Åhörarkopior

Motiverande samtal
för barn med obesitas och deras familj
Sofia Trygg Lycke
Specialistsjuksköterska inom hälso- och sjukvård för barn och ungdomar
Psykoterapeut steg 1
MI utbildare och handledare, medlem i MINT
Vårdutvecklingsledare
Delprojektledare – Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder
2015-05-14
[email protected]
1
Redskap
för bra
samtal
Rekommendationer
runt mat och fysisk
aktivitet
Barn obesitas
Patientfall
Empati och attityder
Övningar
Motiverande
samtal, MI
2015-05-14
[email protected]
2
Vilka förväntningar har du på dagen?
Vad vill du ha med dig när du går?
2015-05-14
[email protected]
3
MI Evidens
Minimera icke MIförenligt
förhållningssätt
Empati
Förändringstal
2015-05-14
[email protected]
4
Vad är MI?
• MI är samtal om förändring
• Behandlaren styr mot ett Målbeteende
• MI kan mätas
2015-05-14
[email protected]
5
Det här är MI
Samarbete
Acceptans
Medkänsla
Framkalla
Bekräfta
Öppna frågor
Reflektioner
Sammanfattningar
Framkalla
Fokusera
MI Strategier
- Be om lov
- Meny Agenda
- Informera i dialog
- Minimera icke förenlig MI beteende
2015-05-14
Planera
[email protected]
Engagera
6
Nationella riktlinjer för levnadsvanor
•
•
•
•
Alkohol
Tobak
Mat
Fysisk aktivitet
 Enkla råd
 Rådgivande samtal
 Kvalificerat rådgivande
samtal
2015-05-14
[email protected]
7
I
grupp
Missbruksvården
Sjukvården
Vid kroniska
sjukdomar
Ungdomsmottagningar
Maria Ungdom
Mini Maria
Kriminalvården
Psykiatrin
Bup
Motiverande
Samtal
MI
Polisen
Företagshälsovården
Socialtjänsten
Barnhälsovården
Skola och
skolhälsovården
Sexuellt
riskbeteende
2015-05-14
Vid
psykoterapier ex
kbt, ACT mm
Äldreomsorgen,
demens
Barnsjukvården
Alkohollinjen
Sluta röka linjen
För chefer
[email protected]
8
Förekomst: Hur vanligt är övervikt och
fetma?
• 57% vuxna män och 42%
av kvinnorna i Sverige var
överviktiga 2012 (Statens
folkhälsoinstituts
nationella folkhälsoenkät.)
• Ca 20 - 25% av Sveriges 10
-åringar är överviktiga
• 3% har sjukdomen fetma
(E66)
• Vid BMI 45 vid 20 års ålder
sjunker den genomsnittliga
kvarvarande levnaden med
13 år
•
• Ojämlik fördelning
• Utan behandling dålig
prognos
Referens: http://www.e-boris.se/barnfetma.html
2015-05-14
[email protected]
9
Varannan förälder ser inte barns viktproblem
• Europeisk studie av föräldrar till 16 000 barn
• ”Många föräldrar ser inte viktökningen och är beroende av
objektiv information”
Citat: Susann Regber, barnsjuksköterska och doktorand vid
Sahlgrenska akademin
Artikel publicerad i Dagens Medicin 2014-02-18
2015-05-14
[email protected]
10
Samtala en stund fyra och fyra
• Vilka utmaningar
är det i samtalet
om obesitas hos
barnet?
2015-05-14
[email protected]
11
Barn och föräldrar .….
2015-05-14
[email protected]
12
Attityder hos personal
• Tror att övervikt kan motverkas med självkontroll 63 %
• Tror att överviktiga personer är:
– Ej framgångsrika (22%)
– Alltför eftergivna (43%)
– Lata (22%)
– Har olöst ilska inom sig (33%)
• 48% känner sig obekväma med att behandla överviktiga
• 24% känner avsmak mot att behandla överviktga
• 12% vill inte behandla överviktiga patienter alls
Downey M & Sterns JS (2003) The importance of being earnest Lancet 362 suppl, s 42-43
Puhl R & Brownell KD (2001): Bias, discrimination, an obesity. Obes Res 9, 788-805
Teachman BA & Brownell KD (2001): Implicit anti-fat bias among health professionals: is anyone immune?
2015-05-14
[email protected]
Int J Obes Relat Metab Disord 25, 1525-1531
13
Attityder och stigma
Artikel i Expressen 140116
2015-05-14
• Beskrivningen för appen
lyder:
" Den här olyckliga tjejen har
så mycket övervikt att ingen
diet kan hjälpa henne. På vår
klinik kan hon genomgå en
operation som kallas
fettsugning som kommer att
göra henne smal och vacker .
Vi måste göra små snitt på
problemområdena och suga
ut extra fett . Kommer du att
operera henne, doktorn ? "
[email protected]
14
Kommunikation
20 % ord
2015-05-14
30 % uttal
[email protected]
50 % känslor
15
2015-05-14
[email protected]
16
Samtal om frukt och grönt
2015-05-14
[email protected]
17
Motivational Interviewing
William R. Miller & Stephen Rollnick
Samtal som handlar om förändring
Definition
MI är en på samarbete grundande samtalsstil som används för att stärka en persons egen
motivation och åtagande till förändring.
Konfrontativt
beteende
[email protected]
2015-05-14
Bild av Christina Näsholm
Försvarar sig
Ingen ändring
18
Ambivalens och diskrepans
centrala begrepp i MI
Två sanningar
närmar sig varann
En kommer inifrån,
En kommer utifrån
Och där de möts
Har man chans att
få se
Sig själv
Tomas Tranströmer
2015-05-14
Taget från boken: Motiverande samtal –
att hjälpa en människa till förändring på hennes
egna villkor. Barth & Näsholm. 2006
[email protected]
19
Vad är motivation?
2015-05-14
[email protected]
20
Anpassad från
Prochaska & DiClementes
Transteoretiska modellen
Återfall!
Vidmakthåller
Ointresserad
Omedveten
Inte Beredd
Förändrar
Handling
Intresserad
Överväger
Beredd
Ambivalent
Beslutar
Prövar på
Om jag vill lyckas med att föra en människa mot ett bestämt mål,
2015-05-14
21
måste
jag först finna denne där [email protected]
är och börja just där - Sören Kirkegaard
Angelägenhetsgrad
2015-05-14
A
Vill men tror sig inte
kunna
B
Vill och kan
C
Vill inte och tror sig inte
kunna
D
Vill inte men tror sig
kunna
Ref: Somra.se
[email protected]
Tilltro till den
22
egna förmågan
Möt personen eller familjen där de är
Hallå, var
är ni???
• Var befinner sig
personen?
• Hur beredd är
personen att förändra
sina vanor?
2015-05-14
[email protected]
23
Locka fram motivationen
Ge respons utifrån hur beredd personen är på att ändra
vanan
0-------------4-------------7-------------10 Väldigt
Inte alls beredd
beredd
Inte beredd
Vad är bra nu?
Vad är mindre bra nu?
Ambivalens
Vinster med förändring?
Nackdelar/ hinder/ lösningar
Beredd
Hur? När?
Hur viktigt är det för dig att ändra din vana på en skala
från 0 till 10?
Hur säker är du på att kunna ändra din vana på en skala
från 0 till 10?
2015-05-14
[email protected]
24
Ointresserad eller omedveten
Uppgift:
• Så ett frö…
• Ge neutral information
• Betona autonomin
• Utveckla diskrepans
• Engagera!
Prata om:
Vad är bra nu? (försiktigt)
Vad är mindre bra nu?
Hur tänker du om ditt stillasittande? (Ex)
Vad känner du till om ….?
2015-05-14
[email protected]
25
Diskrepans ger motivation
• Skillnaden mellan hur
det är och hur det
borde vara/önskade att
det var.
2015-05-14
• Normal värden,
biofeedback, känslor
[email protected]
26
Intresserad - överväger
Uppgift:
• Tydliggör ambivalensen
• Fokusera på fördelar med förändring
• Identifiera hinder och svårigheter
Prata om:
- Vad skulle du vinna på att började träna?
- Om du bestämde dig för att börja, vad skulle
kunna hindra dig från att lyckas?
- Hur viktigt är det för dig att minska stillasittandet,
på en skala från 0-10?
- Hur skulle du kunna göra om du verkligen ville
klara av det?
2015-05-14
[email protected]
27
Beslutar
Uppgift:
• Förstärka beslutet
• Sätt upp mål
• Bli inte för ivrig! 
Prata om:
- Hur ska det gå till?
- När ska det ske?
- Vilket är ditt långsiktiga mål?
- Vad blir ditt första steg?
- Vad behöver du för att lyckas?
2015-05-14
[email protected]
28
Om och varför blir till hur och när
•
•
•
•
Planera: Hur det gå till?
Framkalla: Varför ändra?
Fokusera: Vad behöver förändras?Planera
Engagera: Ska vi jobba ihop? Framkalla
Fokusera
Engagera
2015-05-14
[email protected]
29
MI-anda
Äkta empati
Bekräftelse
Autonomi
Absolut värde
Samarbete
Locka fram
MIanda
Acceptans
Medkänsla
2015-05-14
[email protected]
30
Aktivt lyssnade
Bekräfta
Öppna frågor
Reflektioner
Sammanfattningar
2015-05-14
[email protected]
31
Bekräftelse är inte beröm
• Att känna sig
accepterad, sedd och
tagen på allvar ökar
självkänslan
2015-05-14
• Visa tilltro
• Visa uppskattning
• Personens tilltro och
behandlarens tro på att
en förändring är möjlig
är i sig motivationshöjande
[email protected]
32
Bekräftelse – mycket mer än beröm
• Bygger och stärker en
positiv självbild
• Bidrar till ökad
självrespekt
• Gör att personen vågar
”se” skillnaden mellan
hur det är och hur man
önskar att det var
2015-05-14
[email protected]
33
Exempel på bekräftelse
Ansträngningar och framsteg:
- Vad bra att du ringde idag.
- Vilken klok idé!
- Det var ett stort steg att berätta
det här för mig.
Omformulering:
- Du mår dåligt över att inte ha
kunnat nå ditt mål. Men vilken stor
skillnad det är från när ni började!
Då gick ni aldrig promenader och
nu har ni gått tre gånger förra
veckan!
2015-05-14
Styrkor och egenskaper:
- Du är en person som tänker efter
före.
- Du tar ansvar för dina beslut.
- Du ser saker ur fler perspektiv.
- Du är kreativ.
- Din nyfikenhet hjälper dig att få
reda på saker.
- Du har lätt att hålla fokus.
- Du är målmedveten.
[email protected]
34
Öva: Fyra och fyra
• Berätta om en svår familj/patient/barn/elev
med obesitas som du försöker att hjälpa
• Hjälps åt att finna personens/familjens styrkor
och goda sidor som kan vara hjälpasamma i
förändringsprocessen
• Lyssna på nästa exempel och gör likadant
”laget runt”
2015-05-14
[email protected]
35
Vad händer med vår empati vid stress?
2015-05-14
[email protected]
36
Att få prata om sig själv i en accepterande miljö, gör att man
vågar se ”mindre goda sidor” av sig själv
När jag hör mig själv
prata, är det inte
säkert att jag håller
med mig
2015-05-14
[email protected]
37
2015-05-14
[email protected]
38
Frågor
• Öppna frågor
– Hur? Vad?
På vilket sätt? Vad vet du om? Vad är dåligt/bra med..? Hur skulle..?,
På vilket sätt..? Vilka tankar har du..?
– Aktiverar berättaren
– Ger fylligare svar
• Slutna frågor
–
–
–
–
2015-05-14
Börjar oftast med verb; Har du…? Vet du…? Kan du…?
Besvaras med ”ja”, ”nej”, ”vet inte”, ”kanske”
Ger i regel få svarsalternativ
Leder sällan samtalet vidare
[email protected]
39
Öppna frågor som lockar fram
förändringsprat
•Vad är det som gör att du
funderar på att….spegla
•Hur skulle du vilja att det
var? (önskan)
•Vad skulle du vinna på en
förändring? (skäl)
•Vad skulle du behöva
ändra? (behov)
•Vad skulle du klara av, om
du väl bestämde dig?
(förmåga)
2015-05-14
•Vad blir ditt nästa steg?
[email protected]
40
Reflektioner
Enkla visar att du hör
komplexa visar att du försöker förstå
2015-05-14
[email protected]
41
Sammanfattning
• Omfattar flera saker som
patienten har sagt
• Fokusera på förändringsprat
• Görs regelbundet under
samtalet samt i slutet
• Bekräftar patienten – visar
att du har lyssnat och
försökt förstå.
• Patienten hör sina egna ord
vilket sätter igång nya
tankar
2015-05-14
• Ger patienten möjlighet att
korrigera eller komplettera
• Kan användas för att byta
fokus i samtalet
[email protected]
42
MI är målinriktat
• Behandlaren styr mot ett målbeteende
något som personen kan förändra
FÖRÄNDRINGSPRAT
• Att framkalla förändringsinriktade
uttalanden är ett övergripande mål
genomgående i Motiverande Samtal
2015-05-14
[email protected]
43
MI Evidens
Minimera icke
MI-förenligt
förhållningssätt
Empati
Förändringstal
2015-05-14
[email protected]
44
Ambivalens
Förändringsprat
Status quo prat
2015-05-14
[email protected]
45
Status quo prat
• Lyfter fram det positiva med nuläget
• Argument för att inte förändra
• Normal sida av ambivalens
• Frustration över situationen
• Kan signifikant öka eller minska beroende på hur
behandlaren bemöter det
2015-05-14
[email protected]
46
Nyanser av förändringsprat
Förberedande förändringsprat




Önskan att ändra sig
Förmåga att ändra sig
Skäl att ändra sig
Behov av att ändra sig
Mobiliserande förändringsprat



2015-05-14
Åtagande - imorgon köper jag gymkort
Aktivering - Jag är beredd/redo/förberedd att…
Ta steg- har redan gjort något…
[email protected]
47
Förändringsprat
• Nackdelar med nuet
2015-05-14
• Jag sover så dåligt
eftersom han vaknar
hela tiden
• Jag mår dåligt när mitt
barn och jag bråkar
• Godisätande gör mig
sugen hela tiden. Jag
känner mig aldrig mätt
[email protected]
48
Förändringsprat
• Fördelar med
förändring
2015-05-14
• Han skulle kunna sova
över hos sin farmor
• Nu är han så liten och vi
kan bestämma mera om
vad han ska äta
[email protected]
49
Förändringsprat
• Optimism inför
förändring
2015-05-14
När jag väntade mitt första
barn så tränade jag flera
gånger i veckan
Förra sommaren gick vi
till och från förskolan, det
tog tid men det gick
s[email protected]
50
Förändringsprat
• Intention om att förändra
- Nej, vi måste göra något
nu, det har gått alldeles för
långt
- Jag tror att vi kommer
börja i nästa vecka
- Att borsta tänderna är
något som man bara gör,
det ska inte finnas något
alternativ
2015-05-14
[email protected]
51
Förändringstal – Ljuv musik
• Identifiera, locka fram
mer och förstärka
förändringsprat
• Reflektera
• Summera
• Bekräfta
• Öppna frågor
• Skalfrågor
2015-05-14
[email protected]
52
Var är motivationen?
Ge respons utifrån hur beredd personen är på att ändra
vanan
0-------------4-------------7-------------10 Väldigt
Inte alls beredd
beredd
Inte beredd
Vad är bra nu?
Vad är mindre bra nu?
Ambivalens
Vinster med förändring?
Nackdelar/ hinder/ lösningar
Beredd
Hur? När?
Hur viktigt är det för dig att ändra din vana på en skala
från 0 till 10?
Hur säker är du på att kunna ändra din vana på en skala
från 0 till 10?
2015-05-14
[email protected]
53
Bill Miller övning
A taste of MI
2015-05-14
[email protected]
54
A taste of MI
• Tänk på en hälsorelaterad förändring
som skulle kunna vara aktuell för dig
• Två och två
• Välj en som berättar och en som är lyssnare
2015-05-14
[email protected]
55
Ställ några frågor, lyssna aktivt och
sammafatta
•Vad är det som gör att du kan tänka dig att göra den
här förändringen?
•Hur skulle du kunna göra för att nå ditt mål?
•På en skala 0 – 10, hur viktigt är det för dig att
verkligen genomföra den här förändringen?
•Hur kommer det sig att du säger ... och inte noll?
•Lyssnaren sammanfatta anledningarna till att göra
förändringen
•Lyssnaren frågar sedan: Vad tror du att du kommer att
göra?
2015-05-14
[email protected]
56
MI Evidens
Minimera icke
MI-förenligt
förhållningssätt
Empati
Förändringstal
2015-05-14
[email protected]
57
Uppgift: Hejda ”att ge alla råd du har
och rättningsreflexen”!
• Övertyga
• Övertala
• Konfrontera, Korrigera
Kan leda till försvar och
argumentation mot en
förändring
2015-05-14
För att hjälpa någon måste jag visserligen
förstå mer än vad han gör,
men först och främst förstå det han förstår
Om jag inte kan det så hjälper det inte att
jag kan och vet mera - Sören Kirkegaard
[email protected]
58
Fällor i MI
•Frågor- och svar fällan
• Klanderfällan
•Konfrontations- och
förnekelsefällan
•Expertfällan
•Etikettfällan
•Tidiga fokuseringsfällan
Carl Åke Farbring
2015-05-14
[email protected]
59
Dissonans – en signal om att alliansen
brutit samman!
• Försvar: skuldbeläggande, förminskande,
rättfärdigande
• En garde: en stridslysten inställning
• Att avbryta
• Brist på engagemang
• Dig själv!
2015-05-14
[email protected]
60
Vad gör man vid dissonans eller status
quo prat?
Vad kan man göra?
•
•
•
•
•
En reflektion på yttrandet
Backa på yttrandet
Byta ämne
Be om ursäkt
Betona autonomin
2015-05-14
Föräldern säger:
• Jag tänker inte sluta servera röd
mjölk fast det är mättat fett i det!
• Rådgivaren gör en reflektion: Du
tänker fortsätta köpa röd mjölk
• Rådgivaren: Att ändra på mjölksort
är inte aktuellt för dig just nu.
• Rådgivaren byter ämne: Ska vi se när
det är dags för nästa vaccination
istället?
• Rådgivaren ber om ursäkt: Du blev
upprörd av det jag sa, jag ber om
ursäkt det var inte min mening.
• Betonar autonomi: Det är såklart du
bestämmer vad som ska serveras till
ditt barn
[email protected]
61
Övning: Skapa samarbete i familjen
•
•
•
•
•
Fyra och fyra
En är MI samtalsledare
En är förälder
En är 9 åring
En är observatör/hjälpare
2015-05-14
Förslag på inledning:
Familjen har varit på fest och
barnet har vräkt i sig tårta och
kakor. Hen har också vägrat lyssna
på föräldern under festen och det
har blivit pinsamt då många har
hört deras argument. Nu är det
ny fest på gång och föräldern är
orolig över att det ska bli på
samma sätt. Barnet är ”truligt”
men vill samtidigt vara som alla
andra och känna att föräldrarna
är nöjda med hen.
MÅL: Hitta strategier för att ta
lagom på nästa fest
[email protected]
62
Olika viljor – olika beredskap
• Respektera allas åsikt
• Vem uttalar
förändringsprat?
• Spegla på det
2015-05-14
[email protected]
63
Samtala en stund fyra och fyra
• Hur gör ni för att ta upp svåra ämnen
med barnet eller med föräldrarna?
• Skriv ned era exempel på post it lappar
2015-05-14
[email protected]
64
Strategier för bra samtal och för att
komma in på ämnet…
• ”Be om lov”
• Informationsutbyte
• Meny/Agenda
• Dagsschema
• Skattningsskala
2015-05-14
[email protected]
65
Informera i dialog
• Be om lov att få ta upp ett ämne
• Ta reda på vad patienten vet om ämnet
• Ge informationen neutralt och sakligt
anpassat till förkunskapen hos personen
• Utforska hur det togs emot
• Tillför
• Upprepa tills du har fått förmedla det som
behövs
2015-05-14
[email protected]
66
Övning: informationsutbyte
Kom överens om ämnet och be om
lov
Det finns … Vill du att jag ska berätta lite om
det?
Är det OK om vi ägnar en liten stund åt … ?
Det finns ett samband mellan… och …. är det
något du vill veta mer om?
Kan jag få berätta lite för dig om…?
Utforska vad personen redan vet …
Först vill jag bara höra…
Vad känner du redan till om detta?
Vad vet du redan? Vad har du hört tidigare?
Lyssna och spegla, sammanfatta
vad du hör att personen redan
känner till
2015-05-14
Tillför ny information. Den ska vara
kort,
neutral och anpassad
Det är så att…
Gränsen för… går vid…
För att uppnå… behöver man…
Ett vanligt symtom på .. kan vara …
Det finns olika sätt att …
Utforska igen
fråga efter, ge utrymme för personens egen slutsats,
reaktion, tankar, frågor
Upprepa Utforska - Tillför –
Utforska
Avsluta ev med
Vad vill du göra med detta?
Vad av detta var viktigast för dig
Vilket av detta ha du mest nytta av att veta?
Bild: Christina Näsholm
67
Meny/Agenda
2015-05-14
[email protected]
68
Familj,
vänner
och
relationer
Mat och
dryck
Sömn och
stress
Skola
och fritid
Kroppen
Själen
Hälsan
Godsaker och
snacks
Fysisk
aktivitet
Rökning
/Alkohol
2015-05-14
[email protected]
69
Fysisk aktivitet
Konditonsträning
Stillasittande
Vardagsmotion
Styrketräning
Skolidrott
Simning,
cykling
2015-05-14
[email protected]
70
Dagschema för:
_______________________________________________________________________
2015-05-14
[email protected]
71
Nätverkskartan
”Att inte kämpa själv, att det finns någon
som kämpar med en” Citat från en ungdom
På unga station, stadsmissionen i Stockholm
Släkten
och
vännerna
Familjen
Namn
Skolan
och
fritiden
Vårdkontakter
Sociala
myndigheter
2015-05-14
[email protected]
72
Exempel på frågor runt
hälsoformuläret
• Vad är ni mest nöjda med när det gäller det
hens levnadsvanor?
• Vad har ni själva förändrat sedan hen kom?
• Vad är ni mindre nöjda med?
• Hur viktigt är det för er?
• Är det okej att jag berättar vad vi på BVC har
för rekommendationer när det gäller……?
2015-05-14
[email protected]
73
Avslutning av MI-samtal
Framkalla ett åtagande.
- Vad tänker du nu?
- Hur kommer du att göra tror du?
- Vad blir nästa steg för dig?
- Hur ska det gå till?
- När tänker du börja?
- Vad behöver du för hjälp?
2015-05-14
[email protected]
74
Avsluta och utvärdera samtalet
• Det har verkligen varit
roligt att träffa dig idag.
Vad var viktigast av det vi
pratade om?
• Är det något du vill fråga
mig om?
• Vad tänker du göra nu?
• Hur var det här samtalet?
• Vad fick ni ut av det?
2015-05-14
[email protected]
75
Detaljerna gör helheten
• Ge näring till de rätta
delarna så sköter
naturen resten …
• ” En droppe droppad i
livets älv, har ingen
kraft att flyta själv. Det
ställs ett krav på
varenda droppe: - hjälp
till att hålla de andra
oppe! ”Tage Danielsson
2015-05-14
[email protected]
76
Vad tar du med dig?
Tack för uppmärksamheten/ Sofia
[email protected]
[email protected]
2015-05-14
[email protected]
77