vid kontrollerad astma utan underhållsbehandling (prioritet 4)
• erbjuda vuxna med okontrollerad astma och underhållsbehandling uppföljande
spirometriundersökning 1 gång per år (prioritet 2).
141126
Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, remissversion
33
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
ASTMA OCH GRAVIDITET
Läkemedelsrelaterad behandling
vid astma
Läkemedelsbehandling av astma hos gravida
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda gravida med astma fortsatt optimal
läkemedelsbehandling under graviditeten (prioritet 1).
141126
Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, remissversion
35
Exacerbationsmönster vid astma
Exacerbationen Peak
% förändring från dag –14
100
Symptom
β2-agonist
80
60
Prodromal phas
40
20
early intervention
(variable dosing)
0
-15
-10
-5
0
Dag
36
-FACET-studien: Tattersfield: Am J Respir Crit Care Med 1999;160:594–599.
-Barns PJ: Eur Respir J 2007: 29: 587-595
5
10
15
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Farmakologisk behandling vid akut astma

Ventoline 0,15 mg/kg + Atrovent 0,5 mg i nebulisator
(vid behov ytterligare 5 mg Ventoline efter ca 20 min)

Betapred 4-8 mg, po (iv)

Bricanyl 0,25-0,5 mg sc (iv)

Teofyllamin 23 mg/ml, 0,3 ml/kg men 5-10 ml iv i taget
Behandling vid astmaexacerbationer
Kronisk astma, akut
exacerbation
Dosökning av
inhalationssteroid, dubbel dos
Kronisk astma, akut
exacerbation, vuxna
Dosökning av
inhalationssteroid, fyrdubbel
dos
Bronkdilaterare med
nebulisator
5
Bronkdilaterare med spray och
spacer
2
Astma, akut exacerbation
Astma, akut exacerbation
Icke-göra
5