Mäns vård kostar mer

ABC om vaskulära
lesioner – klassificering
och diagnostik
Växande intresse för
svensk akutsjukvård
Kognitiva och sociala
färdigheter nödvändiga
för säkert teamarbete
MEDICINENS ABC
AKTUELLT
SERIE PATIENTSÄKERHET
Läkartidningen.se
organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904
nr 18–19 28 april–12 maj 2015 vol 112 873–940
nr 18–19/2015
Mäns vård
kostar mer
Kvinnor och män behandlas olika
vid appendicit och hjärtinfarkt
Nytt läkemedel förbättrar
behandlingsmöjligheterna vid IPF.
&/ $%% (%%)+# '"% %#!"%$& /#!$)%$!*#& #
%, % #!$#$&!$&%' !$%%#%%$"%#&'"% %#! $#
+#$)# '& & %! .
Vill du veta mer, välkommen att kontakta oss!
$<9.?5>-2/0
9/2<381/<81/62/37
</,/-5+,4/<2+1/8,9/2<381/<381/62/37-97
!/.3-38=5<[email protected]+</
9/2<381/<81/62/37
7+<>38+8./<=98,9/2<381/<381/62/37-97
AAA0+===/&3-2/6.3 .?93=&!&+12?/>+609<>2/"$) ''(<[email protected]/=>31+>9<="816!/.
L
9>>38*(+831?-23&3-2/6.3 />+600/->90,+=/638//7:2C=/7+98</.?->39838*./-638/A3>2838>/.+83,38>2/"$) ''(!><3+6=,=><+->
:</=/8>/<+>:F>28>/<8+>398+69669;?3?798 ?81+8.3<A+C3,<9=3=
L
=/:>/7,/<
%?/,/-+8+.+
$! #*I838>/.+83,&BC>9=>+>35?7:<9>/38538+=2E77+</
H<,/[email protected]:+>3=56?81M,<9=$29=
@?B8+ #$!4?55+:=/69-27171B=+7>71B$ [email protected]/<5E8=6312/>79>49<.8H>>/<
9-2=94+ /@/<0?85>398/8,/[email protected]/<0H64+=H<=/8+=>/:<3=?::130>=+7>[email protected]<313809<7+>398=/"""+>?70H<[email protected]/<[email protected]:<9.?5></=?7G8
/>>+6E5/7/./6E<0H</7F60H<?>[email protected]/<@+58381
NYHET!
$
Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 49 Stockholm,
Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84,
www.boehringer-ingelheim.se
Q innehåll nr 18–19 april–maj 2015
reflexion
Överens
om evidens
Illustration: Fotolia/IBL Bildbyrå
»Många gånger brister… evidensen … omkring 50 procent av rekommendationerna
tycks grunda sig på expertåsikter, fallbeskrivningar
och konsensusutlåtanden.«
D
et finns många promemorior
(pm) i vården. Att navigera
bland dessa kan vara en bedrift i
sig. Nya dokument har en tendens att
tillkomma medan gamla fortfarande
ligger kvar. Oftast finns de att hämta
elektroniskt men fortfarande hänger
nog en del utskrivna på väggar eller
samlade i en pärm. I bästa fall är de
systematiskt uppdaterade och ordnade efter en logisk struktur, men inte
alltid. Ett pm för att hitta och välja
rätt pm kanske vore något.
Internationella, nationella, regionala och kliniklokala grupper har alla
tagit fram rekommendationer som
avser underlätta handläggningen i situationer då vi är rådvilla. Tyvärr är
de inte alltid överens och då kan det
vara svårt att veta vem man ska lita
på, om man nu ska lita på dem överhuvudtaget? Ett starkt evidensbaserat
underlag borde ju rimligen leda till
liknande slutsatser.
Många gånger brister dock evidensen. Genomgångar från bland annat
USA och Skottland har visat att omkring 50 procent av rekommendationerna tycks grunda sig på expertåsikter, fallbeskrivningar och konsensusutlåtanden [Baird AG, et al. BMJ
Open. 2014;4(2):e004278]. Endast 11–
14 procent av rekommendationerna
grundade sig på åtminstone en randomiserad prövning.
En promemoria är som namnet antyder en hjälp för minnet. De ger oss
stöd när vi famlar runt i ovisshet då
det saknas vetenskaplig evidens för
att leda rätt. Däremot utgör inte pm
någon absolut sanning och får aldrig
ersätta kritiskt tänkande och situationsanpassning. För att konsensus
och evidens inte alltid är samma sak
kan vi väl alla vara överens om?
Michael Wilczek
medicinsk redaktionschef
[email protected]
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
Forskningsintresset för mag–tarmkanalens mikrobiota,
totalt 1–2 kg bakteriemassa, och dess betydelse för tex
reumatoid artrit, typ 2-diabetes, allergi och hjärt–kärlsjukdom har ökat markant. kommentar Sidan 891
reflexion
875 Överens om evidens Michael Wilczek
signerat
879 Viktigt att läkare säger »ja« till
chefskap Thomas Lindén
lt debatt
880 »Ompröva föreskriften om ’obs’
vid off label-förskrivning« Ylva Böttiger,
Emma Spak, Catharina Zätterström, David
Liljequist, Mikael Hoffmann
881 Apropå! Att utredningen om läkarutbildningen
tagits ur malpåsen Två frågor innan AT
forskningsfusk slipper varningar
Centralstyrelsen föreslår namnbyte
och tydligare roller
889 IVO:s granskning avslöjar:
Läkare och sjuksköterskor anställdes
utan legitimation
klinik och vetenskap
kommentar
891 Tarmens mikrobiota inverkar
på hälsa och sjukdom. Kostintag och
genetiska faktorer styr bakterieflorans
sammansättning Peter M Nilsson, Frida Fåk
avskaffas Hannes Jansson
nyheter
882 Nu vill »alla« sjukhus ha akutläkare
895 Snabb behandling vid septisk
chock räddar liv. Även om »early goaldirected therapy«-protokoll inte ger
effekt i nya studier Michelle S Chew,
Anders Oldner
885 Piteå vågade satsa på akutläkare
888 Läkare som larmade om
nya rön
896 Oralt glukostoleranstest
Män kostar mer. Kostnaden för vård av män
är högre än för kvinnor vid vård av akut
hjärtinfarkt respektive akut appendicit. Det
visar en studie där köns- och åldersdata från
2011 analyserades. Sidan 898
Illustration: Erik Nylund
875
Q innehåll nr 18–19 april–maj 2015
identifierade flest kranskärlssjuka
med diabetes Viveca Gyberg
Organ för Sveriges läkarförbund
Box 5603, 114 86 Stockholm
Besöksadress: Östermalmsgatan 40
Depression och diabetes ökar risken
för demens Anders Hansen
Telefon: 08-790 33 00
Fax: 08-20 76 19
Webb: Läkartidningen.se
Kvinnor med PTSD får oftare
typ 2-diabetes Anders Hansen
897 Typ av diabetes påverkade risk
för död efter kranskärlskirurgi
medicinens abc Till vänster ses ett ytligt
E-post: [email protected]
[email protected]
infantilt hemangiom, till höger ett djupt.
Sidan 906
Chefredaktör och ansvarig utgivare
Pär Gunnarsson 08-790 34 00
Medicinsk huvudredaktör
Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31
Martin J Holzmann, Ulrik Sartipy
Redaktionschef och stf ansvarig utgivare
Karin Bergqvist 08-790 34 91
913 Dags för förnyad diskussion
om kvalitetsregistrens roll
Dygnsrytm påverkar diabetesrisk
Ebba Lindqvist
Medicinsk redaktionschef
Michael Wilczek 08-790 34 87
Åke Thörn, Bengt Järhult
artiklar
898 Originalstudie Män kostar mer än
kvinnor vid hjärtinfarkt och appendicit
Sylvia Määttä, Karin Schenck-Gustafsson,
Marie Trollvik, Åke Karlsson, Birgitta Evengård
Nyhetschef
Elisabet Ohlin 08-790 34 97
914 Replik till Åke Thörn och Bengt Järhult:
Seriös diskussion välkomnas
Marknads- och annonsdirektör
Ulf Jansson 08-790 35 47
Tomas Jernberg, Kristina Hambraeus, Stefan
James, Andreas Rück, Örjan Friberg, Marcus
Carlsson, Maria Bäck, Pelle Johansson
906 Medicinens ABC Vaskulära lesioner,
del 1: Klassificering och diagnostik
917 lediga tjänster
Medicinska redaktörer
Anne Brynolf, vik underläkare
Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent
(psykiatri)
Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi)
Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation)
Stefan Johansson, med dr (pediatrik)
Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi)
Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)
Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)
Emma Hansson, Agneta Troilius Rubin,
Carolin Freccero
919 platsannonser
Sekretariat
Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11
903 Serie Patientsäkerhet Kognitiva och sociala färdigheter nödvändiga för säkert
teamarbete Karin Pukk Härenstam, Drew
Gaffney
kultur
915 Charcots fotnot – svår för vetenskapen att förtränga Rickard L Sjöberg
Administration/ekonomi
Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74
937 meddelanden
debatt och brev
912 Sverige nedprioriterar viktiga
cancermediciner Jonas Bergh
Produktion
Mats Kardell (IT) 08-790 33 38
Bo Svensson (IT) 08-790 33 19
Grafik: Typoform (där inget annat anges)
Korrektur: Lennart Werner
938 information från
läkarförbundet
Redaktion
Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62
Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81
Sara Holfve (AD, medicinsk redigering)
08-790 34 63
Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80
Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78
Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83
Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26
Marie Ström (reporter) 08-790 34 29
Madeleine Ramberg Sundström (redigering)
08-790 34 82
Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering)
08-790 34 94
Rättelse
I artikeln »Dubbelt så hög risk för diabetes typ 2 hos svenskar födda i Irak«, som
publicerades i nr 16 (Läkartidningen
2015;112:DD3T), blev det fel i Figur 3.
Den riktiga figuren publiceras här.
Ålder vid diabetesdiagnos
Andel fri från diabetes
A
1,0
Nummer 20–21
av Läkartidningen
utkommer den 13 maj
0,8
0,7
Född i Irak
Född i Sverige
0,6
0,5
40
50
60
30
Ålder vid diabetesdebut, år
876
Q Tipsa Läkartidningen
Har du ett nyhetstips – ta kontakt med
redaktionen! Mejla till:
[email protected]
Tala om ifall du vill vara anonym!
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en
(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga
experter. Granskningen av manuskript sker enligt
internationella rekommendationer (www.icmje.org).
Foto: Colourbox
0,9
Marknads- och annonsavdelning
Hélène Engström (marknadskoordinator)
08-790 33 41
Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90
Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28
Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06
Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03
Prenumerationsavdelningen
Hélène Engström 08-790 33 41
[email protected]
Läkartidningen Förlag AB
Pär Gunnarsson (tf vd)
TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri Sörmlands Grafiska AB
organ för
sveriges läkarförbund
grundad 1904
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
Psoriasis
'%% ! %,*%
88 %!%:%9 %%9%%
( % %%% (
%%$ !%%% %6%%!%% '%%
!%%8 78)%8% %%8% %%9%"%"%
%!%8 %8%%%%9 )
+,)**7+-)**%
+-)**7+-)+/%
+-)+/7+.)**%
$
%$
%
0#%) )$ #$$3#&%
%
!#
!# $$ #)%#)'))# *)!#$%) )%).%)$ #$$))$ #%)#%#%$))
#)-+,/*) &)'#$%()
+.)**7+.)-*% %
%%
!# $$ #)# %%)#0*)
3!
+.)-*7+/)**% %
+/)**7+/)+/% %$!# )#'$%
+/)+/7+0)**% %! %9%# % %(%%(
%%%% : %9%%%% )% "%%%: %%
% 8%9
%
%
%%%% % % % %))
"&$%*)!!$
%
%
%%!%%%%%4%#% )#%%)$ )#2&$*)#$%
%
%
%%%%"9%%7%!%%% 84%3'#0#)#)$'*))
3% #
+0)**7+0),/% %
$"%" % "%9%$% %
!%!# $$ #)#))$%#3*)!!$*) %))
"&$%*)!!$*)3'#0#)
#)$'*)3% #
+0),/7+0)-*% "3%$ #$$3#&%$)'%$!)#1
3%%9'%#%3#)$ #$$%%
3%+<12/%%&%)%!%%;%9)%%%"%8:!%9%-**%% )%%
8%8%%%%:"9 % %%)% %) 5 )%%
:%% )%$ %8%!%%,*%%,*+/%%!'%% ! )
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00
EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.
03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi
till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras.
EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan
kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör
produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning.
EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan
känd orsak.
Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se
Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte
uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.
Q signerat
Viktigt att läkare
säger »ja« till chefskap
L
äkarförbundet är och vill vara en ormen vardagen innehåller mer av tuffa val
och prioriteringar. Bra då med en chef som
ganisation för läkare i alla skeden av
har kunskap, systemförståelse och helhetsyrkeslivet. Vi har många olika roller,
perspektiv – förutom ledarskapsegenskamen det som i grund och botten förperna i övrigt. Därför är det viktigt att läkaenar oss är vår profession. Rollerna
re säger »ja« till chefskap, både för patienkan däremot skifta oerhört. Men ingen lätens och sjukvårdens men också för vår
kare verkar ensam; alla ingår vi i olika tyegen skull.
per av sammanhang och organisationer
När man som läkare tar på sig den vikoavsett på vilket sätt vi värnar patientiga uppgiften att leda och utveckla
ternas liv och hälsa. Det innebär att
sjukvården innebär det delvis att
vi alla dagligen har tillfälle att
man lämnar sin professionella
reflektera över hur verksamtrygghetszon. Då krävs det att
heten bedrivs; på viket sätt paman i sin yrkesutövning, föruttienterna ges de olika insatser
om medicinska realiteter, i större
de behöver för att bli hjälpta så
utsträckning tar hänsyn även till
bra som möjligt, hur organisationen ser ut och om människor och
Illustration: Colourbox andra faktorer. Det innebär risker.
Få läkare som är chefer reglerar arkompetenser kommer maximalt till
betets förutsättningar i »vd-avtal« eller
sin rätt i den, hur ledning och processer
andra separata uppgörelser. Därför är det
fungerar och om de resurser som används
viktigt att även läkare som är chefer har en
ger maximal nytta.
stark »kompis« att luta sig mot då förutsättningarna kanske plötsligt ändras.
Världen är komplex, och allting är inte som
det först tycks vara. Viktigast för medarbeLäkarförbundet ser som sin uppgift att hävtares trivsel på arbetsplatsen är enligt otada avtal och arbetsrätt lika mycket för de
liga studier till exempel inte lön och arbetsläkare som är chefer som för sina övriga
mängd, utan att bli sedd och hörd och att
medlemmar. Utöver att ha tryggheten att
man har en frihet att själv utforma sina arde rent fackliga intressena bevakas är Läbetsuppgifter.
karförbundet och dess chefsförening måna
De »Öppna jämförelser« som publiceras
om att det även ska finnas en tydlig nytta
varje år, liksom exempelvis studier på verkmed medlemskapet. Vi ser nu över den fråsamheter i olika europeiska länder, visar
gan och ser förbättringsmöjligheter på flera
att sambandet mellan kostnad och medipunkter. Först när det är självklart för läkacinsk kvalitet är långt ifrån tydligt. Många
re som är chefer att vara med i Läkarförär också exemplen på att etablerade uppbundet har vi lyckats fullt ut.
fattningar om medicinska »sanningar«
Redan i dag erbjuds en hel del: I samverbrutalt kullkastats i ljuset av vetenskapliga
kan med Saco ges temadagar för chefer
undersökningar.
kring viktiga ämnen. ChefläkarutbildningVerkligheten är sammansatt, då både
en som ges tillsammans med Läkaresällmänniskor och medicinska samband är
skapet och LÖF har fallit mycket väl ut, och
komplexa, och så även vår multiprofessionella organisation. Det är inte konstigt att
vi funderar på något liknande för verksamhetschefer.
några av oss lockas av utmaningen att leda
och organisera processer eller verksamheChefsföreningen tillsammans med Jönter i hälso- och sjukvården.
köpings läkarförening och landsting arDet är viktigt med bra ledarskap och det
rangerar sedan några år »Visingsödagarna«
finns goda ledare med olika yrkesbakgrunför den som funderar på att bli chef eller
der. Jag är övertygad om att en god ledare,
som just tillträtt. I fredags, i samband med
som dessutom har bra kännedom om kärnchefsföreningens årsmöte, hölls en temadag om individ- och systemsyn i patientsäprocesserna i den verksamhet man leder,
kerhetsarbetet, och en ny inspirations-,
har avsevärt större möjligheter att nå goda
resultat än den enbart »gode generiske leråd- och programskrift för läkare som är
daren«.
chefer har färdigställts.
Ledarskap är mer än att skilja på vad som
är bra och dåligt. Oftare ställs olika önskGe gärna råd och tips om hur vi som förenningar mot varandra; mer tid till patienten
ing och förbund kan förbättra medlemsnytmot fler besök per dag, snabbhet mot nogtan för de läkare som är chefer. Ett förbund
grannhet, önskescheman mot kontinuitet.
för alla läkare, genom hela yrkeslivet, ska
Ibland kan man få flera önskningar uppvara attraktivt även under den tid man är
fyllda genom att »tänka utanför boxen«,
chef. Q
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
»Ett förbund för
alla läkare, genom
hela yrkeslivet, ska
vara attraktivt
även under den tid
man är chef.«
Thomas Lindén
ordförande, Läkarförbundets
chefsförening,
ledamot i Läkarförbundets
Centralstyrelse
[email protected]
Varje vecka skriver representanter
för Sveriges läkarförbund.
879
Q lt debatt
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
[email protected]
Foto: Colourbox
Författarna anser att möjligheterna till kommunikation mellan vården och apoteken bör utvecklas.
»Ompröva föreskriften om ’obs’
vid off label-förskrivning«
Läkemedelsverkets nya föreskrift om »obs« på recept
vid all förskrivning utanför läkemedlets produktgodkännande ställer till problem. En sådan genomgripande
förändring för förskrivaren bör bli föremål för en betydligt
djupare diskussion, skriver denna författargrupp.
E
nligt Läkemedelsverket ska förskrivaren sedan 1:a mars 2015
skriva förkortningen »obs« på receptet vid betydligt fler tillfällen
än tidigare [1]. »Obs« ska användas vid
all förskrivning utanför läkemedlets
produktgodkännande, så kallad off
YLVA BÖTTIGER
ordförande, Kommittén för läkemedelsfrågor, Svenska Läkaresällskapet
[email protected]
EMMA SPAK
ordförande, Rådet för läkemedel, IT och
medicinteknik, Sveriges läkarförbund
CATHARINA ZÄTTERSTRÖM
styrelseledamot, Svenska barnmorskeförbundet
DAVID LILJEQUIST
förbundsombudsman, Vårdförbundet MIKAEL HOFFMANN
chef, Stiftelsen NEPI – nätverk för
läkemedelsepidemiologi
880
label-användning (se ruta) och inte som
tidigare bara vid överskriden dygnsdos.
Saknas »obs« ska farmaceuten inte
expediera receptet utan att ta kontakt
med förskrivaren. Förändringen, i form
av en tvingande föreskrift för både förskrivare och expedierande farmaceut,
innebär onödigt merarbete i vården och
på apoteken, samtidigt som signalvärdet av »obs« riskerar att urholkas.
Avsikten med »obs« på recept har
tidigare varit att signalera till expedierande farmaceut att förskrivaren
är medveten om att förskrivningen
avviker från det normala så att farmaceuten inte i onödan behöver ta kontakt med läkaren, till exempel som enligt tidigare föreskrift vid överskriden
dygnsdos. Den nya föreskriften gör det
nu tvingande för förskrivaren att skriva
»obs« på receptet vid all off label-förskrivning, även när den följer aktuellt
kunskapsläge, klinisk praxis eller rekommendationer. Detta innebär en avsevärt förändrad innebörd av begreppet »obs« samt en kraftigt utvidgad
användning.
Ett tydligt exempel på en allmänt
accepterad off label-förskrivning är
p-piller till unga. Enligt aktuella nationella behandlingsrekommendationer
från bland annat Läkemedelsverkets
terapiworkshop ses dessa som ett förstahandsmedel vid hormonell antikonception hos tonåringar, trots att det enligt
produktresumén saknas data om säkerhet och effekt hos ungdomar under 18 år
(se exempelvis desogestrel/Cerazette).
Ordinationen är en del i det samlade
ansvar förskrivaren, det vill säga ordinerande läkare, barnmorska eller
sjuksköterska, har inte bara för själva
receptet utan även för genomförande
och uppföljning av läkemedelsbehandlingen [2].
»Den nya föreskriften
öppnar för en rad tolkningssvårigheter kring
vad som är, eller inte är,
off label-förskrivning…«
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
Q lt debatt
Överföringen av information i form
av recept samt expedieringen på apotek
bör därför inte ses som en fristående
aktivitet utan som en integrerad del av
en läkemedelsprocess i öppen vård i
enlighet även med E-hälsokommitténs
aktuella betänkande »Nästa fas i ehälsoarbetet« [3]. Det bör också hanteras som en del av hälso- och sjukvårdens varnings- och uppmärksamhetsinformation [4].
Om Läkemedelsverkets avsikt är att
off label-förskrivning alltid ska marke-
off label-användning
av läkemedel
Q
Enligt Socialstyrelsens termbank [5]
innebär off label-användning en avsiktlig användning av läkemedel för medicinska ändamål som innebär ett avsteg
från användning enligt den godkända
produktinformationen.
Med godkänd produktinformation avses
produktresumé och bipacksedel som
godkänts av läkemedelsmyndighet
(Läkemedelsverket och EMA). Begreppet
inkluderar även patientens användning.
Att användningen innebär ett avsteg
från godkänd produktinformation kan
vara medvetet eller omedvetet för den
person som initierar och tar ansvar för
off label-användningen.
Observera att off label-användning inte
bara innefattar avsteg från produktinformationens uppgifter om indikation och
dosering, utan även avsteg från övrigt
innehåll, som exempelvis kontraindikationer eller administreringssätt.
ras särskilt vid receptförskrivning borde
denna fråga ha diskuterats. Dessutom
borde hälso- och sjuk vården ställa tydliga krav på Läkemedelsverket att lämna
strukturerad information som kan användas i beslutsstöd i vården kring denna fråga. Vidare borde man före införandet ha diskuterat om denna information
istället bör hanteras utanför fritext i doseringsfältet på pappers- och e-recept,
det vill säga genom ett förändrat e-receptformat.
Vi beklagar att denna förändring inte
uppmärksammades av oss i den remissomgång som Läkemedelsverket genomförde inför den planerade förändringen
av föreskriften, men vi vill också påpeka
att en sådan för förskrivaren genomgripande förändring behöver bli föremål
för en betydligt djupare diskussion än
vad som gjordes av Läkemedelsverket.
Den nya föreskriften öppnar för en rad
tolkningssvårigheter kring vad som är,
eller inte är, off label-förskrivning, då
detta måste bedömas från hela texten i
produktresumén (som är den text som
bland annat ligger till grund för Fasstexten) och inte bara från enskilda
stycken om indikationer eller dosering.
Den expedierande farmaceuten har
dessutom bara tillgång till uppgift om
ålder, kön, dos och behandlingsändamål (vilket inte är samma sak som
ordinationsorsak) i doseringstexten
och kan därför knappast förväntas ta
ställning till andra aspekter av innehållet i produktresumén/Fass-texten.
Läkemedelsverket bör snarast se över
den aktuella föreskriften och konsekvenserna för förskrivare och expedierande farmaceut. Vidare bör frågan om
»obs« analyseras utifrån behovet av
överföring av uppmärksamhetsinformation i skilda situationer i dagens
e-recepthantering och inte utgå från
gårdagens pappersrecept.
En klok utgångspunkt vore att istället
för att utgå från en produktresumé,
som av många skilda skäl inte alltid avspeglar hur läkemedel bör används utifrån kunskap och beprövad erfarenhet,
ge förskrivare och expedierande farmaceut möjlighet att utgå från aktuellt
kunskapsläge och rekommendationer
när de tar ställning till behov eller tolkning av uppmärksamhetsinformation.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1. Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:13)
om förordnande och utlämnande av läkemedel
och teknisk sprit; konsoliderad (LVFS 2014:14).
Uppsala: Läkemedelsverket; 2015.
2. Hoffmann M, Lövström R. Läkarens olika roller
och ansvar för patientens läkemedelslista. Läkartidningen. 2015;112:C949.
3. Nästa fas i e-hälsoarbetet. Betänkande av E-hälsokommittén; 2015. SOU 2015:32.
4. Nationell informationsstruktur och nationellt
fackspråk. Användning och tillgängliggörande,
lägesrapport 2013. Stockholm: Socialstyrelsen;
2013. Artikelnr 2013-12-9.
5. Socialstyrelsens termbank. Off label-användning. http://socialstyrelsen.iterm.se/showterm.
php?fTid=793
apropå! Att utredningen om läkarutbildningen tagits ur malpåsen
Två frågor innan AT avskaffas
Q Så togs då den två år gamla
utredningen om en ny läkarutbildning ut ur malpåsen
och skickades på remiss [1].
Utredningsförslaget innebär
en kortare väg till läkarlegitimation. Att förslaget lades i
malpåse 2013 kan ha berott
på att konsekvenserna av allmäntjänstgöringens avskaffande inte var tillräckligt
genomlysta.
Läkarförbundets idé från
2012 om ett specialitetsgemensamt introduktionsår
som ersättning för AT[2]:
»BasT« eller »Pre-ST«, diskuterades i samband med utredningen, men något sådant ingick inte i utredningens uppgifter att utarbeta [3].
Man kan befara att utredningens kortade väg till läkarlegitimation införs, men
att »bastjänstgöringen« bara
blir en tumme. Med tiden,
och i bästa fall, kanske vissa
AT-inslag införs i specialisttjänstgöringens första år.
Allmäntjänstgöringen innebär att underläkare handlägger fall av akut buksmärta,
bröstsmärta, tarmhinder,
ketoacidos och psykos, innan
de får rätt att praktisera medicin självständigt och skriva
recept och vårdintyg.
En tolfte termin på läkarutbildningen kan inte ersätta
18 månaders AT, även om utredningen ställer stora för-
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
hoppningar till pedagogiskt
nytänkande och nya målbeskrivningar.
Två frågor till Läkarförbundet:
• Hur ser facket på risken att
legitimation efter tolv terminers läkarutbildning införs, utan att något specialitetsgemensamt introduktionsår kommer till stånd?
• Och grundfrågan från 2013
kvarstår: Varför inte behålla ett krav på yrkestjänstgöring efter examen (till
exempel reformerad 12 månaders AT/nytt introduktionsår) för legitimation,
istället för att med utredningens förslag devalvera
??
legitimationen och riskera
att förminska kårens kompetens och legitimitet?
Hannes Jansson
AT-läkare, Karolinska
universitetssjukhuset
Huddinge
[email protected]
REF ERENSER
1. Utbildningsdepartementet.
Utredning om läkarutbildning
på remiss. Pressmeddelande.
2 apr 2015.
2. En modern akademisk läkarutbildning. Rapport. Stockholm:
Sveriges läkarförbund; 2012.
3. SOU 2013:15. För framtidens hälsa
– en ny läkarutbildning. Betänkande av Läkarutbildningsutredningen. Stockholm: Utbildningsdepartementet; 2013.
881
Q nyheter akutsjukvård
Efter beskedet att akutsjukvård blir ny basspecialitet är intresset för specialiteten
stort på landets sjukhus. De sjukhus som redan har akutläkare vill anställa fler,
medan många andra sjukhus har mer eller mindre konkreta planer på att införa
sådana. Det visar en enkät som Läkartidningen gjort bland landets akutsjukhus.
text: michael lövtrup
illustration: jakob robertsson
Nu vill »alla« sjukhus ha
Har akutläkare/akut-ST, planerar inte anställa fler
Har akutläkare/akut-ST och önskar anställa fler
Har inte akutläkare/akut-ST men planerar att införa
Tankar på att införa akutläkare/akut-ST finns, men inga konkreta planer
Specialist
(Totalt i landet: 89)
ST-läkare
(Totalt i landet: 254)
Är inte aktuellt att införa akutläkare/akut-ST
Mora
lasarett
Sjukhuset
i Torsby
Sjukhuset
i Arvika
Östra sjukhuset
(Sahlgrenska
universitetssjukhuset)
Sahlgrenska
universitetssjukhuset
(Göteborg)
Hallands
sjukhus,
Varberg
Skånes
universitetssjukhus, Lund
Mölndals
sjukhus
(Sahlgrenska
universitetssjukhuset)
Södra Älvsborgs
sjukhus (Borås)
Helsingborgs
lasarett
Skånes
universitetssjukhus, Malmö
Lasarettet
i Ystad
Karlskoga
lasarett
Värnamo
sjukhus
Västmanlands
sjukhus, Västerås
Lasarettet
Mälari Enköping
sjukhuset,
Eskilstuna
Vrinnevisjukhuset,
Norrköping
Nyköpings
lasarett
Sjukhuset
i Gävle
Akademiska
sjukhuset
(Uppsala)
Norrtälje
sjukhus
Södertälje
sjukhus
Västerviks
sjukhus
Centrallasarettet,
Växjö
Centralsjukhuset
Kristianstad
Blekingesjukhuset,
Karlshamn
Avesta
lasarett
Västmanlands
sjukhus, Köping
Kullbergska
sjukhuset,
Katrineholm
Höglandssjukhuset,
Eksjö
Lasarettet
Ljungby
Lindesbergs
lasarett
Universitetssjukhuset
Örebro
Länssjukhuset
Ryhov, Jönköping
Blekingesjukhuset,
Karlskrona
882
Skaraborgs
sjukhus,
Lidköping
Skaraborgs
sjukhus,
Skövde
Lasarettet
i Motala
Hallands
sjukhus,
Halmstad
Falu
lasarett
(Falun)
Centralsjukhuset
i Karlstad
Norra Älvsborgs
länssjukhus, NÄL
(Trollhättan)
Kungälvs
sjukhus
Sjukhuset
i Bollnäs
Linköping
Oskarshamn
sjukhus
Länssjukhuset
i Kalmar
Visby
lasarett
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
Q nyheter akutsjukvård
Kiruna
sjukhus
Gällivare
sjukhus
akutläkare
Östersunds
sjukhus
Sunderby
sjukhus
(Luleå NV)
Lycksele
lasarett
Norrlands
universitetssjukhus (Umeå)
Sollefteå
sjukhus
Sundsvalls
sjukhus
Piteå
Älvdals
sjukhus
Kalix
sjukhus
Skellefteå
lasarett
Örnsköldsviks
sjukhus
Hudiksvalls
sjukhus
Södersjukhuset
(Stockholm)
D
en första
maj i år träder Socialstyrelsens
nya föreskrifter för
ST i kraft.
En – av
många efterlängtad – förändring är att
akutsjukvård, som hittills varit tilläggsspecialitet, blir basspecialitet. Det öppnar för
sjukhus som satsar på akutsjukvård att utbilda nya akutläkare direkt, utan att man
tvingas ta omvägen via exem-
Karolinska universitetssjukhuset (Solna)
pelvis en ST i internmedicin
eller kirurgi.
Förändringen sker samtidigt som intresset för akutläkare är större än någonsin i
landet. En enkät som Läkartidningen gjort bland landets
67 sjukhus med dygnetruntöppen somatisk akutmottagning visar att samtliga utom
ett av de 27 sjukhus som i dag
har specialister och/eller
ST-läkare i akutsjukvård anställda önskar att anställa fler.
Samtidigt har många andra
sjukhus en önskan om att införa akutläkare. 10 sjukhus
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
Karolinska universitetssjukhuset (Huddinge)
har inga akutläkare i dag men
har planer på att anställa sådana i framtiden, medan man
på 20 sjukhus diskuterar att
införa akutläkare utan att det
finns konkreta planer. Bara 10
sjukhus uppger att det inte är
aktuellt alls att anställa akutläkare.
Att svensk akutsjukvård
har vind i seglen är en bild
som Katrin Hruska, ordförande för Svensk förening för
akutsjukvård, Swesem, delar.
– Det finns absolut ett växande intresse. Skillnaden nu är
att intresset kommer från or-
Capio S:t Görans
sjukhus (Stockholm)
Danderyds
sjukhus
ganisationerna, inte från eldsjälar som vill bli akutläkare.
Vad är din förklaring till
detta ökande intresse?
– Förr var akutläkare något
man talade om utan något
grepp om vad det var. Nu börjar det fungera på en del ställen och det finns förebilder att
ta efter. Sedan talar man ju
om att AT ska försvinna.
Många sjukhus bemannar
akuten med AT-läkare och har
börjat fundera på en annan
lösning.
På frågan om vad beslutet
att göra akutsjukvård till bas883
▶
Q nyheter akutsjukvård
Foto: Michael Lövtrup
många i den gruppen kommer
att ansöka om specialistbevis
enligt det nya regelverket.
– Jag tror att det är många
som väntar på att kunna
skicka in sina papper.
»Det man saknar som ny specialitet är sådant som forskning, professurer, kurser i läkarutbildningen. Den strukturen behövs för att
man ska bli en mogen specialitet«, säger Katrin Hruska, ordförande
för Svensk förening för akutsjukvård.
specialitet betyder i sammanhanget svarar Katrin
Hruska:
– Det betyder allt! Det gör
att sjukhusen vågar satsa på
akutläkare som en långsiktig
lösning. Innan det stod klart
att det skulle bli en basspecialitet var det många sjukhus
som funderade på att lägga
ned sina akutläkarsatsningar.
Modellen med fasta läkare på
akuten med kompetens att ta
hand om akuta patienter oavsett åkomma – etablerad sedan decennier i USA, Australien och flera europeiska länder – har de senaste tio–femton åren sakta men säkert
vunnit terräng i Sverige.
Men vägen framåt har varit
knagglig, och åtskilliga akutläkarprojekt har slutat i diket. Ett bakslag var när akutsjukvård inte fick status av
basspecialitet när specialitetsstrukturen gjordes om
2006, utan »bara« blev tillläggsspecialitet.
– Det var jätteolyckligt.
Man ska utbilda sig i två specialiteter samtidigt, det gör
det dyrt och osäkert och
många hoppade av till den
andra specialiteten, säger
Katrin Hruska.
Att akutsjukvård alls skulle
få specialitetsstatus vid den
förra revisionen var inte
oomtvistat. I synnerhet internmedicinare var kritiska
och varnade för att patien884
tens vård skulle fragmentiseras ännu mer. Det talades om
att det bara skulle bli ytterligare ett stopp på vägen mot
att få träffa »rätt« specialist
(LT nr 50/2002).
I dag har synen på specialiteten förändrats, säger Katrin Hruska.
»Stora och små
sjukhus behöver
akutläkare av lite
olika skäl, men jag
tror att det kommer
att finnas i hela
landet. Jag ser
inget alternativ.«
– Det finns fortfarande de
som vill kunna äga sin del av
akutmottagningen. Men det
är inget principiellt motstånd, det tror jag att vi har
kommit förbi. Vi diskuterar
hur vi ska göra, inte om vi ska
göra det.
Att intresset för akutsjukvård växer innebär förstås en
gynnsam situation för de läkare som i dag utbildar sig
inom specialiteten. Enligt
Läkartidningens enkät finns
det sammanlagt 254 läkare
som för närvarande utbildar
sig till specialister i akutsjukvård.
Av dem har 79 mindre än
två år kvar av sin utbildning,
och Katrin Hruska tror att
Katrin Hruska tror att intresset bland läkare för att söka
ST-block i akutsjukvård kommer att öka när det nu blir en
»egen« specialitet. En annan
sak som kan komma att gynna rekryteringen tror hon är
det faktum att allt fler möter
specialiteten under utbildningen.
– När fler sjukhus utvecklar akutsjukvård ändrar man
i läkarutbildningen så man
får lära sig akut kirurgi och
akut ortopedi genom att gå
med akutläkare.
Något som framgår av Läkartidningens kartläggning är
att det är allt fler små sjukhus
som satsar på akutläkare. Tidigare har det funnits en uppfattning att akutläkare inte
passar så bra där, eftersom
det saknas pengar och personal att bemanna akuten med
egna läkare. Men Katrin
Hruska menar att både stora
och små sjukhus behöver
akutläkare.
– De små sjukhusen har
ofta oerfarna läkare eller
AT-läkare, som ska ringa när
det är något. Men det svåra är
att veta när man ska ringa.
Det behövs hög kompetens i
första ledet för att det inte
ska bli fel, säger Katrin Hruska.
Ett bra exempel är enligt
henne Kiruna, där man valt
att satsa på akutläkare.
– Där började det med att
man tog bort akutkirurgin
och lät medicinjouren ta alla
patienter och skicka vidare
om det var något. Men någon
måste ha kompetensen att
kunna bedöma om man ska
skicka patienten 15–20 mil.
På stora sjukhus, med långt
driven subspecialisering, behövs akutläkarna i stället
som en triagestation som ser
till att patienten hamnar rätt.
– Stora och små sjukhus behöver akutläkare av lite olika
skäl, men jag tror att det kommer att finnas i hela landet.
Jag ser inget alternativ.
Michael Lövtrup
Therese Hansson, ST-läkare i akut-
Piteå
Att förbättra omhändertagandet av äldre, multisjuka
patienter var målet när Piteå
älvdals sjukhus som ett av
de första mindre sjukhusen i
landet valde att satsa på
akutläkare.
Klockan är strax efter tolv på
Piteå älvdals sjukhus och
Therese Hansson, ST-läkare i
allmänmedicin och akutsjukvård, har precis börjat sitt
pass på akutmottagningen.
Dagens första patient är en
liten pojke som dagen innan
har snubblat på en barnstol
och nu har besvär med att gå.
Therese Hansson känner
efter om foten är öm innan
hon går för att titta på
röntgenbilderna.
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
sjukvård och allmänmedicin, uppskattar variationen i arbetet på akuten. Dagens första patient har en misstänkt fotfraktur.
Foto: Simon Eliasson
– Jag skulle bli röntgenläkare, men saknade patientkontakten. Och jag såg när jag
gjorde AT hur gamla ofta får
träffa först medicinare, sedan
kirurg och sedan ortoped, så
jag vet att akutsjukvård är en
bra specialitet som gör nytta
för patienten, säger Therese
Hansson.
För kollegan Maria Jonsson, som är färdig specialist i
allmänmedicin men fortfarande ST i akutsjukvård, var
det tempot på akuten som
lockade.
– Jag tycker att det är roligt
att träffa akuta patienter.
Man måste tänka och fatta
beslut snabbt: kan jag skicka
hem patienten eller ska jag utreda vidare?
Foto: Simon Eliasson
vågade satsa på akutläkare
Maria Jonsson
De första sjukhus i Sverige
som satsade på akutläkare var
storsjukhus som Södersjuk-
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
huset, Helsingborg och Linköping. Länge ansågs konceptet
inte relevant för mindre sjukhus. Ett skäl är att specialiteten lätt uppfattas som inriktad på livräddande insatser,
mer än på de sköra äldre som
utgör den stora majoriteten av
patienterna på en akutmottagning.
– 2002 hade vi en AT som
ville bli akutläkare, men då
var min åsikt att det kunde vi
inte ha eftersom vi inte har de
volymerna av livräddande insatser, säger Arne Zingmark,
specialist i kardiologi och
akutsjukvård vid Piteå älvdals
sjukhus.
Två händelser ledde till att
man tänkte om. En var en nationell verksamhetstillsyn av
omhändertagandet av äldre
på akutmottagningar som Socialstyrelsen genomförde
2006. Den visade att det inte
var ovanligt att en äldre multisjuk patient kunde få träffa
sju–åtta olika läkare under ett
besök.
– Fruktansvärt ineffektivt,
sammanfattar Arne Zingmark.
Den andra avgörande händelsen var att landstinget
2009 beslutade att all kirurgjour i södra länsdelen skulle
koncentreras till Sunderby
sjukhus utanför Luleå.
– Vi har 2500 kirurgipatienter per år. Vem skulle ta
hand om dem? Internmedicinarna hade varken tid eller
kunskap för det, säger Maria
885
▶
Q nyheter akutsjukvård
Redan första veckan man arbetade enligt akutläkarmodellen såg man dramatiska
effekter, berättar Arne Zingmark.
– 2008 hade vi 52 minuters
genomsnittlig tid till läkare.
Den veckan var tiden 13 minuter.
I dag, när mer av arbetet
sköts av läkare som inte är
färdiga specialister, når man
inte dessa nivåer. Men med
20–25 minuter till första läkarkontakt är sjukhuset fortfarande topp tre i landet och
långt under rikssnittet.
– Det viktiga som den tiden
står för är att man bedömer
patienten snabbt och snabbt
hittar de svårast sjuka, säger
Arne Zingmark.
Även när det gäller totala
vistelsetiden ligger man väl
under riksgenomsnittet, tack
vare att patienterna slipper
träffa så många olika personer.
– Jag tror att det finns möj886
Foto: Simon Eliasson
Kardiologen Arne
Zingmark var en av
de första läkare vid
Piteå älvdals sjukhus som hoppade
på akutläkarprogrammet. Nu är
han sedan en tid
en av sjukhusets
två specialister i
akutsjukvård.
Foto: Simon Eliasson
Asplund, verksamhetschef
för akutmottagningen.
Dessa båda omständigheter
pekade i samma riktning: att
det skulle vara en stor fördel
med en specialist i första ledet, gärna någon med bred
kompetens. Man gjorde ett
studiebesök i Linköping, det
sjukhus som kommit längst
med att införa akutläkare,
och träffade Kerstin Skog Tigerström, ansvarig för akutläkarutbildningen där.
– Hon var inte främmande
för att införa akutläkare på
en liten mottagning. Men hon
betonade att om vi gör det ska
vi se det som en utbildning,
inte som ett sätt att lösa verksamhetsproblem. »Ser ni till
att utbildningen blir bra får
ni behålla läkarna«, sa hon,
berättar Arne Zingmark.
Man sonderade intresset
bland sjukhusets läkare, och
kunde 2010 dra i gång projektet efter att ha värvat fyra
specialister, som blev sjukhusets första ST-läkare i
akutsjukvård. Det var Arne
Zingmark och ytterligare en
internmedicinare, en dubbelspecialist i allmänmedicin
och kirurgi samt en psykiater. Handledning fick man på
distans från Norrlands universitetssjukhus i Umeå.
Anna Alm
Andersson
Maria
Asplund
lighet att minska totala vistelsetiden ytterligare, en del
ligger kvar i väntan på transport, säger Maria Asplund.
Anna Alm Andersson,
verksamhetschef för medicin/rehabkliniken, säger att
akutläkarna även uppskattas
av den övriga personalen,
som upplever att man blir
mer av ett team.
– Man tar ett samlat grepp
och samma person kan göra
mer med varje patient, och
patienten slipper träffa flera
läkare.
Akutmottagningen har cirka
11000 patientbesök per år,
och om man skulle bemanna
akuten dygnet runt med
akutläkare skulle sjukhuset
behöva åtta specialister. Där
är man inte än: i dag finns sju
ST-läkare och två färdiga specialister. Man har därför valt
att inte låta akutläkarna arbeta nätter, bland annat för
att ST-läkarna ska ha tillgång
till handledning.
Även om de jobbar uppemot halva tiden på akutmottagningen är läkarna fortfarande anställda på sin hem-
klinik, som kan vara en vårdcentral eller sjukhusets
medicin-/rehabklinik. Maria
Asplunds vision är att akutläkarna i framtiden ska vara
anställda på akuten.
– För att få struktur och för
utvecklingen av verksamheten tror jag det är bra att
man känner att »det är min
avdelning«.
Det råder inget tvivel om att
man i Piteå är stolta över sina
akutläkare, som Maria Asplund beskriver som »en framgångssaga för patienter och
organisation«. Samtidigt är
arbetet på en akutmottagning tufft och stressigt. Det
gäller att skapa en arbetsmiljö som gör att man orkar jobba tills man är 65 och inte
knäcks efter några år, framhåller Arne Zingmark.
– De flesta har kombinationsblock, med exempelvis
allmänmedicin, och kan gå
tillbaka till vårdcentralen ett
halvår.
– Att man har en bra utbildningsmiljö och bra möjlighet
till handledning är också viktigt för arbetsmiljön, menar
Anna Alm Andersson.
Piteå älvdals sjukhus har
inte haft problem med STläkare som hoppat av till basspecialiteten, något som
drabbat andra akutläkarprojekt. Rekryteringsmässigt
bedömer man att det inte blir
någon större skillnad när
akutsjukvård går från tillläggs- till basspecialitet. Den
främsta vinsten när man nu
kommer att kunna rekrytera
till basblock i akutsjukvård
är att det blir betydligt mindre administration.
– Nackdelen kan vara att
man inte har en annan specialitet att falla tillbaka på och
att alla inte pallar hela sin
karriär. Det betyder att vi
måste ha bra arbetsvillkor,
säger Arne Zingmark som säger att man är öppen för att
många även framöver kom-
»Nackdelen kan
vara att man inte
har en annan specialitet att falla tillbaka på …«
mer att vilja utbilda sig i en
annan specialitet också för att
kunna gå fram och tillbaka.
Therese Hansson, som alltså
har en kombinations-ST med
akutsjukvård och allmänmedicin, håller med om att man
kan behöva komma ifrån.
Samtidigt vänder hon lite på
perspektivet.
– Allmänmedicin är också
en tuff specialitet, det tänker
inte alla på, med mycket ansvar. Ibland är det skönt att få
komma hit som en avkoppling. Jag tror att variation är
det som kommer att göra att
jag orkar hålla på länge.
Michael Lövtrup
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
QVUTSRSQPONRMLNOKJQI
[email protected]?P>?RSRSQ
%523',82+(3161)(-'-26/%
64)'-%0-7)7)5
*'(!-' (&+&""'
-0(3',*82/7-3261)(-'-26/%
64)'-%0-7)7)5
%"'"+$0+"(%( "
"(%( "
29<57)61)(-'-26/%
64)'-%0-7)7)5
'($*"'(%( "(!",(%( "
*",*"$
&,(%( "
',*'&""'
*"(%( "
-' +#-$(&*
""'+$ +,*(',*(%( "(!
!),(%( "
#-*&""'
(*/$"*-* "
*(%( "
4 ('+#-$(&*
4*(''5+(!!%++#-$(&*
)85303+-6/%64)'-%0-7)7)5
%"'"+$'-*(0+"(%( "
-*($"*-* "
-*(%( "
!"%",*"' +&""'
%&35%735-)1)(-'-26/%
64)'-%0-7)7)5
%"'"+$"&&-'(%( "(!,*'+-
+"('+&""'
%"'"+$$&"
%"'"+$&"$*("(%( "
%"'"+$),(%( "
-585+-6/%64)'-%0-7)7)5
'+,+"(!"','+"..6*
*'(!-' (&+$"*-* "
'$"*-* "
"*-* "
5*%$"*-* "
+,,*"$(! 0'$(%( "
*,()"
%+,"$$"*-* "
#
"0+4."$")2".("0#:./,*
:.'.$8))*'&++"8.00
+0)"0//-" &)&0"0".:(.
, %+0)"0$."+/-" &)&0"0".
*&+/(.62&)("0!")2&/(+/"/
/,*"+0&))($9+$0&))/&010&,
+"+&++++12.+!"#:."/(.&=
:.'!"$8))
*0&!&$0&+#:.//4/0"*"0*"!
$"*"+/*(1+/(-//#:.+8
6:/-%75-6/%64)'-%0-7)7)5
*'(!-' (&+)+0$",*"
+0$",*"
26/-0(%&%664)'-%0-7)7)5
$-,+#-$.6*
.)&$$+!"/-" &)&0"0".+9$,0
/,*/(1+!".)800"*++&+$
"+2',1.)&+'".
>5)6/5-?)2-22)&<5!"//10,*
/(8.-0(.2-9"30".+(2)&
0"0/$.+/(+&+$00!")*9)"+
%%&5'&""'
*,+(!&"%#7&""'
-(!$7'++#-$(&*
'$,"('++#-$(&*
%"'"+$*&$(%( "
%"'"+$ ',"$
'$(%( "
-&,(%( "
5,,+&""'
("%&""'
"-00<++664)'-%0-7)7)5
%%* (%( "
*,+&""'
*('&""'
0'$(%( "+$('$(%( "
-$%*&""'
%%",".&""'
$(%!5%+(.6*
&5*,%"'*"'
6*!0 "'
3%*)+0$",*"
/,.0"./1--&/-" &)&0"0/:2".
$.&-+!"."/-"(0&2"/-" &)&
0"0//-" &<(!")*9)"+/08.(0
/01!&"."(0,./.,))/(8.-0(.2
-9!,(1*"+00&,+/*004!)&$
."."$")2".(#:./-" &)&/0".#.9+
0."!'")+!Q
&#" "'
&#" "$!##!
&#" "#($!!##!
&#" ")" /./-,++/**.
%%%$"#!!
%%%!$"#!
HHB
Q nyheter
Läkare som larmade om
forskningsfusk slipper varningar
De fyra läkare vid Karolinska
universitetssjukhuset (KS)
som anmält en gästprofessor vid Karolinska institutet
(KI) för forskningsfusk slipper varningar för att de olovligen gått in i journalsystemet för att hämta underlag
för sin anmälan.
När det blev känt att läkarna
som stöd för sina anklagelser
hade bifogat anonymiserade
utdrag ur patienternas journaler inledde KS en utredning om dataintrång. Sjukhuset har nu kommit fram till
att de två läkare som hämtade journaluppgifterna saknade behörigt stöd för det i patientdatalagen. Man bedömer
också att uppgifterna i anmälan, trots att de anonymiserats, innehåller så mycket information att patientsekretessen har brutits.
Sjukhuset övervägde att ge
de fyra läkarna en skriftlig
varning, men har efter en
Tidigare har läkarna varit
skyldiga att markera recept med
ett »obs« när doseringen avviker
från den godkända. Nu har det
lilla ordet fått en bredare
betydelse.
Se även LT Debatt, sidan 880
Q Majoritet pekar på
en tuffare sommar
i vården
Foto: Rolf Christenssen /TT
De fyra läkarna står bakom
en anmälan om oredlighet i
forskning mot en gästprofessor vid KI, som just nu utreds
av KI. Gästprofessorn ska enligt anmälan ha förvanskat
data vid publiceringen av resultaten från tre transplantationer av konstgjorda luftstrupar utförda på KS. Operationerna framstod därmed
som framgångsrika trots att
de i själva verket ska ha varit
misslyckade.
Q »Obs« i recept
med ny betydelse
Läkarna har anklagat en gästprofessor vid KI för forskningsfusk.
överläggning med läkarföreningen beslutat att avstå
från det på grund av »de speciella omständigheterna«.
Enligt uppgifter till Läkartidningen hade läkarna fått
tillåtelse av anhöriga till patienterna att granska journaluppgifterna för att kunna
göra sin anmälan. Enligt patientdatalagen är det dock
bara patienten själv som kan
samtycka till att sekretessen
bryts för hans eller hennes
journaluppgifter.
För en knapp vecka sedan friades gästprofessorn från fuskanklagelser riktade mot honom av en belgisk professor.
Detta gällde dock enbart de
»vetenskapsteoretiska« aspekterna; de anklagelser som
överlappar dem som riktas
från de fyra KS-läkarna behandlas i en extern utredning
som väntas bli klar till sommaren.
Enligt Svenska Dagbladet
utreder nu även Läkemedelsverket omständigheterna
kring transplantationerna.
Det handlar om att man inte
sökt tillstånd för klinisk läkemedelsprövning i samband
med att man opererade in de
syntetiska luftstruparna, något som kan ha krävts.
KS har dock hävdat att man
tog kontakt med Läkemedelsverket inför den första operationen, och att det gjordes en
muntlig bedömning att det
utifrån den akuta situationen, och det faktum att konventionella alternativ saknades, var upp till de medicinskt
ansvariga att bedöma om det
fanns vetenskapligt stöd för
att patienten skulle erbjudas
en alternativ behandling.
Michael Lövtrup
Det ser körigt ut inför sommaren. Hela 80 procent av
landstingen och regionerna
bedömer att bemanningssituationen är mer kritisk i år med
förra sommaren.
QHårdare regler
slår mot utländska
läkare som redan
jobbar i Sverige
Socialstyrelsen har skärpt
villkoren för utländska läkare
som arbetar med särskilt
förordnande. Det har skett efter
två domar i kammarrätten, enligt
Dagens Medicin.
QMånga vill gå
KI:s läkarutbildning
Läkarprogrammet vid Karolinska
institutet i
Stockholm
är den näst
populäraste
utbildningen i landet
bland sökande till hösten 2015.
Det visar färsk statistik från
Universitets- och högskolerådet. Bara kandidatprogrammet
i Business and Economics vid
Handelshögskolan i Stockholm
hade fler förstahandssökande.
läs mer på Läkartidningen.se
Centralstyrelsen föreslår namnbyte och tydligare roller
Läkarförbundets centralstyrelse bör döpas om till förbundsstyrelse. Det är ett av
flera förslag från just centralstyrelsen inför förbundets fullmäktigemöte den
26–27 maj.
»Förbundsstyrelse« ligger i
linje med vad övriga Saco-förbund kallar sina styrelser,
enligt förslaget. Det är en av
totalt nio propositioner som
888
centralstyrelsen ställer till
fullmäktige i år. Det brukar
röra sig omkring tre.
Några av de andra propositionerna handlar om stadgeändringar för ny reglering av
ersättningar till förtroendevalda. Den nuvarande så kallade Ersättningskommittén,
vars uppgift är att ta fram
förslag till ersättningsnivåer,
föreslås avvecklas, och fullmäktige föreslås fastställa ett
särskilt löne-, ersättningsoch arvodesreglemente. Förändringen syftar bland annat
till att öka insynen, minska
administrationen och att ersätta ett större – eller mindre
– engagemang än i dag.
Också ordförandens, centralstyrelsens och kansliets inbördes roller är föremål för
propositioner. CS föreslås
utse firmatecknare och an-
svara för kanslipersonalens
kollektivavtal. Nytt är också
att högsta tjänstemannen på
kansliet inte längre ska ha
rollen av vd. Den till sommaren tillträdande Hans Dahlgren kommer enligt förslaget
alltså att vara chef och inte
vd.
Elisabet Ohlin
läs mer på Läkartidningen.se
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
QVUTSRSQ
$6+5%26/2-2+%960>.%5
&!( &! #2()5)77=59%54)5632)5
%267<00(%-0)+-7-1%7-326:5
/)2-!/=2)3',0)/-2+)
75376%77()9%5/)2,%():5
/)60)+-7-1%7-32)00)56<56/-07
*>535(2%2()9()66%9%5
)777-37%00</%5))79-6%5)2
+5%26/2-2+631$69()0
2-2+6:(,%5+.357-231,)0%
6-77%269%56315=()$
!I$/*)$/%!(I/"$()$4
$/"!$/%/'%$%'5/
$/H'/$/*&&)'/
'I$/+I'+'$/%#/*'/
#I$/&'(%$'/(%#/+')/
$()H""/*)$/")#)%$/
""'/(H'(!")/K'%'$$/
#""$/$/8/ *"/978:/%/$/
8/ *$/978;5
)+-32!/=2)))//
(##$")/:;/&'(%$'/
*)$/")#)%$/(%#/+')/
$()H""/*$'/$/!)*""/
'$(!$$$/$"(/($/ &'%$5/8;/+/((/(!$/
#$/*&&)H!)/"'/""//4 %!(I/(H'(!")/K'%'$$3/
%$/!I$/H'/"H!'/+')/$4 $I%)/(%#/H'/$K+H$)/))/
()H""/*)$/))//")#4
/%#/#$/(!/')//))/"4
)%$5/$(&!)%$$/K'/+I'/
)#)%$(.'!/*)$/")4
%/%#(%'3/3/()H#/
#)%$5/+/((/8;/&'(%$'/
(/K'/))/'$(!/"/$4
+'/))/)%)"/"H!'5
(+'(%#'I)/K'/+"$$/
/$()$)/"!$/
(.3/"")(I/$)/'/%$/
/9</&'(%$'/+')/$4
Sveriges
Läkarförbund
4,93 %
()H""/*)$/")#)%$/""'/
(H'(!")/K'%'$$/*$'/
*$'(K!$$()$5/"')4
")/+'/$()H""/(%#/( *!(!K4
)'(!3/'$#%'(!3/( *!*(4
.(!'/""'/'K$)$( *!(!K4
)'(!5/I$/+/#/).!(/
/$()H"")(//+H$)$/&I/$/"4
)#)%$/(%#/(!*""/"/!"'/
($'5
/$()$)/'%$%'/
(I/)/")/$$%'"*$/*)5/
H'/$$(/'/)+I/$()H""/
(%#/(!$/")#)%$3/$/
"H!'/%/$/)$"H!'3/
#$/I/((//))/(H'4
(!")/K'%'$$/*)H')/+/
%"().'"($5
!)3/%/))/)/H'/()'')/
))/')//))/")#)%$(4
.'!/%#/#$/$)/'/")4
#)%$/""'/(H'(!")/K'%'4
$$/K'/)5
/I/!I$/%/"!$/
K'!%#/"'/""/+/'()$4
/K')(!%$)'%""//(#4
$/#/$()H""$$3/%/
+/*&&K" $$//(#$/
#/))/) H$()K'$$/K'4
"H$(5
$5-/7%5(<5*>5/5-7-/#%)/
%$/!I$/%/$()$4
)/"!$/K'/))//'*())//
K" (#)/)""/H""$/4
()H##"('3/%/#"'/))/
#$/&"$''/))/K" /*&&/
6-2&)(>12-2+&I&!'// H'$$//K()5/$()$)/
))/+I'+'$/H'/(!."/))/ '%$%'/!"''/(/H'#%)/
!%$)'%""'/))/$/(%#/$4
*)$/!')!5
-/-+)5&)5+
()H""(/'/")#)%$/K'/.'4
&$!'&
%!'
# %'""&&/...."!
-,....!'%!&+*-!-#-& %&
&("#...!."/"#"" &"/$#-"$
/&# &$")#
%-"# #$/#.$%$'$" #$
' &%'!! ' &
+.))(>==<;::9:; %&$$.#"$
+&!!!! %"-"%
+#/ +
&% !!*%."# -!%&-$"
.$$"-$$$$%-"&"#-"/"%
-#"!. $%#."-$-"/"-"&"876#&"$!"/&/"#$
$."$)#."
$#-"" -#$."# #$-"574444""/"."#"-$-"876"0$&
"-$348/"$$%$$#.!.544444" "%!!$!.3."%!!-#&$ $#"&
%$ " $$ $ !!$$$$& /"-""-$"556463" " .# #$"5228" "
,"#"-$!"14534854
HH;
&!#"
"% "!
! !!&!#
'"% "!
Q#
Q
#
" #! Q
#"
#!
Q##!
Q'#!$!
Q
'#!$!
Q
#$!
Q
#$!
&
Q klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DFH6
Tarmens mikrobiota
inverkar på hälsa och sjukdom
Kostintag och genetiska faktorer styr bakterieflorans sammansättning
Människans utveckling bestäms av inflytandet av genetik och omgivningsfaktorer under en lång evolutionär selektionsprocess, som även har betydelse
för hälsa och sjukdomsrisk.
Kartläggningen av det mänskliga genomet i det sk HUGO-projektet medförde en stor vetenskaplig framgång för
drygt tio år sedan.
Till denna kunskap har lagts ny kunskap om det sk mikrobiomet, som representerar de genetiska markörer som
är associerade med en lång rad bakterier som normalt finns hos människan,
framför allt i mag–tarmkanalen från
munnen till ändtarmen (sammanlagt
1–2 kg bakteriemassa), men även på hud
och slemhinnor [1].
Kost, gener och mikrobiota samverkar
Vår kropps mikrobiotasammansättning påverkas av vad vi äter liksom av
genetiska känslighetsfaktorer och hur
slemhinna och absorption av födoämnen fungerar i mag–tarmkanalen [2].
Detta mönster grundläggs tidigt i livet,
och den första bakteriekolonisationen
av hud, slemhinnor och tarm fås från
modern vid födseln, inte minst i form av
nyttiga laktobaciller som finns i förlossningskanalen.
Mikrobiotamönster kan förändras
vid skifte av miljö eller matvanor, sjukdom och antibiotikaanvändning. Mycket talar dock för att det ursprungliga
mönstret återskapas efter tillfrisknande från exempelvis turistdiarré eller efter en antibiotikakur. Vid kronisk sjukdom kan dock mönstret förändras mer
permanent, och mindre hälsosamma
bakterievarianter kan komma att dominera över dem som förknippas med hälsa.
Av stor betydelse är att inte bara studera enskilda bakteriestammar utan
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
Illustraton: Fotolia/IBL Bildbyrå
PETER M NILSSON, professor,
överläkare, institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet, Malmö; VO internmedicin,
Skånes universitetssjukhus,
Malmö [email protected]
FRIDA FÅK, docent, Centrum för
preventiv livsmedelsforskning,
Medicon Village, Lunds universitet
Forskningsintresset för mag–tarmkanalens mikrobiota, totalt 1–2 kg bakteriemassa, och
dess betydelse för t ex reumatoid artrit, typ 2-diabetes, allergi och hjärt–kärlsjukdom har
ökat markant. År 2004 fanns 245 artiklar på temat i PubMed, år 2014 drygt 3 600.
även mönster mellan flera stammar och
variationer dem emellan. Hos friska individer finns genomsnittligt en större
variation i tarmens mikrobiotamönster, medan denna variation minskar och
inskränks vid fetma eller kronisk sjukdom [3].
Fetma och kronisk sjukdom sätter spår
Epidemiologiska studier har kunnat påvisa förändrade mönster av tarmens
mikrobiota vid fetma, typ 2-diabetes,
njursjukdom, hjärt–kärlsjukdom, inflammation och vissa andra sjukdomar,
bla inflammatorisk tarmsjukdom där
kopplingen är uppenbar.
Förändrade mikrobiota mönster kan
tänkas vara primära faktorer i sjukdomsutveckling, men de är ofta även sekundära i relation till tex kostintag,
livsstil, behandling av sjukdom eller
biologiska effekter av sjukdomen i sig.
Sammansättningen av mikrobiota antar man kan spela en primär roll i sjukdomsutveckling, åtminstone för vissa
definierade medicinska tillstånd.
För närvarande bedrivs omfattande
mikrobiotaforskning i världen. Antalet
artiklar på temat i PubMed har ökat
dramatiskt under senare år, från 245
artiklar år 2004 till 2795 år 2013 och
3622 år 2014. Man har börjat studera
samband mellan mikrobiotamönster
och vissa inflammatoriska sjukdomar
(reumatoid artrit och tarmsjukdomar),
störd ämnesomsättning (framför allt
typ 2-diabetes), allergi och vaskulär
sjukdom.
I USA har man nyligen startat ett proQsammanfattat
Mag–tarmkanalens bakterieflora (mikrobiota), från munnen till tjocktarmen, påverkar
biologiska mekanismer av betydelse för
hälsa och sjukdom.
Hos friska individer finns det en större
variation mellan olika tarmbakteriestammar,
medan det vid fetma och vissa sjukdomar
finns en mindre uttalad variation.
Dessa fynd har samband med kostintaget
och med olika genetiska faktorer.
Nya kostprodukter kan tänkas leda till
bättre hälsa via gynnsam effekt på tarmens
mikrobiota.
891
Q klinik & vetenskap kommentar
jekt för att studera tarmflora hos patienter med resistent hypertoni, ett
svårbehandlat tillstånd där immunologiska mekanismer kan spela en roll (ClinicalTrials: NCT02188381).
Flergenerationsstudie i Malmö
I Malmö pågår sedan våren 2013 en flergenerationsstudie för att undersöka
varför vissa kroniska sjukdomar, framför allt kardiometabola, ansamlas inom
vissa familjer (Malmö offspring study/
Malmö familjestudie, http://www.med.
lu.se/mos). Tarmens mikrobiota mäts
via avföringsprov. Även munhålans
mikrobiota studeras i ett sidoprojekt.
Kostintaget kartläggs mycket noga av
nutritionsforskare i form av en 4-dagars
kostregistrering med stöd av bla Livsmedelsverkets kostregistreringsformulär.
Hittills har fler än 1100 individer undersökts. Fler lär inkluderas, eftersom
projektet är tänkt att fortsätta och har
erhållit finansiering för åtminstone 5 år.
till att ta fram vaccin byggt på erfarenheter av utveckling av mikrobiota hos
barn som senare visats löpa ökad risk
för allergiutveckling. Hypotesen bygger
på att de bakterier och andra allergener
som barnet möter tidigt i livet kan påverka sammansättningen av tarmens
mikrobiota.
Det planerade vaccinet tar sin utgångspunkt i studier av kolonisation
med Staphylococcus aureus av tarmslemhinnan hos små barn. Denna bakterietyp är vanligare i tarmen hos
svenska än hos italienska barn och förefaller vara positivt korrelerad med allergirisk [4]. Genom att isolera vissa
ytantigener från dessa bakterier hoppas
man få kunskap för att kunna utveckla
ett vaccin med effekter mot viss allergiutveckling.
Kostprodukter kan påverka mikrobiota
Ett annat utvecklingsspår är att framställa nya kostprodukter eller förädla
redan kända livsmedel för att genom
dessa försöka påverka mönster i tarNy teknik för att kartlägga mikrobiota
mens mikrobiota. Sådana mervärdesMed modern sekvenseringsteknik kan
matprodukter finns redan i handeln,
forskare nu få en fullständig bild av mikoch fler är under utveckling, inte minst
robiotan i tarmen. Tekniken inbegriper
sådana som spelar på betydelsen av föranalys av bakteriernas DNA, sk
modat nyttiga laktobacil16S rDNA-sekvensering. DNA
ler.
bevaras intakt, även om bakte- »…förändrade
Effekterna av dem har
rierna dör efter provtagning, mönster av
testats i flera kliniska stuoch kan enkelt extraheras från tarmens mikro- dier med varierande resulexempelvis frysta avföringsMan har exempelvis
biota vid fetma, tat.
prov.
även använt sig av vissa
16S rDNA i bakterier typ 2-diabetes, bär samt kanel och rödinnehåller sekvenser som är njursjukdom,
betssaft för att förbättra
specifika för varje bakterieart, hjärt–kärlsjuk- glukosmetabol kontroll,
vilket möjliggör identifiering
lyckats. Försök att
dom, inflamma- vilket
av bakterier samt även kvantiåstadkomma blodtrycksfiering av antalet arter. DNA- tion och vissa
sänkning med yoghurt har
sekvenserna jämförs med kän- andra sjukdodock gett mer skiftande
da sekvenser i databaser, som mar…«
resultat.
kontinuerligt uppdateras med
Det finns ett behov av
nya bakterierarter och -stamstörre, populationsbasemar. På så vis kan man kartlägga mikrade kartläggningar av mikrobiota hos
robiota och bakteriediversitet (baktesåväl friska människor som människor
rievariation) hos olika individer.
med sjukdom för att kunna optimera
Vidare kan man sekvensera alla gener
effekter av livsmedel med hälsomerväri bakterierna, inte bara 16S, för att studede.
ra funktionaliteten hos tarmfloran, dvs
Även kostinterventioner med samtivilka enzymer och proteiner som baktedig analys av förändringar av tarmens
rierna tillverkar. Vid Centrum för premikrobiota kommer att vara viktiga för
ventiv livsmedelsforskning vid Lunds
att översätta epidemiologiska samband
universitet använder vi 16S-sekvensetill riktade koststrategier med effekt på
ring för att kartlägga förändringar i miktarmens mikrobiota och i förlängningrobiota vid kostinterventioner och hur
en till samspel med organfunktioner.
detta påverkar hälsa.
Slutligen kan nämnas att överföring
av mikrobiota från en person till en anFörsök med vaccin mot allergi
nan tycks kunna användas terapeuHur kan man då tänka sig att dessa nya
tiskt, tex för att bota farliga tarminfekkunskaper omsätts i praktiken? En
tioner. I en holländsk randomiserad
tillämpning är att bättre försöka förstå
studie av äldre med Clostridium difficimekanismer bakom allergiutveckling
le-infektion var mikrobiotabehandling
hos barn.
från friska givare överlägsen antibiotiI Göteborg pågår nu försök som syftar
kabehandling.
892
Biomarkörer för att visa interaktionen
Ytterligare en potentiellt lovande utveckling är att kunna använda biomarkörer i venöst blod för att spegla interaktionen mellan kostintag och tarmens
mikrobiota. En sådan är trimetylaminN-oxid (TMAO), som visat sig kunna
predicera såväl kardiovaskulära händelser under uppföljning av screenade
individer [5] som prognos vid hjärtsvikt.
Framtida studier får visa om denna
biomarkör kan bli kliniskt användbar
och i vad mån den samvarierar med förändringar i tarmens mikrobiota, tex vid
kostinterventioner.
Familjära mönster förekommer
Intresset för mikrobiomet hos människa har ökat påtagligt under senare år.
Dessa specifika mikroorganismer uppvisar samband med dels hälsa och normala fysiologiska reaktioner, dels ohälsa och störningar i metabolism och immunologi, dels inflammation och kärlfunktion. Redan nu vet man att
familjära mönster av mikrobiota förekommer, med programmering tidigt i
livet.
I Malmö familjestudie avser vi att
studera detta närmare, eftersom interaktioner mellan kost, gener och mikrobiota kan tänkas bidra till att förklara
varför vissa sjukdomar ansamlas inom
vissa familjer.
I framtiden kommer sannolikt nya
preventiva insatser såväl som terapeutiska behandlingar att grundas på kunskap om sådana interaktioner, inte
minst genom nya kostprodukter inom
området mervärdesmat.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
QForskningsstöd har erhållits från Vetenskapsrådet och Hjärt–lungfonden samt via
ALF-medel och från »Antidiabetic Food
Centre«, ett VINN Excellence Center vid
Lunds universitet, finansierat av Vinnova.
REF ERENSER
1. Tremaroli V, Bäckhed F. Functional interactions between the gut microbiota and host metabolism. Nature. 2012;489:242-9.
2. Maukonen J, Saarela M. Human gut microbiota:
does diet matter? Proc Nutr Soc. 2015;74(1):2336.
3. Cox AJ, West NP, Cripps AW. Obesity, inflammation, and the gut microbiota. Lancet Diabetes
Endocrinol. 2015;3(3):207-15.
4. Lindberg E, Adlerberth I, Matricardi P, et al.
Effect of lifestyle factors on Staphylococcus aureus gut colonization in Swedish and Italian
infants. Clin Microbiol Infect. 2011;17:1209-15.
5. Tang WH, Wang Z, Levison BS, et al. Intestinal
microbial metabolism of phosphatidylcholine
and cardiovascular risk. N Engl J Med.
2013;368:1575-84.
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
"
" !
Förmaksf limmer
"
)*&((4)+&(("
)+&((4)+&(-"
)+&(-4)+&*-"
""
" %*!% # !&%
!
"")")")""""
+'""""+"!
"
"
"%-$$$"""*"!%%&%
!
)+&*-4)+&,-" ""&""+'"(""
')%%
#&%
!
)+&,-4),&(-" ""!#"""!%! %&%
!
),&(-4),&*-" ""(""""!% %&% ),&*-4),&,-" """ "!% %
)&%*(
" #
),&,-4)-&)-" ,
)-&)-4)-&+-" ""+'"!%%"&%+
)-&+-4)-&--" """+'"!% %"&%
!
)-&--4).&)-" )"
).&)-4).&+-" ")"""" %! % ' !&%
!
).&+-4).&--" ""*"
!"%%#%$&%
!
).&--4)/&)-" ""*""
2" %*!% # !%%%%#%$'"
2")!
2")901-""#"&"""8"6&""" "57"6"+((""&"5""
5""""7 6"""&""&3&"7""&""
!"5"""1""""%'"6""7$"
5"1)""$"
6"$"5"""6"6"
5$"""&
+&&1$&&%&1$"
#&!%!3$1$
&"!!
'!'&$1!
&"!!'!$,*3$2!!
!)%$'&!!!!!2$'&!&%#&!&
%1(%&'$2"$"3$$!&*&$ 1!$&$
%&1!!!2$"!
&"!!-!!%'
!"%" '&! &!!!1$"1!(
1$ "1!'$%* !&"!!2$!&+2
&1$$((%% 2!&"%&+$%!%
2%$(!!3$1% $#2
0$'%#%&1$$1$%&'!&
%&1!)%$'&!!!'#2
&&% $&
!
Q klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DFUC
Snabb behandling vid
septisk chock räddar liv
Även om »early goal-directed therapy«-protokoll inte ger effekt i nya studier
MICHELLE S CHEW, docent, överläkare, operations- och intensivvårdskliniken, Hallands sjukhus,
Halmstad
[email protected]
ANDERS OLDNER, professor, överläkare, ANOPIVA-kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna [email protected]
tektera en eventuell reduktion i dödlighet med 6–8 procent. Sedan 2001 har
medicinsk praxis förändrats [3]. Vikten
av tidig upptäckt, behandling och uppföljning av patienter med svår sepsis
och septisk chock har fått stor uppmärksamhet. Riktlinjer för behandling
har utfärdats i flera länder och antagits
av medicinska organisationer.
I Sverige finns nationella riktlinjer
utfärdade av den svenska infektionsläkarföreningen med ett vårdprogram för
tidig identifiering och initial handläggning av vuxna patienter med svår sepsis
och septisk chock [6]. I New York har
man gått så långt att man lagstiftat om
följsamhet till »Surviving sepsis campaign guidelines« [7].
Vi har med stort intresse läst referatet
av studien ProMISE (Protocolised management in sepsis) publicerat på Läkartidningens webbplats den 26 mars
2015 [1], och vi vill gärna kommentera
denna studie i sitt sammanhang.
ProMISE-studien [2] var den sista i en
trilogi av studier med syfte att undersöka effekten av omedelbart omhändertaEn intressant observation i studietrilogande enligt behandlingsprincipen
gin är behandlingen i respektive kon»early goal-directed therapy«
trollgrupp, vilken får anses
(EGDT) av patienter med
hålla hög nivå. I den ameriseptisk chock. Dessa studier »Om något har
kanska ProCESS-studien var
är i grunden baserade på en denna trilogi av samtliga studiecentrum universitetssjukhus med över
banbrytande studie av Rivers studier visat
40000 akutmottagningsbeoch medarbetare 2001, vilnågot viktigt
ken visade att protokollstyrd
sök årligen. Varje studiecentrum använde S-laktat
behandling inkluderande ti- – att tidig uppdig vätsketerapi och hemody- täckt och snabbt som screening vid misstänkt
chock och följde »Surviving
namisk övervakning av pa- insatt adekvat
sepsis«-riktlinjerna avseentienter med septisk chock rede de komponenter som inte
sulterade i signifikant ökad behandling
räddar liv vid
innefattade
resuscitering,
överlevnad [3].
vilket var det man studerade.
behandling av
Samtliga studieläkare var
Den nya studietrilogin stärks septisk chock.«
utbildade i akutmedicin eller
av hög grad av harmonisering
intensivvård och genomgick
av design, frågeställningar,
en webbaserad certifiering före studiemetodik och utfallsparametrar, vilket
start. Alla patienter randomiserades
underlättar jämförelser trots att dessa
inom 3 timmar efter ankomst till akutstudier genomförts på olika kontinenter: USA (ProCESS: Protocolized care
mottagningen och behandlades med tifor early septic shock [4]), Australien
digt insatt vätsketerapi och antibiotika.
(ARISE: Australian resuscitation in
Vidare sågs stor följsamhet till protokollet, vilket talar för tidig diagnostik
sepsis evaluation [5]) och Storbritannien (ProMISE: Protocolised manageoch god handläggning. Detta är en väsentlig skillnad från praxis 2001 [3]. I
ment in sepsis [1]).
kontrollgrupperna sågs mortalitetsniDe tre studierna har alla likartad ranvåer på 19 procent i ProCESS, 19 procent
domisering och studiedesign samt ini ARISE och 29 procent i ProMISE, att
klusionskriterier som liknar de urjämföra med 46,5 procent i Rivers-stusprungliga i studien från 2001 [3], dvs
dien. APACHEII-poäng (Acute physiomisstänkt eller bekräftad infektion och
logy and chronic health evaluation) [8]
två eller flera kriterier för SIRS (systemiskt inflammatoriskt svarssyndrom)
var 21, 16 och 18 i de tre respektive studierna jämfört med 20–21 i Rivers-stusamt manifest hypotoni eller förhöjt
dien.
laktatvärde.
Överlevnaden var således högre än
Varje studie var designad för att deläkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
förväntat och kunde inte förklaras av
skillnader i sjukdomsgrad.
Vi anser att det skulle vara förhastat att
dra slutsatsen att protokollstyrd eller
EGDT-baserad behandling inte har någon roll vid septisk chock. Om något har
denna trilogi av studier visat något viktigt – att tidig upptäckt och snabbt insatt adekvat behandling räddar liv vid
behandling av septisk chock. Protokollet från 2001 kanske har spelat ut sin
roll, men det har tjänat oss väl.
ProCESS, ARISE och ProMISE visar i
någon mening inte på bristande effekter
av EGDT utan på vikten av medvetenhet, tidig upptäckt och resolut behandling av sepsis.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Fullständig referenslista
och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Hansen A. EGDT vid akut sepsis inte bättre än
sedvanlig vård. Läkartidningen. 2015;112:DE6R.
2. Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al. Trial
of early goal-directed resuscitation for septic
shock. N Engl J Med. 2015;372(14):1301-11.
3. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goaldirected therapy in the treatment of severe
sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001;345:
1368-77.
4. The ProCESS Investigators; Yealy DM, Kellum
JA, Huang DT, et al. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J
Med. 2014;370:1683-93.
5. ARISE Investigators, ANZICS Clinical Trials
Group; Peake SL, Delaney A, Bailey M, et al. Goal-directed resuscitation for patients with early
septic shock. N Engl J Med. 2014;371:1496-506.
Qsammanfattat
Tre randomiserade studier har nyligen visat
att omedelbart omhändertagande enligt
behandlingsprincipen »early goal-directed
therapy« (EGDT) vid behandling av svår sepsis och septisk chock saknar effekt.
Kontrollgrupperna erhöll bra »standardbehandling« inkluderande tidig upptäckt och
omedelbart insatt adekvat behandling med
vätsketerapi och antibiotika.
Vikten av fortsatt vaksamhet och aktiv
behandling betonas.
895
Q klinik & vetenskap nya rön
[email protected]
autoreferat. Omkring en tredjedel av
alla patienter med kranskärlssjukdom
har diabetes. Denna samsjuklighet ger
en sämre prognos, och det är ofta svårare att nå målvärden för blodtryck och
blodfetter för sådana individer än för
dem utan diabetes.
Idag används tre test för att screena
för diabetes: HbA 1c, fasteplasmaglukos
(FPG) och plasmaglukos två timmar efter glukosbelastning (2hPG). Det har
hittills inte varit känt hur dessa tre test
överenstämmer med varandra och hur
många fall av diabetes de olika testen
upptäcker bland kranskärlssjuka patienter.
Mellan 2012 och 2013 genomfördes
tvärsnittsstudien Euroaspire IV i 24
europeiska länder. Patienter från 18–80
år med känd kranskärlssjukdom inkluderades. Totalt genomgick 4004 av de
derstryks att algoritmen i nuvarande europeiska riktlinjer för diabetesscreening hos
patienter
med
kranskärlssjukdom, som rekommenderar ett glukostoleranstest
om inte diabetes- Oralt glukosdiagnosen säker- toleranstest.
ställts med FPG
och HbA 1c, bör fortsätta att följas.
deltagande patienterna utan tidigare
känd diabetes screening med HbA 1c,
FPG och 2hPG simultant.
Resultatet visade att 1158 (29 procent) av patienterna hade nyupptäckt
diabetes enligt minst en av de tre metoderna.
Överenstämmelsen mellan HbA 1c,
FPG och 2hPG var dock mycket låg. Endast 7 procent av patienter med tidigare
okänd diabetes upptäcktes av alla tre
test. Screening med enbart HbA 1c eller
FPG identifierade 17 procent respektive
75 av patienterna med diabetes. Om
FPG kombinerades med HbA 1c kunde 81
procent av dem med diabetes detekteras. Dessa fynd kontrasterar mot screening med FPG samt 2hPG, dvs ett komplett oralt glukostoleranstest, som identifierade 96 procent av patienterna med
diabetes.
I en samtidigt publicerad ledare un-
Viveca Gyberg
med dr, ST-läkare i allmänmedicin,
Kvartersakuten Mörby centrum; postdok,
enheten för kardiologi, institutionen för
medicin, Karolinska institutet, Solna
Gyberg V, et al. Eur Heart J. Epub 9 feb 2015. doi:
10.1093/eurheartj/ehv008
Både depression och diabetes är kopplade till ökad risk för demens, enligt en
studie som presenteras i tidskriften
Journal of the American Medical Association. Studien bygger på ett danskt
material med registerdata från
2454532 människor över 50 års ålder
och avser perioden 2007 till 2013.
Ingående i studien är danskar över 50
år och som då studien påbörjades 2007
var demensfria. Författarna har jämfört individer med diabetes och/eller
depression och sett hur många inom
respektive grupp som senare utvecklat
demens. Vid studiestart hade 477133
(19,4 procent) en depressionsdiagnos,
223174 (9,1 procent) var diagnostiserade med diabetes och 95691 (3,9 procent)
hade både demens och diabetes. Under
uppföljningen utvecklade 59663 personer (2,4 procent) demens. Genomsnittsålder vid diagnosen var 81 år.
Depression var kopplad till 83 procent ökad demensrisk, diabetes till en
15-procentig riskökning. Samtidig depression och diabetes var kopplat till en
riskökning med mer än det dubbla, 107
procent.
Att både diabetes och depression är
riskfaktorer för demens är känt sedan
tidigare. Det den aktuella studien tillför
896
är att depression
tycks påverka risken betydligt mer
än diabetes. Dessutom tycks summan av riskökningen av både depression och diabetes, det vill säga för de patienter som hade både och, bli större än
vad riskökningen är för dessa sjukdomar var för sig. En möjlig orsak till att
summan av riskerna är större än de ingående delarna kan, enligt författarna,
vara att individer med både diabetes
och depression tenderar att ta sämre
hand om sin diabetes.
Andra potentiella mekanismer skulle
exempelvis kunna vara att diabetes och
depression innebär ökad inflammatorisk aktivitet, fetma och påverkad insulinkänslighet. Resultaten avser både alzheimerdemens, vaskulär demens och demens av samtliga orsaker. Viktigt att notera är att studien visar en association
mellan diabetes, depression och ökad
risk för demens men att man inte säkert
kan säga att det finns ett kausalsamband.
Anders Hansen
specialistläkare, psykiatri
Katon W, et al. JAMA Psychiatry. Epub 15 apr 2015.
doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.0082
Foto: Fotolia/IBL
Depression och diabetes
ökar risken för demens
Kvinnor med
PTSD får oftare
typ 2-diabetes
I tidskriften JAMA Psychiatry presenteras en studie i vilken man tittat på ett
eventuellt samband mellan posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) och ökad
risk för typ 2-diabetes hos kvinnor. Undersökningen omfattar data från kohorten Nurses’ health study.
I den aktuella studien har man använt uppgifter från närmare 50000
amerikanska kvinnor vilka följts under
flera decennier. PTSD har skattats med
en kortare screeningskala (baserad på
DSM-IV-kriterier). Fyra procent av
kvinnorna i materialet uppgav att de
dels utsatts för ett trauma och dels haft
PTSD-symtom (minst sex av sju symtom).
Det visade sig att det var nästan dubbelt så vanligt att kvinnor med PTSD
(det vill säga minst sex av sju symtom)
utvecklade typ 2-diabetes under de två
decennier som följde traumat.
Högt BMI och användning av antidepressiva mediciner stod visserligen för
en del av denna riskökning men även efter att man justerat för faktorer som
BMI, rökning, kost, fysisk aktivitet och
om individen fick antidepressiv beläkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
Foto: SPL/Fotolia/IBL
Oralt glukostoleranstest identifierade
flest kranskärlssjuka med diabetes
Typ av diabetes påverkade risk
för död efter kranskärlskirurgi
autoreferat. Tidigare studier har visat
att patienter med diabetes mellitus som
genomgår kranskärlskirurgi har en
ökad risk för död. Dock har man i dessa
studier delat in patienter i insulinbehandlade och icke insulinbehandlade,
inte efter typ av diabetes. Författarna
undersökte därför betydelsen av typ 1respektive typ 2-diabetes för överlevnad efter kranskärlskirurgi.
Alla patienter (n=39235) som genomgick en första isolerad kranskärlsoperation i Sverige under åren 2003 till 2013
inkluderades från SWEDEHEART-registret. Från Nationella diabetesregistret (NDR) hämtades information om
typ 1-diabetes (n=725, 1,8 procent) och
typ 2-diabetes (n=8208, 21 procent).
Från Dödsorsaksregistret hämtades information om död.
Under en genomsnittlig uppföljningstid på 5,9 år avled 17 procent av patienter
utan diabetes, 21 procent av patienter
med typ 1-diabetes och 19 procent av patienter med typ 2-diabetes. Patienter
med typ 1-diabetes hade en fördubblad
risk för död jämfört med patienter utan
diabetes efter justering för förväxlingsfaktorer (hazardkvot [HR] 2,04, 95 procents konfidensintervall [KI] 1,72–
2,42). Hos patienter med typ 2-diabetes
var riskökningen betydligt mindre (HR
1,11, 95 procents KI 1,05–1,18). Patienter
med typ 1-diabetes hade en signifikant
risk för både hjärt–kärl- och icke-hjärt–
kärldöd, medan de med typ 2-diabetes
endast hade ökad risk för icke-hjärt–
kärlrelaterad död.
Sammanfattningsvis visar studien att
patienter med typ 1-diabetes har en fördubblad risk för förtida död oavsett orsak jämfört med patienter utan diabetes. Däremot fann författarna endast en
minimalt ökad risk för dödsfall oavsett
orsak, och ingen ökad risk för död i
hjärt–kärlsjukdom, hos patienter med
Koronar
bypassoperation
typ 2-diabetes.
Författarna påpekar att
det är av
yttersta vikt att följa patienter med typ
1-diabetes noga efter kranskärlskirurgi
för att förebygga tidig död och återinsjuknande i hjärt–kärlsjukdom.
Illustration: SPL/Fotolia/IBL
Q klinik & vetenskap nya rön
Martin J Holzmann
överläkare, docent, akutkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge;
institutionen för medicin,
Karolinska institutet, Stockholm
Ulrik Sartipy
överläkare, docent, thoraxkliniken, Karolinska universitetssjukhuset; institutionen
för molekylär medicin och kirurgi,
Karolinska institutet, Stockholm
Holzmann MJ, Rathsman B, Eliasson B, Kuhl J,
Svensson AM, Nyström T, Sartipy U. J Am Coll
Cardiol. 2015;65(16):1644-51.
Dygnsrytm påverkar diabetesrisk
Författarna uppmanar läkare och vårdpersonal som behandlar patienter med
PTSD att vara uppmärksamma vad gäller just diabetes. En möjlig mekanism
som lyfts fram är att PTSD påverkar
sömnen och därigenom risken för diabetes.
En annan är att det kan påverka graden av inflammation i kroppen. Författarna har i en kommentar till artikeln
understrukit att det inte bara är krigsveteraner som drabbas av PTSD, en bild
man ofta kan få i medierna. Enligt studien beräknas att livstidsprevalensen
för PTSD bland amerikanska kvinnor
uppgår till över 10 procent.
Anders Hansen
specialistläkare, psykiatri
Roberts A, et al. JAMA Psychiatry. 2015;72(3):203-10.
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
[KI] 1,01–2,95), metabola syndromet
(OK 1,74; 95 procents KI 1,05–2,87) och
muskelförlust (OK 3,16; 95 procents KI
1,36–7,33). Sen kronotyp medförde
större riskökning för de undersökta tillstånden hos män än hos kvinnor.
Kronotyp är en medfödd egenskap som
bestämmer en människas dygnsrytm.
Personer med tidig kronotyp har en biologisk sömncykel som ligger före dygnets ljuscykel, och är således piggast på
morgonen, medan personer med sen
kronotyp är »kvällsmänniskor« och
piggast på kvällen. Tidigare studier har
visat att personer med sen kronotyp har
fler hälsoproblem, inklusive sömnbrist
och ätstörningar, än morgonmänniskor.
En koreansk forskargrupp har genomfört en studie för att avgöra huruvida kvällsmänniskor har ökad risk för
störd metabolism. I studien deltog 1620
medelålders kvinnor och män, vars kronotyp skattades med hjälp av ett frågeformulär. Därefter mättes förekomst av
diabetes, metabola syndromet samt
muskelförlust.
Av studiedeltagarna hade 29,6 procent tidig kronotyp, 5,9 procent sen kronotyp och 64,5 procent varken eller.
Personerna med sen kronotyp hade,
jämfört med dem med tidig kronotyp,
en ökad risk för diabetes (oddskvot [OK]
1,73, 95 procents konfidensintervall
Att vara kvällsmänniska är således associerat med en sämre metabol profil.
Kvällsmänniskorna i studien hade visserligen sämre sömnkvalitet och kortare sömnduration än morgonmänniskorna, men resultaten justerades för
bland annat dessa variabler, så sannolikt finns det även andra förklaringar
till sambandet.
Ebba Lindqvist
leg läkare, doktorand, Karolinska institutet,
Stockholm
Yu JH, et al. J Clin Endocrinol Metab. Epub 1 apr
2015. doi: 10.1210/jc.2014-3754
Foto: Fotolia/IBL
handling fanns ett samband kvar mellan PTSD och ökad risk för typ 2-diabetes. Någon indikation för ett omvänt
samband, att typ 2-diabetes skulle öka
risken för PTSD, har författarna inte
funnit vilket kanske inte heller var väntat.
Vilket slags dygnsrytm som styr en
människa tycks också påverka risken
för diabetes, metabola syndromet och
muskelförlust, enligt en studie som
publiceras i Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism.
Att vara kvällsmänniska är enligt studien
associerat med en sämre metabol profil.
897
Q klinik & vetenskap originalstudie
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DEYT
Män kostar mer än kvinnor
vid hjärtinfarkt och appendicit
SYLVIA MÄÄTTÄ, docent, chef,
Kunskapscentrum för jämlik
vård, hälso- och sjukvårdsavdelningen, Västra Götalandsregionen; institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Göteborgs
universitet
[email protected]
KARIN SCHENCK-GUSTAFSSON,
senior professor, institutionen
för medicin, Centrum för genus-
medicin, Karolinska institutet
och Karolinska universitetssjukhuset, Solna
MARIE TROLLVIK, programchef,
Svenska ESF-rådet
ÅKE KARLSSON, statistiker, SKL
BIRGITTA EVENGÅRD, professor,
överläkare, infektionsenheten,
avd klinisk mikrobiologi, Umeå
universitetssjukhus
Målsättningen i hälso- och sjukvårdslagen är att ge en god
vård på lika villkor för hela befolkningen. Alla har rätt att få en
god vård och likvärdig tillgång till vårdens resurser oavsett
bakgrundsfaktorer såsom kön, ålder, etnisk och religiös tillhörighet, bostadsort, funktionsnedsättning, social ställning
och sexuell läggning. Diagnoser, vård och behandling ska utgå
från patienternas faktiska behov utan att påverkas av felaktiga föreställningar och uppfattningar, till exempel om kvinnor
och män. Det innebär att vården måste ta hänsyn till både biologiska könsskillnader och könsspecifika behov. Lika vård är
därför inte alltid rätt; vården måste ibland göra skillnad för
att bli jämställd. Många studier visar dock på medicinskt
omotiverade olikheter i vården av kvinnor och män som kan
leda till såväl felaktiga diagnoser som bristande behandlingsresultat [1]. En utgångspunkt är kunskap om att många sjukdomar skiljer sig mellan män och kvinnor i förekomst, patofysiologi, diagnostik, behandling och prognos [2,3]. Några exempel på sjukdomar som är vanligare hos kvinnor är benskörhet, vissa lungsjukdomar, inflammatoriska sjukdomar samt
hjärtinfarkt utan kranskärlsförträngning. Exempel på sjukdomar som är vanligare hos män är alkoholism, hjärtinfarkt
med kranskärlsförträngning, diabetes mellitus samt matstrups- och tjocktarmscancer. En jämställd vård innebär alltså att undvika genusbias, som kan handla om att se skillnader
mellan könen där de inte finns eller att bortse från att biologiska skillnader mellan könen har betydelse.
För att säkerställa en jämställd vård mellan könen behövs
en kunskapsstyrd hälso- och sjukvård som regelbundet följer
upp och analyserar vårdens resultat. Som ett bidrag till detta
genomfördes inom ramen för Sveriges Kommuner och landstings program för hållbar jämställdhet en genomgång av diagnosgrupper i databasen för kostnad per patient (KPP). Man
fann då överraskande könsskillnader i vårdkostnader för flera patientgrupper, bland annat vid akut hjärtinfarkt och appendicit. Könsskillnader vid akut hjärtinfarkt är tämligen
väldokumenterade med senare insjuknande, olika symtombild och oftare avsaknad av förträngningar på kranskärlsröntgen hos de kvinnliga patienterna [4]. Det senare medför
ett något mindre behov av revaskularisering, såsom ballongvidgning, hos kvinnor, speciellt vid så kallade icke ST-höjningsinfarkter [5].
Blindtarmsinflammation tycks dock vara en mera könsneutral sjukdom: nyinsjuknandet för blindtarmsinflammation år 2011 var 86,8 per 100000 i alla åldrar och båda kön [6].
En fråga vi ställde oss var om variationen i vårdkostnader
kunde förklaras av biologiska skillnader eller skillnad i manifestation av sjukdomen. Den avgörande frågan var om kostna898
derna var medicinskt motiverade. Vi har inte påträffat några
tidigare studier där kostnader för dessa sjukdomar har analyserats ur ett köns- och genusperspektiv.
SYFTE
Syftet med denna studie är att undersöka om databasen för
kostnad per patient kan vara underlag för att påvisa medicinskt omotiverade skillnader i vård och behandling av kvinnor och män.
METOD
Databasen KPP har under åren byggts upp successivt och
innehåller i dagsläget uppgifter om ungefär 70 procent av den
somatiska slutenvården i Sverige. Utebliven rapportering kan
bero på administrativa svårigheter eller andra rutiner. Uppgifterna i databasen ingår delvis i Socialstyrelsens patientregister men har kompletterats med kostnadsuppgifter och koder för diagnosrelaterade grupper (DRG-kod) för vårdtillfället. DRG-koder bygger på att medicinskt likartad vård och
likartad resursåtgång sorteras in i samma grupp. DRG har tre
nivåer: ej komplicerat, komplicerat och mycket komplicerat.
Dessa nivåer refererar till hur mycket samsjukligheten påverkar huvuddiagnosen och inte hur komplicerad den aktuella
sjukdomen i sig är.
Datainsamling
Data hämtades från 2011 års KPP-databas för slutenvård. Genom att kombinera uppgifter om kön, ålder, utskrivningssätt,
huvuddiagnos, komplikationsnivå och kostnader belystes
skillnaden mellan könen. Två diagnoser valdes ut för analys:
akut hjärtinfarkt och akut appendicit (I21 respektive K35 i
ICD-10).
Tillvägagångssätt
För att få mer relevanta jämförelser mellan könen har dataurvalet sorterats i åldersgrupperna 0–24, 25–44, 45–64, 65–79
samt 80 år och äldre. De komplikationsgrupper som finns i
DRG-systemet har använts vid indelning i olika grupper. För
de olika grupperingarna har även redovisats hur stor andel av
patienterna som avlidit under vårdtillfället. Dessutom har
könsuppdelade åtgärdskoder för de två diagnoserna tagits
fram.
RESULTAT
Akut hjärtinfarkt
Genomsnittskostnader per vårdtillfälle för akut hjärtinfarkt
var högre för män i alla åldersgrupper, 250000 SEK mot
Qsammanfattat
Syftet med denna studie var att
undersöka om databasen för
kostnad per patient kan vara
underlag för att påvisa medicinskt omotiverade skillnader i
vård och behandling av kvinnor
och män.
Köns- och åldersdata från 2011
för akut hjärtinfarkt och akut
appendicit analyserades.
Resultatet visade att kvinnor
kostar mindre än män då de
vårdas för hjärtinfarkt och
appendicit.
Orsakerna är oklara men viktiga
att ta reda på.
Om könsskillnaderna är medicinskt omotiverade är förhoppningen att databasen för kostnad
per patient kan vara ett underlag
för vårdens förändringsarbete.
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap originalstudie
Genomsnittskostnader per vårdtillfälle, tusentals kronor
500
Procent
Man
Kvinna
600
2 Utan komplikationer
3 Komplikationer
4 Mycket komplicerat
400
Kranskärlsröntgen
80
Kvinnor
Män
60
Ballongvidgning
Kvinnor
40
Män
300
20
200
100
Genomsnitt
Kvinnor
Män
0
25–44
45–64
65–79
0
Alla
0–24
25–44
45–64
Antal vårdtillfällen
65–79
80–
Ålder
Man
Kvinna
14 000
80–
Ålder
Figur 2. Akut hjärtinfarkt. Andel av patienterna som fått ballongvidgning, PCI, respektive kranskärlsröntgen.
Risk att dö på sjukhus, procent
14
12 000
2 Utan komplikationer
3 Komplikationer
4 Mycket komplicerat
10 000
8 000
Man
Kvinna
12
10
8
6 000
6
4 000
4
2 000
2
0
Alla
0–24
25–44
45–64
65–79
0
80–
25–44
45–64
65–79
80–
Ålder
Ålder
Figur 1. Akut hjärtinfarkt. Genomsnittskostnader per vårdtillfälle
(övre) respektive antal vårdtillfällen (nedre).
Figur 3. Risk att dö på sjukhus. Andel som avlidit under vårdtillfället (konfidensintervall 95 procent).
Öppen appendektomi, procent
Laparoskopisk appendektomi, procent
Genomsnittskostnader, tusentals kronor
60
60
700
50
50
Man
Kvinna
600
2 Utan komplikationer
3 Komplikationer
4 Mycket komplicerat
500
40
40
30
30
20
Kvinnor
Män
10
0–24 25–44 45–64 65–79
400
300
200
20
100
10
80– 0–24 25–44 45–64 65–79
0
80–
Ålder
Alla
0–24
25–44
45–64
65–79
80–
Ålder
Figur 4. Akut appendicit. Andel av patienterna som fått öppen appendektomi respektive laparoskopisk appendektomi. Genomsnittet visas som tunn linje.
Figur 5. Genomsnittskostnader vid akut appendicit. Källa, samtliga
figurer: KPP-databasen 2011.
180000 SEK (Figur 1). Sammanlagt hade männen 14383
vårdtillfällen jämfört med kvinnornas 8077. Åldersgruppen
25–44 år kostade mest, och männen dominerade med 510000
SEK per vårdtillfälle mot kvinnornas 190000 SEK. Kvinnor
över 80 år hade fler vårdtillfällen och fler komplikationer
jämfört med män. Vid mycket komplicerad DRG hade kvinnor
en något längre vårdtid; män hade en genomsnittlig vårdtid på
9,8 dagar och kvinnor 10,1 dagar. Trots det var kostnaderna
lägre för kvinnorna och högre för männen i denna åldersgrupp, 150000 SEK jämfört med 180000 SEK för männen.
Ballongvidgning (PCI) utfördes oftare på män i alla åldrar
och framför allt i åldrarna 24–44 år (Figur 2). I åldrarna 45–80
fick lika många kvinnor som män akut blodproppsupplösande
medel och bypass-kirurgi. Yngre kvinnor (25–44) fick oftare
kranskärlsröntgen och hjärtekokardiografi (Figur 2). Inga signifikanta könsskillnader hittades när det gällde telemetriövervakning eller kranskärlsröntgen i övriga åldersgrupper.
Kvinnor under 45 år hade högre risk att dö på sjukhus i akut
hjärtinfarkt jämfört med män (7 mot 4,8 procent). Könsskillnaden i mortalitet hittades även bland patienter över 80 år;
14,8 procent för kvinnor respektive 11 procent för män. Kvinnor över 65 år som genomgick PCI hade betydligt längre vårdtider, men trots det var kostnader för vårdtiden signifikant
lägre för kvinnorna jämfört med männen (beräknat på 95
procents konfidensintervall; de signifikanser som hittats är
på 5-procentsnivå). För alla åldersgrupper hopslagna var
dödsfallen för kvinnor 7,5 procent och för män 4,5 procent
(Figur 3).
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
Blindtarmsinflammation
Som framgår av Figur 4 fick kvinnor oftare laparoskopiska ingrepp medan män oftare fick öppna operationer. I de flesta
åldersgrupper kostar kvinnors behandling mindre än mäns
(Figur 5). I åldersgruppen 45–64 är vårdkostnaden för män
899
Q klinik & vetenskap originalstudie
betydligt högre. Vid 95
procents konfidensintervall
framträdde dock inga signifikanta skillnader. Av Tabell I
framgår att vårdtiden för män
ökar mer med stigande ålder
än för kvinnor.
TABELL I. Genomsnitt vårddagar och antal individer vid appendicit. KPP-databasen 2011
Åldersgrupper
0–24
25–44
45–64
65–79
≥80
Total
Totalt
Genomsnittlig
Antal
vårdtid
3 076
2,5
2 280
2,2
1 408
2,9
572
4,1
151
6,8
7 487
2,7
DISKUSSION
I denna studie har vi för första
gången analyserat kostnader
ur ett könsperspektiv för patienter med hjärtinfarkt och
blindtarmsinflammation. Resultatet visade att mäns behandling kostade mer än kvinnors i de flesta åldersgrupper. Våra
slutsatser är att tolkningar av kostnadsskillnader är komplexa. Lägre kostnad behöver inte alltid vara tecken på inadekvat vård, och heller inte motsatsen.
Vad driver fram högre kostnader för män vid hjärtinfarkt?
Vården för män med hjärtinfarkt var dyrare i alla komplikationsgrupper trots längre vårdtider för kvinnorna i vissa åldersgrupper. Detta skulle kunna förklaras av att kvinnor och
män efter inläggning på sjukhus vårdas på olika avdelningar.
En svensk genomgång har visat att män oftare hamnar på
hjärtavdelningar med högre grad av intensiv utredning och
behandling medan kvinnor oftare vårdas på medicinsk eller
geriatrisk avdelning med lägre grad av utredning och invasiv
behandling [7]. En orsak till vårt fynd kan vara att män kommer på rätt vårdnivå från början och att vården därför är dyrare för dem.
Resultatet att yngre kvinnor med hjärtinfarkt hade högre
risk att dö på sjukhus jämfört med yngre män stöds av andra
studier [8-11]. Våra resultat kan därför ses som ett viktigt bidrag till tidigare forskning som visat att framför allt yngre och
mycket äldre kvinnor har högre risk att dö under sjukhusvistelsen [7]. I vår studie fann vi också att medsjukligheten inte
skiljer sig för kvinnor och män över 80 år, vilket motsäger tidigare uppfattningar att kvinnor har en ökad mortalitet på
grund av högre samsjuklighet och fler riskfaktorer. Analysen
av kostnad per patient uppdelat på kön visade att resultatet
blir en riskökning på omkring 20 procent även om effekten av
sådana faktorer räknades bort. Den ökade dödligheten för
kvinnor över 80 år skulle kunna förklaras av att de får färre
PCI-ingrepp än män, inte får optimal behandling med blodtrycks- och hjärtmediciner [12] samt att övriga invasiva ingrepp är färre [9]. Tilläggas bör dock att kvinnor generellt bör
få något färre antal PCI-ingrepp eftersom de oftare än män
har hjärtinfarkt utan signifikanta förträngningar [5]. Våra resultat antyder att vården för kvinnor inte är optimal, men behov föreligger av en fördjupad analys. Resultaten kan leda till
förbättringsarbeten för att höja vårdkvaliteten inom hjärtinfarktvården.
Vad driver fram högre kostnader för män vid appendicit?
Av resultatet framgår att vården vid appendicit oavsett komplikationsgrad är dyrare för män i fyra av sex åldersgrupper.
Vi kan här enbart spekulera om bakgrunden. En förklaring
kan finnas i att valet av operationsmetoder vid appendicit
tycks vara könsbaserat. Män opereras oftare med bukkirurgi
medan kvinnor oftare opereras med laparoskopi. Könsskillnaden i operationsmetod styrks av en studie av 223543 pa-
»En orsak till vårt fynd kan vara att män
kommer på rätt vårdnivå från början och
att vården därför är dyrare för dem.«
900
Kvinnor
Genomsnittlig
Antal
vårdtid
1 294
2,6
985
2,1
744
2,8
283
3,8
86
6,2
3 392
2,7
Antal
1 782
1 295
664
289
65
4 095
Män
Genomsnittlig
vårdtid
2,4
2,2
3,0
4,5
7,7
2,7
tienter som genomgått blindtarmsoperation åren 1987–2006 i
Sverige avseende kort- och långtidsdödlighet med hänsyn till
diagnos, kön, ålder, samsjuklighet, operationsmetod, sjukhusvolym och tidsperiod [13]. Studien visade att kvinnor signifikant oftare hade opererats med laparoskopi än med öppen
bukkirurgi. Män hade signifikant oftare perforerad och flegmonös appendicit medan kvinnor oftare hade opererats, trots
frisk blindtarm (skillnaderna är signifikanta, P<0,001), vilket
även visats i andra studier [14].
En förklaring skulle kunna vara att laparoskopi är en billigare operationsmetod. Laparoskopi är ett förstahandsval för
att kunna ställa rätt diagnos hos kvinnor och ta reda på om
kvinnors buksmärta handlar om gynekologiska besvär.
En annan fråga är om kostnadsskillnaden skulle kunna tolkas som ett uttryck för genusbias och estetiska hänsyn och
föreställningar om att kvinnor är mer angelägna om att inte
ha ett operationsärr. I så fall – vet vi vilka uppfattningar män
har? Oaktat detta, om laparoskopi bidrar till kortare vårdtider kanske denna operationsmetod också medför bättre patientkvalitet och ökad patienttillfredsställelse? Om laparoskopi dessutom är en billigare operationsmetod, varför opereras då inte fler män med laparoskopi? Svar på dessa frågor
kräver ytterligare studier.
Kan det finnas ytterligare faktorer som bidrar till de högre
vårdkostnaderna för män? Vårdtidens längd tycks inte vara
avgörande, eftersom kvinnorna hade längre vårdtider enligt
KPP-databasen. Detta fynd styrks också av hittills opublicerade data [Roland Andersson, Jönköping, pers medd; 2014]
som visar att kvinnor har något längre vårdtid för appendicit
efter justering för diagnos, samsjuklighet och ålder. Det är
också intressant att följa vårdtiden uppdelat på kön och ålder.
Vår studie visade ju att vårdtiden för män över 80 år var avsevärt högre än för kvinnor i motsvarande ålder. Också här
krävs det fördjupade studier för att förstå sambanden.
SAMMANFATTNING
Vår studie av KPP-databasen påvisar nyttan av könsuppdelad
statistik, vilket tidigare inte varit självklart. Genusanalys är
ett arbetsverktyg som skapar möjlighet till ökad, djupare förståelse för verksamheten och därmed ger utvecklingspotential om man skapar förutsättningar för diskussion runt fynd
och vidare åtgärder. För mera detaljerade analyser fordras
dock kunskap om lokala möjligheter och resurstillgång till interventioner (som i detta fall PCI och appendicitingrepp) liksom gedigen kunskap om kvinnors och mäns medicinska behov.
Ett flertal intressanta skillnader i kostnaden för vård av
kvinnor och män har avslöjats. Men det räcker inte med att
dela upp statistiken på kön. Jämförelser mellan olika åldersgrupper ger en mer nyanserad bild. Ett talande exempel är
vårdtiden vid appendicit. Könsuppdelad statistik visade att
den sammanlagda vårdtiden var identisk för kvinnor och
män, det vill säga 2,7 dagar. När data delades in i olika åldersgrupper framträdde en annan bild. Då visades en spridning
mellan 7,7 dagar för män över 80 och 6,2 dagar för kvinnor i
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
QSRQPQSONMNPLSKJ
Glykemisk kontroll
med samtidig
viktreduktion
$&+*-)%2L#)*),''72%+#+2##2 2%%2),''2K)2# ++52
)"2;2')&%+2-2+2+&+#2%+#+52$%22$ %)2*" ##%6
)%2 2M-) 2L#)*),'')2+&)22*+M))2+0#*2+&+#+2
*++72
%%2%+ &%##2*+, 2+K"%[email protected]')&%+2-22*-%*"2
*!,",*%2)2- *+2++2"- %%&)2"&*+)2$ %)2K%2$K%2L22
-L)*2 M)2 !K)+ %)"+2 &2 ''% +72 )*")%2 K)2 &"#)2
$%2- "+ 2++2+2)2'L72$2+2- *)2* 2++2"M%**" ##%)6
%2K)2$ %*"+2&$&+ -)2K)2M)&''% %%2++266
+*%2"%2-)2++2,%)#2M)2++2,''%L2!K$*+K##2-L)72%2
!K$# ")2-L)2K)2$M!# 52- #"+2&"*L2K)2),) "%2M)2%2%0# 6
%2,+"&$$%2)''&)+2)L%20% +%2M)2-L)%#0*2G:>H72
''&)+%2"&%"#,))2++N&$-++2+%2$2),%2 2
%&)$)2&2-K)) %)2)M)%N&# "2),'')2 2&#"% %%2
K)2 %N - "+ 2 "+&)2 "&$2 &$&+ -)2 *" ##%)2 2 -L)%52
&2M)*#L)2#%2%%+2++N,+-"#2",%*"')2&$2-2*&$2
K%)2 2$M++2$##%2'+ %+2&2-L)')*&%#N&2%2%+ &6
%##2$&##2M)2++2$K+2&2M#!2,''2&!K$# "2-L)7N
D
!
Q$
!#"
Q$
!"
!#
!
210/.-*#!(.'.))*"//*%*#4'-/% *%*#!*.!
:972 &%*+&%252&)%#"6)$%*6
*&%252%"6,*+**&%252+2
#72&2# % #2+&)*2/'# %2')6
* *+%+2*/2 *') + *2 %2+2,*2&2
,+2)'),* &%2+)'02 %26
2 %2.%2%2%F2,)2
)+2
2,+2) &-*2)72
;9:<D:5;C<>96A7222
::72 %"6,*+**&%5223)"+M)472
- %%&!K)+%C2!K)+I"K)#*!,"6
&$2&*2"- %%&)72,%C2+,%+6
# ++)+,)D2;9::7
:;72 & "*252++)$)"252,#)252
+2#72 )%*2 %2),2,+ # *6
+ &%2+.%2$%2%2.&$%C22
)&**6*+ &%#2%#0* *2&2##2 *6
'%*2),*2 %2.%72
2
'%72;9:<D<3>4C99;<@A7
:<72 %)**&%272&)+2%2#&%6+)$2
$&)+# +02+)2''%+&$02 %2
.%2:[email protected]+&2;99?72%#,%2&2
''%+&$02 %&* *52*/5252
&6$&) +052*,) #2$+&52
&*' +#2-&#,$52%2+ $2') &72
2%+ &%#2'&',#+ &%6*2&6
&)+2*+,072&)#2
2,)72
;9:<D<@[email protected]=6A:7
:=72 ,,*+ %252 )252%)$)2
72)+) *+ *2&2')&)+2
''% + *C2+2&2#02 *2&%6
&,%2022%2%)72
2
*+)& %+*+2,)72;9::D:>C:;;<6
<:7
:>72 %2$)2!K$# "2-L)2K)2$M!# 72%6
#0*2-2&$&+ -)2*" ##%)2 2
-L)52%# %2&2$M+%72
+&"&#$C20% +%2M)2L)6
%#0*D2;9:=72''&)+2;9:[email protected]
/#3 #('+# ##)
+"-&(
"%!$ /#3 #() ("#' ##+"-&(
"%!$.
/#(!((#,#$"#
"!8:(;+49/54+7'8+4*'898539/[email protected]/22(+.'4*2/4-
3+*3+9,573/4
"[email protected]/49+/4*/)+7'9,C7;/193/4814/4-&/193/4814/4-
;'7+998+1:4*@79+,,+193A99/*+12/4/81'89:*/+74'
D
5+.7/4-+74-+2.+/3
/20+.5238897'4*+45=
#95)1.523$+2
"!E675*:197+8:3B
"5*+4 +9'2
'4)+9/'(+9+84*5)7/452
[email protected]/4-%+9'2/'(+9+8
'7+
H"/**+7897A2+ +9'2'4)+9/'(+9+84*5)7/452
H
"!
"!E +36'-2/J5?/4 @7 +4 #$
[email protected]'7+"="[email protected]';8+99,C7;:=4',7A4A73+**/'(+9+8
3+22/9:8 9>6 ,C7 '99 ,C7(@997' -2>1+3/81 15497522 853 5459+7'6/
[email protected] (+.'4*2/4- 3+* +4('79 1589 5). 359/54 /49+ -+7 9/[email protected])12/-
-2>1+3/81 15497522 .58 6'9/+49+7 ,C7 ;/21' (+.'4*2/4- 3+* 3+9,573/4
/49+'[email protected]/-6A-7:4*';/4952+7'48
53(/4'9/548(+.'4*2/4-
153(/4'9/543+*'4*7'-2:[email protected]'4*[email protected]+3+*+2/412:8/;+/48:2/4
[email protected]*+88'9/228'33'483+*15895).359/54/49+-+79/[email protected])12/--2>1+3/81
15497522"!8:(;+49/54+7'8+4*'898539/[email protected]/22(+.'4*2/4-
3+*3+9,573/4"!I4488539'(2+99+7/89>71574'3-5).
3-#+4'89+C;+78>4';675*:197+8:3B4
C7/4,573'9/54
5315497'/4*/1'9/54+7,C78/19/-.+9(/;+714/4-'7*58+7/4-5).67/88+
<<<,'888+
:72 34!K$*+K##+2 2K#*2&2-L)72
- )2,''#2;9:=72+&"6
&#$C2-) *2&$$,%)2&2
#%*+ %D2;9:=72
;72 !$252$ )+. +252.%6
)272%,*2&2"M%2 %&$2$ 6
%2&2-L),+ #% %)72,%C2
+,%+# ++)+,)D2;9:97
<72 %"6,*+**&%252&#252
252+2#72%&&"2&2# % #2
%)2$ %72*#C2))52
;9:;72
=72 &%*+&%252%"6,*+**&%2
52)(- *+272)2.2,* %2)6
&-*,#)2$ + &%*2%2&)&6
%)02% &)'02'')&') +#02 %2
$%2%2.&$%2. +2*+2' %F2
,)2)+2
72;9::D<;C:<<:6?7
>72 .##N5N,)% ,*N5N&6
$%6%N5N+N#7N0&) #N %6
)+ &%N. +2% &)' #6
#0N%&)$#N&)&%)0N)+) *7N+6
)&*#)&* *7N;9::D;:BC:96=7
?72 & #*+0)#*%*2*++ *+ "+*52
;9::72++'C88...7*& #*+0)#*%7
*8*++ *+ "8*++ *+ "+*
@72 )# +12
52##&)252)#**&%252
+2#72)+$%+2%2&,+&$2 %2
,+2$0&) #2 %)+ &%2 %22
&$$,% +02 %2)#+ &%2+&2%)72
%+2
2) &#72;99BD:<>C<:>6;;7
A72 ) %&5252)*&%*5252-)05252
+2#72/6*2 )%*2 %2)6
#02$&)+# +02+)2$0&) #2 %6
)+ &%722%#2
272
:BBBD<=:C;:@6;>
B72 %+&2
52&)*252&#)272
**& + &%2&22%2*/2. +2
$0&) #2 %)+ &%2*0$'+&$2
')*%++ &%2%2 %6&*' +#2$&)6
+# +072
72;9:;D<[email protected]:<6;;7
02#*+""&
-&#!#)(*%('
+99'[email protected]+3+*[email protected],C7+3A2,C7:9C1'*C;+7;'14/4-
TAV
kol – en dold folksjukdom Intresset för KOL,
kroniskt obstruktiv lungsjukdom, har ökat på
senare år. De flesta patienter diagnostiseras och
behandlas i primär vården, vilket ställer kunskapskrav på läkare, sköterskor och sjukgymnaster.
Men KOL är fortfarande en underdiagnostiserad
sjukdom.
verktyg för klinisk forskning I Sverige finns
goda förutsättningar för att bedriva klinisk
forskning av hög kvalitet. Målet med den här
boken är att inspirera till att forska och att ge tips
om allt från studieupplägg till att söka anslag,
göra analyser och skriva vetenskapliga artiklar.
ångestsjukdomar Cirka var fjärde person
drabbas av ångestsyndrom under sin livstid.
Medianåldern för insjuknande är 11 år. Ofta är
tillstånden kroniska och samsjukligheten hög.
Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har
relevans för hela läkarkåren.
yrsel Yrsel är en felsignal som talar om att
informationen från sinnessystemen inte
stämmer överens. Den här boken fokuserar
på de vanligaste yrselsjukdomarna och ger
handfasta råd om handläggning.
förlag ab
Klipp ut och posta!
Ja tack, jag vill gärna beställa Läkartidningens
medicinska kunskapsböcker.
Antal
verktyg för klinisk forskning
kol – en dold folksjukdom
ångestsjukdomar
yrsel
230 kr
230 kr
230 kr
245 kr
Läkartidningen
SVERIGE
PORTO
BETALT
PORTPAYÉ
Namn
Fakturaadress
Postadress
LÄKARTIDNINGEN
Leveransadress
SVARSPOST
110 555 202
110 26 STOCKHOLM
E-mailadress
Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se
Vid beställning över 50 ex, mejla din order till [email protected]
Q klinik & vetenskap serie patientsäkerhet
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DFEC
Kognitiva och sociala färdigheter
nödvändiga för säkert teamarbete
KARIN PUKK HÄRENSTAM, med
dr, ST-läkare, Astrid Lindgrens
barnsjukhus; Medical Management Centrum, Karolinska institutet, Solna
[email protected]
DREW GAFFNEY, professor, Vanderbilt University, Nashville,
Tennessee, USA
Illustration: Jakob Robertsson
Under 1970-talet skedde en rad olyckor, vilka fick hela den civila flygindustrin att omvärdera sin syn på säkerhetsarbete,
och även på vad som kännetecknade en professionell pilot.
Den mest kända skedde i mars 1977 på Teneriffa där två Boeing 747 krockade på startbanan. Några sekunder senare var
närmare 600 personer döda. Analyser av bakomliggande orsaker till olyckorna visade att områden som kunskap, kompetens och teknik spelade en underordnad roll, medan däremot
mänsklig felbarhet var en bidragande orsak till flera av olyckorna. De områden som identifierades var kommunikation, beslutsfattande och ledarskap [1].
Det blev även tydligt att piloternas ledarskap var en del i en
påtagligt hierarkisk kultur och att besättningsmedlemmar,
ofta av rädsla för repressalier, hade avstått från att förmedla
viktig eller avgörande information. Dessa erfarenheter har
bekräftats i andra verksamheter och har lett till insikten att
fokus för säkerhetsarbete ofta har varit för snävt inriktat på
tillförlitlighet hos teknisk utrustning samt tekniska färdigheter hos till exempel piloter, flygledare, läkare och processoperatörer. Forskning har bedrivits, bland annat i samarbete
mellan NASA och den civila flygindustrin, för att systematiskt kunna studera hur individer och team löser uppgifter i
verkliga och simulerade situationer. Idag står det klart att effektivt och säkert arbete i högrisk-arbetssituationer, såsom
sjukvård, flyg, sjöfart och kärnkraft, kräver såväl kunskaper
och färdigheter knutna till den egna professionen (tekniska
färdigheter) som kompletterande kognitiva och sociala färdigheter (icke-tekniska färdigheter), se Fakta 1 [2]. Dessa färdigheter hade aldrig tränats systematiskt utan istället överförts som tyst kunskap i professionella utbildningar. Därför
utvecklade flygindustrin under 1980- och 1990-talen ett antal
träningsprogram för icke-tekniska färdigheter, som innefattade såväl nya sätt att lära ut och träna dessa som nya sätt att
utvärdera piloters samlade färdigheter. Programmen har
adapterats och spridits till många andra verksamheter, inklusive hälso- och sjukvård [2].
Det mest kända är CRM [3]. Från att initialt ha riktat sig
mot enbart piloter (cockpit resource management) omfattar
programmen idag all personal, och CRM uttyds numera crew
resource management. CRM syftar till att förändra en organisationskultur till en högsäkerhetskultur där säkerheQfakta 1. Icke-tekniska
ten kommer i första hand,
färdigheter [2-4].
och där förståelse finns för
Mellanmänskliga
att alla kan göra misstag
Kommunikation
oavsett kompetens eller erLedarskap
farenhet. CRM innefattar
Teamarbete
såväl utbildning och träning
Kognitiva
som en systematisk utveckMeningsskapande/Situationsling av säkra arbetssätt [4].
medvetenhet
Beslutsfattande
Problemlösning
Hantera stress och utmattning
serie patientsäkerhet Detta är
den tredje artikeln i serien. De tidigare
publicerades i nr 16 och 17.
CRM-utbildning i sjukvård
De flesta CRM-utbildningar
i sjukvård är uppbyggda på
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
liknande sätt. Vissa utbildningar
erbjuds av kommersiella företag,
medan andra är framtagna av akademiska medicinska centra och
forskningsgrupper [5].
Den första delen av utbildningen
hålls oftast i klassrum och syftar till att skapa medvetenhet
hos deltagarna om grunder i säkerhetsteori, icke-tekniska
färdigheter samt risker. Under utbildningen tränas deltagarna i kommunikation, ledarskap, teamarbete, konflikthantering och återkoppling [3], se Fakta 2. Utbildningarna är idealt
anpassade för den aktuella organisationen, och hänsyn tas till
de mänskliga faktorer som bidrar till avvikelser och negativa
händelser inom respektive verksamhet. Såväl utbildningar
som utveckling av nya standardiserade arbetssätt bör skräddarsys efter verksamhetens behov och säkerhetsrisker.
Nästa del består av olika sätt att träna deltagarna i icke-tekniska färdigheter. Här läggs fokus på att utveckla förståelse
för hur trötthet, hög arbetsbelastning och akuta situationer
kan leda till begränsningar i våra kognitiva färdigheter, med
fel som resultat [3,5,6]. Ett antal komplementära pedagogiska
metoder används inom CRM-utbildningar:
Instruktioner/demonstrationer. Deltagarna får observera
en situation och hur den kan lösas, för att sedan reflektera och
diskutera. Detta kan ske genom historieberättande, filmer av
verkliga olyckor, genom att risksituationer återskapas med
hjälp av skådespelare eller genom att instruktörerna demonstrerar ett scenario.
Övningar. Flera olika typer finns, och de är effektiva för att
träna icke-tekniska färdigheter. De kräver faciliterad reflektion samt en noggrann koppling till lärande mål.
• Falldiskussion. Deltagarna får fall att diskutera i mindre
grupper och sedan återkoppla till hela gruppen.
• Rollspel. Deltagarna spelar olika roller i ett scenario. Dessa
tekniker kan användas för att öka förståelsen för olika professioners roll och kognitiva uppgifter i samma situation.
• Taktiska spelsimuleringar. Deltagarna spelar ett spel där de
får öva på beslutsfattande, se konsekvenserna, diskutera
tankegångarna bakom sina resonemang och beslut samt
öva samarbete i ett designat spel kring ett scenario.
Qsammanfattat
För att en verksamhet ska kunna
bedrivas säkert krävs att medarbetarna har både teknisk färdighet och icke-teknisk färdighet.
Icke-teknisk färdighet har under
ett antal år lärts ut i andra högriskverksamheter.
Icke-tekniska färdigheter
avser främst kommunikation,
ledarskap, beslutsfattande,
teamarbete, konflikthantering
och återkoppling.
Utbildningsprogram börjar nu
komma för att kunna lära ut
icke-teknisk färdighet även i
sjukvård.
Det är avgörande att dessa program innefattar såväl utbildning
och träning som en systematisk
utveckling av säkra arbetssätt.
903
Q klinik & vetenskap serie patientsäkerhet
• Simulatorträning. I simulatorer kan rutin- eller olycksscenarion återskapas. Simulatorer möjliggör såväl träning av
individer som hela team, och simuleringarna kan designas
så att enskilda färdigheter tränas. Simulatorträning kan
ske med hjälp av datorer eller i fullskaliga simulatorer.
Utvärdering. I alla utbildningar ingår återkoppling och utvärdering av teamprestationer. Dessa ska på ett neutralt sätt
rikta sig mot både positiva och negativa aspekter av teammedlemmarnas prestationer. Ett antal instrument för utvärdering av icke-tekniska färdigheter hos individer och team har
utvecklats [2].
Återkommande utbildning. För att de färdigheter deltagarna får under utbildningen ska bibehållas behövs kontinuerlig
träning. Många program innefattar återkommande utbildning, oftast 4 eller 8 timmar var 6:e till 12:e månad [3].
Säkra arbetssätt. De beteenden och attityder som lärs ut behöver efterfrågas och tillämpas i vardagen. I många högsäkerhetsorganisationer är detta gjort genom att väva in CRM-principer i de standardiserade arbetssätt som utvecklats inom organisationen, så kallade standardiserade operativa procedurer. Syftet med dessa är att skapa en klar struktur för
återkommande arbetsmoment i komplexa miljöer, och som
kan tillämpas av alla inblandade [7]. Många av arbetsmomenten stöds av verktyg, som till exempel checklistor, standardiserade kommunikationsverktyg för informationsöverföring
samt strukturer för briefing före respektive debriefing efter
en uppgift, oavsett om det handlar om en rutin eller en akut
situation [8, 9].
Erfarenheter av CRM i sjukvård
Vid en jämförelse av vården och flyget upptäcks många likheter. Båda områdena är säkerhetskritiska och beroende av
teamarbete. Andra gemensamma faktorer är komplexitet,
tidspress, stress, höga prestationskrav på teamet och att priset är högt när något går fel [10, 11]. Flera amerikanska sjukhus
har infört CRM i organisationsövergripande satsningar [1214]. I Sverige har under de senaste åren ett antal CRM-verktyg
införts, såsom WHO:s checklista för säker kirurgi [15] och
SBAR (situation, bakgrund, aktuell bedömning, rekommendation) [16]. CRM-färdigheter tränas regelbundet i simulatorverksamheter och har framgångsrikt även tränats ute på arbetsplatser [17].
Diskussion
Effekten av CRM-program i sjukvård har ifrågasatts [18].
REF ERENSER
1. Wiener E, Kanki B, Helmreich R
(redaktörer). Cockpit resource
management. San Diego: Academic
Press; 1993.
2. Flin RH, O’Connor P, Crichton M.
Safety at the sharp end: a guide to
nontechnical skills. Aldershot:
Ashgate Publishing Ltd; 2008.
3. Helmreich RL, Merritt AC, Wilhelm JA. The evolution of crew
resource management training in
commercial aviation. Int J Aviat
Psychol. 1999;9:19-32.
4. McConaughey E. Crew resource
management in healthcare: the
evolution of teamwork training
and MedTeams. J Perinat Neonatal
Nurs. 2008;22:96-104.
5. Salas E, Prince C, Bowers CA, et al.
A methodology for enhancing crew
resource management training.
Hum Factors. 1999;41:161-72.
6. Gaffney FA, Harden SW, Seddon R.
Crew resource management: the
flight plan for lasting change in
904
7.
8.
9.
10.
11.
patient safety. Marblehead, MA:
hcPro; 2005.
Zeltser MV, Nash DB. Approaching
the evidence basis for aviation-derived teamwork training in medicine.
Am J Med Qual. 2010;25:13-23.
Pizzi LT, Goldfarb NI, Nash DB.
Promoting a culture of safety. In:
Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, et al (editors). Making
health care safer: a critical analysis
of patient safety practices. Rockville, MD: Agency for Healthcare
Research and Quality; 2001. p.
457-67.
Eisen AL, Savel HR. What went
right: lessons for the intensivist
from the crew of US Airways flight
1549. Chest. 2009;136: 910-7.
Kosnik LK. The new paradigm of
crew resource management: just
what is needed to re-engage the
stalled collaborative movement? Jt
Comm J Qual Improv.
2002;28:235-41.
Hunt GJF, Callaghan KSN. Com-
Qfakta 2. Läroplan CRM-utbildning [3].
• Hantera utmattning och hög arbetsbelastning
• Ledarskap
• Teamarbete och hur arbetsuppgifter kan fördelas
• Meningsskapande och situationsmedvetenhet
• Känna igen risksituationer
• Säkerhetskultur hos organisationen och organisationens standardiserade operativa procedurer
• Kommunikation och koordination inom och utanför teamet
• Beslutsfattande
• Återkoppling
Även organisationsövergripande införanden av CRM-arbetssätt, såsom WHO:s checklista för säker kirurgi, har visat blandade resultat [19]. Erfarenheterna pekar på stor skillnad i följsamhet och även stor variation i hur checklistan används
praktiskt på arbetsplatserna, beroende på om arbetssätten
upplevts som påtvingade moment eller som avsedda att väva
samman tekniska och icke-tekniska moment i riskfyllda situationer [19]. De hinder som lyfts fram vid införande av CRM är
att de flesta ansatser varit fragmenterade, inte del av ett genomarbetat säkerhetsprogram, samt saknat ledningens och
professionens stöd. Många gånger har faktiskt införande aldrig skett, utan det har stannat vid enbart utbildningar eller att
enstaka arbetssätt förts in [20].
För att sjukvården på allvar ska kunna ta del av möjligheterna med CRM krävs att icke-tekniska färdigheter ses som en
naturlig del av professionalitet och något som behöver tränas
och utvecklas vid sidan av tekniska kunskaper. CRM är inte
en del av en organisationslösning som implementeras en gång,
utan ett system för aktivt dagligt organiserande av arbete så
att praxis speglar såväl evidens kring teknisk (medicinsk)
kunskap, icke-tekniska färdigheter som ändamålsenligt och
patientsäkert utnyttjande och samordning av de resurser teamet har till förfogande. För att åstadkomma en sådan kulturförändring behövs mer kunskaper om vad säkerhet i vården
innebär, men framför allt ett långsiktigt arbete med att påverka attityder till icke-tekniska färdigheter. Dessutom behövs
ökad kunskap om hur kliniskt arbete faktiskt utförs och om
hur säkrare arbetssätt, vilka stödjer tillämpningen av
icke-tekniska färdigheter, kan utvecklas och tillämpas i vardagligt patientarbete.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
12.
13.
14.
15.
parative issues in aviation and surgical crew resource management:
(1) are we too solution focused?
ANZ J Surg. 2008;78:690-3.
Oriol MD. Crew resource management: applications in healthcare
organizations. J Nurs Adm.
2006;36:402-6.
McCulloch P, Mishra A, Handa A,
et al. The effects of aviation-style
non-technical skills training on
technical performance and outcome in the operating theatre. Qual
Saf Health Care. 2009;18:109-15.
Neily J, Mills P, Young-Xu Y, et al.
Association between implementation of a medical team training
program and surgical mortality. J
Am Med Assoc. 2010;304:1693700.
Ahlberg J, Antoniadou I. Säker
kirurgi räddar liv – ska Sverige
vara med? WHO-utmaning mot tio
aktionsområden inom patientsäkerheten. Läkartidningen.
2008;105:544-7.
16. Wallin CJ, Thor J. SBAR – modell
för bättre kommunikation mellan
vårdpersonal. Ineffektiv kommunikation bidrar till majoriteten av
skador i vården. Läkartidningen.
2008;105:1922-5.
17. Westfelt P, Hedsköld M, Pukk-Härenstam K, et al. Effektiv träning i
samarbete på den egna akutmottagningen. Läkartidningen.
2010;107:685-9.
18. Reeves S, Kitto S, Masiello I. Crew
resource management: how well
does it translate to an interprofessional healthcare context? J Interprof Care. 2013;27:207-9.
19. Urbach DR, Govindarajan A, Saskin R, et al. Introduction of surgical safety checklists in Ontario,
Canada. N Engl J Med.
2014:370:1029-38.
20. Salas E, Wilson AK, Murphy EC, et
al. What crew resource management training will not do for patient safety: Unless… J Patient Saf.
2007;3:62-4.
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
arrangerar
Besök Läkartidningen
i Almedalen 2015!
Läkartidningen satsar i år stort i Almedalen och kommer att
arrangera ett 10-tal seminarier under tre dagar. I vårt stora tält vid
Strandpromenaden kan ni lyssna och delta i många intressanta och
lärorika diskussioner i vårdrelaterade frågor.
Markera måndagen den 29 juni–onsdagen den 1 juli i kalendern redan
nu så återkommer vi med seminarieprogrammet inom kort.
Foto: Region Gotland
Utställare
Q klinik & vetenskap medicinens abc
ABC om
MODIFIERAD MULLIKEN-KLASSIFICERING
Vaskulära
lesioner, del 1:
Klassificering och diagnostik
EMMA HANSSON, docent, ST-läkare, plastikkirurgiska kliniken
[email protected]
AGNETA TROILIUS RUBIN, docent, överläkare, hudkliniken
CAROLIN FRECCERO, med dr,
överläkare, plastikkirurgiska
kliniken; samtliga Skånes universitetssjukhus, Malmö; institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö, Lunds universitet
Vaskulära lesioner är vanliga och drabbar upp till 10 procent
av alla spädbarn [1, 2]. Lesionerna indelas i tumörer, som är
vanliga, och missbildningar, som är relativt ovanliga. Att förstå, och kunna tillämpa, den moderna klassificeringen av
vaskulära lesioner är grundläggande för att man ska kunna
ställa rätt diagnos och ge patienten rätt behandling. Grunden i
diagnostiken av vaskulära lesioner är anamnes och status. En
studie från ett kärlteam i USA visade att ungefär hälften av de
inremitterade barnen hade fått fel diagnos av den inremitterande läkaren och att de i många fall därför också hade fått fel
behandling [3].
I denna ABC-artikel får läsaren vägledning för att kunna
skilja banala tillstånd från potentiellt komplicerade och kunskaper för att kunna bedöma när vidare utredning eller bedömning hos kärlteam är indicerad och för att översiktligt
kunna informera om prognos och förväntat förlopp. Fokus
ligger på infantila hemangiom, eftersom de är den vanligaste
lesionen man träffar på om man inte arbetar i ett kärlteam.
KLASSIFICERING AV VASKULÄRA LESIONER
Lesionerna indelas i tumörer, med endotelproliferation, och
missbildningar, utan endotelproliferation [4]. Missbildningarna indelas vidare i undergrupper beroende på flödeskarakteristika och kärltyp i missbildningen [5].
Den vanligaste tumörformen är infantilt hemangiom, en
godartad barntumör som ofta växer snabbt postnatalt och går
i långsam regress under barndomen. Vaskulära missbildningar består av onormalt bildade kanaler klädda med kärlendotel.
Även om de alltid är kongenitala, är de inte alltid uppenbara
vid födseln. Missbildningarna går i regel inte i regress.
Trots att klassificeringen antogs av International Society
for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) 1996 används
fortfarande ofta äldre terminologi för kärllesioner [3, 6]. Det
kan leda till att barnen får felaktig behandling och föräldrarna felaktig information om vad de kan förvänta sig [3].
K ÄRLTUMÖRER
Infantila hemangiom
Infantila hemangiom drabbar upp till 10 procent av spädbarn
[2]. Tumören är vanligare hos flickor än hos pojkar (3–9:1), vid
prematuritet och låg födelsevikt (<1500 gram), vid flerbörd
och vid hög maternell ålder [7]. Cirka 20 procent av de drabbade barnen har mer än en lesion [2]. Då det finns mer än fem
kutana hemangiom benämns tillståndet hemangiomatos, vilket föranleder palpation av buk och utredning med ultraljud
för att utreda förekomst av intrahepatiska/intraabdominella
hemangiom. Etiologin och patofysiologin är okända, men teo906
Citera som: Läkartidningen.2015;112:C97W
Vaskulära tumörer
• Infantila hemangiom
– fokala
– segmentella
• Kongenitala hemangiom
– RICH (snabb involution)
– NICH (ingen involution)
• Kaposiforma hemangioendoteliom
• Tuftade angiom
• Pyogena granulom
Vaskulära missbildningar
• Högflödesmissbildningar
– arteriovenösa missbildningar
• Lågflödesmissbildningar
– venösa
– kapillära
– lymfatiska (makro- eller
mikrocystiska)
– blandade
Rena arteriella missbildningar är av annan karaktär och inkluderar aneurysm,
koarktation, ektasi och stenos. De behandlas inte vidare i denna artikel.
Infantilt hemangiom.
Kaposiformt hemangioendoteliom.
Arteriovenös missbildning.
Venös missbildning.
Mikrocystisk lymfatisk missbildning.
Makrocystisk lymfatisk missbildning.
»Den vanligaste
tumörformen är
infantilt hemangiom, en godartad
barntumör…«
Kapillär missbildning.
Qdel 2 i nästa nummer av läkartidningen
I nästa nummer av Läkartidningen, nr 20–21, publiceras den
andra delen av denna ABC-artikel. Då handlar det om behandling,
komplikationer och associerade syndrom av vaskulära lesioner.
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap medicinens abc
rier om hypoxisk stress, placentaanomalier och hudtrauma i
födslokanalen har framkastats [2, 8]. Infantila hemangiom
anses inte vara ärftliga [9].
Infantila hemangiom kan vara djupa (subkutana) eller ytliga (kutana) eller både och, och de indelas i två subtyper: fokala
och segmentella. Fokala hemangiom har ett begränsat, samlat
fokus, medan de segmentella är utbredda och följer Blaschkos
linjer [10]. Utbredningen kan ge information om prognos och
inge misstanke om association till syndrom.
De flesta infantila hemangiom utvecklas under de första
veckorna efter födseln, och alla under det första levnadsåret
[11]. Lesioner som uppstår senare är aldrig infantila hemangiom, utan annan lesion måste misstänkas. Typiskt växer
hemangiomen snabbt de första 3–6 månaderna och når sedan en platåfas och blir stationära. Den maximala storleken
är i de allra flesta fall uppnådd senast vid 9 månaders ålder,
dock med relativt stor variation.
Involutionen börjar sedan typiskt omkring 1 års ålder [11].
Involutionshastigheten är relativt konstant, och ungefär 50
procent av storleken har gått i involution vid 5 års ålder och ca
70 procent vid 7 års ålder [10]. De tidigaste tecknen på involution är färgförändring; färgen bleknar från klarröd till en mer
dov färg, och en gråvit hätta kan utvecklas i mitten av lesionen. Denna sprids sedan mot periferin. Lesionens spänning
minskar först och därefter börjar volymen bli uppenbart
mindre [12].
Till vänster ses ett ytligt infantilt hemangiom, till höger ett djupt.
Till vänster ses ett segmentellt infantilt hemangiom, till höger ett
fokalt.
Medfödda hemangiom
Medfödda hemangiom är ovanliga, och de är biologiskt sett
inte släkt med infantila hemangiom [13]. Det diskuteras om
medfödda hemangiom är en variant av infantila hemangiom
eller ett helt separat tillstånd. Medfödda hemangiom har ett
annat naturalförlopp än de infantila. Deras tillväxtfas är intrauterin, och de är färdigutvecklade vid födseln. Därefter
uppvisar de antingen en accelererad involution (RICH [rapid
involuting congenital hemangioma]), som ofta är komplett
före 1 års ålder, eller ingen involution alls (NICH [non-involuting congenital hemangioma]).
Pyogena granulom (telangiektatiska granulom)
Pyogent granulom är ett inflammatoriskt, hyperplastiskt tillstånd, med proliferativ vaskulär vävnad, som kan uppstå under hela livet. Kliniskt ser förändringen ut som en papel eller
polyp, med glansig yta, som blöder mycket lätt. Den uppstår
oftast på ett ställe där det finns en preexisterande skada. Vanliga lokaler är tandköttet, läpparna, näsmukosan, ansiktet
och fingrarna. Pyogena granulom utvecklas snabbt under
några veckor till maximal storlek, och på grund av den snabba
utvecklingen misstas de ibland för maligniteter. Vid osäkerhet bör alltid histopatologisk undersökning göras.
I enstaka fall kan pyogena granulom tillbakabildas, men oftast krävs aktiv behandling [14]. De är vanliga vid kapillära
missbildningar [15].
OVANLIGA K ÄRLTUMÖRER
Kaposiforma hemangioendoteliom
Kaposiforma hemangioendoteliom är ovanliga, lokalt aggressiva kärltumörer med potential till invasiv växt. Tumören kan
växa in i ben, muskler och lymfkörtlar samt lokal viscera, men
distansmetastaser har aldrig rapporterats [16]. Den uppstår
oftast före 2 års ålder som en röd eller violett fläck, som raskt
växer och infiltrerar. Tumören är dessutom vanlig hos personer som insjuknat i aids [7]. Tumörinväxt kan leda till akut
andningssvikt, hemotorax, ikterus, gastrointestinalt hinder,
retroperitoneal tumörväxt och svår trombocytopen koagulopati (Kasabach–Merritt-fenomen). Dödligheten i Kasabach–
Merritt-fenomen är ca 30 procent.
Diagnosen ställs med hjälp av biopsi (positivt för CD31,
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
Infantilt hemangiom som spontant gått i involution.
Samtliga foton i artikeln: Hudkliniken eller plastikkirurgiska kliniken,
Skånes universitetssjukhus, Malmö
EKVIVALENSTABELL – TIDIGARE OCH AKTUELL TERMINOLOGI
Tidigare terminologi
Lymfangiom
Cystiskt lymfangiom
Cystiskt hygrom
Eldsmärke, portvinsfläck,
storkbett, angel’s kiss,
naevus flammeus
Verruköst keratotiskt
hemangiom
Smultronmärke,
jordgubbsmärke
Kavernöst hemangiom
Angioblastom
Aktuell terminologi
Lymfatisk kärlmissbildning
Mikrocystisk lymfatisk
kärlmissbildning
Makrocystisk lymfatisk
kärlmissbildning i halsregionen
Kapillär kärlmissbildning
Angiokeratom (sekundärt fenomen
till lymfatisk kärlmissbildning)
Ytligt hemangiom
Subkutant/djupt hemangiom
Tuftade angiom
907
Q klinik & vetenskap medicinens abc
CD34, podoplanin och PROX1, negativt för GLUT-1) och MR.
Kaposiforma hemangioendoteliom går aldrig spontant i involution och behandlas vanligen med excision och/eller cytostatika [16].
Tuftade angiom
Tuftade angiom är ovanliga benigna tumörer av okänd patogenes. Cirka 25 procent är medfödda, och 50 procent uppstår
under barndomen, oftast de första levnadsåren. I de återstående 25 procenten av fallen uppstår tumören i vuxen ålder,
ofta i samband med graviditet. För att ställa diagnosen krävs
biopsi, där man ser diagnostiska »kanonkulor« (cannon-balls).
Tuftade angiom har en långsammare tillväxtfas än infantila
hemangiom, och den kan fortgå under flera år.
Av medfödda tuftade angiom går ca 95 procent i involution
innan barnet fyllt 2 år. Bland de övriga går ca 15 procent så
småningom i involution. Tumören kan kompliceras av Kasabach–Merritt-fenomen. Behandlingen är densamma som för
kaposiforma hemangioendoteliom [17].
Maligna differentialdiagnoser
Maligna differentialdiagnoser till kärltumörer inkluderar
hemangiopericytom, Wilms tumör, rabdomyosarkom, fibrosarkom, nasala gliom, retinoblastom och leiomyosarkom.
Vissa av dem kan kliniskt se ut precis som infantila hemangiom, särskilt då de sitter subkutant [18]. Malign diagnos bör
misstänkas när förändringen inte följer den anamnes och det
förlopp som är typiskt för infantila hemangiom eller kärlmissbildning.
K ÄRLMISSBILDNINGAR
Kärlmissbildningar är kongenitala, och naturalförloppet är
att de växer med individen och finns kvar hela livet. Tonårens
hormonella förändringar kan orsaka tillväxt. Ibland uppstår
smärtsamma tromboflebiter med efterföljande fleboliter
(förkalkade tromber) i missbildningarna. Kärlmissbildningar är lika vanliga hos flickor som pojkar. Patogenesen är
oklar, men missbildningarna uppstår troligen under kärlutvecklingen, dvs under antingen vaskulogenesen eller angiogenesen [8]. De flesta kärlmissbildningar anses inte vara
ärftliga, men några ovanliga nedärvda former har observerats [9].
Venösa kärlmissbildningar
Venösa missbildningar är ofta mjuka, komprimerbara, blåa förändringar. Den blåa färgen är patognomon och orsakas av missbildade små och mellanstora vener, oftast i dermis eller subkutis men ibland även i muskler och skelett. Typiskt ändrar förändringen volym vid tryckändring, tex då patienten lutar sig
framåt, vid skrik/affekt eller fysisk aktivitet.
Venösa missbildningar är oftast mer voluminösa och utbredda än de först synes vara och engagerar ofta såväl hud och
subkutis som muskler; ibland finns också viscerala lesioner.
Genom lesionernas svullnad kan underliggande skelett bli deformerat [19]. Histopatologiskt består venösa missbildningar
av oregelbundna, endotelbeklädda kärlkanaler. Kanalernas
väggar är tunna och saknar glattmuskelceller. Missbildningarna kan tillväxa vid trauma och under puberteten då de stimuleras av hormoner. I analogi med detta kan de även tillväxa
vid tex p-pillerbruk, graviditet och klimakterium [20].
Glomovenösa kärlmissbildningar skiljer sig till viss del kliniskt och histopatologiskt från venösa missbildningar. De är
fastare och mindre komprimerbara, har en mer blåviolett färg
och kiselstensaktig yta. De är ofta mer smärtsamma än vanliga venösa missbildningar. De behandlas på samma sätt som
venösa, men svarar på ett lite annorlunda sätt. Skleroterapi är
ofta mindre effektiv, och kompressionsbehandling kan ge
908
Qremiss till kärlteam
Remiss bör alltid skickas till
kärlteam vid följande:
• Infantila hemangiom med
komplikationer som man
inte kan hantera
• Oklara vaskulära lesioner
där diagnostiken är komplicerad
• Misstanke om malign lesion
• Infantila hemangiom med
försenad involution
• Medfödda hemangiom (RICH
och NICH)
• Segmentella hemangiom
• Hemangiom som sitter på
t ex följande lokalisationer:
Periorbitala infantila hemangiom, eftersom de kan
komprimera synstrukturerna
och det därför är viktigt med
tidig aktiv behandling och
pediatriskt kunnig ögonläkarkontakt [27].
Så kallade Cyrano de Bergerac-hemangiom, eftersom
de kan obstruera luftvägarna och ge psykosociala problem till följd av den deformering av näsan de medför
[28].
Infantila hemangiom på
läpp, eftersom de behöver
aktiv behandling för att minimera läppdeformiteten
och påverkan på matintag
[29].
Perianala och genitala infantila hemangiom, eftersom de kan ge avsevärda
hygieniska bekymmer och
lidande om de ulcererar [30].
Skäggdistribution, eftersom det finns risk för infantila hemangiom i luftvägarna.
Infantila hemangiom i
kraniala medellinjen, eftersom de kan vara en indikation på spinal dysrafism och
fjättrad ryggmärg.
Hemangiomatos (>5 kutana infantila hemangiom),
eftersom det finns risk för
viscerala hemangiom.
Hepatiska infantila hemangiom, eftersom det finns
risk för tyreoideadysfunktion.
Cervikofaciala infantila
hemangiom, eftersom det
finns risk för PHACES (posterior fossa brain malformations, hemangioma [segmentellt i ansiktet/på huvudet], arterial anomalies, cardiac anomalies or aortic
coarctation och eye abnormalities).
• Kaposiforma hemangioendoteliom
• Tuftade angiom
• Alla kärlmissbildningar, med
undantag av enkla kapillära
missbildningar som naevus
flammeus
• Alla associerade syndrom av
vaskulära lesioner
Exempel på infantila hemangiom som alltid ska remitteras.
Över t v: Utbrett hemangiom
med skäggdistribution. Över t h:
Genitalt hemangiom. Under t v:
Cyrano de Bergerac-hemangiom.
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap medicinens abc
mycket obehag. Histopatologiskt har förändringen odifferentierade muskelceller, glomusceller [21].
Kapillära kärlmissbildningar
Kapillära missbildningar kallas även portvinsfläckar, naevus
flammeus, eldsmärke, »angel’s kiss« eller storkbett, beroende
på vilken undergrupp de tillhör, och drabbar ca 3 av 1000 födda barn. Ibland misstas dessa initialt för blåmärken eller födslotrauma. Hos barn är de ofta ljusröda makulor som i många
fall mörknar, blir mer violetta, tjockare och ibland hyperkeratotiska med åren. Då förändringen sitter i ansiktet följer den
ofta nervus trigeminus utbredningsområde [19]. Kapillära
kärlmissbildningar är bristfälligt innerverade och kan växa
hela livet.
Ibland är de associerade med andra missbildningar, såsom
andra kärlmissbildningar (ofta lymfatiska), ben- eller mjukdelshyperplasi eller -atrofi, neurologiska defekter och spinal
dysrafism. Riktlinjer för när vidare utredning med tex MR,
slätröntgen och lymfskintigrafi (med tanke på andra missbildningar) är indicerad saknas och får avgöras från fall till
fall [19].
Lymfatiska kärlmissbildningar
Lymfatiska kärlmissbildningar sitter oftast (i 90 procent av
fallen) i huvud-, hals- eller axillregionen och indelas i makrocystiska och mikrocystiska förändringar. Lymfatiska missbildningar kan vara lokaliserade eller diffusa och uppstår vid
fel i lymfangiogenesen [8].
De vanligaste är cervikala makrocystiska lymfatiska kärlmissbildningar, tidigare kallade cystiska hygrom, som klassiskt uppstår i halsens posteriora triangel. Dessa ses typiskt
redan vid födseln. Histologiskt och radiologiskt ses stora cystiska hålrum klädda med bristfälligt glattmuskelcellslager i
ett tunt endotel.
Mikrocystiska förändringar upptäcks ofta inte förrän en
komplikation, tex infektion eller blödning, gör dem uppenbara genom påtaglig svullnad. Mikrocystiska förändringar ser
ofta ut som en samling tunnväggiga vesiklar eller hyperkeratotiska papler som är organiserade i oregelbundna grupper
[19].
Lokala lymfatiska missbildningar exacerberar och blir
större på grund av hormonella faktorer, lokal eller generell
inflammation/infektion och trauma [19]. Sekundära fenomen till lymfatiska missbildningar inkluderar angiokeratom,
som ses som små mörklila makulor, med keratotiskt lättblödande epitel i huden, eller som vätskande lymfatiska vesikler i
hud och slemhinna. Dessutom finns diffusa lymfatiska missbildningar som orsakas av hypoplasi av lymfsystemet och då
kallas primära lymfödem. Kliniskt är gränsdragningen däremellan inte alltid helt självklar. Primära lymfödem handläggs
inte av kärlteam och behandlas därför inte vidare i denna artikel.
Arteriovenösa kärlmissbildningar
Arteriovenösa missbildningar består av dysmorfiska arteriella och venösa kärl där mellanliggande kapillärbädd saknas,
vilket medför kontinuerlig shuntning, AV-fistel, på grund av
bristfällig kontroll i den prekapillära sfinktern eller avsaknad
av sfinkter. Det första segmentet av dilaterad ven efter sammankopplingen kallas nidus. Det sker en konsekutiv hypertrofi av nidus, venös dilatation och arteriell hypertrofi, och
arteriovenösa kärlmissbildningar kan därför leda till hjärtsvikt [19].
Schobinger-klassifikationen för arteriovenösa kärlmissbildningar utgår från den kliniska allvarlighetsgraden och beskriver stadium I som en stillsam röd makula som så småningom övergår i stadium II med karakteristiskt bultande
smärta. I stadium III tillkommer ulceration, nekros och sponläkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
Qdiagnos av vaskulära lesioner
Anamnes
• Fanns förändringen vid födseln? Infantila hemangiom
finns vanligen inte vid födseln, medan missbildningar
gör det, även om de inte alltid syns. Infantila hemangiom uppstår i regel som röda
makulor under första levnadsmånaden. Dessa kan
föregås av blekhet (naevus
anemicus).
• Förekomst av prematuritet?
Infantila hemangiom är vanligare vid prematuritet och
flerbörd.
• Har förändringen blivit större
eller har den växt med barnet? Infantila hemangiom
tillväxer, medan missbildningar växer med barnet.
• Ändrar förändringen storlek
vid förkylning, affekt och
ansträngning (Valsalvas
manöver)? Missbildningar
gör det, men inte infantila
hemangiom.
Status
• Var sitter lesionen? 80 procent av infantila hemangiom
sitter i huvud–halsregionen,
medan missbildningar oftast
sitter på extremiteterna.
• Är förändringen komprimerbar? Infantila hemangiom
går inte att komprimera,
medan lymfatiska och venösa gör det.
• Är volymen konstant över
dygnet? Venösa missbildningars volym beror på
kroppsläge och fysisk ansträngning.
• Hur känns förändringen? Arteriovenösa missbildningar
känns värmeökade och pulserande. Lymfatiska och
venösa missbildningar känns
mjuka. I proliferationsfasen
känns infantila hemangiom
som arteriovenösa missbildningar. I platåfasen är infantila hemangiom komprimerbara, i involutionsfasen
fibrösa och fettrika.
• Är förändringen genomlysbar
med ficklampa? Genomlysbarhet talar för lymfatisk
missbildning.
• Doppler: Infantila hemangiom i proliferationsfas och
arteriovenösa missbildningar ger högt flödesljud.
• Auskultation: Blåsljud kan
ofta höras över arteriovenösa missbildningar.
Biopsi och tumörmarkörer
• Utredning med biopsi och
tumörmarkörer genomförs
då diagnosen är oklar eller
då malignitet inte kan uteslutas. Fråga efter GLUT-1 i
kärlendotel, CD34, WT1,
LYVE1 och podoplanin. Infantila hemangiom är alltid
positiva för GLUT-1, vilken är
etablerad standardmetod för
att bekräfta diagnosen.
Missbildningar och medfödda hemangiom är negativa
för GLUT-1 [13].
Blodprov
• Hb
• Koagulationsprov: trombocyter, fibrinogen, D-dimer,
PK, APT-tid. Vid infantila
hemangiom, kaposiforma
hemangioendoteliom, tuftade angiom, lymfatiska missbildningar och venösa missbildningar kan D-dimer vara
stegrad, fibrinogen sänkt
och trombocytantalet lågt.
Ska alltid kontrolleras upprepade gånger på patienter
med multipla eller stora infantila hemangiom samt vid
leverhemangiom och missbildningar [23].
• TSH, T3, T4. Stora infantila
hemangiom och infantila
hemangiom i levern kan producera enzymer som leder
till hypotyreoidism genom
nedbrytning av tyroxin [24].
Övriga undersökningar
• Laryngoskopi: vid misstanke
om lesioner i luftvägarna,
infantilt hemangiom på
nästippen, kraniala medellinjelesioner.
• Oftalmologisk undersökning: vid misstanke om orbitala/periorbitala lesioner.
• Ekokardiografi: vid misstanke om syndrom, t ex PHACES
och vid arteriovenösa missbildningar med misstänkt
kardiell påverkan.
»Kärlmissbildningar är kongenitala, och
naturalförloppet är att de växer med
individen och finns kvar hela livet.«
909
Q klinik & vetenskap medicinens abc
tana blödningar med mycket kraftig stråle och i stadium IV
dessutom kardiell inkompensation.
Arteriovenösa missbildningar är vanligast i huvud–halsregionen, vilket kan förklaras av att de förmodligen bildas tidigt
under embryogenesen då embryot består av främst cefala
strukturer [19].
Blandade (kombinerade) kärlmissbildningar
Förutom de arteriovenösa högflödesmissbildningarna finns
olika blandade lågflödesmissbildningar och blandade låg- och
högflödesförändringar.
OMHÄNDERTAGANDE
Ibland är diagnossättning komplicerad när anamnes och klinisk bild inte följer de typiska, ovan beskrivna mönstren. Vanligast är att djupa infantila hemangiom utan kutan komponent förväxlas med venösa eller lymfatiska kärlmissbildningar och på så vis kan leda till felaktig diagnos, prognos och behandling. I tveksamma fall eller vid behandlingssvikt kan
förutom utredning med ultraljud och/eller MR även biopsi
vara vägledande. Remiss till kärlteam för diagnos och behandlingsförslag kan bli aktuell.
För korrekt diagnos och omhändertagande av patienterna
krävs teamarbete och kombination av flera olika behandlingsmodaliteter och specialiteter. I de flesta länder handläggs i dag kärllesioner i multidisciplinära team, och många av
teamen träffas vartannat år och diskuterar forskning och utveckling inom fältet under det internationella mötet International Workshop for the Study of Vascular Anomalies (www.
issva.org) [22].
I Malmö bildades det multidisciplinära kärlteamet i början
på 1990-talet och består av dermatolog, plastikkirurg, barnläkare och interventionell radiolog. Som konsulter finns även
ögonläkare, öron-, näs- och halsläkare, kärlkirurger, handkirurg, barnortoped, barnkirurg, kurator, sjukgymnast och
arbetsterapeut. Teamet träffas regelbundet varannan vecka,
och möjlighet till konsultation via videokonferens finns.
De olika kärlteamen i Sverige och övriga Norden samarbetar tätt kring dessa patienter, och svårare fall diskuteras regelbundet på nordiska möten med Nordic Society for Vascular
Anomalies (NSVA) (www.nsva.no) och vartannat år på de internationella mötena med ISSVA.
Övriga kärlteam i Sverige finns vid Akademiska sjukhuset i
Uppsala, Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm och
Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1. Boon LM, Enjolras O, Mulliken JB.
Congenital hemangioma: evidence
of accelerated involution. J Pediatr. 1996;128:329-35.
2. Léauté-Labrèze C, Prey S, Ezzedine K. Infantile haemangioma: part
I. Pathophysiology, epidemiology,
clinical features, life cycle and
associated structural abnormalities. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25:1245-53.
3. Greene AK, Liu AS, Mulliken JB,
et al. Vascular anomalies in 5,621
patients: guidelines for referral. J
Pediatr Surg. 2011;46:1784-9.
4. Mulliken JB, Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a
classification based on endothelial
characteristics. Plast Reconstr
Surg. 1982;69:412-22.
6. Hassanein AH, Mulliken JB, Fish-
910
man SJ, et al. Evaluation of terminology for vascular anomalies in
current literature. Plast Reconstr
Surg. 2011;127:347-51.
8. Boon LM, Ballieux F, Vikkula M.
Pathogenesis of vascular anomalies. Clin Plast Surg. 2011;38:7-19.
11. Chang LC, Haggstrom AN, Drolet
BA, et al. Growth characteristics
of infantile hemangiomas: implications for management. Pediatrics 2008;122:360-7.
13. Aboutalebi A, Jessup CJ, North
PE, et al. Histopathology of vascular anomalies. Facial Plast Surg.
2012;28:545-53.
19. Garzon MC, Huang JT, Enjolras O,
et al. Vascular malformations:
Part I. J Am Acad Dermatol. 2007;
56:353-70; quiz 371-4.
25. Arnold R, Chaudry G. Diagnostic
imaging of vascular anomalies.
Clin Plast Surg. 38:21-9.
Qindikationer för bilddiagnostik [25]
Ultraljud med dopplerflödesundersökning
• Kan skilja makrocystiska och
mikrocystiska lymfatiska
missbildningar åt.
• Kan skilja lymfatiska missbildningar (inget flöde) från
andra kärlmissbildningar
(flöde).
• En del lymfatiska missbildningar ses redan på prenatalt ultraljud [26]. Dessa
återbildas ofta partiellt
spontant intrauterint.
• Är indicerat då man misstänker att det kan röra sig om en
arteriovenös missbildning.
• Har fördelen att det kan utföras på barn utan att narkos
krävs.
• Ska alltid göras över levern
vid mer än fem kutana hemangiom på grund av risken
för viscerala hemangiom
som kan ha systemiska effekter.
MR, eventuellt med dynamisk
MR-angiografi
• Standard för att säkerställa
diagnosen och bestämma
lymfatiska och venösa missbildningars utbredning, relation till andra strukturer och
flödesmönster.
• Vid misstanke om tuftade
angiom, neuroblastom, embryonala rabdomyosarkom,
fibrosarkom, dermatofibrosarcoma protuberans och
hemangiopericytom. Görs
alltid vid betydande/symtomgivande vaskulär lesion
som upptäckts i vuxen ålder.
Konventionell angiografi
• För att kartlägga arteriellt
flöde.
Slätröntgen
• Utförs när man misstänker
interosseösa lymfatiska
missbildningar och då man
misstänker skelettpåverkan
och skeletthyper-/hypotrofi/
extremitetslängdskillnad.
Datortomografi
• Används bara vid skeletala
förändringar, vilka är mycket
sällsynta. Datortomografi
har för dålig specificitet för
mjukdelar för att användas
vid vaskulära lesioner.
Qkonsensus
De flesta är ense om
• att kärllesioner ska klassificeras i tumörer och missbildningar enligt Mulliken-klassifikationen antagen av ISSVA
• vilka lesioner som alltid ska remitteras till kärlteam
• att kärllesioner är en multidisciplinär angelägenhet
• vilka histopatologiska markörer som är vägledande i diagnostiken.
Åsikterna går isär om
• när man kan exspektera
• när bilddiagnostik och biopsi är indicerad
• vilken basutredning som alltid ska ingå vid vaskulära lesioner.
läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se
Qmedicinens abc
Medicinens ABC är en artikelserie där läkare under utbildning
tillsammans med handledare
beskriver vanliga sjukdomstillstånd, procedurer eller behandlingar som en nybliven specialist
ska kunna handlägga självstän-
digt. Artiklarna ska ge praktisk
handledning inom ett avgränsat
område.
Ta kontakt med Läkartidningens
medicinska redaktionschef för
diskussion av valt ämne och
upplägg innan skrivandet börjar.
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
!!!
!
#
#
# !!
#
#!
#
!
!
!
!
"
Q debatt & brev
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
[email protected]
Sverige nedprioriterar
viktiga cancermediciner
Svenska Läkaresällskapets
delegation för medicinsk etik
skrev nyligen ett utmärkt debattinlägg i Läkartidningen
med rubriken »Plånboken
bör inte få avgöra tillgång till
nya effektiva läkemedel« [1].
Jag anser dock att ytterligare
dimensioner bör belysas.
Nya cancerläkemedel är
sedan 2005 tillgängliga för
patienter i EU-länder via en
central ansökan till det europeiska läkemedelsverket
(EMA) och dess vetenskapliga organ CHMP (Committe
for medical products for human use). CHMP lämnar underlag och rekommendationer till EU-kommissionen
som är beslutande, vilket kan
ta några veckor/månader.
Efter godkännande är medicinen fri att användas inom
medlemsstaterna utifrån
respektive lands hälsoekonomiska subventionssystem
(i Sverige bland annat TLV:s
bedömning) eller genom att
patienten själv betalar.
Sverige använder i dag mindre mängd (äldre och nyare)
cancermediciner än flera jämförbara länder. Det engelska
hälsovårdsdepartementet
publicerade i juli 2010 en rapport [2] som jämför läkemedelsanvändningen vad gäller
ett stort antal medicinska indikationer i Frankrike, ItaJONAS BERGH
professor, Radiumhemmet, Karolinska
onkologi, Karolinska
institutet; Karolinska
universitetssjukhuset; vice ordförande, EMA:s vetenskapliga
råd för onkologi
[email protected]
912
lien, Spanien, Storbritannien,
Tyskland, Danmark, Norge,
Schweiz, Sverige och Österrike, samt i Australien, Kanada,
Nya Zeeland och USA.
Inom cancerområdet låg
Sverige på plats 7–11. Sverige
nedprioriterar användningen
av cancermediciner trots att
EMA bedömt flera av dem
som viktiga tillskott till behandlingsarsenalen. Cancersjukvården (kirurgi, medicin
och strålbehandling) står för
7–8 procent av de totala sjukvårdskostnaderna i Sverige,
medicinkostnaden utgör 1
procent (bröst-, prostata-,
tjocktarms- och ändtarmscancervård) [3]. Stora skillnader föreligger också mellan
olika landsting. För cancerpatienterna är detta en oroande
läsning som reser allvarliga
etiska frågeställningar.
Detta är också svårt att förstå i ljuset av att länder med
likvärdig BNP-nivå och levnadsstandard använder väsentligen mer av relevanta
cancermediciner. Däremot
intar Sverige i undersökningen plats tre för reumatoid
artrit. Denna, synbarliga,
avsaknad av horisontell
prioriteringstransparens är
bekymmersam, speciellt då
flera nya cancermediciner
ger betydelsefulla överlevnadsvinster för patienterna;
till exempel antikroppsbehandling vid malignt
melanom, vissa prostata-,
lung- och bröstcancermediciner samt mediciner mot
hematologisk malignitet.
Livskvaliteten framhävs ofta
som en viktig evalueringsfaktor för cancerpatienter, men
EMA har aldrig gett en positiv
rekommendation för ett läkemedel enbart utifrån förbättrad livskvalitet. För cancermedicinerna gäller dock oftast att om man får en god effekt på tumörsjukdomen får
man i stort sett undantagslöst
även en god effekt på patientens livskvalitet. Dessutom
finns det sedan 25 år dokumentation som styrker att patienter med allvarlig cancersjukdom har andra referensramar än friska individer [4].
Tre månaders förlängning av
överlevnaden anses av de flesta vara så betydelsefull att
man accepterar även livshotande biverkningar.
De som anser att vi använder för mycket cancermediciner brukar anföra att prognosen för cancerpatienter i Sverige är bra, och i vissa fall
bättre än i många andra länder. Detta gäller för enstaka
cancerdiagnoser, men speglar de insatser som gjordes
för fem–tio år sedan. Sverige
använder idag en väsentligen
mindre mängd cancermediciner som förbättrar överlevnaden och ger bot i den primära situationen än jämförbara länder. Den våg av nya
cancermediciner som tagits
fram gör därmed att man
med oro ser fram emot nya
jämförande prognosanalyser.
Hur ska då patienterna hantera situationen? Fritt val i
öppenvården gäller sedan 1
januari 2015. Flera av de tillgängliga preparaten ges i öppenvård, varför patienter kan
uppmanas att söka förnyad
bedömning i ett landsting där
dessa mediciner ges. Vi går
även mot en alltmer öppen
europeisk situation för cancerpatienter. Om Sverige har
en alltför ogynnsam prioritering av vård och mediciner
: Colo
ur b o
x
kommer patienterna säkerligen att utnyttja möjligheten
att få vård i ett annat EU-land.
Sammanfattningsvis finns
det viktiga skäl till att Sverige
måste göra analyser och prioriteringar som står i samklang
med EU-länder med liknande
levnads- och kostnadsnivå,
men där vi prioriterar användningen av cancermediciner på ett annat sätt. Om den
svenska politiska, administrativa miljön inte vill att vi ska
använda nya behandlingsalternativ som är till gagn för
patienternas överlevnad och
livskvalitet är det viktigt att
tydligt kommunicera detta till
medborgarna och inte flytta
besluten till ansvariga klinikoch sektionschefer, som då
tvingas handlägga en helt
omöjlig uppgift.
QPotentiella bindningar eller
jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1. Engström I. Plånboken bör inte
få avgöra tillgång till nya effektiva
läkemedel. Läkartidningen. 2015;
112:DEU6.
2. Extent and causes of international
variations in drug usage. A report
for the Secretary of State for
Health by Professor Sir Mike
Richards CBE. July 2010.
3. Bröst-, prostata-, tjocktarms- och
ändtarmscancervård 2014. Stöd
för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2014. Artikelnr 2014-4-2.
4. Slevin ML, Stubbs L, Plant HJ,
et al. Attitudes to chemotherapy:
comparing views of patients with
cancer with those of doctors, nurses, and general public. BMJ.
1990;300(6737):1458-60.
Foto: Wikipedia Commons
Det finns viktiga skäl till att
Sverige måste göra analyser
och prioriteringar som står i
samklang med EU-länder
med liknande levnads- och
kostnadsnivå, men där man
prioriterar användningen av
cancermediciner på ett annat
sätt, skriver Jonas Bergh.
F oto
Det europeiska läkemedelsverket, EMA, huserar sedan 2014
i ett nybygge i Londons nya finansdistrikt Canary Wharf.
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
Q debatt & brev
Dags för förnyad diskussion
om kvalitetsregistrens roll
Åke Thörn och Bengt Järhult
vill att Riksrevisionens allvarliga kritik mot den svenska kvalitetsregistersatsningen tas som utgångspunkt för en förnyad diskussion om kvalitetsregistrens
roll i svensk sjukvård.
Riksrevisionens allvarliga
kritik mot kvalitetsregistersatsningen [1] har i liten utsträckning lett till någon seriös diskussion. Däremot gick
Swedehearts företrädare till
omedelbar attack [2] och gav
intrycket att kvalitetsregistren givit en halvering av dödligheten i hjärtinfarkt på en
10-årsperiod. De påstod »att
nu strypa satsningen på
svenska nationella kvalitetsregister vore förödande för
kvalitetsutvecklingen av
svensk sjukvård. Den räddar
liv«. Vi är förvånade över
bristen på balans i forskarnas
utsagor. Vad ska allmänheten
tro om läkaretikens sanningskrav när akademiker
blir lobbyister?
Utifrån Patient- och Dödsorsaksregistret kan inte kvalitetsregister med öppna jämförelser tillskrivas minskad
dödlighet i hjärtinfarkt utöver en redan nedgående trend
[3]. Varken Myndigheten för
vårdanalys eller Cochraneinstitutet finner bevis för att
öppna jämförelser leder till
bättre medicinska resultat [4,
5]. Frankrike har utan omfattande löpande registrering en
minst lika god nedgång i 30dagarsdödligheten efter
hjärtintensivvård [3, 6].
Inte ens påståendena om
»svensk hjärtsjukvård i
världsklass«, där 10000 brittiska liv skulle kunna räddas
om England vore lika bra som
Sverige med sina register, är
trovärdiga [2]. Att skillnaderna i studien [7] skulle bero på
de svenska kvalitetsregistren
är en spekulation. En del av
skillnaderna kan bero på
ojusterad selektion [8]. Vi
säger inte att Swedeheart är
utan värde, men många andra
faktorer i populationen (sociala omständigheter, diagnostik, läkemedel och teknik)
förklarar de förbättringar
som skett.
En liknande artikel publicerades i Dagens Nyheter [9].
Den framhävde svensk hjärtsjukvårds höga kvalitet och
innehöll ett stapeldiagram
med Swedehearts kvalitetsindex för Sveriges akutsjukhus. Av texten framgår att
varje indexstapel innehåller
minst sju faktorer. Staplarna
innehåller många kvalitativt
helt väsensskilda data, varför
det inte går att dra några slutsatser alls. Det kanske hade
varit möjligt om olika enskilda resultatmått presenterats
ett och ett, med en tydlig slutsats om vilket kliniskt kardiologiskt problem vart och
ett skulle bidra till att lösa
[10]. Staplarna är artikelns
enda stöd för slutsatsen att
hjärtsjukvårdens kvalitet i
Sverige skiljer sig mycket
(Danderyd i topp – fyra gånger bättre än jumbon Enköping) och att beslutsfattare
bör se över och »förbättra
både den akuta behandlingen
och hur patienterna omhändertas efter hjärtinfarkten«.
Det är anmärkningsvärt att
artikeln inte antyder kvalitetsregisters välkända problem att resultaten styrs av
olika inkluderade populationer. Det gäller dels socioekonomiska skillnader i sjukhusens upptagningsområden,
men även urvalet av patienter
på klinikerna, alltifrån vem
som registreras till ren manipulation för att framstå i god
dager eller få ekonomisk ersättning. Dessa problem erkänns av myndigheterna [1, 4].
Stapeldiagrammen, och i
än högre grad enskilda variabler [11], talar starkt för att
hjärtkliniker inte följer patientlagen. Patienterna har
rätt till fullgod information
om olika positiva och negativa effekter. Följsamhet på
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
90–100 procent
för enskilda
insatser är
orimligt. Flera
av läkemedlen
som rutinmässigt
sätts in efter hjärtinfarkt har höga
NNT-tal. Om patienterna informerats om biverkningar,
interaktioner, bristande evidens för målvärden i registren, multifarmaci med mera
hade nog många tackat nej.
När en av oss (BJ) frågar patienter i primärvården om de
varit med i en förutsättningslös diskussion om hjärtläkemedlens för- och nackdelar
är svaret nästan alltid nej.
Det hade varit hedersamt om
DN-artikeln antytt denna
konflikt mellan registermedicin och individualiserad
vård.
Nästan samtidigt intervjuades ministern för forskning
och högre utbildning, Helene
Hellmark Knutsson, i Läkartidningen [12]. LT tog upp frågan om hur senare årtiondens vikande trend för den
kliniska forskningen ska
bromsas och vändas. I sitt
svar framhöll ministern det
paradoxala att den negativa
utvecklingen sker »trots att
vi i Sverige har gynnsamma
förutsättningar i form av exempelvis register, biobanker
samt inte minst personnummer som gör att vi kan koppla
ihop data på ett enkelt sätt«.
Precis som hjärtläkarna gav
hon en starkt förenklad bild
av forskning.
Knappast någon ifrågasätter
att kvalitetsregister är viktiga för att utvärdera behandlingsresultat. Välavgränsade
variabler bör användas och
stor försiktighet med tolkningar bör iakttas. I en översiktsartikel om kvalitetsmåtten diskuteras detta. Författaren, Kjell Asplund,
framhåller att kvalitetsregisterbaserade redovisningar
och jämförelser »måste för-
Illustration: Colourbox
ses med maningar om försiktighet så att skillnader inte
övertolkas« [13]. Företrädare
för ryggregistret Swespine
preciserade sex »farhågor«.
De ansåg dessa vara så kritiska att en ökad satsning på
kvalitetsregister måste genomföras med »maximal
fingertoppskänsla« [14].
De citerade hjärtläkarna
[2, 9] kan knappast sägas ha
använt fingertoppskänsla.
Man kan också fråga sig vilka
experter som intalar högskoleministern och andra beslutsfattare att god forskning
är en fråga om att enkelt
koppla ihop data? Genomslag
för en sådan bild av medicinsk vetenskap vore direkt
förödande för seriös forskarutbildning och ett allvarligt
hot mot den kvalitativt framstående medicinska forskning som trots allt görs i vårt
land.
Låt Riksrevisionens rapport
bli utgångspunkt för en förnyad diskussion om kvalitetsregistrens roll i svensk
sjukvård!
Åke Thörn
med dr; f d FOU-chef,
Norrbottens läns
landsting, Luleå
[email protected]
Bengt Järhult
distriktsläkare, Ryd
[email protected]
hotmail.com
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
läs repliken:
Seriös diskussion om kvalitetsregister välkomnas, sidan 914
913
Q debatt & brev
replik till åke thörn och bengt järhult:
mer debatt på
läkartidningen.se
2014 hade Swedeheart fler
datauttag från forskare än
någonsin och låg till grund
för mer än 36 publikationer i
internationella tidskrifter,
skriver Tomas Jernberg och
medförfattare.
Swedeheart täcker hela vårdkedjan för patienter med
kranskärls- eller hjärtklaffssjukdom och är ett av Sveriges största kvalitetsregister.
Registret styrs till största del
av professionen. Alla viktiga
beslut fattas på årsmötet, där
alla sjukhus och professioner
är representerade. Patienternas intressen och synpunkter
tas tillvara genom patientföreträdare i styrgrupp och
projektgrupper.
Registret erbjuder en rad
rapporter om vårdens innehåll. I den årliga användarenkäten säger 90 procent att de
har stor eller mycket stor
nytta av Swedeheart i kvalitetsarbetet.
Tack vare satsningar är
svenska kvalitetsregister en
guldgruva för forskning. 2014
hade Swedeheart fler datauttag från forskare än någonsin
och låg till grund för mer än
36 publikationer i internationella tidskrifter.
Vi ser förbättringar i vårdens kvalitet och effektivitet
som vi inte vågat hoppas på.
Skillnader i utnyttjandet av
rekommenderade behandlingar mellan sjukhus minskar. Efter ett framgångsrikt
användande av Riks-HIA:s
kvalitetsindex övergick vi
2011 till Swedehearts kvalitetsindex, med täckningsgrad som
kvalitetsindikator och
mer fokus på
det sekundärpreventiva omhändertagandet.
AnvändningForskare kan
gräva efter
guld i kvalitetsregister.
en av viktiga sekundärpreventiva insatser ökar, och
vårt kvalitetsindex har ökat
från 4,2 (medianvärde) till
5,7 mellan 2011 och 2014.
Vi har använt registret som
bas för prospektiva randomiserade behandlingsstudier,
RRCT. Vi såg att trombsugning vid akut hjärtinfarkt blev
populärt och gavs till hälften
av alla patienter. Tack vare
Swedeheart genomfördes
TASTE, världens största studie av en medicinteknisk produkt vid hjärtinfarkt (7 200
patienter), vilken visade att
trombsugning inte gör nytta.
Internationella riktlinjer
skrevs om och trombsugning
har försvunnit som rutinbehandling. Just nu värderas
syrgas vid hjärtinfarkt hos
7 000 patienter i DETOXstudien och nyttan av potenta
antitrombotiska läkemedel
vid hjärtinfarkt hos 6000 patienter i VALIDATE-studien.
Åke Thörn och Bengt Järhult
tar upp viktiga men välkända
svårigheter med jämförelser i
kvalitetsregister, som även
lyfts fram i Swedehearts årsrapporter. Vi betonar svårigheterna med att göra jämförelser mellan vårdgivare på
grund av slumpmässig variation, och då bakgrundsfaktorer och täckningsgrad kan
variera. Det är viktigt att
tolkningarna av resultaten
görs med försiktighet och
med kunskap om lokala förhållanden. Att den enskilda
vårdgivaren jämför sig med
sig själv över tid är ofta ett
bättre sätt att använda registret. Att koppla ersättning
till utvalda och enstaka resultat i kvalitetsregister
innebär risker. Swedeheart
och majoriteten av andra
kvalitetsregister har därför
manat till försiktighet och
eftertanke.
En del av Åke Thörns och
Bengt Järhults synpunkter
har vi svårt att följa. Att avfärda 10 verksamhetschefer
vid Sveriges största hjärtkliniker, hjärtläkarföreningens
ordförande och representanter för Swedeheart och patientföreningen som »lobbyister« när de försvarar användandet av kvalitetsregister är
inte trovärdigt. Att Sveriges
akutsjukhus skulle bryta mot
patientlagen när mer än 95
procent av patienterna förskrivs såväl acetylsalicylsyra
som betablockad har vi också
svårt att förstå. Vi tror att patienterna uppskattar att vi
strävar efter att nationella
riktlinjer följs och att skillnader i vård mellan olika sjukhus minskar. Vi tror också att
patienter och vårdgivare värdesätter att vårdens innehåll
och kvalitet granskas och offentliggörs.
Det finns inget stöd för att
höga kvalitetspoäng hos vissa
sjukhus skulle bero på något
annat än målmedvetet kvalitetsarbete och systematiskt
genomförande av nationella
riktlinjer. Vi har i dag sju regionala monitorer som monitorerar data och utbildar dem
som arbetar i registret. Resultaten är mycket goda, och
några tecken på »manipulation för att framstå i god dager« har vi inte sett.
Till skillnad mot Åke
Thörn och Bengt Järhult tror
vi att ett sammanfattande index kan skapa intresse och
engagemang och driva förbättringsarbetet framåt. Fler
områden av sjukvården skulle gagnas av att aktivt mäta
och rapportera vårdkvalitet,
efterföljelse av riktlinjer och
patienternas rätt till en lika
och bra sjukvård.
Vi välkomnar Åke Thörn
och Bengt Järhult m fl att engagera sig i kvalitetsarbete,
delta i våra möten och lära sig
mer om hur vi tillsammans
förbättrar vården.
Tomas Jernberg
ordförande
Kristina Hambraeus
vice ordförande
Stefan James, Andreas Rück,
ÖrJan Friberg, Marcus Carlsson,
Maria Bäck, Pelle Johansson;
Swedehearts styrgrupp
Här publiceras utdrag ur inlägg
som i sin helhet finns att läsa på
Läkartidningen.se/debatt
Felaktigt om hur
läkemedel marknadsförs
Författarna anser att antalet fällningar i läkemedelsbranschens
egenåtgärdssystem, »mer än en
gång i veckan«, i sig är ett tecken
på allvaret i situationen. Vi anser
att man inte kan dra den slutsatsen om man tittar på vad den
stora majoriteten av »fällningarna« egentligen handlar om, och
på hur liten andel de utgör av
den totala mängden marknadsföringsmaterial.
Anders Blanck, Rikard Pellas
Replik: Inte för sent för reformer
Anders Blanck och Rikard Pellas
avslutar sitt inlägg med att de
inte räds jämförelsen med andra
branscher, och de har säkert rätt
i att läkemedelsindustrin ligger i
framkant vad gäller ett välutvecklat och välförankrat egenåtgärdssystem. Men detta betyder inte
att det inte finns utrymme för
förbättring.
Shai Mulinari
Illustration: Colourbox
Seriös diskussion välkomnas
Vanligtvis är det inte farligt
att välja vårdgivare.
Replik till Jan Halldin:
Är det farligt att låta
patienten välja vårdgivare?
Jan Halldin underskattar sina
kollegor om uppfattningen är
att vårdvalet innebär att privata
vårdgivare skor sig på patienternas bekostnad och äventyrar de
läkaretiska principerna.
Cecilia Adelöw
Replik:
Vårdvalet har gått till överdrift
Cecilia Adelöw frågar sig om det
är farligt att låta patienten välja
vårdgivare. Självklart är detta
vanligtvis inte farligt. Jag tycker
dock att vårdvalet har gått till
överdrift och blivit ett slags mantra för många politiker.
Jan Halldin
Illustration: Colourbox
914
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
Q kultur
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
[email protected]
Charcots fotnot – svår för
vetenskapen att förtränga
ed tanke på det inflytande som teorin
om bortträngda och dissocierade minnen i perioder kommit att få inom delar av västvärldens psykiatri, rättsväsende och populärkultur kan dess introduktion i akademiska sammanhang tyckas oväntat
anspråkslös.
Enligt medicinhistorikern Mikkel Borch-Jacobsen
[1] föreslogs hypotesen att man lagrar traumatiska
minnen utanför medvetandets kontroll för första
gången i form av en fotnot. Denna återfinns på sidan
305 i Charcots år 1889 på engelska publicerade verk
»Clinical lectures on diseases of the nervous system«
[2].
Charcot berättar här om ett fall av hysterisk förlamning orsakad av ett emotionellt trauma i samband med
en olycka. Olyckan inträffade på julafton 1884, efter
att den 25-årige parisiske droskföraren Porczs häst
plötsligt blivit orolig. I samband med en häftig rörelse
från hästens sida kom Porcz plötsligt att kastas ur
droskans säte och ner på gatstenen. Han landade på
sin högra axel men tappade aldrig medvetandet, och
trots ömhet och smärta kunde armen fortfarande användas. Enligt vad Charcot senare beskrev » vilade patienten de påföljande fem dagarna och smärtan verkade avta. Han hoppades att snart kunna återuppta sitt
arbete då han den 30 december, sex dagar efter olyckan, efter en sömnlös natt, vid uppvaknandet fann sin
övre högra extremitet slapp, hängande orörlig och
oförmögen till varje rörelse med undantag av handens
fingrar …«
Då patienten fyra månader efter olyckan kom i
Charcots vård genomfördes en rad noggranna kliniska undersökningar. Dessa inkluderade elektrisk stimulering av armens muskulatur, mätning av hudtemperatur och muskelomfång samt utbredningen av sensoriska och motoriska bortfall. Slutsatsen blev att
bortfallens utbredning i kombination med avsaknaden av muskelatrofi antydde en funktionell snarare än
neurologisk etiologi. Bortfallen påminde helt enkelt
inte om de man brukade se vid till exempel brakial-
M
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
HYPNOS
PÅ LÅTSAS
Det motoriska
bortfallet i
droskkuskens
armar (t v) berodde på äkta
hysterisk förlamning. Hypnos kan
åstadkomma
katalepsi hos
en person,
och det finns
apparatur (i
mitten) och
andningskurvor (t h) som
kan avslöja
om det hypnotiska tillståndet är
äkta eller
bara på låtsas, hävdade
Charcot.
plexusskada. I stället menade Charcot var de misstänkt lika den typ av förlamningssymtom som var
möjliga att framkalla hos till exempel hysteriska patienter genom hypnos.
I ett försök att bekräfta sin hypotes om Porcz bestämde sig Charcot för att vid en av sina föreläsningar
försöka reproducera samma typ av bortfall hos en hysterisk kvinna (Greuz). Proceduren tycks ha varit förvånansvärt enkel och framgångsrik, att döma av Charcots egen framställning.
»Greuz försätts i ett somnambuliskt [hypnotiskt]
tillstånd genom lätt tryck på ögongloberna under ett
par sekunder. […] Därefter, för att framkalla de fenomen vi beslutat oss för att studera, fortsätter jag genom att med hög röst säga ’Din högra hand är förlamad’, och att med övertygande tonfall fortsätta ’Du
kan inte röra någon del av den, den hänger vid din sida’.
Patienten protesterar något. ’Men nej’, svarar hon, ’ni
misstar er. Min hand är inte det minsta förlamad, ser
ni, jag kan röra den’. Och hon rör verkligen något på
den. Jag insisterar då med auktoritärt tonfall. Jag
upprepar ett antal gånger mitt första påstående. Som
ni kan se blir förlamningen i och med detta, efter ett
par minuters diskussion, ett definitivt faktum.«
Charcot tycks alltså här på ett elegant sätt ha demonstrerat att nästan exakt samma symtom som hos
Porcz orsakats av ett emotionellt trauma hos Greuz
kan åstadkommas under hypnos.
Hypnos var enligt Charcots sätt att se saken ett slags
alternativt medvetandetillstånd, som hade släktskap
med hysterin. Jaget var under hypnosen i huvudsak
bortkopplat – dissocierat – från de delar av hjärnans
funktioner som fortfarande var aktiva. En idé (eller ett
minne) som i detta tillstånd av dissociation introducerades för individen skulle därmed kunna tänkas påverka dennes beteende utan att den i sin tur kunde
kommunicera med, eller påverkas av, jaget. Detta var,
menade Charcot, mekanismen bakom den hypnotiska
suggestionen.
Den teori om Porczs förlamning som Charcot nu
framkastade början till handlade alltså om att patien915
▶
Q kultur
ten skulle ha försatt sig själv i en sorts hypnosliknande, dissocierat tillstånd i samband med fallet. I linje
med detta konstaterade Charcot i sin epokgörande
fotnot att Porcz helt saknade minne för den traumatiska händelsen. I enlighet med sin egen syn på hypnos
konstaterade Charcot vidare i fotnoten att »Vi vet att
oavsett hur ytligt ett hypnotiskt tillstånd varit har
hypnotiserade individer inget minne av vad som hänt
under ett sådant tillstånd.«
Det påstås ibland att diskussionen om bortträngda
och dissocierade minnen är komplicerad och svår att
förstå. Detta beror dock på hur man ser på saken. Ett
sätt att se på diskussionen är att betrakta den som en
kontrovers kring tre grundantaganden:
Q Att människan använder en helt annan metod för att
lagra s k traumatiska minnen än man använder för
att lagra vanliga minnen
QAtt detta system fungerar så att det blir omöjligt för
medvetandet att identifiera och komma åt minnena
med traditionella metoder för minnesåterhämtning
QAtt oförmågan att återhämta minnet orsakar psykisk
och fysisk ohälsa.
Dessa hypoteser kan alltså för första gången anses
sammansmälta till en odelbar enhet i Charcots fotnot.
De kom senare i något olika teoretiska skepnader att
förfäktas av Charcots efterföljare Pierre Janet och
Sigmund Freud, och det är deras namn som i första
hand kommit att associeras med teorierna om bortträngning och dissociation.
rots sitt stora inflytande och sina stora framgångar har den teori som Charcot lanserade
som förklaring till Porczs förlamningssymtom ständigt förföljts av envetna skeptiker
med en annan alternativ förklaringsmodell. Denna
modell företräddes i Charcots samtid kanske tydligast
av Hippolyte Bernheim (men återfinns också i en mer
buskisliknande, anekdotisk form i den svenske läkaren Axel Munthes självbiografi). I modern tid har den
kanske mest inflytelserike företrädaren för detta synsätt varit den kanadensiske psykologiprofessorn
Nicholas Spanos, som avled i en flygkrasch 1994.
Dessa kritiker har helt enkelt förklarat att de inte
uppfattar den dissociativa modellen för hypnos som
rimlig. Vad den hypnotiserade gör är i stället, enligt
kritikernas synsätt, helt enkelt att anpassa sig till de
sociala och psykologiska omständigheter som råder i
en specifik situation. Hypnosen förstås helt enkelt,
enligt kritikerna, bättre som ett slags sociokognitivt
rollspel än som ett neurofysiologiskt fenomen. Kraften i detta rollspel och kraften i de suggestioner som
ges under rollspelet är dock stark. Bland annat beskriver såväl Bernheim [3] som Spanos [4] att de under experimentella förhållanden till och med lyckats framkalla vad som förefaller vara falska minnen av obehagliga och våldsamma upplevelser (eller, som Bernheim
kallar det, »retroaktiva hallucinationer«).
I vad som framstår som ett försök att avvärja Bernheims kritik utan att direkt kännas vid den hävdar
Charcot bestämt att det han studerar inte är simulering. I själva verket, argumenterar han, kan den skicklige klinikern genom noggrannhet och kunnighet relativt enkelt skilja mellan dessa fenomen.
Ett exempel utgörs av den typ av katalepsi som kan
framkallas genom hypnotisk suggestion. Visserligen
T
916
UTANFÖR
MINNET
Hypotesen
att man lagrar traumatiska minnen
utanför medvetandets
kontroll lanserades första gången av
den franske
läkaren
Jean-Martin
Charcot
(1825–1893)
– i en »fotnot«.
Foto: Okänd
kommer en arm som hålls vinkelrätt ut från kroppen
som ett resultat av hypnotisk suggestion att falla vid
ungefär samma tidpunkt som en arm som hålls rakt ut
av en frivillig icke hypnotiserad försöksperson. Vid
neurofysiologiska mätningar av armens rörelser kan
man dock, menar Charcot lätt skilja den hypnotiserade individen från den frivillige försökspersonen genom att den senare i sina försök att hålla upp armen får
allt häftigare andningsrörelser.
»Det är«, konstaterar Charcot, »meningslöst att argumentera vidare kring detta. Ett hundratal andra exempel kan ges som illustration av att den simulering
som det talas så mycket om när hysteri och liknande
tillstånd diskuteras, i nuvarande kunskapsläge bara är
att betrakta som ett spöke, inför vilket endast den
räddhågsne och novisen ryggar tillbaka.«
harcots kritiker har utan tvekan viktiga poänger. Genom att envetet visa att alla symtom
som förekommer under hypnos, till och med
förändrade andningsmönster, även förekommer som resultat av icke hypnotisk suggestion har
Bernheim, Spanos med flera sett till att deras teori om
hypnosens vardagliga natur kommit att finnas kvar
som konkurrerande förklaringsmodell till den dissociativa ända in i våra dagar. Till och med så pass slagkraftiga företeelser som återuppväckande av sanna,
tidigare föregivet bortträngda minnen; övergreppsoffers vägran att berätta för forskare om traumatiska
minnen eller den typ av symtom som även i den nya
DSM-5-manualen kallas »dissociativa«, har på detta
vis givits andra förklaringar än alternativa medvetandetillstånd och särskilda minnesmekanismer för
traumatiska upplevelser. Detta har dock inte betytt
att Charcots hypotes försvunnit eller ens tappat i livskraft. Det finns nämligen inget säkert sätt att i ett givet fall helt utesluta att ett bortträngt eller dissocierat
minne ändå kan ligga någonstans och lura. Svårigheten att påvisa minnet kan förvisso tolkas som ett tecken på att det inte existerar. Men det kan lika gärna ses
som ett bevis på att bortträngnings- eller dissociationsmekanismen är oerhört stark och effektiv. Vilket
perspektiv man väljer blir helt enkelt en fråga om personliga preferenser samt möjligen vilken betydelse
man tillmäter Poppers idé om att vetenskapliga teorier måste kunna falsifieras [5].
Det hävdas ibland att den akademiska diskussionen
kring bortträngda och dissocierade minnen är svår att
förstå. Detta beror dock på hur man ser på saken. En
möjlig förklaring till detta intryck kan vara att teorierna egentligen utgörs av en hypotes som en gång i tiden
framkastades i en fotnot, och att det i ett strikt vetenskapligt perspektiv kanske inte hänt så väldigt mycket
efter det. Trots att många artiklar har skrivits och
många studier genomförts är vi fortfarande kvar i en situation där vår förståelse av såväl hypnotiska fenomen
som de symtom och syndrom som i DSM-5 kallas »dissociativa« i hög utsträckning är en fråga om perspektiv.
Och i grunden handlar dessa perspektiv om hur man
ser på Charcots fotnot. Mer eller mindre komplicerat
än så är det egentligen inte.
C
Rickard L Sjöberg
docent i psykologi,
leg läkare, specialist i neurokirurgi,
Norrlands universitetssjukhus
läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
Läkarkarriär.se
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten
av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över
medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected]
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläkare, Alviva AB, Volvo Group Headquarters,
Eskilstuna, Köping
Företagsläkare, Företagshälsovården, Lunds kommun, Lund
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
Överläkare/spec-läkare samt ST-läkare, Akutkliniken Universitetssjukhuset, Örebro
ALLMÄNMEDICIN
Allmänläkare, Trädgårdstorgets vårdcentral, Linköping
Distr-läkare, Minisjukhus, Tärnaby
Läkare, Spec-läkare, Örestadskliniken, Malmö
Spec-läkare, Aleris Vårdcentral Stureplan, Stockholm
Spec-läkare, Aleris, Björkhagens Vårdcentral, Stockholm
Spec-läkare, Capio Vårdcentral Solna, Stockholm
Volontärläkare, Convictus, Stockholm
Överläkare/spec-läkare, allmänmedicin eller internmedicin,
Närsjukvårdsavdelningen, Kristianstad
Allmänläkare (flera), Vårdcentaler, Landstinget Värmland,
Kristinehamn, Filipstad, Storfors, Arvika, Likenäs
Allmänläkare, Försvarsmakten, Mali
Allmänspecialist, Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping
Distr-läkare, Achima Care Ekeby vårdcentral, Ekeby
Family Medicine Physician, Primary Health Care Corporation,
Qatar
Läkare (två), Vårdcentralen, Molkom
Spec-läkare eller underläkare, Knivsta Läkargrupp , Knivsta
Spec-läkare, Doktor Kom hem Husläkarmottagning, Stockholm
Spec-läkare, Hälsocentralen Gilleberget
Spec-läkare, Kållered Familjeläkare och BVC, Göteborg
Spec-läkare, Närhälsan, Torpavallen vårdcentral
Spec-läkare, Rudans Vårdcentral, Stockholm
Spec-läkare, Sjukvårdsmottagningen Cosmos, Uppsala
Spec-läkare, Trollbäckens vårdcentral, Tyresö
Spec-läkare/Inspektör, Inspektionen för vård och omsorg, Umeå
Spec-läkare/ST-läkare, Esplanadens hälsocentral, Västervik
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Anestesiologer, Försvarsmakten, Mali
Overlege, Sørlandet sykehus HF, Flekkefjord, Norge
Smärtläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered
17/5
15/5
30/4
17/5
20/5
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Barn- och ungdomspsykiatriker, Region Kronoberg
Spec-läkare, barn- och ungdomspsykiatri/barnneurologi,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Överläkare, BUP i Stockholm Nordost, Stockholm
Överläkare, BUP-mottagning, Luleå
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering, allmänmedicin, Platsarnas Läkarmottagning, Varberg
Ersättningsetablering, allmänmedicin, Västerbotten, Umeå,
Robertsfors
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
17
18-19
16
16
16
16
17
18-19
16
18-19
16
16
24/5
18-19
17
17
17
17
17
17
17
17
18-19
17
18-19
20/5
17/5
13/5
9/5
18-19
18-19
18-19
17
17/5
29/4
14/5
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Barnläkare, Lidingö barn- och ungdomsmedicinska mottagning,
Stockholm
17/5
Bitr överläkare, barnöverviktsvård och barnendokrinologi,
Skånes universitetssjukhus, Malmö
Spec-läkare/bitr överläkare/överläkare, Sjukhusansluten
Avancerad Barnsjukvård i Hemmet, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
11/5
Överläkare, Skånes universitetssjukhus, Lund
BARN- OCH UNGDOMSNEUROLOGI MED HABILITERING
Spec-läkare, barn- och ungdomspsykiatri/barnneurologi,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
18-19
17/5
18-19
17
16
18-19
GERIATRIK
Overlæger/afdelingslæger, Hobro, Danmark
Spec-läkare, Handengeriatriken, Stockholm
Överläkare/Spec-läkare, Kungälvs sjukhus
6/5
16
17
17
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Vasakliniken, Göteborg
Driftsavtale for spesialist, Helse Nord, Alta, Norge
Driftsavtale for spesialist, Helse Nord, Mo i Rana
Driftsavtale for spesialist, Helse Nord RHF, Svolvær, Norge
22/5
22/5
22/5
17
16
16
16
INFEKTIONSSJUKDOMAR
Professor/spec-läkare/överläkare, Lunds Universitet, Lund
11/6
18-19
17/5
18-19
18-19
16
16
17
16
18-19
INTERNMEDICIN
Överläkare/spec-läkare, allmänmedicin eller internmedicin,
Närsjukvårdsavdelningen, Kristianstad
Överläkare/spec-läkare, Höglandssjukhuset, Eksjö
Läkare, SSIH, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm
Overlæger/afdelingslæger, Hobro, Danmark
Overlege, Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Narvik, Norge
Spec-läkare, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm
Spec-läkare, Södra Älvsborgs Sjukhus
Spec-läkare/ST-läkare, Västmanlands sjukhus, Bergslagssjukhuset, Köping, Fagersta
Överläkare, Sollefteå sjukhus, Sollefteå
KARDIOLOGI
Avtalehjemmel for spesialist, Helse Nord, Tromsø, Norge
Overlæger/afdelingslæger, Hobro, Danmark
Professor/Spec-läkare, Karolinska Institutet, Danderyds sjukhus, Stockholm
Överläkare/Spec-läkare, Kungälvs sjukhus
KIRURGI
Kirurger, Försvarsmakten, Mali
Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered
Spec-läkare, Bröstcentrum, Södersjukhuset, Stockholm
Spec-läkare, Ryggkirurgiska Kliniken, Strängnäs
Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
18-19
17
KLINISK BAKTERIOLOGI OCH VIROLOGI
Hygienläkare, klinisk mikrobiologi/Vårdhygien, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Göteborg
Overlæge, Slagelse Sygehus, Region Sjælland, Danmark
18-19
KLINISK IMMUNOLOGI OCH TRANSFUSIONSMEDICIN
Overlege, Helse Stavanger, Norge
Overlege, Helse Stavanger HF, Norge
16
17/5
17/5
19/5
18-19
18-19
16
KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI
Överläkare, Region Halland
Överläkare/bitr överläkare/spec-läkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER
Magisterutbildning i demensvård för läkare, Karolinska Institutet
31/5
18-19
30/6
18-19
KÄRLKIRURGI
Overlæge, Slagelse Sygehus, Region Sjælland, Danmark
13/5
16
17
22/5
16
16
18/5
6/5
18-19
17
20/5
9/5
18-19
17
16
18-19
3/5
17
15/5
17
18-19
5/5
16
16
18-19
17/5
18-19
16
18-19
917
Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
LUNGSJUKDOMAR
Avtalehjemmel for spesialist, Helse Nord, Alta, Norge
Avtalehjemmel for spesialist, Helse Nord, Narvik, Norge
Spec-läkare, Västerbottens läns landsting, Skellefteå
22/5
22/5
MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI
Spec-läkare, Västerbottens läns landsting, Skellefteå
16
16
17
SKOLHÄLSOVÅRD
Skolläkare, SDF Majorna-Linné, Göteborgs stad, Göteborg
918
18-19
17
30/4
31/5
16
18-19
18/5
9/5
18-19
17
17
8/5
6/5
17
17
9/5
17
VIKARIAT
Underläkare, internmedicin, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn
16
7/6
18-19
16
17
16
26/5
16
18-19
18-19
ÖGONSJUKDOMAR
Överläkare/Sektionschef, Helsingborgs lasarett, Helsingborg
Ögonläkare, Klinik i södra Stockholm
Ögonläkare, Stockholms Ögonklinik, Stockholm
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Vasakliniken, Göteborg
Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered
9/5
Spec-läkare/överläkare, Öron- Näsa- o Halskliniken, Norrköping 10/5
17
17
17
17
REUMATOLOGI
Afdelingslæ/overlæge, Kong Christian X´s Gigthospital,
Danmark
Spec-läkare, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn
Spec-läkare, Skånes universitetssjukhus, Malmö, Lund
Universitetslektor/spec-läkare, Uppsala Universitet,
Akademiska sjukhuset, Uppsala
20/5
20/5
17
17
19/5
RADIOLOGI
Överläkare/spec-läkare, thoraxradiologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Bröstradiologer, Universitetssjukhuset, Örebro
Spec-läkare, Bröstcentrum, Södersjukhuset, Stockholm
Underläkare, Universitetssjukhuset, Örebro
16
10/5
6/5
NEUROLOGI
Overlege, Sykehuset Østfold, Norge
PSYKIATRI
Universitetsöverläkare, Psykiatriska kliniken, Norrköping
Overlæger/afdelingslæger, Psykiatrien Syd i Psykiatrien Region
Sjælland, Danmark
Overlege, Nordlandssykehuset, Vesterålen DPS, Norge
Psykiatrispesialist, Sykehuset Innlandet HF, Norge
Spec-läkare, Neuropsykiatriska utredningsenheten, Södermalm, Stockholm
Spec-läkare, Psykiatri Skåne, Ystad, Simrishamn
Spec-läkare, Wemind, Stockholm
Spec-läkare, WeMind, Göteborg
Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Mölndal
Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
Överläkare, (två, LUS), Mottagningarna Haninge, Sollentuna,
Beroendecentrum, Stockholm
Överläkare, Psykiatrisk vårdenhet Haninge, Stockholm
Överläkare/spec-läkare, Kungälvs sjukhus, Stenungsund, Tjörn
15/5
17
16
ORTOPEDI
Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered
17
6/5
30/4
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Avdelingsleder/professor II/førsteamanuensis, Oslo universitetssykehus, Oslo, Norge
Läkarchef, NU-sjukvården, Trollhättan
Professor/Spec-läkare, Karolinska Institutet, Danderyds sjukhus, Stockholm
Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered
Spec-läkare, Vasakliniken, Göteborg
Spec-läkare/Överläkare (två), Liljeholmens gynmottagning,
Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Överläkare/Spec-läkare (två), Alingsås lasarett, Alingsås
15/6
ST-TJÄNSTER
ST-läkare, fysiologiska kliniken, Universitetssjukhuset,
Linköping
Spec-läkare/ST-läkare, Esplanadens hälsocentral, Västervik
Spec-läkare/ST-läkare, internmed, Västmanlands sjukhus,
Bergslagssjukhuset, Köping, Fagersta
ST-läkare, barn- och ungdomspsykiatrik, Region Kronoberg
ST-läkare, gastroenterologi och internmedicin, Västerbottens
läns landsting, Umeå
ST-läkare, geriatrik och rehabilitering, Kungälvs sjukhus
ST-läkare, internmedicin, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm
ST-läkare, klinisk fysiologi, Centralsjukhuset, Kristianstad
ST-läkare, klinisk kemi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
ST-läkare, klinisk neurofysiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
ST-läkare, psykiatri, Capio Psykiatri, Stockholm
ST-läkare, radiologi, Region Skåne, Kristianstad, Hässleholm,
Ystad
ST-läkare, reumatologi, Skånes universitetssjukhus, Malmö, Lund
ST-läkare, Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping
Överläkare/spec-läkare samt ST-läkare, Akutkliniken Universitetssjukhuset, Örebro
17
MEDICINSKA NJURSJUKDOMAR
Leg läkare, Danderyds Sjukhus AB, Stockholm
NUKLEÄRMEDICIN
Vårdenhetsöverläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Forskn-bidrag infektionsmedicinsk forskning, Stift Familjen
Olinder-Nielsens Fond
Anslag. Etableringsstöd till yngre forskare. Svenska Sällskapet
för Medicinsk Forskning
Doctoral Research Fellowship - Colorectal Cancer, University
of Oslo
Forskn-anslag, Hjärt -Lungfonden
3/5
16
18-19
16
18-19
29/4
16
29/4
16
6/5
3/5
10/5
16
16
18-19
10/5
17/5
18-19
16
16
18-19
30/4
18-19
16
18-19
12/5
17
17
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Kommuneoverlege/fastlege, Tysfjord kommune, Norge
Läkare (olika spec), Läkarjouren, Sverige, Norge
Läkare, Försvarshälsan Malmen, Försvarsmakten
Läkare, Habiliteringen Västra Götalandsregionen
Läkare, Region Syddanmark, Danmark
Läkare/spec-läkare, Centric, Sverige, Norge
Medicinskt ledningsansvarig läkare, Ambulansverksamheten,
Universitetssjukhuset, Örebro
Spec-läkare, ASIH-team, Palliativa enheten, Nynäshamn
Universitetslektor/spec-läkare/överläkare, alt Distr-läkare,
professionell utveckling, Inst för klin vetenskaper, Lunds
Universitet, Lund, Malmö
Överläkare, Rett Center, Region Jämtland Härjedalen
16
16
6/5
16
17
16
17
31/5
17
12/5
10/5
18-19
17
17
18-19
16
17/5
18/5
18-19
16
18-19
16
18-19
16
17
6/5
17
17
21/5
11/5
18-19
18-19
ÖVRIGA TJÄNSTER
Expert inom arbetsmedicinska frågor, Arbetsmiljöverket,
Stockholm
29/4
Professor (två), Pharmacology, Universitetet i Oslo, Norge
31/5
Röntgensköterskor, kontaktsjuksköterskor/sjuksköterskor,
Bröstcentrum, Södersjukhuset, Stockholm
Verksamhetschef, Amadeuskliniken, Söndrum/Fyllinge
Verksamhetschef, Bergshamra Ulriksdal vårdcentral, Stockholm
Verksamhetschef, klinisk kemi, Medicinsk service, Lund
Verksamhetschef, ortopedkliniken,, Värnamo
Verksamhetschefer (två), ögonsjukvård och handkirurgi,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
6/5
16
18-19
16
16
17
18-19
17
16
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
K
A
R
R
I
Ä
R
M
Ä
S
S
A
Bara för dig
i Sveriges
läkarförbund
Se hela ditt
medlemserbjudande
på folksam.se
Förmånliga försäkringar för dig
som är medlem
Tillsammans med Sveriges läkarförbund har vi i
Folksam sett till att dina medlemsförsäkringar är
något utöver det vanliga. Försäkringarna har ett
förmånligt pris eller innehåller mer jämfört med om
du skulle skaffa dem på egen hand. Du som har
ditt hem försäkrat hos oss får även samlingsrabatt
på många av våra andra försäkringar.
Du hittar ditt medlemserbjudande på :
folksam.se/slf
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
919
K
A
R
R
I
Ä
R
M
Ä
S
S
A
Vården behöver din
kompetens!
Passa på att prata med oss på Karriärmässan
O¸UGDJHQGHQPDMNObS§+RWHO5LYDO
Mariatorget 3 i Stockholm.
'XI§UYHWDPHURPKXUYLMREEDUYLONDI¸UP§QHU
VRPbJ¦OOHURFKYDGGHWVNXOOHLQQHE¦UDI¸UbGLJ
9¦OMVM¦OYYDURFKQ¦UGXYLOOMREEDL6YHULJH
eller Norge!
Kontakta oss idag så berättar vi mer!
6DQGUD.DUOVVRQ08–555 656 26
(ULND6DQGHOO08–555 656 29
7U¦΍DR
V
Karriär VS§
mässan
bPDM
[email protected], www.dedicare.se/doctor
En framtid på Gotland
Vi finns på karriärmässan för läkare i Stockholm, kom och träffa oss där!
På Gotland verkar vården i det mindre formatet med de fördelar det innebär av närhet och samarbete
mellan olika verksamhetsgrenar. Vi erbjuder ändå det stora sjukhusets resurser i flera avseenden och
en hög kompetens inom en rad områden. Tillgängligheten till vården på Gotland är fortsatt bland den
högsta i landet både när det gäller att få ett läkarbesök och en operation.
Regionen har ett samarbetsavtal med Karolinska Universitetssjukhuset inom en rad områden bl. a
vårdutveckling, kompetensutveckling samt högspecialiserad vård.
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Telefon: 0498-26 90 00 vxl
www.gotland.se
920
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
K
A
R
R
I
Ä
R
M
Ä
S
S
A
Vissa läkare kan påverka sin arbetstid
Även du kan påverka dina arbetstider, förändra dina
arbetsuppgifter och samtidigt öka dina chanser till
en bättre ekonomi. Du har möjlighet att förbättra din
livskvalité.
Kom och besök oss på plats vid Karriärmässan
i Stockholm 9/5 mellan kl 8.00-15.30.
Vi svarar på alla dina frågor när det gäller just dina
möjligheter till en mer stimulerande framtid som
bemanningsläkare.
Du är välkommen att kontakta oss på 08-54 58 50 50
eller maila till [email protected]
Vi syns på plats den 9 maj.
Träffa oss på Karriärmässan den 9 maj
Vill du jobba för säkra läkemedel och bättre läkemedelsanvändning?
På Läkemedelsverket i Uppsala arbetar ett 60-tal läkare med bland annat värdering av nya
läkemedel, säkerhetsfrågor, kliniska prövningar, behandlingsråd, tillsyn av medicintekniska
produkter och vetenskaplig rådgivning.
Läkemedelsverket är en av europas mest framgångsrika läkemedelsmyndigheter och vårt
arbete bidrar till nytta för många patienter, både i Sverige och inom EU.
Vi söker regelbundet nya medarbetare som är intresserade av ett jobb i en spännande internationell miljö. Vill du veta mer om vad våra läkare gör? Besök vår monter på Karriärmässan.
Du kan också läsa mer på vår webbplats www.lakemedelsverket.se/lakare
Vi ses på Karriärmässan, Rival, Stockholm den 9 maj, 2015.
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
921
K
A
R
R
I
Ä
R
M
Ä
S
S
A
SVERIGE
BEHÖVER DIG.
I MALI.
Just nu söker vi bland annat kirurger, anestesiologer och allmänläkare,
till den pågående FN-insatsen i Mali.
Våra soldater behöver god vård var de än befinner sig. Därför behöver vi din
medicinska expertis. Den gör nytta inom sjukvården redan idag, och den kan
göra stor skillnad även i Mali. Som läkare inom Försvarsmakten ansvarar du
för allt från akut uppkomna trauman till daglig sjukvård.
Läs mer (och ansök senast 2015-05-20) på jobb.forsvarsmakten.se
Frågor? Kontakta oss gärna på: [email protected]
Träffa oss på Karriärmässan
i Stockholm den 9 maj!
%HWDODUlNQLQJDU"
.XO
Man tänker alltför sällan på det – livet – och hur fantastiskt det ändå är.
Har man överlevt cancer är däremot den tanken ständigt närvarande.
De som löpande stödjer Cancerfonden bidrar till att fler människor får uppleva allt roligt och tråkigt här i livet. Det är därför vi kallar dem Livsviktiga.
Bli Livsviktig du också, bli regelbunden givare på cancerfonden.se eller
ring 020-59 59 59.
Vi tänker besegra cancer. Vill du vara med?
922
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
K
A
R
R
I
Ä
R
M
Ä
S
S
A
Finn din väg med oss
En läkarkarriär inom Landstinget i Värmland kan erbjuda det mesta.
Vi rustar för framtidens hälso- och sjukvård och sätter stort värde i våra
medarbetares initiativ till förbättringsarbeten som gynnar patienten.
Här finns sjukhus på tre platser och vårdcentraler i hela länet.
På Centralsjukhuset i Karlstad bygger vi just nu framtidens operationshus med fokus på patientens bästa väg genom vården.
Vi är på plats under Läkartidningens karriärmässa i Stockholm den 9 maj.
Från oss träffar du:
t +PIBOOB(MFOOFSU, specialistläkare i allmänmedicin och studierektor för
allmänmedicin.
Du väljer mellan den större vårdcentralen i staden och den mindre på landsbygden. Du ingår i vårt nätverk för allmänläkare och du har stora möjligheter att forska under del av din tjänst.
t 6MSJLB,VMMCFSH, specialistläkare i barn- och ungdomspsykiatri, studierektor
för psykiatri.
Framtidens psykiatri – vår utmaning. Vi formar oss efter dagens behov och
erbjuder stora möjligheter till kombinationstjänster.
t "HOFT-BVSJO AT- läkare, Sjukhuset i Torsby.
Det lilla sjukhuset där man snabbt blir duktig, trygg och självständig inom
specialitéernas breda utbud. God arbetsmiljö och rik fritid.
-ÊTNFSQÌMJWTFKPCC
9 maj finns vi på Karriärmässan
på Rival i Stockholm.
Vi vill gärna träffa dig!
Region Gävleborg är en av regionens största
arbetsgivare. Vi driver samhällsutvecklingen framåt
för ett livskraftigt Gävleborg. Region Gävleborg har
erfarenheter som sträcker sig över 150 år.
Vi har omkring 6 500 medarbetare och vi erbjuder
god kompetens inom hälso- och sjukvård, kollektivtrafik,
kulturutveckling, folkbildning och hållbar och regional
tillväxt. Tillsammans ökar vi attraktionskraften för vår
region. Vi ger människor goda förutsättningar för ett
aktivt liv med ökad livskvalitet.
regiongavleborg.se
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
923
K
A
R
R
I
Ä
R
M
Ä
S
S
A
Vi finns på Karriärmässan för läkare, träffa oss där!
maj 08.00-16.
Hotell Rival, Stockholm
Skandinavisk
Hälsovård ab
Kom och träffa oss
Vi finns självfallet på plats vid årets karriärmässa
för att träffa Dig och besvara frågor gällande
läkare bemanningsbranschen och uppdrag via
vår företagsgrupp. Vi ser fram emot att träffa Dig.
Välkommen!
Bolagsgruppen innefattar läkarbemanningsföretagen
Skandinavisk Hälsovård AB, Svensk Närsjukvård AB,
Doc Care AB och vårdbemanningsföretaget Ofelia
Vård AB.
924
Kontakta oss:
Skandinavisk Hälsovård AB
Svensk Närsjukvård AB
Telefon: 0243-945 00
[email protected]
[email protected]
Lördag 9 maj
Karriärmässa
Hotel Rival, Mariatorget,
Stockholm. Kl. 8:00–15:45.
Doc Care AB
Telefon: 08-21 21 82
[email protected]
Ofelia Vård AB
Telefon: 031-28 76 60
[email protected]
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
Jobs in Qatar
Primary Health Care Corporation is the first source of Health
care services in Doha, accredited by Accreditation Canada
International. We are operating through 21 primary health care
centers distributed all over the state of Qatar in order to provide a wide variety of different types of health care services.
JOIN US!
We are actively seeking Family Medicine Physician - having the
below requirements:
Bevis om Specialistcompetens - Swedish National Board
in Family Medicine
Currently practicing
Age must be below 50
PHCC offers you the following:
Attractive salary
Competitive package
School fees assistance for children
Provided free accommodation
Air tickets
Other benefits
mi
m
Fam
c
Physicia
If you meet the above requirements, kindly send
an updated CV in English to: [email protected]
If you wish to know more about PHCC, please
visit our website: www.phcc.qa
Follow Us:
www.facebook.com/PrimaryHealthCareCorporation
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
@PHCCqatar
phccqatar
925
www.slso.sll.se
Trollbäckens vc söker
Universitetet i Oslo er Norges største forsknings- og
undervisningsinstitusjon med 28 000 studenter og 7000
ansatte. Faglig bredde og internasjonalt anerkjente
forskningsmiljøer gjør UiO til en viktig samfunnsaktør.
Associate Professor of Pharmacology and
Professor or Associate Professor of Pharmacology
Institute of Clinical Medicine, Division of Diagnostics and
Intervention, Department of Pharmacology has two vacant full
posts of Associate Professor of Medicine (Pharmacology) and
Professor or Associate Professor of Medicine (Pharmacology)
For complete announcements and application forms,
please see:
https://uio.easycruit.com/vacancy/1360807/70331?iso=no
https://uio.easycruit.com/vacancy/1330675/70331?iso=no
Application deadline: 31 May 2015
Specialist
i allmänmedicin
En av våra distriktsläkare slutar hos oss och vi önskar
nu förstärka på läkarsidan. Trollbäcken ligger i ett villaområde med ett fåtal flerfamiljshus, 11 500 invånare och
ligger vid sjön Drevviken i skärgårdskommunen Tyresö.
Information om tjänsten lämnas av:
Verksamhetschef Margareta Chestersson, 073-94 20 614
SLSOs Läkarförening
Suzana Turkalj-Pavlakovic, 070-73 73 856
För information och ansökan:
www.jobb.sll.se/SLSO-15-53493
Sista ansökningsdatum: 2015-05-14
For full details, see:
www.uio.no/english/about/jobs/
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag får ca 7 500 personer
vård på något av våra sjukhus.
Just nu söker vi:
Smärtläkare
Överläkare/specialistläkare inom psykiatri
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 2, An/Op/IVA
Östra, Anestesi
Kungälvs sjukhus,
Öppenvårdsmottagningen
Stenungssund/Tjörn
Ref.nr: 2015/2069
Sista ansökningsdag: 2015-05-13
Ref.nr: 2015/2001
Sista ansökningsdag: 2015-05-10
ST-läkare
Specialistläkare barnoch ungdomspsykiatri/
barnneurologi
Ref.nr: 2015/2101
Sista ansökningsdag: 2015-05-12
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 1, NeurologiPsykiatri-Habilitering,
Barnneuropsykiatri - BNK
Ref.nr: 2015/2113
Sista ansökningsdag: 2015-05-17
Mer information och fler jobb hittar du på:
926
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 6, Neurosjukvård,
Klinisk neurofysiologi
Specialistläkare
i invärtesmedicin
Reza Razaznejad, överläkare,
Frölunda Specialistsjukhus.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
Läkare
Södra Älvsborgs Sjukhus,
Medicinkliniken
Habilitering & Hälsa,
Habiliteringen Västra Götalandsregionen
Ref.nr: 2015/1975
Sista ansökningsdag: 2015-05-13
Ref.nr: 2015/1869
Sista ansökningsdag: 2015-05-18
www.vgregion.se/jobb
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
The University of Oslo is Norway’s largest institution of research
and education with 28 000 students and 7000 employees. Its broad
range of academic disciplines and internationally esteemed research
communities make UiO an important contributor to society.
Doctoral Research Fellowship
–Colorectal Cancer
Ref. nr.: 2015/3707
A full-time position as PhD Fellow for 3 years is
available at the Clinical Effectiveness Research
Group, Institute of Health and Society.
Application deadline: May 20, 2015
For full details, see:
www.uio.no/english/about/jobs/
Universitetsöverläkare
inom vuxenpsykiatri
Psykiatriska kliniken i Norrköping
Som en strategisk satsning för att stärka dagens och
morgondagens kliniska forskning i Region Östergötland
inrättas regionsfinansierade befattningar som
universitetsöverläkare med avsatt tid för forskning och
undervisning.
Välkommen med din ansökan senast den 7 juni 2015.
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
Med 8 000 anställda, 1 000 vårdplatser och omfattande öppenvård är Akademiska sjukhuset ett av Sveriges ledande
universitetssjukhus. Förutom rollen som länssjukhus är Akademiska leverantör av högspecialiserad vård och betjänar två miljoner
människor i Mellansverige.
Överläkare/specialistläkare inom thoraxradiologi
Vill du vara med och utveckla framtidens thoraxradiologi inom hjärta-kärl-lunga och delta i det
nationella forskningsprojektet SCAPIS inom detta område?
Studien drivs av Hjärt-lungfonden i samarbete med Sveriges universitetssjukhus och syftar till att hitta riskfaktorer för
hjärt-lungsjukdom. Arbetet kommer omfatta både utvärderingsarbete inom SCAPIS-studien samt ordinarie arbete
inom Molekylär- och thoraxsektionen, där du kommer att ha din placering. Förutom lungdiagnostik innefattar den
thoraxradiologiska verksamheten även hjärtdiagnostik med DT, MR, PET och nuklearmedicinska metoder. Sektionen
har en världsledande position inom PET-området och inom radionuklidbehandling.
Ansök och läs mer på www.akademiska.se/arbeta eller kontakta verksamhetschef Adel Shalabi 018-611 47 91.
www.akademiska.se
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
927
VI SÖKER
SVERIGES
BÄSTA LÄKARE.
DAGS FÖR ETT
BÄTTRE JOBB?
KONTAKTA OSS
PÅ CENTRIC!
Vi på Centric söker nu några
av landets bästa läkare och
specialister till spännande
och välbetalda uppdrag i
både Sverige och Norge.
Kontakta oss direkt eller läs
mer om dina möjligheter på
centric.eu/care.
www.centric.eu/care
Hjärtat mår som bäst,
där du behövs som mest.
ATT JOBBA INOM VÅRDEN ÄR ATT VARA BEHÖVD.
Ju mer du är behövd, desto viktigare blir du. Och där du behövs
som mest, är chansen också stor att du trivs som bäst.
Fjällbacka är bara en av orterna
vi bemannar i Sverige och Norge. Här
kan du låta solen lysa upp både sinnet
och karriären.
MED MER ÄN 25 ÅRS ERFARENHET har vi en kunskap och ett
nätverk som kan hjälpa dig att bli – och må – så bra som möjligt
i ditt jobb.
lakarjouren.se
Vi bemannar hela Sveriges och Norges sjukvård!
Patienten alltid först
ÖVERLÄKARE/BITRÄDANDE
ÖVERLÄKARE/SPECIALISTLÄKARE
till Klinisk Patologi
Vår verksamhet är uppbyggd kring organorienterade
subspecialiserade team dit vi nu söker patologer med stort
intresse för och goda kunskaper inom histopatologi. Vi ser
gärna att du även har kunskap inom molekylär patologi eller
erfarenhet av cytologi.
För närmare information kontakta
Områdeschef Margareta Blåsjö, telefon: 070-484 82 26
Refnr K-15-51291
Välkommen med din ansökan senast 2015-05-17
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
928
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
Praktikertjänst N.Ä.R.A. vill ligga i topp inom
vårdutveckling, vill du?
SPECIALISTLÄKARE TILL RUDANS
VÅRDCENTRAL, ASIH-TEAM NYNÄSHAMN
OCH HANDENGERIATRIKEN
Rudans Vårdcentral hittar du på Handens Närsjukhus. Våra
ASIH-team i Handen, Nynäshamn, Tullinge och Södertälje. Vi
har även två geriatriska och en palliativ slutenvårdsavdelning i
Handen. Mer information kring tjänsterna och ansökan:
Thays Ale Gonzalez, Läkarchef ASIH o Palliativa enheten,
08 606 4038, [email protected]
Gregor Bergquist, Vårdcentralschef Rudans Vårdcentral,
08 606 4175, [email protected]
Maria Holmberg, Verksamhetschef Handengeriatriken,
606 4000, [email protected],se
Välkommen att utvecklas tillsammans med oss!
Läs mer på: praktikertjanstnara.se
Achima Care AB är en snabbt växande vårdgivare på den svenska marknaden.
Distriktsläkare
Till Achimas
vårdcentral utanför
Helsingborg
org
The Achima Way
-vår arbetsfilosofi
Hör av dig så berättar
vi mer!
Påå uppdrag
uppdrag
p
av Region
Region Skåne
Skåne
Skå
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB är ett helägt dotterbolag i Praktikertjänst AB. Vi bedriver
geriatrisk vård vid Handengeriatriken och Löwetgeriatriken, samt har ASIH-verksamheter i stora delar av Stockholms län. Basal hemsjukvård, primärvårdsrehab, husläkarmottagning samt två minnesmottagningar ingår i bolaget. Vi arbetar utifrån modellen
patientnärmre vård som bygger på ett utvecklat teamarbete. Vi lägger stor vikt vid
patientens delaktighet. Vi är HBT-certifierade. Våra värderingar är tillgänglighet,
respekt, ansvar, kompetens och omtanke
För mer info om tjänsten hör av dig till
Verksamhetschef Isak Lindstedt
tel. 0733-248 158 eller
via e-post: [email protected]
Ansök gärna via www.achima.se
under ”Jobba på Achima”
Adress: Storgatan 46
267 76 Ekeby
Telefon: 042-40 60 920
Internet: www.achima.se
SVERIGE
BEHÖVER DIG.
I MALI.
Just nu söker vi bland annat kirurger, anestesiologer och allmänläkare,
till den pågående FN-insatsen i Mali.
Våra soldater behöver god vård var de än befinner sig. Därför behöver vi din
medicinska expertis. Den gör nytta inom sjukvården redan idag, och den kan
göra stor skillnad även i Mali. Som läkare inom Försvarsmakten ansvarar du
för allt från akut uppkomna trauman till daglig sjukvård.
Läs mer (och ansök senast 2015-05-20) på jobb.forsvarsmakten.se
Frågor? Kontakta oss gärna på: [email protected]
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
929
Läkare, spec i psykiatri
sökes till WeMind Göteborg, 100%
www.wemind.se
Allmänpsykiatrisk öppenvårdsmottagning med utökat VGR-avtal
Kontakt: [email protected]wemind.se, tel 073-310 59 11
3&(*0/4,¯/&4½,&3
½7&3-­,"3&
41&$*"-*45-­,"3&5*--
7041&$*"-*4&3"%
.&%*$*/*,3*45*"/45"%
7JTÚLFSOVFOFOHBHFSBEÚWFSMÊLBSFTQFDJBMJTUMÊLBSFJBMMNÊONFEJDJO
FMMFSJOUFSONFEJDJOUJMM/ÊSTKVLWÌSETBWEFMOJOHFOJOPNWFSLTBNIFUTPNSÌEF
4QFDJBMJTFSBE.FEJDJOJ,SJTUJBOTUBE%VLPNNFSBUUIBFOTQÊOOBOEF
LPNCJOBUJPOTUKÊOTUGÚSEFMBENFMMBO/ÊSTKVLWÌSETBWEFMOJOHFOPDI
1SJNÊSWÌSEFOTWÌSECPFOEFOEÊSEVIBSTUPSNÚKMJHIFUBUUTKÊMWQÌWFSLB
EJOBSCFUTGÚSEFMOJOH
4JTUBBOTÚLOJOHTEBUVN
7ÊMLPNNFONFEEJOBOTÚLBO
-ÊTNFSQÌ4LBOFTFKPCC
(ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMMCBSVUWFDLMJOH
JIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFOPDITBNBSCFUFONFEBO
ESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌOFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPO
GVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJOWÌOBSOBJ4LÌOF
930
Läkarkarriär.se
Att hyra: Rum i väletablerad
psykiatrimottagning på Norrmalm, både heltid och halvdagar. Lugnt läge på Roslagsgatan 48. Kontakta psykiater
Stefan Ahrenstedt,
[email protected]
eller 0707-16 84 97
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
Nordlandssykehuset HF har følgende stillinger ledig:
Afdelingslæge/overlæge
til Gigthospital i Danmark
Vesterålen DPS
Overlege psykiatri
Er du speciallæge i reumatologi, og ønsker du
en spændende stilling som afdelingslæge/overlæge, så søger Kong Christian X’s Gigthospital,
Gråsten i Danmark, en dygtig ny kollega, som
brænder for at tage ansvar og aktivt tage del i
skabelsen af behandlingsmæssige tværfaglige
synergier, som får hjul til at snurre og hospitalet
til at emme af positiv energi.
• 100 % fast stilling.
Vi søker etter overlege som skal jobbe poliklinisk og ambulant,
samt ha utstrakt samarbeid mot primærhelsetjenesten.
Arbeidsoppgaver
• Klinisk arbeid poliklinisk og ambulant
• Veiledning og undervisning internt og eksternt
• DPSet har døgnkontinuelig legevakt som overlegene deltar i
Kvaliikasjoner
• Godkjent spesialist i voksenpsykiatri
Kong Christian X’s
Gigthospital er Danmarks
eneste hospital med udelukkende reumatologisk
funktion.
Se gjerne vår hjemmeside www.vdps.no, eller Facebook:
Vesterålen distriktspsykiatrisk senter, der inner du bilder av
oss og mer informasjon.
Kontaktinfo: Avdelingsleder Rose Marie Johnsen,
tlf. +47 971 58 515.
Fullstendig utlysing og elektronisk søknadsskjema:
www.nlsh.no
MEDICINSKA FAKULTETEN LEDIGFÖRKLARAR
HÄRMED FÖLJANDE ANSTÄLLNINGAR
Professor i
infektionsmedicin
FÖRENAD MED ANSTÄLLNING SOM SPECIALISTLÄKARE/ÖVERLÄKARE VID INSTITUTIONEN FÖR
TRANSLATIONELL MEDICIN
Ref nr P 2015/340
Sista ansökningsdag 2015-06-11
Universitetslektor i
professionell utveckling
frantz.no
Søknadsfrist: 26. mai 2015
Læs mere på:
job.regionsyddanmark.dk
jobnr. 193530.
Företagshälsovården bedriver företagshälsovård för cirka 9000 medarbetare,
företrädesvis inom Lunds kommun.
Företagshälsovården är en resultatenhet
och tillhör organisatoriskt kommunkontoret
som är kommunstyrelsens förvaltning.
Vi är internkonsulter och vår uppgift är främst
att arbeta med förebyggande arbetsmiljöfrågor
och arbetslivsinriktad rehabilitering.
Som företagsläkare arbetar du bland annat
med arbetsplatsinriktad rehabilitering,
telefonrådgivning, lagstadgade hälsokontroller
och utbildningsverksamhet.
Företagsläkare
Sista ansökningsdag 2015-05-21
Du är legitimerad läkare med specialistkompetens inom
företagshälsovård, arbetsmiljömedicin eller yrkesmedicin.
Du kan också ha specialistkompetens i allmänmedicin
samt erfarenhet av arbete inom företagshälsovårdsenhet
och/eller arbetsmiljöfrågor. Vi lägger stor vikt vid dina
personliga egenskaper. Du förväntas kunna arbeta
självständigt men ska även kunna verka i team med dina
kollegor. Tillträde till tjänsten är i augusti 2015.
Tjänsten är tillsvidare med omfattning heltid eller deltid.
För mer information se
Ansök senast 19 maj 2015 via www.lund.se/ledigajobb
Ange löneanspråk i ansökan. Vill du veta mer? Kontakta:
Verksamhetschef Bo Bergsten, 046-35 53 43,
Alexandra Papadopoulou, företagsläkare 046-35 53 78,
Elisabeth Brunstam, företagssköterska 046-35 53 73
FÖRENAD MED ANSTÄLLNING SOM SPECIALISTLÄKARE/
ÖVERLÄKARE ALTERNATIVT DISTRIKTSLÄKARE VID
INSTITUTIONEN FÖR KLINISKA VETENSKAPER, MALMÖ
Ref nr P 2014/3641
www.med.lu.se/om_fakulteten/jobba_hos_oss
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
931
Specialistläkare Allmänmedicin
Aleris Vårdcentral Stureplan Stockholm
Läs mer på
aleris.se/jobb
Vi söker erfaren specialistläkare i allmänmedicin till Aleris Vårdcentral Stureplan i centrala Stockholm. Här finns en
samlad verksamhet med husläkare, distriktssköterska och diabetesmottagning.
Våra ledord är att vi är omtänksamma, professionella, engagerade och nytänkande.
Läs mer om oss och om tjänsten på vår hemsida www.aleris.se eller kontakta oss. Välkommen till oss på Aleris.
Våra kontaktuppgifter:
Lena Bäckström Verksamhetschef, 070-351 38 49, [email protected]
Karin Lagerstedt Chef verksamhetsstöd, 070-431 56 43, [email protected]
Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag som erbjuder tjänster inom sjukvård, äldreomsorg och psykisk hälsa i Sverige, Norge
och Danmark.
www.aleris.se
www.slso.sll.se
3&(*0/4,¯/&4½,&3
45-­,"3&
3FVNBUPMPHJ
70/KVSNFEJDJO
4LÌOFTVOJWFSTJUFUTTKVLIVT
.BMNÚ-VOE
41&$*"-*45-­,"3&
3FVNBUPMPHJ
70/KVSNFEJDJO
4LÌOFTVOJWFSTJUFUTTKVLIVT
.BMNÚ-VOE
41&$*"-*45-­,"3&
1TZLJBUSJ
707VYFOQTZLJBUSJ
1TZLJBUSJ4LÌOF
:TUBEPDI4JNSJTIBNO
Barnläkare till Lidingö barn och
ungdomsmedicinska mottagning
Lidingö Barnläkarmottagning är en trivsam mottagning
med närhet till BVC, logoped, sjukgymnast, dietist och
Lidingös husläkare. Här arbetar två barnläkare, en sekreterare
och två barnsjuksköterskor.
Arbetsuppgifter:
Vi arbetar med alla förekommande arbetsuppgifter på en
barnläkarmottagning och särskilt med astma-allergi, ASITbehandling, obesitasteam och medicinering av ADHD.
I arbetsuppgifterna ingår även konsultarbete mot BVC och
Lidingös husläkare.
Jourverksamhet ingår ej i denna tjänst.
Anställningsform:
Tillsvidareanställning heltid/deltid. Tillträde snarast eller
enligt överenskommelse.
Kvalifikationer:
Specialistkompetent barnläkare.
7&3,4".)&54$)&'
Personliga egenskaper:
Stor vikt läggs vid personlig lämplighet.
70,MJOJTLLFNJ
.FEJDJOTLTFSWJDF
-VOE
Information om tjänsten lämnas av:
Verksamhetschef Erica Junge, tel:073 961 38 11
"MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC
Fackliga företrädare:
Läkarföreningen Peter Hultin, tel:08-587 559 20
Välkommen med din ansökan via:
www.jobb.sll.se/ refnr SLSO-15-53543
Sista ansökningsdatum 2015-05-17
(ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMM
CBSVUWFDLMJOHJIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFO
PDITBNBSCFUFONFEBOESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌ
OFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJO
WÌOBSOBJ4LÌOF
932
Läkarkarriär.se
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
Sykehuset Innlandet HF i Norge söker
Psykiatrispesialist (avdelingsoverlege)
Avdelingsoverlegen er i staben ved poliklinikken, og er godt involvert i det
kliniske arbeidet overfor våre brukere.
Overlege
Kontaktperson:
Steinar Trettbergstuen,
480 63 216
Øyeavdelingn,
Arendal/Kristiansand
Läs mer och ansök
påpå
www.legestillinger.no
Läs mer
www.legestillinger.no
www.slso.sll.se
Karolinska Institutet söker en
BUP i Stockholm och
verksamhetsområde Nordost söker
Överläkare till
BUP Danderyd
Se hela annonsen och sök jobbet här:
www.bup.se/lediga-jobb
Professor i obstetrik förenad med
tjänstgöring som specialistkompetent
läkare vid Danderyds sjukhus.
Dnr 2-3387/2014
Välkommen med din ansökan senast
den 18 maj 2015.
Läs mer om tjänsterna på ki.se/jobb
Ett medicinskt
universitet
Ryggkirurgiska Kliniken i Strängnäs söker
Heltid med tillträde snarast
Verksamheten har ökat kraftigt under de senaste
åren och vi behöver nu anställa en kirurg, helst
neurokirurg eller ortoped som har svensk specialistlegitimation med erfarenhet och intresse för ryggområdet. Även kirurger som inte arbetar med
ryggkirurgi idag, men har ett intresse av att lära sig
området, är välkomna att söka.
Verksamheten präglas av kvalitetstänkande där hög
kirurgisk och diagnostisk kompetens är en viktig
del liksom god omvårdnad och meningsfull rehabilitering efter operation. Alla operationer utförs med
mikrokirurgisk teknik.
För mer information kontakta:
Klinikchef Mario Ruiz, 0152-263 00 eller marknadschef Ann Mörk 0152-26302, 070-713 63 02.
Skriftlig ansökan skickas till marknadschef Ann Mörk,
Ryggkirurgiska Kliniken, Löt, 645 94 Strängnäs eller
[email protected]
Ryggkirurgiska Kliniken i Strängnäs
är en rökfri arbetsplats.
- Trygghet når du trenger det mest
Sørlandet sykehus HF er regionens største
kompetansebedrift, med over 5000 ansatte fordelt på
ulike institusjoner i begge Agderfylkene. Vi har ansvar for
spesialisthelsetjenesten innen somatikk, psykiatri og
avhengighetsbehandling. Spesialisthelsetjenestens
hovedoppgaver er pasientbehandling, utdanning
av helsepersonell, forskning og opplæring av
pasienter og pårørende.
Flekkejord
Overlege - Anestesiavdelingen
Vi har ledig en nyopprettet fast 100 % stilling for overlege med
spesialisering i anestesiologi. Tiltredelse snarest event. etter
avtale.
Stillingen er p.t. 4 ‐ delt hjemmevakt.
Sørlandet sykehus HF, Flekkejord har lokalsykehusfunksjon for
Listerregionen i Vest‐Agder samt Lund og Sokndal kommuner i
Rogaland. Sykehuset har akuttfunksjon for både medisin og
kirurgi, traumemottak og fødeavdeling.
Opplysninger: Christian Stremme, fagansvarlig,
tlf. +47 38 32 73 93.
Søknadsfrist: 17.05.2015
Søknad og CV registreres elektronisk i vårt søknadsprogram.
Informasjon og fullstendig utlysning innes på
www.sshf.no/jobb
Ønsker kun kontakt med søkere til stillingen.
frantz.no
Specialistkompetent kirurg
www.ryggkirurgiska.se
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
933
G:<>DC?tBIA6C9=tG?:96A:[email protected]:G
ykZga~`VgZ
i^aaGZii8ZciZg
region halland söker
Överläkare
till Patologi och Cytologi, Halmstad
Vi söker dig som har specialistkompetens inom klinisk
patologi och eventuellt även cytologi.
CVi^dcZaaiXZciZgdX]bZY^X^ch`
g^`hheZX^Va^iZi[ŽgGZiihncYgdb#
Mer information om
tjänsterna hittar du på
www.regionhalland.se/jobb
H^hiVVchŽ`c^c\hYV\
&&bV_'%&*
A~hbZge€lll#gZ\^dc_]#hZ$aZY^\V_dWW
Region Örebro län söker
Underläkare
till Röntgenkliniken Universitetssjukhuset Örebro
www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 17 maj 2015
Patienten alltid först
SPECIALISTLÄKARE/BITR.
ÖVERLÄKARE/ÖVERLÄKARE
till Sjukhusansluten Avancerad
Barnsjukvård i Hemmet
Husläkarmottagning
Specialist i allmänmedicin
till vår mottagning på Kungsholmen.
Inom SABH samarbetar läkare, sjuksköterskor och
undersköterskor runt det sjuka barnet. Det sker
en ständig utveckling av vårdform, vårdprogram
och IT-teknik. Vi söker en specialistläkare med
bred kompetens inom avancerad barnsjukvård,
barnmedicin/barnkirurgi/barnortopedi.
För närmare information kontakta:
Sektionschef Emma Rylander, tel: 08-517 770 92
Välkommen med din ansökan till
personalansvarig Pascal Andersson
[email protected]
Refnr: K-15-21809
Välkommen med din ansökan senast 2015-05-11
Vid frågor, kontakta
Ewabritt Andersson 08-656 97 20
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
934
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
'DPPVXJD"
+lUOLJW
Esplanadens hälsocentral
Västervik söker
Man tänker alltför sällan på det – livet – och hur
fantastiskt det ändå är. Har man överlevt cancer
är däremot den tanken ständigt närvarande.
De som löpande stödjer Cancerfonden bidrar till
att fler människor får uppleva allt roligt och tråkigt
här i livet. Det är därför vi kallar dem Livsviktiga.
Bli Livsviktig du också, bli regelbunden givare
på cancerfonden.se eller ring 020-59 59 59.
Specialist i allmänmedicin/ST-läkare
Sista ansökningsdag 31 maj.
Läs mer och ansök på
Ltkalmar.se/ledigajobb
Vi tänker besegra cancer. Vill du vara med?
Överläkare/
specialistläkare
Medicinkliniken, Höglandssjukhuset Eksjö
Bli medlem nu!
www.lakarforbundet.se
Världens bästa*...
Distriktsläkare till
vårt välutrustade
“mini sjukhus” i Tärnaby.
Läs mer, ansök och
Möt vår värld på www.vll.se/ledigajobb
*Hälsa 2020
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
935
Region Örebro län söker
Överläkare/specialistläkare samt ST-läkare i akutsjukvård
till Akutkliniken vid Universitetssjukhuset Örebro
www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 17 maj 2015
Vi cyklar till Paris för att
Max ska få cykla till dagis
2014 skänkte vi 11 miljoner kronor till
Barncancerfonden. Med dig som sponsor
kan det bli ännu mer 2015.
STÖD OSS PÅ
team-rynkeby.se
Vi betalar själva för resa och omkostnader.
Ditt bidrag går oavkortat till Barncancerfonden.
Etableringar och överlåtelser
Ersättningsetablering Allmänmedicin
Allmänmedicinsk läkaretablering på »nationella taxan» med placering i Umeå och Robertsfors sedan 1993. Placering kan väljas på en
av dessa orter. Anmälan senast 2015-06-30 till Västerbottens läns
landsting. www.vll.se/upphandling
Information: [email protected] tel. 070-528 12 10
Ersättningsetablering. Allmän Medicin.
Platsarnas Läkarmottagning, Varberg.
Samverkansavtal med nationell taxa.
Sista ansökningsdag 20150531.
För information: www.regionhalland.se/upphandlingar
936
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
Q meddelanden
Redaktör: Carin Jacobsson
tel: 08-790 34 78
[email protected]
Q nytt om namn
Fyra toppforskare först ut som
Wallenberg Clinical Scholars
Knut och Alice Wallenbergs
stiftelse satsar närmare
600 miljoner kronor under
en tioårsperiod på programmet Wallenberg Clinical
Scholars. Målet med programmet är att stärka svensk
klinisk forskning genom att
identifiera de bästa kliniska
forskarna, ge dem goda möjligheter att bedriva sin verksamhet och uppnå genomslag
för forskningens resultat,
både inom vetenskapen och
inom vården.
De fyra första forskarna
som får anslag är Peter Andersen, Umeå universitet,
Anna Wedell, Karolinska
institutet, samt David Erlinge och Martin L Olsson,
båda verksamma vid Lunds
universitet.
Peter Andersen, professor
och överläkare i neurologi,
har upptäckt att vissa proteiner aggregerar till klumpar i
nervcellerna vid sjukdomen
ALS. Förhoppningen är att
hitta en terapi som kan bromsa det dödliga förloppet.
Cirka ett av två tusen barn
föds med störd ämnesomsättning, vilket ofta leder till
hjärnskador. Genom en högteknologisk genetisk kartläggning har Anna Wedell,
professor och överläkare i
klinisk genetik, hittat den
molekylära grunden för flera
av dessa sjukdomar.
David Erlinge, professor
och överläkare i kardiologi,
har som mål att förebygga
och minska dödligheten i
hjärtinfarkt. Han kartlägger
bl a molekylära mekanismer
som driver åderförkalkning,
och ska även studera nya
innovativa behandlingar som
kan förebygga hjärtinfarkt
och minska dödligheten.
Martin L Olsson, professor
och överläkare i transfusionsmedicin, ska fortsätta
sin forskning kring blodgrupper. Han ska också undersöka
hur olika virus, bakterier
och parasiter, som HIV och
malaria, utnyttjar blodgruppsmolekyler för att infektera vårt blod. Q
Skaraborgs sjukhus
får ny chefläkare
Pris till uppskattade
handledare i Göteborg
Marga Brisman
blir ny chefläkare vid Skaraborgs sjukhus
med tillträde den
1 juli.
Hon har tidiMarga
gare varit chef
Brisman
för olika verksamheter och har i dag en roll
som kvalitetsöverläkare. Som
chefläkare vill Marga Brisman ytterligare stärka säkerhetsarbetet vid Skaraborgs
sjukhus. Q
AT-kansliet och AT-rådet vid
Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg, delar
varje år ut pris för bästa
handledarinsatser.
2014 års pristagare är Jonas Grevsten (An/Op/IVA),
Kurt Andersson (internmedicin) och Henrik Hedelin
(ortopedi).
Vinnarna får priset med
motiveringen: »Med stort engagemang, god pedagogik och
gediget kunnande har dessa
handledare handlett ATläkare vid Sahlgrenska universitetssjukhuset på ett
mycket uppskattat sätt.«
Priset utgörs av äran, diplom och blommor. Q
Nya docenter
vid Lunds universitet
Vid medicinska fakulteten,
Lunds universitet, har som
docenter antagits Christine
Kremer i neurologi, Henrik
Ohlsson i epidemiologi och
Kristina ThorngrenJerneck i pediatrik. Q
läs mer Möten och konferenser:
Läkartidningen.se/kalender
Aktuella disputationer:
Läkartidningen.se/disputationer
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
Läkare för miljön,
styrelsen 2015
Föreningen Läkare för miljön
har följande styrelse 2015:
Sven Blomqvist (ordförande), Bertil Hagström (vice
ordförande), Anne von
Heideman (sekr), Ingrid
Eckerman (kassör, medlemsoch webbansvarig), Matilda
van den Bosch, Maria Petri, Elisabeth Wijnbladh,
Björn Fagerberg, Staffan
Mårild (ledamöter), Gösta
Alfvén, Per Broman och
Margareta Falk-Hogstedt
(adjungerade). Q
Avlidna
Birgitta Alexius, Stockholm, 75 år, död 14 mars
Mogens Diemar, Eksjö, 88 år,
död 28 mars
Anders Kempe, Hemsön,
68 år, död 11 april
Torsten Landberg, Malmö,
80 år, död 29 mars
Eva Söderström, Norrtälje,
65 år, död 9 april
Q kalendarium
Läkaren inför fattigdomen
ställd, seminarium onsdagen
den 29 april, sal F3, Centralblocket, Skånes universitetssjukhus, Lund, i arrangemang av Enheten för medicinens historia
Program
16.30–16.50 Jan Halldin:
Socialläkarna – de fattigas
försvarsadvokat. Medicinhistoriska aspekter och egna
erfarenheter
16.50 Lars-Eric Jönsson:
I försörjningsdugligt skick
– fattigdomens betydelser i
sinnessjukvårdens historia
17.10–17.30 Peter M Nilsson:
Läkaren – samarit eller kontrollant? Medicinhistoriska
aspekter
18.00–18.30 Paneldiskussion
Fritt inträde. Ingen föranmälan krävs
Göteborgs Läkaresällskap,
onsdagsmöte den 6 maj, kl
18.30, hörsal Arvid Carlsson,
Academicum, Medicinaregatan 3
Michael Möller, Carl Ekholm:
Frakturregistrering och modern behandling av osteoporosfrakturer
Qskicka in bidrag
Vi välkomnar bidrag till »Nytt om
namn«. Skriv och berätta om personer på nya jobb/uppdrag eller
vilka som fått utmärkelser.
Bifoga gärna ett foto.
Medicinhistoriska museet i
Uppsala, föreläsning söndagen den 10 maj, Eva Lagerwalls väg 8
Henry Johansson: Medicinska
upptäckter under förra seklet
Ingen föranmälan krävs
Clinical trials towards P3
medicine – focus metabolic
diseases, course October 21–
22, Malmö
The course is comprised of
lectures on genetics, epidemiology and gene-environment
interactions, new techniques
applied to clinical metabolic
research and design of clinical trials. This will be complemented with practical
hands-on training and stateof-the-art lecture
Target group: Clinicians with
special interest in clinical
trials within the field of
metabolic diseases
For more information, see
luvit.ced.lu.se/ClinicalTrials
P3Medicine2015 or contact
e-mail: [email protected]
education.lu.se
Closing date for application is
August 28
Karolinska sjukhusets
historia – ett upprop
Inbjudan till seminarium om
Karolinska sjukhusets historia måndagen den 11 maj, kl
15.00–17.00, Nanna Svartz
auditorium, Karolinska universitetssjukhuset, Solna,
samt upprop för ett dokumentationsprojekt kallat
»WikiKS«.
Bidrag från alla som känner sig delaktiga i historien
efterfrågas. De som vill skriva något är mycket välkomna,
men att lyssna på andra kan
räcka för att inspirera och
väcka minnen till liv.
Seminariet ska ligga till
grund för en fortsatt plan för
kulturarvets bevarande.
Ingen föranmälan krävs.
Frågor besvaras av Bertil
Hamberger, e-post:
[email protected] Q
937
medlem
Jobbar du den 25 maj – annandag pingst?
Då kan du ha rätt till kompensation med en ledig dag under året, eftersom nationaldagen i år infaller på en
lördag. Heltidsanställda som omfattas av Läkarförbundets kollektivavtal på de olika avtalssektorerna ska
kompenseras med en ledig dag de år nationaldagen infaller på en lördag eller söndag om de fullgjort arbetstid på annandag pingst. Det är ett resultat av förhandlingar 2009 – då annandag pingst som helgdag byttes
mot att nationaldagen den 6 juni blev helgdag.
s Anställd som har en ledig dag enligt
schema på annandag pingst har inte
rätt till kompensationsledighet (partiellt ledig eller deltidsanställd) .
Läkarförbundets kollektivavtal på statlig,
kommunal och privat sektor har alla liknande skrivningar. På det statliga området kan det finnas lokala lösningar på hur
kompensationen ska regleras. Undantagna
från kompensation är timavlönade, anställda som redan fått kompensation från
annan arbetsgivare samt arbetstagare som
varit lediga hela månaden (maj 2015) på
annat sätt än genom intjänad ledighet.
s Anställd som är föräldraledig eller
sjukskriven hela maj ska inte ha kompensation.
ŸÀB}}˜ˆ˜}Ê>ÛÊ`i˜Êi`ˆ}>Ê`>}i˜
Den lediga dagen ska tas ut under året och
kan inte sparas. Den anställdes önskemål
ska tillgodoses om de är förenliga med
verksamhetens krav.
Glöm inte bort att ansöka om kompensationsledigheten hos din arbetsgivare!
6>`ʓi˜>Ãʓi`ÊvՏ}œÀ`Ê>ÀLiÌÃ̈`¶
Ýi“«i
Med fullgjord arbetstid jämställs all ledighet, under förutsättning att arbetstagaren
arbetat någon eller några dagar under den
månad då annandag pingst infaller (maj
2015).
Kompensation ska alltså även ges för
intjänade ledigheter — t ex semester och
kompensationsledighet — även om denna
ledighet tas ut under hela maj månad.
s Anställd som normalt arbetar annandag pingst och som har semester hela
maj ska ha kompensation för annandag pingst.
s Kompensationslediga, t ex för jouroch beredskap, som är lediga enstaka
dagar och även hela månaden, har
rätt till kompensation för annandag
pingst.
/B˜ŽÊ«Ft
Du måste ansöka och uppmärksamma
arbetsgivaren om förläggningen av den
lediga dagen.
Har du fått ledigheten i förskott kan arbetsgivaren kräva tillbaka dagen om du
byter schema eller slutar anställningen.
HAR DU FLER FRÅGOR?
Medlemsrådgivningen: 08-790 35 10,
[email protected]
Din lokalförening:
www.lakarforbundet.se/lokalforeningar
Tryckfels-Nisse om medellöner
På Läkartidningens medlemssida nr 16,
var Tryckfels-Nisse tyvärr framme under
ett avsnitt om medellöner. Rätt statistik
presenteras därför här.
Lön i november
Överläkare
Distriktsläkare
ST-läkare
2014
2013
70 349
68 468
71 763
69 632
43 220
42 446
1ɨK ʋQ ɮE ɼɖIͯ ɠʏ LɒVʝəɭ ȱH ɑ
Vi har samlat information både om
hur vi kan stötta dig i din roll som
chef och om olika chefsbefattningar,
avtal, arbetsrätt och ansvarsfrågor i en
handbok.
Läkarförbundet och Chefsföreningen
arbetar för att motivera, inspirera och
uppmuntra läkare att bli chefer i sjukvården. Att bli chef ska vara en naturlig och
attraktiv karriärväg för läkare, anser vi.
Handboken kommer ut i dagarna
och kan laddas ner eller beställas via
www.lakarforbundet.se/chef.
än‡Ç™äÊÎÎÊääÊUÊÜÜÜ°>Ž>ÀvœÀL՘`iÌ°ÃiÊUʈ˜vœJÏv°Ãi
Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: [email protected]
938
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
Arrangörer
9 maj, kl 8:00–15:30
Karriärmässa i Stockholm
Rival, Mariatorget, Stockholm
Nu är det dags igen att boka in årets viktigaste mötesplats när det gäller din framtida karriär. På
Karriärmässan har du en unik möjlighet att träffa kollegor och lyssna på intressanta föredragshållare
som berättar hur deras yrkesval har påverkat deras karriärer. Dagen bjuder även på råd och tips.
08:00 Registrering, kaffe och smörgås
09:00 Inledning
Heidi Stensmyren är
ordförande för Sveriges
läkarförbund och
specialist i anestesi och
intensivvård.
09:15 Roligt och hållbart läkarliv
10:00 Kombinera olika uppdrag
Fredrik Settergren är
specialist i allmänmedicin i Uppsala.
Han har grundat allmänmedicin.se och skrivit
Medicin på webben.
Ullakarin Nyberg är
psykiater vid Norra
Stockholms Psykiatri.
Hon arbetar nu med
suicidprevention, såväl
som forskare, föreläsare
och kliniker.
Petra Vogt är specialist
i allmänmedicin och
doktor i medicinska
vetenskaper. Idag är
Petra regionchef på
Capio Närsjukvårds
Region Mitt.
Gunnar Westling är
ekonomie doktor i
företagsekonomi. Han
kommer belysa vilka
utmaningar det innebär
att bli ledare när man
har en bakgrund som
specialist.
10:30 Kaffe och träffa utställare
11:00 Chef och ledarskap
Mikael Köhler är
internmedicinare och
hematolog. Mikael
är chef för Medicinoch thoraxdivisionen
på Akademiska
sjukhuset.
12.:5 Lunch och träffa utställare
13:15 Arbeta utomlands
Andreas Wladis,
docent och kirurg.
Andreas har erfarenhet
från bla Malawi och
Oman. Han leder nu
ett forskningsprojekt i
Uganda.
Margareta Wargelius är
allmänläkare som drivit
egen läkarmottagning.
Margareta åker
regelbundet till Kenya
för att arbete i några
veckor som volontär.
14:20 Paus
14:40 Starta eget
Ulf Zackrisson är
gynekolog och IVF
läkare. Ulf är grundare
av Nordic IVF Centrum
och Göteborgs
Kvinnoklinik.
Ellen Hall och Camilla Morath arbetar
som jurister på Läkarförbundet. De
kommer kort berätta vilka möjligheter
som finns om man vill arbeta som
privatpraktiker och vad Läkarförbundet
kan hjälpa till med när det kommer till
att starta och driva eget företag.
Läs mer om programmet och
anmäl dig på
www.lakartidningen.se/events
Karriärmässan är exklusivt för
medlemmar i Läkarförbundet och
deltagandet är kostnadsfritt.
Karriärmässans utställare
Skandinavisk
Hälsovård ab
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
08-5781 35 00 msd.se
För patienter med typ 2-diabetes
1,2,3,6
EFFEKT
Signifikanta förbättringar av glykemiska parametrara
4,5
ERFARENHET
Mer än 7 års klinisk erfarenhet och
den mest förskrivna DPP4-hämmaren
2,6
ENKELHET
Tablettbehandling, viktneutral*
och med låg risk för hypoglykemib*
1. Goldstein et al. Diabetes Care 2007;30:1979–1987
2. Nauck et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2007;9:194–205
3. Vilsbøll et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2010;12:167–177
4. IMS-data globalt
5. IMS-data Sverige
6. www.fass.se
* I kliniska studier
** I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas.
04-16-DIAB-1121152-0001 april 2015
a) Effekt: HbA1c-sänkning med tillägg av sitagliptin jämfört med monoterapi på metformin
med 7 mmol/mol (0,67%), non-inferiority vs SU (glipizid) som tillägg.
b) Låg risk för hypoglykemi: 5% rapporterade hypoglykemier med sitagliptin som
tilläggsbehandling jämfört med 32% vid tilläggsbehandling med SU. P<0,001 vid
52 veckor.
JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC sept 2014) filmdragerade tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg.
Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost och motion
F7989=/;+:38H;7/=09;738H;96H7:631=:I1;>8.+?598=;+38.35+=398/;/66/;38=96/;+8<
F597,38+=3987/.
- metformin
- sulfonureid**
- sulfonureid** och metformin
- PPARJ-agonist
- PPARJ-agonist och metformin
när max tolererbar dos av ovanstående alternativ inte givit tillfredsställande glykemisk kontroll
F'97=366H11<,/2+8.6381=36638<>6387/./66/;>=+87/=09;7388H;/8<=+,3638<>638.9</;381/413?3==3660;/.<<=H66+8./16B5/73<5
kontroll.
Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3)
I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning.
JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där
dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se.
08-578 135 00 · msd.se
04-16-DIAB-1121152-0001 april 2015