Alternativ metod kan hjälpa riskpatienter vid tandextraktion

Forskning
Referentgranskad – accepterad för publicering 27 januari 2015.
Alternativ metod
kan hjälpa riskpatienter
vid tandextraktion
Intravenös bisfosfonatbehandling på patienter med cancersjukdomar
har blivit ett odontologiskt behandlingsproblem genom risken för
osteonekroser i samband med kirurgiska ingrepp i munnen. Dessa
fallpresentationer visar på en alternativ metod för atraumatiskt
avlägsnande av tänder på riskpatienter.
Författare:
Bengt Hasséus (bild),
docent, Specialkliniken för
oral medicin, Odontologiska universitetsklinikerna, Specialisttandvården,
Västra Götalandsregionen; Avd för oral medicin
och patologi, Inst för
odontologi, Sahlgrenska
akademin, Göteborgs
universitet.
E-post: [email protected]
odontologi.gu.se
Agnetha Lith, universitetslektor, Avd för oral
56
Bisfosfonater är en grupp av mediciner som används
vid behandling av osteolytiska sjukdomar. Intrave­
nös tillförsel av bisfosfonater är en vanlig adjuvant
terapi vid myelom eller cancersjukdomar med ske­
lettmetastaser [1, 2]. Bisfosfonater (BP) är icke me­
taboliserbara analoger av oorganiskt pyrofosfat och
administreras peroralt eller intravenöst. BP binds i
benvävnad och osteoklastaktiviteten hämmas dels
genom att osteoklasternas bennedbrytande förmå­
ga minskar, men även genom att rekryteringen av
nya celler till benet minskar [1]. En annan viktig ef­
fekt är att BP hämmar angiogenesen [1].
Myelom är en tumörsjukdom där de malignt
omvandlade plasmacellerna invaderar benmärgen
och utsöndrar cytokiner som ökar osteoklasternas
aktivitet men även faktorer som hämmar osteoblast­
aktiviteten [3]. Vid andra tumörsjukdomar sker en
likartad process där cancerceller metastaserar från
primärtumören till ben och där, genom produktion
av osteoklaststimulerande och osteoblasthäm­man­
de faktorer, ger destruktion av ben.
Myelom kan behandlas med autolog stamcells­
transplantation. Behandlingen innebär att blodstam­
celler tas ut från patientens blod och fryses. Därefter
ges en hög dos av cytostatika där målsättningen är
att eliminera så många tumörceller som möjligt.
Den höga dosen cytostatika är inte bara cytotoxisk
för tumörcellerna utan patientens benmärgsceller
dör också. Genom att återföra de tidigare insamlade
blodstamcellerna från patienten kan benmärgen
rekonstitueras [4].
Indikationerna för behandling med BP vid myelom
eller skelettmetastaser är att hämma bennedbryt­
ningen [2]. Behandling sker då genom intravenös
tillförsel av läkemedlet. De vanligaste preparaten är
zoledronsyra (Zometa™) och pamidronat (Pamidro­
nat™). En annan viktig indikation är behandling av
postmenopausal och cortisoninducerad osteoporos.
Behandling sker då genom peroral tillförsel av BP.
Alendronsyra (Fosamax™) och natriumclodronat
(Bonefos™) är vanligt förekommande bisfosfonater
i peroral beredningsform.
I början på 2000-talet kom rapporter om oför­
klarliga osteonekroser i käkarna hos patienter som
behandlats med intravenösa BP [5, 6]. Detta ledde
fram till att ett samband konstaterades mellan bis­
fosfonater och osteonekroser i käkarna. I dag, tio år
senare, är kunskapsmängden betydligt större om
samband och riskfaktorer mellan behandling med
bisfosfonater och käkbensnekros (ONJ). Tandex­
traktion, duration och typ av bisfosfonatbehandling
är de stora riskfaktorerna [7]. Den kumulativa inci­
densen av ONJ vid intravenös behandling med BP
för maligna sjukdomar uppskattas till 0,8–12 procent
Tandläkartidningen 5 • 2015
Tipsa oss [email protected]
[7]. Vid peroral behandling är incidensen betydligt
lägre. I en studie rapporteras incidensen av ONJ till
0,7 fall per 100 000 patienter för varje år av expone­
ring för BP [8]. Den genomsnittliga tiden från start
av bisfosfonatbehandling fram till utvecklande av
ONJ har rapporterats till 1,8 år för zoledronsyra och
för pamidronat 2,8 år [9]. Patienter med cancersjuk­
dom som behandlas med intravenösa bisfosfonater
är de stora riskpatienterna [10].
BP är inte de enda läkemedel som kan inducera
ONJ. Denosumab (Prolia™, Xgeva™) är en humani­
serad monoklonal antikropp som blockerar specifika
receptorer på osteoblaster [11]. Då osteoblasterna
är av stor betydelse för osteoklasternas bennedbry­
tande kapacitet leder denna blockering till minskad
bennedbrytning [11]. Det har de senaste åren pre­
senterats data som visar att även denosumab kan
ge ONJ [12, 13]. American Dental Association har i
en konsensusrapport i november 2011 därför före­
slagit att ONJ orsakad av läkemedel som hämmar
benresorption ska benämnas ”antiresorptive agentinduced osteonecrosis of the jaws” (ARONJ) [14].
Behandlingsriktlinjerna i dag fastslår därför att
sanering av tandstatus inklusive extraktioner helst
ska ske innan bisfosfonat- eller denosumabbehand­
ling startas för att minska riskerna för ARONJ [7, 12].
Det finns dock en grupp patienter som sedan lång
tid behandlats med bisfosfonater och där ett odonto­
logiskt behandlingsbehov som innebär tandextrak­
tion uppstår. Denosumab har inte funnits under lika
lång tid än, men samma problemställning kan bli ak­
tuell även för dessa läkemedel. Det blir då en delikat
uppgift att överväga risken för ONJ vid tandextrak­
tion. Ett mindre traumatiskt alternativ till konventio­
nell kirurgi är att med ortodontisk apparatur gradvis
föra tanden ur alveolen. En vertikal förflyttning av
en tand utan att fästeförlust åstadkoms förutsätter
låga kraftnivåer, cirka 15–25 gram. Möjligheten att
kontrollerat föra en tand ur en alveol har tillämpats
i fall där en rotfraktur är belägen i rotens gingivala
del. Genom att utsätta en tand för vertikala krafter
som påtagligt överstiger de som nämnts ovan kan
roten på ett kontrollerat sätt föras ur alveolen och
bli åtkomlig för endodontisk behandling och senare
kronterapi. Effekten åstadkoms erfarenhetsmässigt
inom någon/några veckors tid.
Vi rapporterar här om två patienter som under
lång tid fått intravenös bisfosfonatbehandling och
som bedömdes som högriskpatienter för ONJ och
där avlägsnande av tänder skett på ett mindre trau­
matiskt sätt med hjälp av ortodonti.
FALLPRESENTATIONER
Patient 1
En 71-årig kvinna som 1994 diagnostiserades med
myelom. I maj 1995 behandlades patienten med auto­
log stamcellstransplantation (PSCT) efter högdosbe­
handling med cytostatika och helkroppsbestrålning
(10 Gy). Patienten fick intravenös behandling med
Tandläkartidningen 5 • 2015
pamidronat (Aredia™) mellan 1999 och 2006. My­
elomsjukdomen har sedan dess varit under kontroll.
I mars 2000 behandlades tanden 36 endodontiskt
av ordinarie tandläkare. I anamnesen framkommer
att en komplicerad endodontisk behandling genom­
fördes. I april 2008 söker patienten för problem med
värk och svullnad i regio 36. Vid klinisk undersökning
konstateras att 36 är lätt perkussionsöm. Furkaturen
buckalt är blottad och det finns en lätt uppdrivning
där pus tömmer sig. Röntgen visar periapikala radio­
lucenser runt båda rötterna samt en intraradikulär
destruktion (figur I a).
och maxillofacial radiologi, Inst för odontologi,
Sahlgrenska akademin,
Göteborgs universitet.
Bengt Mohlin, prof em,
Avd för ortodonti, Inst för
odontologi, Sahlgrenska
akademin, Göteborgs
universitet.
Behandling
Endodonti
Patienten remitterades till endodontist för försök
till revision av rotfyllningen. Detta bedömdes som
utsiktslöst och extraktion föreslogs. I februari 2009
får patienten en akutisering från 36 med palpations­
ömhet, pusutträde ur furkationen och lymfadenit
submandibulärt. Hon behandlas med tablett am­
oxicillin (Amimox™) 500 mg 1 x 3 i sju dagar och
den akuta infektionen avklingar.
Det bedöms nu som nödvändigt att avlägsna 36.
Den kroniska infektionen vid 36 är i sig en riskfak­
tor för utvecklande av ONJ. Terapin fastläggs till
extrusion med ortodontisk apparatur i stället för
extraktion.
Inför denna behandling beslutar vi att revidera
rotfyllningen för att så långt möjligt eliminera bak­
terier i rotkanalssystemet. Tanden rotfylls och förses
med kompositfyllning i slutet mars 2009.
Ortodonti
I mitten av maj 2009 inleds den ortodontiska behand­
lingen. Vid röntgenkontroll innan behandling upp­
visar 36 båda rötter periapikala destruktioner som
även omfattar furkationsområdet (figur I b). Orto­
dontibehandlingen påbörjas med att kronan på 36
reduceras i höjd före bondning av brackets till 33, 34,
35, 36 och 37, och en sektionsbåge i TMA/ß titan li­
geras. Ingen furkation ses kliniskt men det kan son­
deras en grad II-furkationsinvolvering buckalt och
det tömmer sig mindre mängd pus.
Vid återbesök i juni fyra veckor senare konstate­
ras en klar förflyttning av 36 i koronal riktning och
furkationen buckalt om 36 ses nu kliniskt (figur I c).
Patienten känner en viss ömhet i tanden, men ingen
värk. Furkationen spolas ur med 3% väteperoxid och
tandkronan 36 nedslipas ytterligare.
Patienten har i slutet på juli en akutisering med öm­
het och värk regio 36 och har på eget initiativ påbörjat
behandling med klindamycin (Dalacin™). Tanden
är nu mobil grad II och furkationen ses kliniskt.
I månadsskiftet juli–augusti sker ytterligare akti­
vering av bågen och 36 nedslipas ytterligare för att
möjliggöra förflyttningen i koronal riktning. Furka­
tionen spolas ur med 3 % väteperoxid.
Tredje veckan i augusti tas en kontrollröntgen
”Ett mindre
traumatiskt
alternativ till
konventionell
kirurgi är
att med
ortodontisk
apparatur
gradvis föra
tanden ur
alveolen.”
57
Forskning
Hasséus et al: Alternativ metod kan hjälpa riskpatienter vid tandextraktion.
Referentgranskad – accepterad för publicering 27 januari 2015.
a
b
c
d
e
f
Figur I a–f
a) Före behandling. 36 med
periapikal och intraradikulära destruktioner.
b) 36 endodontiskt behandlad, fullkronan avlägsnad
och ersatt med kompositfyllning.
c) Ortodontisk behandling
påbörjad. Sektionsbåge utformad så att tandförflyttning sker i koronal riktning.
d) Vid ortodontisk behandling
har 36 förflyttats i koronal
riktning. Begynnande
mineralisering noteras i
alveolernas inferiora del.
e) Extraktionsalveoler tamponerade med kollagen.
f) Kontroll tio dagar efter
extraktion visar god läkning
i extraktionsområdet.
58
som nu visar att 36 rötter har förflyttats ur alveolen
och en begynnande mineralisering ses i alveolernas
inferiora del (figur 1 d). Bågen aktiveras igen och 36
nedslipas ytterligare för att ge plats koronalt och
ett ortodontiskt band appliceras för att förstärka
förankringen mellan tand och båge.
Extraktion
I mitten på september bedöms att extrusionen nått
så långt möjligt och beslut tas om extraktion. Patien­
ten ordineras tablett klindamycin (Dalacin™) 600
mg en timme innan extraktion. Den ortodontiska
apparaturen avlägsnas och lokalanestesi läggs. Se­
paration av 36 utförs. Rötterna kan lätt luxeras med
tång genom försiktig rotation och sedan lyftas ut. Al­
veolerna spolas ur med 0,9% natriumklorid och kol­
lagen (Tissuefleece™) appliceras passivt i alveoler­
na (figur I e). Patienten får sedan komprimera med
kompress. Hon fortsätter med klindamycin 300 mg
1 x 2 i fem dagar och ordineras munsköljning med
0,2 % klorhexidin (Hexident™) 5 ml x 2 i en vecka.
Vid kontroll fem dagar efter extraktionen noteras
lätt palpationsömhet buckalt om alveolen regio
36. Klindamycinbehandlingen förlängs i sju dagar.
Vid kontroll tio dagar efter extraktionen finns ing­
en palpationsömhet regio 36 och subjektivt är hon
besvärsfri (figur I f ). I december 2009, tre månader
efter extraktionen, är det en god läkningsbild regio
36. Patienten har nu påbörjat medicinering med pe­
roral bisfosfonat (Alendronat™, veckotablett). Pa­
tienten avböjde röntgenkontroll. Hon har en hög to­
talexposition för joniserande strålning med tanke
på helkroppsbestrålning i samband med stamcells­
transplantationen 1995 och vill minimera röntgen­
undersökningar.
Uppföljning
Januari 2010 söker patienten för ”värkkänsla” i väns­
ter över­ och underkäke. Objektivt konstateras viss
ömhet regio 36 buckalt. Aledronat™ är utsatt och
hon är insatt på kalktabletter. Patienten remitteras
för röntgenundersökning. I röntgenbilderna note­
ras god läkning regio 36 med pågående benutfyll­
nad i alveolerna. Förankringständerna 34, 35 och 37
har varit radiologiskt utan anmärkning genom hela
behandlingen och vid läkningskontrollen i januari
finns inga tecken på osteonekros i regionen. De sub­
jektiva besvären har klingat av. Patienten kontrolle­
ras sedan i mars och juni 2010 och god läkning kon­
stateras. Hon saknar tanden 36 och vill gärna ha en
bro i vänster underkäke. Hon tar kontakt med ordi­
narie tandläkare om detta. I december 2010 kon­
trolleras patienten och subjektivt och kliniskt note­
ras inga fynd. En bro är utförd i vänster underkäke.
Den fungerar utmärkt och patienten följs regelbun­
det hos ordinarie tandläkare. Fyra år efter extrak­
tion finns inga tecken på ONJ.
Patient 2
En 54­årig kvinna som fick diagnosen myelom 2003
och behandlades med cytostatika i perioder. Sjuk­
domen var under kontroll fram till hösten 2007. Pro­
gressionen av myelomsjukdomen medförde att pa­
tienten hösten 2007 genomgick en autolog perifer
stamcellstransplantation efter högdos cytostatikabe­
handling. Patienten återhämtade sig väl efter stam­
Tandläkartidningen 5 • 2015
Ortodontisk tandextraktion på patienter med bisfosfonatbehandling
a
b
c
d
e
f
cellstransplantationen. Från år 2003 till 2009 hade
patienten behandlats med månatliga infusioner med
zoledronsyra (Zometa™), som 2009 ersattes med
pamidronsyra (Pamidronat™). Patienten har såle­
des tillförts bisfosfonater intravenöst under sju år.
Patienten har en avancerad parodontit som be­
handlats och följts upp kontinuerligt.
I september 2009 tillstöter symtom i form av öm­
het och svullnad regio 16. Tanden har fördjupade
tandköttsfickor > 6 mm som blöder vid sondering
av samtliga ytor och diagnostiseras som parodon­
titis interradicularis. Beslut tas om att ortodontiskt
avlägsna tanden. Röntgen visar marginal destruk­
tion med furkationsinvolvering och en vertikal
benficka mesialt (figur II a).
Behandling
Endodonti
Den ortodontiska behandlingen förutsätter att tand­
kronan kan reduceras i höjd genom nedslipning i
takt med extrusionen. För att möjliggöra nedslip­
ning rotfylldes tanden i oktober 2009 innan orto­
dontibehandling påbörjades.
Ortodonti
Kronan på 16 reduceras i höjd före bondning. Intra­
oral röntgenbild några dagar innan 16 bondas visar
att det finns en angulär benficka mesialt. Samtliga
rötter uppvisar periradikulärt otydlig lamina dura.
Som bågmaterial väljs TMA/ß titan 017.025 som är
ett formbart material med cirka 40 procent av styv­
heten i en rostfri båge. Syftet var då att åstadkom­
ma stabila förankringssegment samtidigt som en
Tandläkartidningen 5 • 2015
hanterbar vertikal kraft åstadkoms för 16 samti­
digt som hänsyn tas till det reducerade benstödet
på 17 (figur II b).
Efter en månad ses effekt av behandlingen och yt­
terligare reduktion av 16 kronhöjd görs och fortsatt
behandling sker med TMA­bågen. Två månader
senare ses fortsatt extrusion av 16. Kraft och verti­
kal kontroll ökas genom övergång till fyrkantsbåge
(017.025) i samma material – TMA/ß titan. Efter
ytterligare tre veckor måste kronhöjden minskas
ytterligare. Fortsatt användning av sektionsbåge
TMA 017.025.
En månad senare är tanden så långt extruderad
att bracket interfererar med furkaturen. Vid rönt­
genundersökningen är palatinala rotens periodon­
talspalt klart vidgad periradikulärt. De buckala röt­
terna saknar nu i stort sett benstöd. Den angulära
benfickan mesialt 16 kvarstår oförändrad (figur II
c). Förankringständerna, 17, 15 och 14, uppvisar
marginal benförlust och 17 och 14 periapikalt något
vidgade periodontalspalter, men ingen av tändernas
radiologiska status har försämrats jämfört med före
behandlingen. Bedömning görs att tanden förflyt­
tats ur alveolen så långt möjligt och beslut tas om
extraktion därefter.
Figur II a–f
a) Före behandling. Röntgen
visar 16 behandlad endodontiskt för att möjliggöra
reduktion av tandkronans
höjd under den ortodontiska förflyttningen. Tanden
har marginal bennedbrytning.
b) Tanden så långt extruderad
att bracket interfererar
med furkaturen.
c) Röntgenundersökningen
visar att palatinala rotens
periodontalspalt är klart
vidgad periradikulärt. De
buckala rötterna saknar nu
benstöd, stort sett.
d) Extraktionsalveol tamponerad med kollagen och
suturerad.
e) Kontroll elva dagar efter
extraktion visar god läkning i extraktionsområdet.
f) Röntgenkontroll tre
månader efter extraktion.
De apikala delarna av alveolerna är nu mineraliserade.
Extraktion
Patienten har ingen pågående behandling av my­
elomsjukdomen, men står på Fragmin som trombos­
profylax. Patienten får två gram amoxicillin (Amim­
ox™) en timme innan behandling. Sektionsbågen
och brackets 17, 16, 15, 14 avlägsnas. Efter lokalanes­
tesi kan 16 rötter separeras och efter försiktig lux­
59
Forskning
Hasséus et al: Alternativ metod kan hjälpa riskpatienter vid tandextraktion.
Referentgranskad – accepterad för publicering 27 januari 2015.
”I båda fallen var behandlingen komplikationsfri och
genomfördes under fem respektive fyra månader.”
ation lyftas ut. Mesiobuckal- och distobuckalröt­
terna har enbart mjukvävnadförankring, medan
palatinalroten fortfarande har obetydligt benfäste,
vilket noteras då endast lätt luxation medför att ro­
ten kan lyftas ut. Valsalvas test är negativt. Kollagen
(Tissue­fleece™) appliceras passivt i alveolen och re­
tineras med en korssutur (figur II d). Efter extraktion
får patienten bita på kompress indränkt med tran­
examsyra (Cyklokapron™) och efter 45 minuter är
hemostasen god. Patienten instrueras om fortsatt
kompression i ytterligare två timmar. Hon ordine­
ras tablett amoxicillin (Amimox™) 500 mg tre ta­
bletter dagligen i sju dagar som infektionsprofylax.
Uppföljning
Läkningskontroll en vecka efter extraktionen visar
läkningsbild och god utfyllnad av alveolen. Suturen
avlägsnas. Patienten kontrolleras fortlöpande och
läkningen fortsätter utan anmärkning. Tre måna­
der efter extraktionen av 16 är alveolen normalt ut­
fylld och epiteltäckt (figur II e). Röntgen visar att de
apikala delarna av alveolerna nu är helt mineralise­
rade och inga tecken på osteonekros ses. Tänderna
17, 15 och 14 har oförändrat radiologiskt status jäm­
fört med före behandlingen (figur II f ). Ytterligare
tre månader senare får patienten akut parodontit
runt 17. Denna tand extraheras konventionellt un­
der antibiotikaskydd och extraktionsalveolen läker
väl. Ett år efter avlägsnande av 16 och 17 finns inga
tecken på ONJ i höger överkäke. Patienten får regel­
bunden parodontal stödbehandling och tre år efter
extraktion finns inga tecken på ONJ.
stå spontant, men är i hög grad relaterade till inva­
siva ingrepp såsom tandextraktioner. Här har vi
rapporterat om två patienter med myelom som be­
handlats med intravenös tillförsel av bisfosfonater
under lång tid och således är högriskpatienter för
osteonekroser vid tandextraktion. Genom använ­
dande av ortodontisk extrusion/extraktion kunde
tänder avlägsnas på dessa patienter på ett mind­
re traumatiskt sätt. I båda fallen var behandlingen
komplikationsfri och genomfördes under fem re­
spektive fyra månader. Patienterna tolererade den
ortodontiska behandlingen väl. Uppföljning fyra
respektive tre år efter extraktion visar inga tecken
på ONJ. Ortodontisk extraktion av tänder är såle­
des ett möjligt behandlingsalternativ för att mins­
ka risken för osteonekroser på patienter behandla­
de med bisfosfonater.
ENGLISH SUMMARY
Osteonekroser i käkarna är en komplikation till be­
handling med bisfosfonater. Nekroserna kan upp­
Orthodontic tooth extraction in patients treated with
intravenous bisphosphonates
Bengt Hasséus, Agnetha Lith and Bengt Mohlin
Tandläkartidningen 2015; 107 (5): 56–60
Osteonecrosis of the jaws is a serious complication
in patients treated with bisphosphonates. Tooth ex­
traction is a high risk procedure in these patients.
We report two patients with multiple myeloma and
treated with intravenous administration of bisphos­
pho­nates for seven or six years respectively, where
orthodontic extrusion was used to remove teeth
in order to minimize surgical trauma and reduce
the risk for osteonecrosis. In both cases the treat­
ments were free of complications and the time pe­
riod for treatment was four and three months re­
spectively. Follow up, four and three years after
teeth removal showed no signs of osteonecrosis.
Thus, orthodontic extraction of teeth seemed to be
a feasible alternative to surgical treatment in pa­
tients at risk of bisphosphonate-related osteone­
crosis of the jaws. l
growing epidemic. J Oral
Maxillofac Surg 2003 Sep;
61(9): 1115–7.
6. Marx RE, Sawatari Y,
Fortin M, Broumand V.
Bisphosphonate-induced
exposed bone (osteonecrosis/osteopetrosis)
of the jaws: risk factors,
recognition, prevention,
and treatment. J Oral
Maxillofac Surg 2005 Nov;
63(11): 1567–75.
7. Ruggiero SL. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: an overview.
Ann N Y Acad Sci 2010
Feb; 1218: 38–46.
8. Ruggiero SL, Dodson TB,
Assael LA, Landesberg
15(6): 382–7.
11. Lerner UH, Mellström D.
Behandlingsprinciper för
olika läkemedel vid osteoporos. Tandläkartidningen
2012; 104(11): 64–79.
12.Epstein MS, Ephros HD,
Epstein JB. Review of
current literature and
implications of RANKL
inhibitors for oral health
care providers. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol 2012 Aug 15.
13.Neuprez A, Coste S,
Rompen E, Crielaard JM,
Reginster JY. Osteonecrosis of the jaw in a male
osteoporotic patient
treated with denosumab.
SAMMANFATTNING
Referenser
1. Modi ND, Lentzsch S.
Bisphosphonates as antimyeloma drugs. Leukemia
2011 Oct 18.
2. Coleman RE, McCloskey
EV. Bisphosphonates in
oncology. Bone 2011 Jul;
49(1): 71–6.
3. Anderson KC, Carrasco RD.
Pathogenesis of myeloma.
Annu Rev Pathol 2011 Feb
28; 6: 249–74.
4. Laubach J, Richardson
P, Anderson K. Multiple
myeloma. Annu Rev Med
2011; 62: 249–64.
5. Marx RE. Pamidronate
(Aredia) and zoledronate
(Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a
60
R, Marx RE, Mehrotra B.
American Association
of Oral and Maxillofacial
Surgeons position paper
on bisphosphonate-related osteonecrosis of the
jaws – 2009 update. J Oral
Maxillofac Surg 2009 May;
67(5 Suppl): 2–12.
9. Palaska PK, Cartsos V, Zavras AI. Bisphosphonates
and time to osteonecrosis
development. Oncologist
2009 Nov; 14(11): 1154–66.
10.Sarasquete ME, Gonzalez
M, San Miguel JF, GarciaSanz R. Bisphosphonaterelated osteonecrosis:
genetic and acquired risk
factors. Oral Dis 2009 Sep;
Osteoporos Int 2013 Jul 9.
14.Hellstein JW, Adler RA,
Edwards B, Jacobsen
PL, Kalmar JR, Koka S, et
al. Managing the care
of patients receiving
antiresorptive therapy for
prevention and treatment
of osteoporosis: executive
summary of recommendations from the American Dental Association
Council on Scientific
Affairs. J Am Dent Assoc
2011 Nov; 142(11): 1243–51.
Tandläkartidningen 5 • 2015
DentiPro – Apotekets kompletta
tandvårdsserie för alla behov.
Maximal fluorhalt. Inga färgämnen.
Nyhet!
Säljs nu hos
DAB Dental.
WHITENING
STARKA TÄNDER
SENSITIVE
FRÄSCH ANDEDRÄKT
MELLANRUM
MUNTORRHET
DentiPro är Apotekets egen tandvårdsserie. Den är utvecklad i samarbete med ledande experter, och fri
från färgämnen och andra onödiga tillsatser. Effektiv och skonsam munvård, utan några konstigheter.
Produkterna är indelade i sex kategorier, utifrån de vanligaste behoven inom tandvård. Tandkliniker kan
göra sina beställningar direkt via DAB Dental. Mer info om DentiPro hittar du på apoteket.se
www.dabdental.se
Kundtjänst: 08 506 505 05