קולי של התפשלות מעי דק למעי דק לעומת מעי דק למעי גס

‫תכונות בדימות על‪ -‬קולי של התפשלות מעי דק למעי דק לעומת מעי דק למעי גס‬
‫‪Ultrasonographic characteristics of ileo-ileal versus ileo-colic‬‬
‫‪intussusception‬‬
‫עבודת גמר של ‪ :‬לי שגב ‪ -‬ת‪.‬ז‪018220830 .‬‬
‫בוגרת ביה"ס לרפואה אוניברסיטה עברית בירושלים‬
‫סטאז'רית בביה"ח הדסה‬
‫גבעת בית הכרם ‪ ,1131‬ירושלים‬
‫מספר טלפון‪ 5050-353050 :‬כתובת אימייל‪[email protected] :‬‬
‫מנחים‪:‬‬
‫ד"ר נורית הילר‪ ,‬מומחית ברדיולוגיה‪ ,‬מכון הרנטגן – בית החולים הדסה הר הצופים‪.‬‬
‫דרוג אקדמי – מרצה בכירה ברדיולוגיה‪ ,‬בית הספר לרפואה הדסה‪ ,‬האוניברסיטה העברית‬
‫ירושלים‪.‬‬
‫ד"ר נטליה סימנובסקי ‪ ,‬מומחית ברדיולוגיה‪ ,‬מכון הרנטגן – בית החולים הדסה הר‬
‫הצופים‪.‬‬
‫דרוג אקדמי – מרצה ברדיולוגיה‪ ,‬בית הספר לרפואה הדסה‪ ,‬האוניברסיטה העברית‬
‫ירושלים‪.‬‬
‫מקום ביצוע העבודה‪:‬‬
‫מכון הרנטגן ‪ -‬בית החולים הדסה הר הצופים‪.‬‬
‫מבוא‪.‬‬
‫התפשלות מעי הינה מצב בו חלק מהמעי נכנס לתוך עצמו בצורת טלסקופ‪ .‬זהו מצב החירום‬
‫הבטני הנפוץ בילדות המוקדמת הדורש אבחנה מהירה והתערבות דחופה‪.‬‬
‫מצב זה שכיח בילדים בגילאי ‪ 3‬חודשים עד ‪ 6‬שנים‪ ,‬כאשר ‪ 65%‬הינם מתחת לגיל שנה ו‪-‬‬
‫‪ 05%‬מתחת לגיל שנתיים [ ‪.] 1‬‬
‫ההסתמנות לרוב פתאומית המאופיינת בכאב בטן‪ ,‬אי שקט ובכי‪ ,‬מופיעה כל ‪ 10-05‬דקות‬
‫עם אפיזודות של רגיעה בין ההתקפים‪ ,‬ונעשית יותר תכופה וחמורה עם חלוף הזמן‪ .‬כאב‬
‫הבטן עשוי להיות מלווה בהקאות וחולשה קשה‪ .‬בבדיקה גופנית נחפש מסה בטנית וצואה‬
‫עם דם וריר (‪.) CURRANT JELLY‬‬
‫האבחנה לרוב נעשית בעזרת דימות על קולי (‪ , )US‬כאשר הרגישות והספציפיות קרובות‬
‫ל‪ 155%‬בידיים מנוסות ] ‪.] 0‬התמונה הסונוגרפית המצביעה על התפשלות מעי הינה‪-‬‬
‫‪ ] 3 ] DOUGHNUT SIGN‬או ‪. PSEUDOKIDNEY SIGN‬‬
‫הטיפול תלוי בסוג ההתפשלות ‪:‬‬
‫בהתפשלות של מעי דק למעי גס )‪ – )ILEOCOLIC INTUSSUSCEPTION‬במקרה של‬
‫התפשלות מסוג זה אין החזרה ספונטנית ‪ ,‬לכן במידה והחולה יציב המודינמית‪ ,‬ללא עדות‬
‫לפרפורציה של המעי‪ ,‬הטיפול יהיה החזרה לא ניתוחית בעזרת חוקן אוויר‪ .‬לאחר מכן יש‬
‫צורך בהשגחה למשך יממה עקב סיכון מוגבר להתפשלות חוזרת‪ .‬אחוזי ההצלחה בהחזרה‬
‫לא ניתוחית כזו הינם ‪ .] 4 [ 05-50%‬במידה והחזרה מסוג זה לא צלחה‪ ,‬יש צורך‬
‫בהתערבות ניתוחית‪.‬‬
‫התפשלות של המעי הדק )‪ )ILEO-ILEAL INTUSSUSCEPTION‬מדווחת בשיעור של‬
‫‪ 1.6-00%‬ממקרי התפשלות‪ .‬התפשלות מסוג זה בדרך כלל חוזרת ספונטנית ללא צורך‬
‫בהתערבות‪ ]5,6 [ .‬חוקן אויר פחות יעיל במקרה זה עקב קיום מסתם איליו‪-‬צקלי שאינו‬
‫מאפשר ניפוח אופטימלי של המעי הדק‪ .‬מסיבה זו הטיפול המקובל במקרה זה הינו תחילה‬
‫מעקב בלבד הכולל מעקב קליני וסונוגרפי‪ .‬במידה והחולה ממשיך להיות סימפטומטי ואין‬
‫החזרה ספונטנית שנראית בהדמיה על קולית‪ ,‬יש צורך בהחזרה ניתוחית‪.‬‬
‫הממצאים בדימות על קולי של שני המצבים הללו עלולים להיות מאוד דומים‪ .‬סימנים על‬
‫קוליים כגון הימצאות בלוטות לימפה בתוך ההתפשלות וקוטר ההתפשלות תוארו כמסייעים‬
‫באבחנה בין שני המצבים‪ ,‬אך לפי הספרות הקיימת אינם מובהקים‪ .‬קריטריונים מובהקים‬
‫לאבחנה נכונה של סוג ההתפשלות הינם קריטיים בבחירת האסטרטגיה הטיפולית בילד עם‬
‫התפשלות מעי‪.‬‬
‫‪ ]7[ MUNDEN‬וחבריה ניסו למצוא מאפיינים קליניים או הדמיתיים‪ ,‬לאבחנה בין התפשלות‬
‫מעי דק שהינה שפירה וזמנית לעומת התפשלות שתצריך החזרה ניתוחית‪.‬‬
‫מתוך ‪30‬‬
‫המקרים שנכללו במחקר זה‪ 33% ,‬נזדקקו לניתוח לשם החזרת ההתפשלות‪ ,‬והשאר טופלו‬
‫בצורה שמרנית ‪.‬‬
‫הקבוצה הראשונה היתה מבוגרת יותר בצורה משמעותית אך ללא‬
‫הבדלים קליניים נוספים‪ .‬הממצאים של מיימת וחסימת מעי דק היו נפוצים יותר בקבוצת‬
‫הניתוח בצורה משמעותית‪ .‬הפרדיקטור המשמעותי והחזק ביותר לצורך בניתוח‪ ,‬ע"פ מאמר‬
‫זה‪ ,‬הינו אורך הממצא‪ -‬כאשר אורך מעל ‪ 3.0‬ס"מ מהווה מדד רגיש וספציפי לצורך בניתוח‪.‬‬
‫‪ ]0[ SAXENA‬וחבריו ערכו מחקר רטרוספקטיבי על התפשלות מעי דק‪ .‬ברוב המקרים‬
‫(‪ )60.3%‬נראתה החזרה ספונטנית ללא צורך בהתערבות‪ 00% ,‬דרשו החזרה בחוקן‪ ,‬ושאר‬
‫המקרים דרשו ניתוח‪ .‬מדד פרוגנוסטי להחזרה מוצלחת בחוקן היה זרימות בדופלר באזור‬
‫ההתפשלות‪ ,‬שכן היעדר זרימות יעידו על איסכמיה של המעי ‪ ,‬סיכוי גדול יותר לפרפורציה‬
‫בחוקן אויר וצורך בניתוח‪ .‬הם גם מציינים שבמקרה של התפשלות מעי באזור המעי הדק‬
‫הפרוקסימלי‪ ,‬מעי לא וויאבילי או ממצא של ‪ LEAD POINT‬פתולוגי יש לשקול ניתוח‪.‬‬
‫‪ ]3[ PARK‬וחבריו ניסו להגדיר את המאפיינים העל קוליים של התפשלות מעי דק חולפת‬
‫וניסו להבדילם מהתפשלות מעי דק למעי גס בילדים‪ .‬מחקרם כלל ‪ 00‬מקרי התפשלות מעי‬
‫דק למעי דק ו‪ 03-‬מקרי התפשלות מעי דק למעי גס‪ .‬מסקנתם היתה שבהתפשלות מעי דק‬
‫למעי דק הממצא נראה לרוב בבטן ימנית תחתונה‪ ,‬באזור פריאומביליקלי ומעט בבטן ימנית‬
‫עליונה‪ ,‬בעוד התפשלות מעי דק לגס לרוב הלזיה בבטן ימנית עליונה‪ ,‬אזור האפיגסטריום‬
‫ובבטן שמאלית עליונה‪ .‬בהתפשלות מעי דק למעי דק הקוטר האנטרו‪-‬פוסטריורי היה‬
‫בממוצע ‪ 13.0‬מ"מ וקוטר הגבול החיצוני של הממצא היה בממוצע ‪ 0.6‬מ"מ‪ ,‬לעומת ערכים‬
‫של ‪ 00.3‬מ"מ ו‪ 0.3-‬מ"מ בהתאמה בקבוצת ההתפשלות מעי דק לגס‪ ,‬ממצא זה היה‬
‫משמעותי סטטיסטית‪ .‬בלוטות לימפה מזנטריאליות לא נראו בתוך ההתפשלות של מעי דק‬
‫לדק לעומת ב‪ 56.3%-‬ממקרי התפשלות מעי דק לגס ‪.‬‬
‫בנוסף קבוצה זו מצאה הבדל משמעותי סטטיסטית מבחינת גיל החולים‪ ,‬כאשר הילדים‬
‫שסבלו מתפשלות מעי דק היו גדולים יותר מהקבוצה השניה‪ .‬מבחינה קלינית לא נראה‬
‫הבדל בסימפטומים בין הקבוצות‪ .‬במחקר זה כל הילדים עם התפשלות מעי דק חוו החזרה‬
‫ספונטנית ללא כל צורך בהתערבות‪.‬‬
‫‪ ]5[ WIERSMA‬וחבריו גם כן ניסו לקבוע מהם‬
‫הממצאים על קוליים המבדילים בין‬
‫התפשלות מעי דק למעי דק לבין התפשלות מעי דק לגס‪ .‬במחקר זה‪ ,‬הנעשה על ‪ 03‬מקרים‪,‬‬
‫לא נמצא הבדל מבחינת הממצאים הקליניים‪ ,‬אך נמצא שדימות על קולי מסוגל להבדיל בין‬
‫המצבים כאשר הקריטריונים העיקריים הינם קוטר ואורך ההתפשלות‪ .‬קוטר ממוצע‬
‫בהתפשלות מעי דק – מעי דק היה ‪ 1.0‬ס"מ ובהתפשלות מעי דק לגס ‪ 3.3‬ס"מ‪ .‬אורך‬
‫ממוצע של התהליך בהתפשלות מעי דק – מעי דק היה ‪ 0.0‬ס"מ ובהתפשלות מעי דק לגס‬
‫‪ 0.0‬ס"מ‪.‬‬
‫‪ ]15[ TIANO‬וחבריו ערכו מחקר שנועד למצוא מהם הממצאים בדימות על קולי של‬
‫התפשלות מעי דק בילדים‪ .‬מחקרם כלל ‪ 13‬ילדים בגילאי ‪ 0‬חודשים עד ‪ 10‬שנים‪ .‬הקליניקה‬
‫גם פה לא היתה ספציפית‪ .‬בעבודה החוקרים מצאו שאורך הממצא בממוצע היה ‪ 03.3‬מ"מ‪,‬‬
‫בעיקר באזור פארא‪-‬אומביליקלי או בבטן שמאלית‪ ,‬תוצאה שנוגדת את המחקרים שהובאו‬
‫לעיל‪.‬‬
‫כיום דימות על קולי הינו כלי אבחוני ראשון במעלה ושימושי ביותר בשאלה של קיום‬
‫התפשלות מעי‪ .‬חשוב לדעת לזהות קיום התפשלות מעי אך חשובה גם האבחנה בין‬
‫התפשלות מעי דק למעי דק ומעי דק למעי גס לצורך מתן טיפול מושכל בבעיה‪.‬‬
‫כפי שנראה לעיל הספרות בנושא מאוד מצומצמת ומעט המאמרים שפורסמו בנושא כללו‬
‫מספר קטן מאוד של מקרים ולא קבעו תכונות חד משמעיות לאבחנה קלינית ולאבחנה על‬
‫קולית בין התפשלות מעי דק למעי דק לבין התפשלות מעי דק למעי גס‪ ,‬דבר שהיה מסייע‬
‫להחלטה על המשך הטיפול‪ -‬על הצורך בהחזרה בחוקן‪ ,‬ניתוח או במעקב בלבד‪ ,‬והמנעות‬
‫מפרוצדורות מיותרות‪ ,‬לא נוחות העלולות להיות מסוכנות כמו חוקן אויר או ניתוח במידה‬
‫והיה צורך במעקב בלבד‪.‬‬
‫המטרה בעבודה זו הינה להעריך בצורה רטרוספקטיבית ממצאים קליניים‪ ,‬ממצאים בדימות‬
‫על קולי ותמונות רנטגן מהחזרת ההתפשלות בעזרת החוקן‪ ,‬ובמקרה של ניתוח ‪-‬הממצאים‬
‫הניתוחיים ‪,‬בכ‪ 055-‬ילדים עם התפשלות מעי בבית החולים הדסה ב‪ 0 -‬שנים האחרונות‪,‬‬
‫בכדי לענות על השאלות הבאות‪:‬‬
‫‪ .1‬האם ישנו הבדל בהסתמנות הקלינית בין חולים עם התפשלות מעי דק למעי גס לבין‬
‫חולים עם התפשלות מעי דק ‪.‬‬
‫‪ .2‬האם ניתן באמצעות דימות על קולי לאבחן במדויק את סוג ההתפשלות ומהם‬
‫הממצאים שיתמכו בכל סוג התפשלות כך שיהיה ניתן לקבוע קריטריונים מובהקים‬
‫להבדלה בין שני סוגי ההתפשלות‪.‬‬
‫‪ .3‬מהם הפרמטרים הקלינים וההדמיתיים שעשויים לנבא הצלחה בהחזרת התפשלות‬
‫מעי דק לגס בעזרת חוקן‪.‬‬
‫שיטות‬
‫ מערך המחקר – מדובר במחקר אנליטי‪-‬תצפיתי‪-‬רטרוספקטיבי על סמך בדיקות ‪US‬‬‫שבוצעו בבית החולים הדסה ב‪ 0-‬השנים האחרונות‪.‬‬
‫ אוכלוסיית המחקר‪ -‬בוצעה סקירה של בסיס הנתונים של רשומות בית החולים‬‫הדסה מחמש השנים האחרונות לכלל הילדים עד גיל ‪ 3‬אשר אובחנו ב‪ US‬כסובלים‬
‫מהתפשלות מעי במהלך תקופה זו‪.‬‬
‫ משתנים‪-‬‬‫‪‬‬
‫גיל ומין הילד‪.‬‬
‫‪‬‬
‫תסמינים קליניים כולל ‪ :‬חום‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬הקאות‪ ,‬אי‪-‬שקט‪ ,‬צואה רירית‪ -‬דמית‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ממצאים אובייקטיביים בבדיקה פיסיקלית‪ -‬בטן תפוחה‪ ,‬קיום גוש בטני‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ממצאי בדיקות המעבדה‪ -‬לויקוציטוזיס‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ממצאי בדיקת אולטראסאונד ‪ -‬מיקום הממצא ‪,‬קוטר הממצא‪ ,‬קוטר המרכז השומני‬
‫של ההתפשלות ועובי קיר המעי החיצוני‪ .‬כמו כן הימצאות בלוטות לימפה‬
‫מזנטריאליות ובולוטות לימפה בתוך הממצא‪ ,‬הימצאות נוזל צפקי ונוזל בתוך הממצא‬
‫והאם נראה טחול מוגדל‪.‬‬
‫‪‬‬
‫מהלך קליני – השגחה בלבד ‪ ,‬החזרה בחוקן אויר או ניתוח‪.‬‬
‫‪ -‬שיטת העבודה‪-‬‬
‫נבדקו תיקי האשפוז של החולים שנכללו במחקר‬
‫ונרשמו‬
‫ההסתמנות הקלינית‪ ,‬הממצאים הפיזיקליים‪ ,‬בדיקות המעבדה וכן דרך הטיפול‬
‫והתוצאה‪ ,‬כולל ממצאים פתולוגיים במידה והיו‪.‬‬
‫ חום‪ -‬חושב כמדד חיובי מעל טמפרטורה של ‪ 30‬מעלות בעת הקבלה למיון‪.‬‬‫ אי שקט‪ ,‬הקאות או צואה דמית רירית לפי אנמנזה או לפי קליניקה במיון‪.‬‬‫ תפיחות בטנית או גוש בטני חיוביים במידה והרופא הבודק ציין זאת בבדיקה‬‫פיסיקלית במיון‪.‬‬
‫לויקוציטוזיס‪ -‬חיובי לפי לויקוציטים מעל הטווח התקין בהתאם לגיל [‪.]11‬‬
‫ בדיקות ‪ US‬בטן של חולים שאובחנו כסובלים מהתפשלות מעי שהתקבלו מהמיון‬‫בבית החולים הדסה בירושלים נסקרו באופן רטרוספקטיבי על ידי רופא בכיר מומחה‬
‫לאולטרא סאונד על מערכת ה‪ PACS -‬ונבדקו הפרמטרים הסונוגרפים המצויינים‬
‫בסעיף ‪3‬‬
‫ לציין טחול מוגדל נמדד כתלות בגיל הילד לפי המשוואה הבאה‪*)113( +6 -‬גיל= גבול‬‫טחול תקין [‪.]10‬‬
‫ שיטות סטטיסטיות‪ -‬א‪ .‬הערכת עוצמת המחקר נעשתה על סמך ההבדל הצפוי‬‫בקוטר הממצא בהדמייה על‪ -‬קולית בהתפשלות מעי דק לדק לעומת התפשלות מעי‬
‫דק לגס‪ ,‬בהנחה שבפרמטר החדש שייבדק במחקר זה‪ -‬קוטר המרכז השומני‪ ,‬הפער‬
‫יהיה באותו סדר גודל‪.‬‬
‫ ניתוח התוצאות ‪ -‬על מנת להשוות משתנים כמותיים בין קבוצות המחקר נעשה‬‫שימוש במבחן ‪ T‬וב‪.MANN WHITNEY-‬‬
‫ בפרמטרים הקטגוריאלים נעשה שימוש במבחן ‪ CHI- SQUARE‬או ב‪Fishers' -‬‬‫‪.Exact Test‬‬
‫תוצאות‬
‫במחקר נכללו ‪ 053‬מקרים של התפשלות מעי ב‪ 130-‬חולים‪ ,‬כאשר מתוכם היו ‪ 130‬פניות‬
‫ראשונות למיון ו‪ 31-‬פניות חוזרות‪ .‬לציין שחלק מבדיקות ה‪ US‬החוזרות היו כחלק מאותה‬
‫פניה למיון ועל כן כאשר השוונו נתונים קליניים הוכללו רק אותם מקרים בהם גיל החולה היה‬
‫שונה בין פניה לפניה‪ ,‬סך הכל ‪ 150‬מקרים‪ .‬מסך כל הפניות הראשונות ‪ 100( 30.3%‬ילדים)‬
‫היו ממין זכר ו‪ 03( 03.3%-‬ילדים) היו ממין נקבה‪ ,‬הגיל הממוצע היה ‪ 13.0‬חודשים (טווח‪-‬‬
‫‪ 03.3% ,)5-00‬מסך הפניות היו התפשלות מעי דק לדק ו‪ 30.3% -‬היו התפשלות מעי דק‬
‫לגס‪.‬‬
‫השוואת פרמטרים קליניים בין שני סוגי התפשלות המעי‪:‬‬
‫הפרמטרים הקליניים שנבדקו הינם‪ -‬גיל החולים‪ ,‬מינם‪ ,‬באנמנזה האם החולה הקיא‪ ,‬היה‬
‫באי שקט‪ ,‬האם נראתה צואה דמית‪ -‬רירית‪ ,‬בהגעת החולה למיון האם היה לו חום‪ ,‬בבדיקה‪-‬‬
‫תפיחות בטנית או גוש בטני שנמוש ובמעבדה האם היה לויקוציטוזיס‪.‬‬
‫כאשר משווים בין הגיל הממוצע של הילדים בשני סוגי ההתפשלות‪ ,‬הגיל הממוצע‬
‫בהתפשלות מעי דק לגס היה ‪ 10.0‬חודשים (טווח ‪ 5-66:‬חודשים)‪ ,‬כאשר החציון הוא ‪5.5‬‬
‫חודשים‪ .‬גיל הילד הממוצע בקבוצת הילדים עם התפשלות מעי דק לדק‪ ,‬היה ‪ 00.3‬חודשים‬
‫(טווח‪ 3-00 :‬חודשים)‪ ,‬כאשר החציון היה ‪ 05‬חודשים‪ .‬בשני מבחנים – ‪LEVENE'S TEST‬‬
‫ו‪ T-TEST -‬היה הבדל משמעותי סטטיסטית בין הקבוצות כך ש‪ , P=0.0002 -‬כך שהקבוצה‬
‫של התפשלות מעי דק לדק מבוגרת באופן מובהק מהקבוצה של התפשלות מעי דק לגס‪.‬‬
‫גרף מס' ‪ :3‬השוואת ממוצעי הגילאים בחודשים בין הקבוצות‬
‫‪ -I-I‬קבוצת התפשלות מעי דק למעי דק‬
‫‪ -I-C‬השוואת התפשלות מעי דק למעי גס‬
‫הממצאים הקליניים בשני סוגי ההתפשלות מסוכמים בטבלה ‪.1‬‬
‫טבלה ‪ :3‬השוואת פרמטרים קליניים חד משתנים בין הקבוצות‪ -‬התפשלות מעי דק לגס‬
‫להתפשלות מעי דק לדק‬
‫פרמטרים קליניים‬
‫)‪% (N‬מעי דק לגס‬
‫מין זכר‬
‫(‪ %)N‬מעי דק לדק‬
‫‪p. value‬‬
‫)‪70.9% (100‬‬
‫)‪70.4% (38‬‬
‫‪0.94‬‬
‫חום בהגעה למיון‬
‫)‪10.5% (14‬‬
‫)‪13.3% (6‬‬
‫‪0.606‬‬
‫אי שקט‬
‫)‪92.9%(118‬‬
‫)‪89.5% (34‬‬
‫‪0.49‬‬
‫הקאות‬
‫)‪80.0% (108‬‬
‫)‪56.4% (22‬‬
‫*‪0.003‬‬
‫)‪42.9% (57‬‬
‫)‪7.7% (3‬‬
‫*‪0.00005‬‬
‫תפיחות בטנית‬
‫)‪9.6% (13‬‬
‫)‪0% (0‬‬
‫‪0.075‬‬
‫גוש בטני‬
‫)‪9.7% (13‬‬
‫)‪2.6% (1‬‬
‫‪0.159‬‬
‫)‪27.4% (29‬‬
‫)‪3% (1‬‬
‫*‪0.003‬‬
‫צואה דמית‪-‬רירית‬
‫לויקוציטוזיס‬
‫*מובהק סטטיסטית כאשר ‪5.50<P‬‬
‫*‬
‫נעשה שימוש במבחן ‪ CHI-SQUARE‬ו‪.FISHERS' EXACT TEST -‬‬
‫רק הסימפטומים הקליניים של הקאות‪ ,‬צואה דמית‪ -‬רירית ולויקוציטוזיס בבדיקות הדם היו‬
‫מובהקים סטטיסטית‪.‬‬
‫בבדיקה גופנית השוונו שני ממצאים‪ -‬תפיחות בטנית וגוש בטני‪.‬‬
‫לגבי תפיחות בטנית במבחן ‪ CHI- SQUARE‬נראה היה שיש הבדל משמעותי סטטיסטית‬
‫בין סוגי ההתפשלות ‪ ,‬כאשר בהתפשלות מעי דק לגס ב‪ 5.6%-‬מהמקרים היתה תפיחות‬
‫בטנית לעומת בהתפשלות מעי דק לדק שם לא נראו כלל מקרים כאלה‪ ,‬אך במבחן מדויק‬
‫יותר‪ FISHER'S EXACT TEST -‬הממצא לא היה בעל משמעות סטטיסטית‪ .‬גם לגבי גוש‬
‫בטני נמוש לא היה הבדל בין המצבים‪.‬‬
‫השוואת פרמטרים סונוגרפיים בין שני סוגי התפשלות המעי‪:‬‬
‫הפרמטרים הסונוגרפיים שנבדקו בעבודה הינם מיקום הממצא‪ ,‬קוטר הממצא‪ ,‬עובי הדופן‬
‫באיזור הממצא‪ ,‬קוטר המרכז השומני‪ ,‬הימצאות בלוטות לימפה בתוך הממצא ובלוטות‬
‫מזנטריאליות‪ ,‬הימצאות נוזל בתוך הממצא ונוזל חופשי בבטן והימצאות טחול מוגדל‪.‬‬
‫טבלה מס' ‪ :2‬השוואת פרמטרים רב משתנים בין התפשלות מעי דק לגס להתפשלות מעי דק‬
‫לדק‬
‫התפשלות‬
‫מעי‬
‫דק‬
‫לגס‬
‫ממוצע‬
‫קוטר הממצא‬
‫קוטר‬
‫לדק‬
‫‪P.VALUE‬‬
‫‪2.63‬‬
‫‪1.42‬‬
‫חציון‬
‫‪2.6‬‬
‫‪1.4‬‬
‫טווח‬
‫‪1.4-4‬‬
‫‪0.8-3.1‬‬
‫מספר חולים‬
‫‪140‬‬
‫‪52‬‬
‫ממוצע‬
‫‪1.32‬‬
‫‪0.2‬‬
‫חציון‬
‫‪1.4‬‬
‫‪0.15‬‬
‫טווח‬
‫‪0.1-2.2‬‬
‫‪0.0-1.5‬‬
‫מספר חולים‬
‫‪139‬‬
‫‪52‬‬
‫ממוצע‬
‫‪0.6‬‬
‫‪0.44‬‬
‫חציון‬
‫‪0.6‬‬
‫‪0.42‬‬
‫המרכז‬
‫השומני‬
‫עובי‬
‫התפשלות‬
‫מעי‬
‫דק‬
‫‪* <0.0001‬‬
‫הדופן‬
‫החיצוני‬
‫‪* <0.0001‬‬
‫‪* <0.0001‬‬
‫טווח‬
‫מספר חולים‬
‫* ‪ -p<0.005‬מובהק סטטיסטית‬
‫* הפרמטרים המוצגים הינם בס"מ‪.‬‬
‫*נבדק סטטיסטית בעזרת המבחן ‪T-TEST‬‬
‫‪0.3-1.0‬‬
‫‪0.3-0.9‬‬
‫‪137‬‬
‫‪52‬‬
‫גרף מס' ‪ :2‬השוואת הפרמטרים הסונוגרפים הרב משתנים בין הקבוצות‬
‫ס"מ‬
‫בהשוואת קוטר הממצא‪ :‬בהתפשלות מעי דק לגס לעומת התפשלות מעי דק לדק ‪ ,‬נמצא‬
‫שיש הבדל מובהק סטטיסטית בין שתי הקבוצות עם ‪ .P< 5.5551‬כך גם בהשוואת קוטר‬
‫המרכז השומני ובהשוואת עובי הדופן החיצוני של הממצא‪.‬‬
‫טבלה מס' ‪ :1‬השוואת הפרמטרים הסונוגרפים החד משתנים בין הקבוצות‬
‫פרמטרים סונוגרפים‬
‫הימצאות בלוטות לימפה בלזיה‬
‫מעי דק לגס‬
‫מעי דק לדק‬
‫‪P.VALUE‬‬
‫)‪90.8% (128‬‬
‫)‪14.8% (8‬‬
‫*‪<0.0001‬‬
‫הימצאות בלוטות לימפה מזנטריות‬
‫)‪67.4% (95‬‬
‫)‪79.6% (43‬‬
‫‪0.092‬‬
‫קיום נוזל חופשי בבטן‬
‫)‪29.8% (42‬‬
‫)‪11.1% (6‬‬
‫*‪0.007‬‬
‫)‪5.0% (7‬‬
‫)‪1.9% (1‬‬
‫‪0.448‬‬
‫)‪18.0% (25‬‬
‫)‪13.7% (7‬‬
‫‪0.662‬‬
‫קיום נוזל בתוך הממצא‬
‫טחול מוגדל‬
‫יחס קוטר מרכז שומני לגבול החיצוני‬
‫של הממצא מעל ‪1‬‬
‫)‪95.6% (131‬‬
‫)‪5.8% (3‬‬
‫*‪<0.0001‬‬
‫* ‪ -p<0.005‬מובהק סטטיסטית‬
‫*נבדק סטטיסטית בעזרת המבחן ‪ CHI-SQUARE‬ו‪FISHERS' EXACT TEST -‬‬
‫בהשוואה בין הקבוצות לגבי הפרמטר של הימצאות בלוטות לימפה בתוך הלזיה‪ ,‬באופן‬
‫מובהק סטטיסטית עם ‪ 5.5551<P‬נראה הממצא יותר בהתפשלות מעי דק לגס לעומת מעי‬
‫דק לדק‪.‬‬
‫לעומת זאת לגבי הימצאות בלוטות לימפה מזנטריאליות נראתה מגמה של יותר בלוטות‬
‫לימפה בעת התפשלות מעי דק לדק אך ללא מובהקות סטטיסטית‪.‬‬
‫הפרמטר של נוזל חופשי בבטן נבדק גם כן ונמצא שבאופן מובהק סטטיסטית במבחן ‪CHI-‬‬
‫‪ SQUARE‬היה יותר נוזל חופשי בעת אבחנה של התפשלות מעי דק לגס מאשר מעי דק‬
‫לדק‪ .‬לציין שבשני המקרים לרוב לא נראה כלל נוזל חופשי ‪.‬‬
‫בנוגע להימצאות נוזל בתוך הלזיה עצמה‪ ,‬לעומת זאת‪ ,‬לא נראה הבדל משמעותי בין שני‬
‫סוגי ההתפשלות וזאת בשני סוגי המבחנים‪ .‬כך גם לגבי אחוז הילדים אצלם נצפה טחול‬
‫מוגדל‪.‬‬
‫פרמטר נוסף היכול להבדיל בין שתי הקבוצות הינו הפרמטר של יחס בין המרכז השומני‬
‫לקוטר הממצא‪ .‬בעיבוד סטטיסטי נמצא שב‪ 50% -‬ממקרי ההתפשלות המעי הגס לדק היחס‬
‫היה מעל ‪ , 1‬וב‪ 50% -‬מהמקרים של התפשלות מעי דק לדק הממצא היה קטן או שווה ל‪,1-‬‬
‫ממצא שהיה מובהק מבחינה סטטיסטית (‪.(P< 5.5551‬‬
‫הרגישות של הפרמטר (‪ )SENSITIVITY‬הינו ‪ 50.6%‬והספציפיות (‪ )SPECIFICITY‬הינה‬
‫‪ ,50.0%‬ה ‪ positive predictive value‬הינו ‪ 53.3%‬וה ‪ negative predictive value‬הינו‬
‫‪.05%‬‬
‫לגבי מיקום הממצא‪ ,‬כאשר לקחנו בחשבון ‪ 5‬איזורים אפשריים כפי שנצפו בבדיקות העל קול‬
‫הכוללים‪-‬‬
‫‪RIGHT, LEFT, MIDDLE, RIGHT UPPER QUADRANT, RIGHT‬‬
‫‪LOWER QUADRANT, LEFT UPPER AND LEFT LOWER QUADRANT,‬‬
‫‪ ,RIGHT MIDDLE AND LEFT MIDDLE‬נראה היה שיש הבדל במיקום בין שני סוגי‬
‫ההתפשלות בשני סוגי המבחנים הסטטיסטים‪ ,‬אך עקב ריבוי אזורים אפשריים היה קושי‬
‫בהסקת מסקנות‪ .‬על כן האזורים צומצמו כך ש ‪ right upper+ lower quadrant‬נכנסו‬
‫לקטגוריה אחת‪ RIGHT -‬וכך גם לגבי המיקומים בצד שמאל ומרכז‪ .‬גם במבחן סטטיסטי‬
‫כזה נראה היה שיש שוני סטטיסטי משמעותי בין שני המקרים‬
‫עם ‪ P=0.030‬כאשר‬
‫בהתפשלות מעי דק לגס ב‪ 65%‬הממצא נראה באזור הבטן הימנית‪ ,‬ורק מיעוט מהמקרים‪-‬‬
‫כ‪ 11%-‬באזור שמאלי‪ ,‬בעוד בהתפשלות מעי דק לדק הפיזור היה יותר הומוגני ורוב הלזיות‬
‫נצפו במרכז הבטן‪ -‬כ‪.00%-‬‬
‫גרף מס' ‪ - 1‬התפלגות לפי מיקום של התפשלות מעי דק לגס‬
‫גרף מס' ‪ - 4‬התפלגות לפי מיקום של התפשלות מעי דק לדק‬
‫גרפים ‪ 5‬ו‪ -6-‬התפלגות לפי מיקום של קבוצות התפשלות המעי לאחר צמצום האזורים‬
‫בכדי להוכיח את הטענה שבעת התפשלות מעי דק לגס יש צורך בפתיחה בחוקן או פתיחה‬
‫כירורגית ושלא נצפות החזרות ספונטניות ושבעת התפשלות מעי דק לדק לרוב אכן יש צורך‬
‫במעקב בלבד השוונו בין שתי קבוצות ההתפשלות וצורת ההחזרה שלהם‪.‬‬
‫טבלה מס' ‪ :4‬השוואת צורת ההחזרה בין הקבוצות‬
‫סוג ההחזרה‬
‫התפשלות מעי דק לגס‬
‫ספונטני‬
‫חוקן אוויר‬
‫ניתוח‬
‫התפשלות מעי דק לדק‬
‫סך הכל‬
‫)‪0.0% (0‬‬
‫)‪92.4% (49‬‬
‫‪25.9%‬‬
‫)‪81.6% (111‬‬
‫)‪3.8% (2‬‬
‫‪59.7%‬‬
‫)‪18.4% (25‬‬
‫)‪3.8% (2‬‬
‫‪14.3%‬‬
‫כפי שניתן לראות בהתפשלות מעי דק לגס לא נצפית החזרה ספונטנית בעת ביצוע הדמיה‬
‫על קולית או לאחר מכן‪ ,‬זאת לעומת רוב מקרי התפשלות המעי הדק לדק‪.‬‬
‫ברוב הגדול של המקרים ( ‪ ) 01.6%‬ניתן היה להחזיר את התפשלות המעי הגס לדק בעזרת‬
‫חוקן אוויר ולא היה צורך בניתוח‪ ,‬אך יש לציין שבכל המקרים בהם החולה נלקח לבסוף‬
‫לניתוח היה זה לאחר ניסיון חוקן שכשל ולא היו מאפיינים קליניים או הדמיתיים שהביאו לכך‬
‫שהחולה יילקח לניתוח לפני ניסיון כזה‪.‬‬
‫בשני המקרים בהם התפשלות מעי דק לדק נפתחה בניתוח היה אזור ‪LEAD POINT‬‬
‫פתולוגי‪ -‬במקרה אחד היה זה ‪ MECKEL'S DIVERTICULUM‬ובשני היו בלוטות לימפה‬
‫אשר בפתולוגיה התגלו כבלוטות של ‪ .HODGKINS' LYMPHOMA‬אין מידע רב על שני‬
‫המקרים בהם התפשלות מעי דק לדק נפתחה בחוקן‪ ,‬במקרה אחד נכתב שאזור ההתפשלות‬
‫היה קרוב לצקום‪ .‬ייתכן גם שהכירורג התעקש על ניסיון פתיחה בחוקן והממצא בזמן זה‬
‫נפתח באופן ספונטני‪ .‬בנוסף ייתכן שהמסתם האיליוצקלי היה פתוח ולכן החוקן צלח‬
‫בפתיחת ההתפשלות‪.‬‬
‫פרמטרים קליניים וסונוגרפיים היכולים לנבא הצלחת טיפול שמרני‬
‫בהתפשלות מעי דק לגס‪:‬‬
‫בכדי לענות על השאלה האם במקרה של התפשלות מעי דק לגס ניתן לנבא על סמך‬
‫פרמטרים קליניים או הדמייתיים בעל קול את ההצלחה בהחזרה בעזרת חוקן אוויר‪ ,‬השוונו‬
‫את אותם פרמטרים שהובאו לעיל בין ‪ 0‬קבוצות בתוך קבוצת התפשלות מעי דק לגס‪-‬‬
‫הקבוצה שחוקן אוויר צלח לעומת הקבוצה שנזדקקה לפתיחה כירורגית‪ .‬יש לציין שכל‬
‫הילדים שלבסוף עברו ניתוח עברו ניסיון החזרה בעזרת חוקן לפני כן שנכשל‪.‬‬
‫בסטטיסטיקה נכללו ‪ 136‬ילדים שסבלו מהתפשלות מעי דק לגס (כל המקרים למעט באותו‬
‫אישפוז)‪ ,‬מתוכם ‪ 111‬ילדים אשר התפשלות המעי נפתחה לאחר חוקן אוויר בלבד ו‪00-‬‬
‫ילדים אשר עברו ניתוח לאחר כישלון בחוקן‪.‬‬
‫השוואת פרמטרים קליניים‪:‬‬
‫הפרמטרים הקלינים שנבדקו היו גיל הילד‪ ,‬מינו‪ ,‬באנמנזה האם החולה הקיא‪ ,‬היה באי‬
‫שקט‪ ,‬האם נראתה צואה דמית‪ -‬רירית‪ ,‬בהגעת החולה למיון האם היה לו חום‪ ,‬בבדיקה‪-‬‬
‫תפיחות בטנית או גוש בטני שנמוש ובמעבדה האם היה לויקוציטוזיס‪.‬‬
‫בקבוצת הילדים שההתפשלות נפתחה בחוקן אוויר הגיל הממוצע היה ‪ 10.0‬חודשים לעומת‬
‫‪ 10.1‬בקבוצה שנלקחה לניתוח‪ ,‬ללא הבדל מובהק סטטיסטית‪.‬‬
‫טבלה מס' ‪ :5‬השוואת הפרמטרים הקלינים החד משתנים בין הקבוצות‬
‫פרמטרים קליניים‬
‫מין זכר‬
‫חוקן אוויר‬
‫ניתוח‬
‫‪P VALUE‬‬
‫)‪72.1% (80‬‬
‫)‪60% (15‬‬
‫‪0.235‬‬
‫)‪7.5% (8‬‬
‫)‪20.8% (5‬‬
‫‪0.062‬‬
‫אי שקט‬
‫)‪93.3% (97‬‬
‫)‪90.0% (20‬‬
‫‪0.656‬‬
‫הקאות‬
‫)‪75.7% (84‬‬
‫)‪100% (23‬‬
‫‪*0.004‬‬
‫צואה דמית‪-‬רירית‬
‫)‪37% (40‬‬
‫)‪66.7% (16‬‬
‫‪*0.008‬‬
‫תפיחות בטנית‬
‫)‪9.0% (10‬‬
‫)‪12.5% (3‬‬
‫‪0.701‬‬
‫)‪6.4% (7‬‬
‫)‪25.0% (6‬‬
‫‪*0.013‬‬
‫)‪24.4% (8‬‬
‫)‪36.4% (8‬‬
‫‪0.247‬‬
‫חום בהגעה למיון‬
‫גוש בטני‬
‫לויקוציטוזיס‬
‫* ‪ -p<0.005‬מובהק סטטיסטית‬
‫*נבדק סטטיסטית בעזרת המבחן ‪ CHI-SQUARE‬ו‪FISHERS' EXACT TEST -‬‬
‫בפרמטר של נוכחות חום בעת קבלת הילד למיון נראתה מגמה של יותר הימצאות חום‬
‫באותם ילדים שלבסוף הזדקקו לפתיחה כירורגית ‪ ,‬כאשר במבחן‬
‫‪ CHI-SQUARE‬נראה‬
‫היה שהממצא הוא בעל מובהקות סטטיסטית (עם ‪ ) P=0.048‬אך כאשר השתמשנו במבחן‬
‫מדויק יותר‪ FISHER'S EXACT TEST -‬התוצאה היתה גבולית ולא מובהקת (‪.)P=0.062‬‬
‫בכל המקרים שהיו צריכים פתיחה כירורגית באנמנזה היה סיפור של הקאות ‪,‬לעומת ב‪36%‬‬
‫מהמקרים שנפתחו בחוקן אוויר‪ ,‬הבדל זה היה משמעותי סטטיסטית‪ ,‬גם הימצאות צואה‬
‫דמית הייתה נפוצה יותר במקרים שנזדקקו לניתוח באופן מובהק סטטיסטית‪ .‬לגבי אנמנזה‬
‫של אי שקט לא נראה הבדל בין המקרים‪ ,‬ברוב הגדול של המקרים קליניקה זו נראתה ללא‬
‫קשר לסוג ההחזרה של ההתפשלות‪.‬‬
‫בבדיקה ציון של תפיחות בטנית נראתה בשני המקרים במידה כמעט שווה וללא הבדל‬
‫סטטיסטי‪ ,‬לעומת זאת גוש בטני נמוש נראה באופן שהיה מובהק יותר במקרים שנזדקקו‬
‫לניתוח מאלו שנפתחו בחוקן אוויר‪.‬‬
‫השוואת פרמטרים סונוגרפים‪:‬‬
‫טבלה מס' ‪ :6‬השוואת פרמטרים סונוגרפים רב משתנים בין הקבוצות‬
‫חוקן אוויר‬
‫פרמטרים סונוגרפים‬
‫הימצאות בלוטות לימפה בלזיה‬
‫ניתוח‬
‫‪P.VALUE‬‬
‫)‪91.9% (102‬‬
‫)‪84% (21‬‬
‫‪0.258‬‬
‫)‪71.2% (79‬‬
‫)‪56% (14‬‬
‫‪0.141‬‬
‫)‪26.1% (29‬‬
‫)‪44% (11‬‬
‫‪0.076‬‬
‫קיום נוזל בתוך הממצא‬
‫)‪1.8% (2‬‬
‫)‪20% (5‬‬
‫‪*0.002‬‬
‫טחול מוגדל‬
‫)‪20% (22‬‬
‫)‪8.3% (2‬‬
‫‪0.245‬‬
‫בלוטות‬
‫הימצאות‬
‫מזנטריות‬
‫קיום נוזל חופשי בבטן‬
‫לימפה‬
‫* ‪ -p<0.005‬מובהק סטטיסטית‬
‫*נבדק סטטיסטית בעזרת המבחן ‪ CHI-SQUARE‬ו‪FISHERS' EXACT TEST -‬‬
‫הפרמטר היחיד שהיה מובהק סטטיסטית בין שתי הקבוצות הוא נוזל בתוך הממצא ‪.‬‬
‫טבלה מס' ‪ :7‬השוואת הפרמטרים הסונוגרפים הרב משתנים בין הקבוצות‬
‫פתיחה בחוקן אוויר‬
‫ממוצע‬
‫חציון‬
‫פתיחה בניתוח‬
‫‪P.VALUE‬‬
‫‪2.59‬‬
‫‪2.87‬‬
‫‪2.6‬‬
‫‪2.8‬‬
‫קוטר הממצא‬
‫‪*<0.003‬‬
‫טווח‬
‫‪1.4-4.0‬‬
‫‪2.1-3.7‬‬
‫מספר חולים‬
‫‪111‬‬
‫‪24‬‬
‫ממוצע‬
‫‪1.3‬‬
‫‪1.44‬‬
‫‪1.35‬‬
‫‪1.45‬‬
‫חציון‬
‫המרכז‬
‫קוטר‬
‫‪<0.086‬‬
‫טווח‬
‫השומני‬
‫‪0.1-2.2‬‬
‫‪0.2-2.0‬‬
‫מספר חולים‬
‫‪110‬‬
‫‪24‬‬
‫ממוצע‬
‫‪0.59‬‬
‫‪0.65‬‬
‫‪0.6‬‬
‫‪0.62‬‬
‫חציון‬
‫הדופן‬
‫עובי‬
‫החיצוני‬
‫‪*<0.037‬‬
‫טווח‬
‫מספר חולים‬
‫* ‪ -p<0.005‬מובהק סטטיסטית‬
‫* הפרמטרים המוצגים הינם בס"מ‬
‫*נבדק בעזרת המבחן ‪T-TEST‬‬
‫‪0.3-0.9‬‬
‫‪0.4-1.0‬‬
‫‪108‬‬
‫‪24‬‬
‫גרף מס' ‪ :7‬השוואת הפרמטרים הסונוגרפים הרב משתנים בין הקבוצות‪:‬‬
‫ס"מ‬
‫מבחינת קוטר הממצא הממוצע ועובי הדופן החיצוני של הלזיה בחולים עם התפשלות מעי‬
‫דק לגס שההחזרה בוצעה בהצלחה בחוקן אוויר לעומת הקבוצה שנלקחה לניתוח‪ ,‬ההבדל‬
‫היה מובהק סטטיסטית‪.‬‬
‫לעומת זאת מבחינת קוטר המרכז השומני ההבדל בממוצעים לא הראה מובהקות‬
‫סטטיסטית‪.‬‬
‫דיון‬
‫מטרת העבודה הינה לחפש אחר מאפיינים קליניים והדמיתיים ב‪ US‬אשר יוכלו להבדיל בין‬
‫התפשלות מעי דק לגס להתפשלות מעי דק לדק‪ ,‬כך שניתן יהיה להחליט האם אפשר רק‬
‫לעקוב אחר החולה‪ ,‬כפי שמקובל בהתפשלות מעי דק לדק‪ ,‬או שיש צורך בהתערבות‬
‫והחזרה מיידית על ידי חוקן אוויר ובמקרים מסוימים על ידי ניתוח‪ .‬מטרה נוספת הינה לחפש‬
‫אחר פרמטרים קליניים וסונוגרפים היכולים לנבא כישלון בפתיחה ע"י חוקן אוויר ובצורך‬
‫בניתוח במקרה שמדובר בהתפשלות מעי דק לגס‪.‬‬
‫כמו בעבודות קודמות [ ‪ ,] 3 ,5‬רוב הפניות של ילדים עם התפשלות מעי היו של ילדים ממין‬
‫זכר ‪ ,‬ללא קשר לסוג ההתפשלות‪ ,‬ובנוסף נראתה מובהקות סטטיסטית בהבדל בין הקבוצות‬
‫מבחינת גיל החולה ‪ ,‬כאשר החולים בממוצע היו מבוגרים יותר בהתפשלות מעי דק לדק‬
‫לעומת בקבוצת התפשלות מעי גס לדק‪.‬‬
‫בעבודות קודמות‪ ,‬כמו בעבודתם של ‪ WIERSMA‬וחבריו [‪ ]5‬פרמטרים קליניים כמו אלו‬
‫שנבדקו בעבודה זו של אי שקט‪ ,‬הקאות‪ ,‬צואה דמית רירית ומסה בבדיקת הבטן‪ ,‬לא היוו‬
‫פקטור היכול להבדיל בין סוגי התפשלות המעי‪ .‬התלונה של אי שקט הינה תלונה מרכזית‬
‫ומאוד מחשידה להתפשלות מעי וזו בד"כ תהיה התלונה העיקרית שתגרום לרופא במיון‬
‫לשלוח את החולה ל‪ US‬בטן‪ ,‬על כן אין זה מפתיע שברוב המקרים זו הייתה ההסתמנות ולא‬
‫נראה הבדל משמעותי סטטיסטית בין הקבוצות גם בעבודה זו‪ .‬לעומת זאת בעבודה זו‬
‫הקאות וצואה דמית רירית נצפו באחוזים קטנים יותר בהתפשלות מעי דק לדק באופן שהוא‬
‫מובהק סטטיסטית‪ ,‬אך עדיין באחוז לא מבוטל מהמקרים גם בהתפשלות מסוג זה‪ .‬ייתכן‬
‫שהסתמנות זו נראית באחוזים נמוכים יותר עקב כך שהתפשלות מעי דק לדק נפתחת באופן‬
‫ספונטני ועל כן בעצם "מטופלת" מהר יותר וגורמת באחוזים נמוכים יותר לסבל מעי‬
‫ולהסתמנות של הקאות וצואה דמית רירית הנובעות מסבל מעי זה‪.‬‬
‫ברוב התיקים הרפואיים שנכללו בעבודה זו נכתב ע"י הרופא הבודק כי בדיקת הבטן הינה‬
‫תקינה‪ ,‬אך נציין שזהו מדד סובייקטיבי בלבד וממוסך לרוב ע"י חוסר שיתוף פעולה מצד‬
‫הילד הצעיר ועל כן יש קושי להתרשם מפרמטר זה‪.‬‬
‫חום בעת ההגעה למיון הינו מדד בעייתי מכיוון שלא הוכנס לסטטיסטיקה חום שנמדד בבית‬
‫וייתכן שהחולה קיבל אנטיפירטיקה לפני הגעתו למיון ובנוסף לא הוכנס חום בהמשך‬
‫האשפוז‪ ,‬על כן בפרמטר זה ישנן הטיות רבות‪ .‬בעבודה נמצא שלרוב הילדים לא היה חום‬
‫בעת קבלתם למיון וייתכן שפרמטר זה מוריד את הסיכוי שאכן מדובר בהתפשלות מעי‬
‫ומעלה אפשרויות לאבחנות אחרות (כגון גסטרואנטריטיס ‪ ,‬דלקת בדרכי השתן וכדומה) ‪.‬‬
‫אציין שלא נראה הבדל סטטיסטי בנוגע לפרמטר זה בין שני סוגי ההתפשלות‪.‬‬
‫בבדיקות המעבדה נלקח הפרמטר של לויקוציטוזיס אשר נראה ‪ ,‬באופן שמובהק סטטיסטית‪,‬‬
‫יותר בהתפשלות מעי דק לגס מאשר מדק לדק‪ ,‬אך שוב ‪ ,‬ברוב המקרים לא נראה‬
‫לויקוציטוזיס כלל כחלק מהתמונה הקלינית בשני המקרים‪.‬‬
‫מכאן שאין בפרמטרים קליניים בלבד ערך אבחנתי מובהק להבדיל בין שני סוגי התפשלות‬
‫המעי‪.‬‬
‫להלן השוואה בין עבודה זו לעבודות נוספות מבחינת הפרמטרים שנבדקו בהדמייה על קולית‬
‫ומבחינת כמות המקרים שנבדקו‪:‬‬
‫טבלה מס' ‪ :8‬השוואת הפרמטרים הסונוגרפים השונים שנבדקו בעבודות קודמות ובעבודה זו‬
‫סוג ההתפשלות‬
‫עבודה זו‬
‫‪PARK‬‬
‫‪WIERSMA‬‬
‫‪TIANO‬‬
‫‪I-C‬‬
‫‪27‬‬
‫‪14‬‬
‫‪NA‬‬
‫‪I-I‬‬
‫‪22‬‬
‫‪10‬‬
‫‪13‬‬
‫‪141‬‬
‫‪54‬‬
‫‪I-C‬‬
‫‪70%‬‬
‫‪92%‬‬
‫‪NA‬‬
‫‪I-I‬‬
‫‪59%‬‬
‫‪70%‬‬
‫‪53%‬‬
‫‪71%‬‬
‫‪70%‬‬
‫‪I-C‬‬
‫)‪13.2 (1-60‬‬
‫)‪22.8 (1-84‬‬
‫‪NA‬‬
‫)‪14.2 (0-66‬‬
‫‪I-I‬‬
‫)‪38 (7-132‬‬
‫)‪37.2 (8-48‬‬
‫)‪50 (4-180‬‬
‫)‪25.3 (3-85‬‬
‫‪I-C‬‬
‫)‪2.5 (1.89-3.32‬‬
‫)‪3.7 (3-5.5‬‬
‫‪NA‬‬
‫)‪2.6 (1.4-4‬‬
‫‪I-I‬‬
‫)‪1.4 (0.84-2.4‬‬
‫)‪1.5 (1.1-2.5‬‬
‫)‪2.77 (2-3.7‬‬
‫)‪1.42 (0.8-3.1‬‬
‫‪I-C‬‬
‫)‪0.5 (0.3-0.86‬‬
‫‪NA‬‬
‫‪NA‬‬
‫)‪0.6 (0.3-1.0‬‬
‫‪I-I‬‬
‫)‪0.26 (0.1-0.34‬‬
‫‪NA‬‬
‫)‪0.7 (0.4-1.1‬‬
‫)‪0.44 (0.3-0.9‬‬
‫‪I-C‬‬
‫‪NA‬‬
‫‪NA‬‬
‫‪NA‬‬
‫)‪1.3 (0.1-2.2‬‬
‫‪I-I‬‬
‫‪NA‬‬
‫‪NA‬‬
‫‪NA‬‬
‫)‪0.2 (0.0.-1.5‬‬
‫‪I-C‬‬
‫‪NA‬‬
‫‪NA‬‬
‫‪NA‬‬
‫‪I-I‬‬
‫‪NA‬‬
‫‪NA‬‬
‫‪NA‬‬
‫‪95%‬‬
‫‪6%‬‬
‫הימצאות בלוטות לימפה‬
‫בממצא‬
‫‪I-C‬‬
‫‪96.3%‬‬
‫‪NA‬‬
‫‪NA‬‬
‫‪I-I‬‬
‫‪0%‬‬
‫‪NA‬‬
‫‪NA‬‬
‫‪91%‬‬
‫‪15%‬‬
‫לימפה‬
‫‪I-C‬‬
‫‪NA‬‬
‫‪100%‬‬
‫‪NA‬‬
‫‪I-I‬‬
‫‪NA‬‬
‫‪90%‬‬
‫‪NA‬‬
‫‪67%‬‬
‫‪79%‬‬
‫‪I-C‬‬
‫‪NA‬‬
‫‪NA‬‬
‫‪NA‬‬
‫‪I-I‬‬
‫‪NA‬‬
‫‪NA‬‬
‫‪76%‬‬
‫‪30%‬‬
‫‪11%‬‬
‫‪I-C‬‬
‫‪NA‬‬
‫‪NA‬‬
‫‪NA‬‬
‫‪I-I‬‬
‫‪NA‬‬
‫‪NA‬‬
‫‪NA‬‬
‫‪5%‬‬
‫‪2%‬‬
‫מספר מקרים‬
‫אחוז בנים‬
‫גיל ממוצע (טווח)‬
‫קוטר ממוצע (טווח)‬
‫עובי דופן חיצוני ממוצע‬
‫(טווח)‬
‫קוטר מרכז שומני‬
‫הממצא‬
‫קוטר‬
‫יחס‬
‫למרכז השומני מעל ‪3‬‬
‫בלוטות‬
‫מזנטריאליות‬
‫נוזל חופשי בבטן‬
‫נוזל בממצא‬
‫‪ - 1‬גיל בחודשים‬
‫‪ -0‬קוטר‪ ,‬עובי דופן וקוטר מרכז שומני בס"מ‬
‫‪ -NA‬לא נבדק בעבודה‬
‫בהשוואת קוטר ההתפשלות עבודות בעבר נתנו תוצאות לא אחידות‪ .‬הממצאים בעבודה זו‬
‫יושבים בקנה אחד עם מאמרם של ‪ ]3[ PARK‬וחבריו ‪ ,‬זאת לעומת עבודתם של ‪TIANO‬‬
‫[‪ ]15‬וחבריו שחקרו את הממצאים הסונוגרפים של התפשלות מעי דק בלבד ומצאו קוטר‬
‫ממצא גדול בהרבה‪ .‬מאמר זה נעשה בילדים עד גיל מבוגר יחסית של ‪ 10‬שנים וכלל מספר‬
‫קטן ביותר של ‪ 13‬חולים‪ ,‬מכאן שתוצאותיו מוטלות בספק‪.‬‬
‫פרמטר נוסף שנבדק הינו עובי הדופן החיצוני של הממצא‪ ,‬גם פה נראו תוצאות דומות למדי‬
‫בהשוואה למאמרו של ‪ .]3[ PARK‬שאר החוקרים כלל לא בדקו פרמטר חשוב זה‪.‬‬
‫אנחנו מדדנו את קוטר המרכז השומני והיחס בין המרכז השומני לקוטר הממצא‪ ,‬ומצאנו‬
‫שבהתפשלות מעי דק לגס היחס היה ברוב הגדול של המקרים גדול מ‪ 1-‬ובהתפשלות מעי‬
‫דק לדק היחס היה קטן או שווה ל‪ ,1-‬כפי שהראיתי בעבודה זהו פרמטר בעל רגישות‬
‫וספציפיות גבוהים ובעל ‪ Positive/ Negative predictive value‬גבוהים גם כן ועל כן ניתן‬
‫להשתמש בפרמטר זה בביטחון גבוה‪ .‬נציין שוב שאלו הם פרמטרים שלא נבדקו בעבר ואין‬
‫עליהם ספרות כלל‪.‬‬
‫בלוטות לימפה בתוך הממצא נראו ברוב הגדול של מקרי התפשלות מעי דק לגס לעומת‬
‫בהתפשלות מעי דק לדק‪ ,‬שם הממצא נצפה במיעוט המקרים‪ ,‬ממצא שנבדק ונמצא גם‬
‫במאמרו של ‪ PARK‬וחבריו‪ .‬הדבר אולי נובע מכך שאת בלוטות הלימפה קל לראות על רקע‬
‫מרכז שומני שקוטרו גדול יותר בהתפשלות מעי דק לגס וייתכן וזו הסיבה להבדלים‪ ,‬סיבה‬
‫נוספת היא שהאזור של התפשלות מעי דק לגס‪ -‬באזור המסתם האיליוצקלי‪ ,‬זהו אזור במעי‬
‫המאופיין במקבצי בלוטות לימפה כדוגמת ה‪.payers' patches‬‬
‫בנוסף נצפה יותר נוזל חופשי בעת אבחנה של התפשלות מעי דק לגס מאשר מעי דק לדק‪.‬‬
‫ממצא זה עלול לנבוע מכך שייתכן שבהתפשלות מעי דק לגס יש יותר לחץ על דרכי הלימפה‬
‫ובנוסף מכיוון שהממצא לא נפתח באופן ספונטני ייתכן שהוא קיים זמן רב יותר ועל כן גורם‬
‫ליותר נוזל חופשי‪.‬‬
‫לא נמצא הבדל סטטיסטי בנוגע לנוזל בתוך הלזיה או לגודל הטחול בין המקרים‪.‬‬
‫כאשר השוונו בין מיקומי הלזיה נראה שבעת התפשלות מעי דק לגס לרוב הלזיה נראתה‬
‫בעיקר בבבטן ימנית‪ ,‬כאשר במידה שווה נראו הלזיות בבטן ימנית עליונה ובבטן ימנית‬
‫תחתונה‪ ,‬ורק מיעוט המקרים בבטן שמאלית‪ ,‬בעוד בהתפשלות מעי דק לדק הפיזור היה‬
‫יותר הומוגני ורוב הלזיות נצפו במרכז הבטן‪ .‬במאמרו של ‪ ]3[ PARK‬וחבריו בהתפשלות‬
‫מעי דק לדק הלזיה נראתה ב‪ 05%‬בבטן ימנית תחתונה‪ ,‬ב‪ 05.5%‬באזור פריאומביליקלי‬
‫ובשאר המקרים בבטן ימנית עליונה‪ ,‬בעוד שבהתפשלות מעי דק לגס ב‪ 63%‬הממצא נראה‬
‫בבטן ימנית עליונה‪ ,‬בכמעט ‪ 06%‬באפיגסטריום והשאר בבטן שמאלית עליונה‪ .‬במאמרו של‬
‫‪ ]15[ TIANO‬וחבריו אשר חיפש אחר המאפיינים הסונוגרפים של התפשלות מעי דק‪ ,‬ברוב‬
‫המקרים הלזיה נראתה באזור פרה‪-‬אומביליקלי מרכזי או בבטן שמאלית‪ .‬ניתן לראות שבכל‬
‫עבודה הממצאים שונים ונראה שלא ניתן להסתמך על מיקום הלזיה כגורם המנבא את סוג‬
‫ההתפשלות‪.‬‬
‫לסיכום ניתן לומר שמבחינה קלינית גיל חולה מבוגר יותר ירמז על התפשלות מעי דק לדק‪,‬‬
‫מצב קליני חמור יותר המלווה בהקאות רבות‪ ,‬צואה דמית רירית ולויקוציטוזיס ירמזו על‬
‫התפשלות מעי דק לגס אך לא יוכלו לשלול התפשלות מהסוג השני‪ .‬בהדמיה על קולית‪ -‬קוטר‬
‫הממצא‪ ,‬עובי דופן הממצא וקוטר המרכז השומני בהחלט יכולים להבדיל לנו בין המצבים‪,‬‬
‫שכן בהתפשלות מעי דק לגס כל אותם ערכים גבוהים יותר בצורה מובהקת מאשר הערכים‬
‫בהתפשלות מעי דק לדק‪ .‬בנוסף יחס קוטר המרכז השומני לקוטר הממצא שהינו למעלה מ‪-‬‬
‫‪ 1‬יכוון את הבודק באופן ברור לאבחנה של התפשלות מעי דק לגס לעומת יחס קטן או שווה‬
‫ל‪ .1-‬בלוטות לימפה בתוך הממצא ונוזל חופשי בבטן גם כן יכוונו את הבודק לאבחנה של‬
‫התפשלות מעי דק לגס‪.‬‬
‫בכדי לענות על שאלת המחקר הבאה‪ -‬האם במקרה של התפשלות מעי דק לגס ניתן לנבא‬
‫על סמך פרמטרים קליניים או הדמייתיים בעל קול את ההצלחה בהחזרה בעזרת חוקן או את‬
‫הצורך בניתוח‪ ,‬הושוו אותם פרמטרים קליניים והדמיתיים כפי שהושוו בין סוגי ההתפשלות‪,‬‬
‫אך הפעם בין הקבוצה שנלקחה לניתוח לזו שנפתחה בעזרת חוקן אוויר בתוך קבוצת‬
‫התפשלות מעי דק לגס‪.‬‬
‫בעבודה זו מתוך ‪ 136‬מקרים של התפשלות מעי דק לגס‪ 100 ,‬נפתחו בהצלחה בעזרת חוקן‬
‫אוויר (כ‪ )01%-‬ו‪ 11-‬מקרים בלבד הזדקקו לניתוח‪ .‬לא נראו מקרים בהם ההתפשלות‬
‫נפתחה באופן ספונטני‪.‬‬
‫הפרמטרים כגון מין וגיל החולה‪ ,‬חום או לויקוציטוזיס לא היו בעלי משמעות סטטיסטית בין‬
‫המקרים למרות שבפרמטר של חום התוצאה היתה גבולית‪ .‬לעומת זאת הקאות וצואה‬
‫‪ CURRANT JELLY‬נראו יותר אצל החולים שנזדקקו לניתוח לפתיחת ההתפשלות‪ .‬דבר‬
‫זה עלול לנבוע מהזמן עד אבחנת המצב שכן ייתכן שבאיחור אבחנתי ישנה איסכמיה של‬
‫המעי המובילה לצואה דמית‪-‬רירית זו וליותר הקאות ולקושי בפתיחה בחוקן ועל כן לצורך‬
‫בניתוח‪.‬‬
‫בבדיקה גוש בטני נמוש היה נפוץ יותר בקבוצה שנלקחה לניתוח‪ ,‬גם פה ייתכן שהדבר‬
‫קורה עקב זמן ממושך יותר עד לאבחנה‪ ,‬דבר המוביל לבצקת של המעי ולנפיחותו‪.‬‬
‫בעבודה של ‪ BRITTON‬וחבריה [‪ ]13‬נלקחו ‪ 113‬מקרים של התפשלות מעי דק לגס ונבדקו‬
‫הפרמטרים הסונוגרפים הבאים‪ -‬נוזל חופשי בפריטוניאום‪ ,‬חסימת מעי דק‪ ,‬עובי דופן הקולון‬
‫בהתפשלות ונוזל בתוך ההתפשלות‪ ,‬בכדי לנבא מתי יש צורך בניתוח‪ .‬ב‪ 30%‬ההתפשלות‬
‫נפתחה בחוקן אוויר בהצלחה והשאר נזקקו לניתוח‪ .‬בהשוואת עובי הדופן החיצונית לא‬
‫נראתה משמעות סטטיסטית בעבודתם בין הקבוצות וכך גם הממצא של נוזל חופשי‪ .‬לעומת‬
‫זאת הממצאים של נוזל בממצא וחסימת מעי דק נצפו באופן מובהק יותר במקרים בהם היה‬
‫צורך בפתיחת ההתפשלות בניתוח‪.‬‬
‫בעבודה שלנו הימצאות נוזל חופשי בבטן ונוזל בתוך הממצא עצמו נצפו באחוז גבוה יותר‬
‫כאשר נצפה כישלון בפתיחת ההתפשלות בעזרת חוקן אוויר ‪ ,‬אך בדומה לעבודה שהובאה‬
‫לעיל‪ ,‬בפרמטר של נוזל חופשי בבטן לא נראתה מובהקות סטטיסטית‪ ,‬כאשר בפרמטר של‬
‫נוזל בממצא נראתה מובהקות זו‪.‬‬
‫מבחינת המשתנים הרב ערכיים שנבדקו בעבודה זו‪ ,‬נראה הבדל המובהק ססטיסטית‬
‫מבחינת קוטר הממצא הממוצע‪ ,‬ובשונה מעבודתה של ‪ BRITTON‬וחבריה [‪ ]13‬נראתה‬
‫מובהקות סטטיסטית גם בפרמטר של עובי הדופן של הלזיה‪.‬‬
‫לעומת זאת מבחינת קוטר המרכז השומני ‪ ,‬פרמטר שלא נבדק בעבודות קודמות‪,‬ההבדל‬
‫בממוצעים לא הראה מובהקות סטטיסטית‪ ,‬ממצא שקשה להסבירו‪.‬‬
‫לסיכום כאשר מדובר בחולה עם התפשלות מעי דק לגס קשה להחליט על טיפול‪ -‬חוקן אוויר‬
‫לעומת ניתוח‪ ,‬על סמך הקליניקה בלבד למרות נטיית החולה שעתיד להיכשל בחוקן ליותר‬
‫הקאות‪ ,‬צואה דמית רירית וגוש נמוש בבדיקה פיסיקלית‪ ,‬וזאת עקב החפיפה הגדולה‬
‫בקליניקה בין הקבוצות‪.‬‬
‫לעומת זאת ניתן לומר שבאותם מקרים בהם החולה כשל בחוקן והגיע לכדי ניתוח‪,‬‬
‫הפרמטרים הסונוגרפים של קוטר הממצא ‪ ,‬עובי דופנו ובמיוחד קיום נוזל בתוך התהליך‪ ,‬היו‬
‫באופן מובהק גדולים יותר‪ ,‬על כן ממצא זה יכול לרמז בהדמיה על קולית על הצורך בניתוח‪.‬‬
‫תקציר‪:‬‬
‫רקע‪ :‬התפשלות מעי הינו מצב חירום נפוץ בילדות המוקדמת‪ .‬האבחנה נעשית בעזרת‬
‫הדמיה על‪-‬קולית עם רגישות וספציפיות הקרובות ל‪ 155%‬בידיים מנוסות‪ .‬הטיפול תלוי בסוג‬
‫ההתפשלות‪ -‬בהתפשלות מעי דק לגס לרוב הטיפול הינו בחוקן אוויר ורק בעת כישלון בניסיון‬
‫כזה יש צורך בפתיחה כירורגית‪ .‬בהתפשלות מעי דק לדק לרוב ההחזרה נעשית באופן‬
‫ספונטני ויש צורך במעקב קליני וסונוגרפי בלבד ורק במידה והמצב נמשך יש צורך בפתיחה‬
‫כירורגית‪ .‬הממצאים ב דימות על קולי של שני המצבים הללו עלולים להיות מאוד דומים‬
‫והספרות עד היום בנושא מאוד מצומצמת ולא נקבעו קריטריונים חד משמעיים לאבחנה‬
‫קלינית וסונוגרפית בין שני סוגי התפשלות המעי‪ ,‬קריטריונים שהיו מסייעים להחלטה על‬
‫המשך הטיפול בילד וכך הימנעות מפרוצדורות מיותרות ‪.‬‬
‫מטרות‪ :‬לקבוע האם ניתן להבדיל בין חולים עם התפשלות מעי דק למעי גס לבין חולים עם‬
‫התפשלות מעי דק בעזרת קריטריונים קליניים או בעזרת קריטריונים בהדמיה על קולית‬
‫ומהם הפרמטרים הקליניים והסונוגרפים שעשויים לנבא הצלחה בהחזרת התפשלות מעי דק‬
‫לגס בעזרת חוקן אוויר‪.‬‬
‫שיטות‪ :‬מדובר במחקר אנליטי‪-‬תצפיתי‪-‬רטרוספקטיבי על סמך בדיקות ‪ US‬שבוצעו בבית‬
‫החולים הדסה ב‪ 0-‬השנים האחרונות הכוללות את כלל הילדים עד גיל ‪ 3‬אשר אובחנו ב‪US‬‬
‫כסובלים מהתפשלות מעי ‪ .‬מספר המקרים הוא ‪ .053‬לגבי כל ילד נרשם המהלך קליני –‬
‫השגחה בלבד ‪ ,‬החזרה בחוקן אויר או ניתוח ועל סמך זאת סוג התפשלות המעי‪ .‬נבדקו‬
‫משתנים קליניים‪ -‬גיל ומין הילד‪ ,‬תסמינים כולל חום‪ ,‬הקאות‪ ,‬אי שקט‪ ,‬צואה דמית רירית‪,‬‬
‫ממצאים בבדיקה פיסיקלית‪ -‬בטן תפוחה‪ ,‬קיום גוש בטני‪ ,‬ממצאי בדיקות המעבדה‪-‬‬
‫לויקוציטוזיס‪ .‬בנוסף נבדקו ממצאי בדיקת אולטראסאונד ‪ -‬כולל מיקום ‪,‬קוטר הממצא‪ ,‬קוטר‬
‫המרכז השומני של ההתפשלות ועובי קיר המעי החיצוני‪ .‬כמו כן הימצאות בלוטות לימפה‬
‫מזנטריאליות ובולוטות לימפה בתוך הממצא‪ ,‬הימצאות נוזל צפקי ונוזל בתוך הממצא והאם‬
‫נראה טחול מוגדל ובוצעה השוואה סטטיסטית בין שתי הקבוצות לגבי כל אחד מהמשתנים‬
‫ובין תת קבוצה בתוך קבוצת התפשלות מעי דק לגס‪ -‬הקבוצה שנפתחה בעזרת חוקן אוויר‬
‫וזו שנזדקקה לניתוח‪.‬‬
‫תוצאות‪ :‬מבחינה קלינית נמצא שגיל חולה מבוגר יותר ירמז על התפשלות מעי דק לדק‪,‬‬
‫מצב קליני חמור יותר המלווה בהקאות רבות‪ ,‬צואה דמית רירית ולויקוציטוזיס ירמזו על‬
‫התפשלות מעי דק לגס אך לא יוכלו לשלול התפשלות מהסוג השני‪ .‬בהדמיה על קולית‪ -‬קוטר‬
‫הממצא‪ ,‬עובי דופן הממצא וקוטר המרכז השומני בהחלט יכולים להבדיל לנו בין המצבים‪,‬‬
‫שכן בהתפשלות מעי דק לגס כל אותם ערכים גבוהים יותר בצורה מובהקת מאשר הערכים‬
‫בהתפשלות מעי דק לדק‪ .‬בנוסף יחס קוטר המרכז השומני לקוטר הממצא שהינו למעלה מ‪-‬‬
‫‪ 1‬מהווה את הקריטריון המובהק ביותר שמכוון את הבודק לאבחנה של התפשלות מעי דק‬
‫לגס לעומת יחס קטן או שווה ל‪ .1-‬בלוטות לימפה בתוך הממצא ונוזל חופשי בבטן גם כן‬
‫יכוונו את הבודק להתפשלות מעי דק לגס‪.‬‬
‫כאשר הושוותה הקבוצה של התפשלות מעי דק לגס שנפתחה בחוקן אוויר לעומת זאת‬
‫שהיה צורך בניתוח‪ ,‬מבחינה קלינית החולה שעתיד להיכשל בחוקן נוטה להגיע עם יותר‬
‫הקאות וצואה דמית רירית‪ ,‬ובבדיקה גוש בטני נמוש אך ללא הבדלים קלינים נוספים ‪.‬‬
‫בהדמיה על קולית קוטר הממצא ועובי דופנו היו באופן משמעותי סטטיסטית גדולים יותר‬
‫בקבוצה שנזדקקה לניתוח‪ ,‬אך הממצא המשמעותי ביותר היה קיום נוזל בתוך הממצא‪.‬‬
‫מסקנות‪ :‬הסתמנות קלינית אינה אבחנתית להבדלה בין סוגי התפשלות מעי‪ .‬קוטר הממצא‪,‬‬
‫עובי הדופן‪ ,‬קוטר המרכז השומני והיחס בין המרכז השומני לעובי הדופן הינם מובהקים‬
‫לאבחנה סונוגרפית בין התפשלות מעי דק למעי גס‪.‬‬
‫קיום נוזל בממצא‪ ,‬קוטר ממצא ועובי דופן גדולים במיוחד בהתפשלות מעי דק לגס הינם‬
‫פרמטרים מובהקים לכישלון טיפול שמרני ומנבאים צורך גדול יותר בניתוח‪.‬‬
Abstract:
Background: Intussusception is a common abdominal emergency in early
childhood. The diagnosis is made using US with sensitivity and specificity
close to 100% in experienced hands. The treatment depends on the type of
intussusception- ileo-colic intussusception requires enema reduction and in
some cases surgical reduction, compares to ileo-ileal intussusception that
usually resolves with spontaneous reduction, and there's only a need for close
monitoring. The sonographic findings of both situations could be very similar
and the literature to date is limited and gives no exact criteria that could help
decide the management of the child and therefore help avoiding unnecessary
medical procedures.
Objectives: The aim of this study is to determine whether there are clinical
and sonographic criteria that can be used to distinguish between patients with
ileo-colic intussusception and patients with ileo-ileal intussusception, and
criteria that may predict success in air enema reduction in the case of ileocolic intussusception.
Methods: A retrospective observational study was performed on all the cases
diagnosed with intussusception in children up to 7 years old in the last 5 years
in Hadassah hospital. The number of cases is 203. Clinical variables were
examined - age and gender of the child, symptoms including fever, vomiting,
irritability, currant jelly stool , physical examination findings – swelling of
abdomen, abdominal mass, laboratory findings – Leokocytosis. In addition
ultrasonographic findings were examined - including the location, diameter of
the lesion, diameter of the fat core of the lesion and the outer rim thickness,
As well as the presence of mesenteric lymph nodes and lymph nodes inside
the lesion, the presence of peritoneal fluid and fluid in the finding and the
presence of enlarged spleen. A statistical comparison was performed
between the two groups for each variable and the sub groups of ileo-colic
intussusception- the group that was successfully reduced with air enema and
the one that required surgical reduction.
Results: Regarding clinical findings- older age would imply small bowel
intussusception, more severe clinical condition ( vomiting, bloody diarrhea,
leokocytosis) would imply ileo-colic intussusception but could not dismiss
small bowel intussusception . Regarding sonographic findings- diameter of
the lesion, diameter of the fat Core and the thickness of the lesion wall,
could certainly distinguish between the two types of intussusceptions . In
addition a ratio more than 1 between the diameter of the fat Core and the
diameter of the lesion is the most significant criteria that directs the examiner
to the diagnosis of ileo-colic intussusception compared to a ratio less than or
equal to 1. Lymph nodes in the lesion and free fluid in the abdomen also
direct the examiner to the diagnosis of ileo-colic intussusception .
When a comparison was made between the group that was successfully
reduced by air enema and the group that required surgery, clinically wise
the second group was more prone to vomiting ,bloody diarrhea and
abdominal mass in physical examination but with no other clinical differences.
Sonographic findings of diameter of the lesion and wall thickness were
significantly greater in the group that failed to be reduced in air enema , but
the most significant finding was the presence of fluid within the
intussusception.
Conclusions: Clinical findings cannot differentiate between ileo-ileal and ileocolic intussusceptions. As oppose to that, the diameter of the finding, its wall
thickness, the diameter of the fat core of the lesion and the ratio between the
fat core and the diameter, are statistically significant and can differentiate
between the types of intussusceptions.
The presence of fluid in the lesion, greater diameter and wall thickness of the
finding in ileo-colic intussusception predict the need for surgical reduction and
failure in air enema reduction attempts.
References:
1. Lloyd, DA, Kenny, SE , Walker, WA, Goulet, O, Kleinman, RE, et al (Eds),
BC Decker, Ontario,( 2004).. The surgical abdomen. In: Pediatric
Gastrointestinal Disease: Pathopsychology, Diagnosis, Management, 4th ed
p.604
2. Hryhorczuk AL, Strouse PJ.(2009) Validation of US as a first-line diagnostic
test for assessment of pediatric ileocolic intussusception. Pediatr Radiol;
39:1075.
3. Park NH, Park SI, Park CS, Lee EJ, Kim MS, Ryu JA, Bae JM (2007).
Ultrasonographic findings of small bowel intussusceptions,focusing on
differentiation from ileocolic intussusceptions Br J Radiol 80:798–802.
4..Daneman A, Navarro O (2004). Intussusception. Part 2: An update on the
evolution of management. Pediatr Radiol; 34:97.
5. Navarro O, Daneman A (2004). Intussusception. Part 3: Diagnosis and
management of those with an identifiable or predisposing cause and those
that reduce spontaneously. Pediatr Radiol; 34:305.
6. Kornecki A, Daneman A, Navarro O, et al (2000) . Spontaneous reduction
of intussusception: clinical spectrum, management and outcome. Pediatr
Radiol; 30:58.
7.Munden M, Bruzzi JF, Coley BD, Munden RF (2007). Sonography of
Pediatric Small-Bowel Intussusception: Differentiating Surgical from
Nonsurgical Cases. Am J Roentgenol AJR 188:275-279.
0. Saxena AK, Seebacher U, Bernhardt C, Höllwarth ME (2007). Small bowel
intussusceptions: issues and controversies related to pneumatic reduction
and surgical approach. Acta paediatrica 96(11):1651-1654.
5. Wiersma F, Allema JH, Holscher HC (2006). Ileoileal intussusceptions in
children: Ultrasonographic differentiation from ileocolic intussusceptions.
Pediatr Radiol 36(11):1177-81.
15. Tiao MM, Wan YL, Ng SH, Ko SF, Lee TY, Chen MC, Shieh CS, Chuang
JH (2001). Sonographic features of small-bowel intussusceptions in pediatric
patients. Acad Emerg Med 8(4):368-73.
11. Custer JW, Rau RE: Harriet Lane Handbook, 18' th edition, The Johns
Hopkins hospital, p: 368
12. Rosenberg HK, Markowitz RI, Kolberg H, Park C, Hubbard A, Bellah RD
(1991). Normal splenic size in infants and children: sonographic
measurements. AJR157: 119-121
13.Britton I, Wilkinson AG (1999). Ultrasound features of intussusceptions
predicting outcome of air enema. Pediatr Radiol; 29:705.
`