Jonte Markkanen_Tuloksia vai tuhlausta

TULOKSIA VAI TUHLAUSTA –
ULTRAÄÄNITUTKIMUSTEN INDIKAATIOISTA
JONTE MARKKANEN, EVAL
HYVINKÄÄN SAIRAALAN RTG, SYYSKUU 2015
PULA 4/2015
• Kuinka suuri osuus lähetteistä on selvästi puutteellisia?
• Kuinka suuri osuus tutkimuksista on hyödyttömiä tai hyödyltään
kyseenalaisia?
• Mitä nämä tutkimukset ovat ja mistä ne on pyydetty?
28.9.2015
2
AINEISTO
• Kaikki huhtikuussa 2015 Hyvinkään sairaalan röntgenissä tehdyt,
perusterveydenhuollon pyytämät UÄ-tutkimukset lukuunottamatta:
– Rintojen UÄ-tutkimuksia
– Sairaalan oman TTH:n tutkimuksia
• Yhteensä 396 tutkimusta ja 94 lähettävää lääkäriä.
• Lähettävinä tahoina neljä terveyskeskusta, yksi työterveyshuollon yksikkö ja
yksi yksityinen lääkäriasema (palveluseteli)
28.9.2015
3
KRITEERI 1: LÄHETTEIDEN LAATU
• Jako adekvaatteihin ja epäadekvaatteihin
• Lähete määriteltiin epäadekvaatiksi, jos
– siitä ei käynyt ilmi, mikä tutkimus toivottiin tehtäväksi
– siitä ei käynyt ilmi, mitä lähettävä lääkäri epäilee (työdiagnoosi) tai mitä hän tutkimuksella
haluaa selvittää (kysymyksenasettelu)
– se oli sisäisesti ristiriitainen tai sisälsi paikkaansa pitämätöntä tietoa
– se oli poikkeuksellisen ylimalkaisesti kirjoitettu
• Lähetteitä ei luokiteltu epäadekvaateiksi kieliasuun liittyvien puutteiden
vuoksi, jos työdiagnoosi tai kysymyksenasettelu oli selvitettävissä
28.9.2015
4
KRITEERI 2: TUTKIMUKSEN TARPEELLISUUS
• Hyödyttömiksi määriteltiin tutkimukset, jotka
– eivät parhaassakaan tapauksessa voineet vastata lähetteessä esitettyyn kysymykseen
– jotka olivat toteuttamiskelvottomia
– jotka eivät vastanneet hyvää tutkimuskäytäntöä tai Käypä Hoito –suositusta
• Hyödyltään kyseenalaisiksi määriteltiin tutkimukset, jotka
– eivät todennäköisesti vaikuttaisi potilaan hoitolinjaan siinäkään tapauksessa, että niissä
löytyisi poikkeava löydös
– olivat selvästi ennenaikaisesti pyydettyjä tai joita edeltävästi potilaan olisi tullut saada
asianmukaista hoitoa/kuntoutusta
28.9.2015
5
KRITEERI 3: LÖYDÖKSET
• Merkittäväksi löydökseksi määriteltiin löydökset, jotka vastasivat lähetteessä
esitettyyn kysymyksenasetteluun, riippumatta siitä, oliko niillä merkitystä
potilaan terveyden kannalta.
• Kysymyksenasetteluun liittymättömät sattumalöydökset määriteltiin
merkityksettömiksi riippumatta siitä, oliko niillä merkitystä potilaan terveyden
kannalta.
• Esim. maksan rasvoittumiseen viittaava löydös oli merkittävä, jos
kysymyksenasettelu koski maksan tilaa tai maksa-arvojen nousua, mutta
merkityksetön, jos kysymyksenasettelu koski vatsakivun syytä.
28.9.2015
6
TUTKIMUKSET
Tutkimus
Lukumäärä
Suhteellinen osuus
Abdomen
63
16 %
Olkanivel
63
16 %
Virtsaelimet
46
12 %
Ylävatsa
42
11 %
Kaula
39
10 %
Alaraajalaskimot
21
5%
Pehmytosa
17
4%
Kilpirauhanen
16
4%
Pinnallinen resistenssi
14
3%
Alavatsa
12
3%
Yhteensä:
333
84 %
28.9.2015
7
EPÄADEKVAATIT LÄHETTEET
Pyydetty tutkimus
28.9.2015
Epäadekvaatit lähetteet (kpl)
Kaikki lähetteet (kpl)
Suhteellinen osuus
Abdomen
2
63
3%
Virtsaelimet
7
46
15 %
Kaula
1
39
3%
Kilpirauhanen
2
16
13 %
Olkanivel
10
63
16 %
Alaraajalaskimot
2
21
10 %
Polvinivel
5
11
45 %
Pehmytosa
1
17
6%
Prostata
1
3
33 %
Lonkkanivel
1
3
33 %
Muu nivel
1
4
25 %
Alar. Valtimo DUÄ
2
2
100 %
Yhteensä
35
396
9%
8
ESIMERKKEJÄ – LÄHETTEET
• 74-v mies, jolla 2012 virtsateiden uä:ssa Prostata on kookas. Painoarvio 73
g. Miction jälkeen residuaalia 133 ml. 2013 TURP. Eturauhanen vaivaa taas.
Syvällä lantiossa tuntuvaa kipua, säteilee vasempaan sisäreiteen. Jatkuvaa
kipua, mutta iltapäivää kohti helpottaa. Parasetamoli 1 g kolmasti käytössä
päivittäin muihin kipuihin. Virtsatessa ei ole kipua. Virtsa tulee normaalilla
paineella, virtsaamistarve on normaali, öisin käy kerran virtsalla. Ei tarvetta
ponnistella virtsatessa. Rakko tyhjenee melko hyvin, joskus on
jäännösvirtsan tunnetta. Alavatsalla ei ole kipuja. Ei makroskooppista
hematuriaa. St. TPR tai vatsan palp ei poikkeava. PSA norm. P.k.
Virtsateiden uä. Prostatan koko, jäännösvirtsa?
28.9.2015
9
ESIMERKKEJÄ – LÄHETTEET
• 28-vuotias nainen, jolla endometrioosi (12/2011 todettu laaja-alainen
endometrioosikylvö, joka lähinnä molempien ovarioiden pinnalla, ei
suoliendometrioosia, appendix myöskin siisti ollut, ylävatsalla ei
endometrioosia) ja 12/2012 tehty laparoskooppinen vapautus. Tämän
jälkeen toistuvia gastroenteriitteja ja näihin liittyen päivystyskäyntejä.
Sappikivet todettu. Nyt viimeisen kuukauden sisällä yhteensä 3 GIepisodia. Oireina pahoinvointi ja oksentelu, ylävatsaan painottuva vatsakipu.
Ei närästysoiretta. 2/2015 vatsan natiiviröntgenissä epäilty vetovaikeutta.
Suolen toiminta vaihtelevaa. Statuksessa ei poikkeavaa. P.k. vatsan UÄ,
onko oiretta selittävää?
28.9.2015
10
ESIMERKKEJÄ – LÄHETTEET
• Kyseessä 65-vuotias mies, jolla RR-tauti ja DMII. Jo ainakin vuoden verran
ollut virtsamisvaivaa, tihentynyt virtsaamistarve, suihkun heikkous ja tunne,
ettei rakko tyhjenee. PSA seurannassa pysynyt korkea, nyt viimeksi 11.7,
PSA-suh 14. Suurin piirtein samat lukemat noin vuosi sitten. Tuseeraten
prostata suurentunut, ei kyhmyä. P.k. eturauhasen UÄ tutkimusta,
jäänösvirtsan mittausta ja tarvittaessa biopsiaa. Onko muutoksia verrattuna
edelliseen tutkimukseen?
28.9.2015
11
HYÖDYTTÖMIKSI ARVIOIDUT TUTKIMUKSET
Pyydetty tutkimus
28.9.2015
Hyödyttömät tutkimukset (kpl)
Kaikki tutkimukset (kpl)
Suhteellinen osuus
Abdomen
1
63
2%
Virtsaelimet
5
46
11 %
Kaula
2
39
5%
Kilpirauhanen
1
16
6%
Alaraajalaskimot
4
21
19 %
Polvinivel
3
11
27 %
Muu nivel
1
4
25 %
Alar. Valtimo DUÄ
2
2
100 %
Yhteensä
19
396
5%
12
ESIMERKKEJÄ – HYÖDYTÖN TUTKIMUS
• 9-vuotias tyttö, helmikuun alussa koulussa mäenlaskussa kaatunut ja vasen
polvi jotenkin sattunut. Siitä lähtien polvessa kipua, välillä ilm turvotusta,
jalkaa ei saa kunnolla suoristettua. Status 0. P.k. vas polven uä-tutkimus,
onko poikkeavaa/selittävää?
28.9.2015
13
ESIMERKKEJÄ – HYÖDYTÖN TUTKIMUS
• Potilaalla kilpirauhasen vajatoiminta(oireita sekä TSH yli 10).P.K. UÄ
tutkimus. Onko jotakin poikeava.
28.9.2015
14
ESIMERKKEJÄ – HYÖDYTÖN TUTKIMUS
• v.2011 operoitu prostata ca, PSA seurannat tk:ssa, PSA pysyy norm.
Kliinisesti oireeton. pyyd.koht. vatsan uä-kontroli
28.9.2015
15
ESIMERKKEJÄ – HYÖDYTÖN TUTKIMUS
• 84v nainen jolla RR-tauti, dm2. TVT tehty 2002, kohtu poistettu,
sigmaresektio -95. Nyt toistuvia virtsatieinfekitoita. Ei pyelonefrititejä
kuitenkaan. Gyn st virtsaputken pää punoittaa ja arka, muuten ei
poikkeavaa. Hygieniasta huolehtii. Krea ollut viimeksi 01/15 normaali 65.
Virtsakokeessa ei lieriösoluja tai proteiineja, vain tulehdusmuutokset
solulinjoissa. P.k. virtsateiden uä: onko rakenteellisesti infektioita selittävää?
muuten poikkeavaa?
28.9.2015
16
HYÖDYLTÄÄN KYSEENALAISET TUTKIMUKSET
Pyydetty tutkimus
Kyseenalaisiksi arvioidut tutkimukset
(kpl)
Kaikki tutkimukset (kpl)
Suhteellinen osuus
Abdomen
1
63
2%
Virtsaelimet
3
46
7%
Kilpirauhanen
1
16
6%
Olkanivel
28
63
44 %
Polvinivel
5
11
45 %
Pehmytosa
1
17
6%
Muu nivel
1
4
25 %
Yhteensä
40
396
10 %
28.9.2015
17
MERKITTÄVÄT LÖYDÖKSET
• Kahdeksassa tutkimuksessa todettiin merkittävä löydös:
– Olkanivelten tutkimuksissa (28 kpl) todettiin yksi osittainen jänneruptuura ja kolmesti
nestettä jännetupessa tai olkanivelessä.
– Polvinivelten tutkimuksissa todettiin kerran effuusiota ja kerran ehjä Bakerin kysta
– Yhdessä kyynärnivelessä todettiin epikondyliitti
– Yhdessä kilpirauhasessa todettiin tyreoidiitti
28.9.2015
18
ESIMERKKEJÄ – HYÖDYLTÄÄN KYSEENALAINEN TUTKIMUS
• 5/2014 alkaen oik olkanivelen tendiniittistä kipua ja kipukaarta abduktio
vajaa nousee 0 - 135 astetta ja ulkorotatiossa aavistus alkavaa
adhesiivisuutta. Natiivi HYVTKRTG oli siisti. Takavuosina kortisoni-inj oli
hyötyä vas olkapäähän. Kats UÄ:llä alkuun ja suos herkästi subacrom
kortisonia samalla reissulla.
28.9.2015
19
ESIMERKKEJÄ – HYÖDYLTÄÄN KYSEENALAINEN TUTKIMUS
• vas olkanivel kipeä p.k. uä,onko kalkkia/bursiittia/muuta
28.9.2015
20
ESIMERKKEJÄ – HYÖDYLTÄÄN KYSEENALAINEN TUTKIMUS
• Muuttanut 9/14 Esposta. Kertoo, että ollut Meilahdessa prostata
tutkimuksissa muutaama vuosi sitten, puhuttu mahd.höyläyksestä, muttei
tehty. Virtsamisen tarve harventut , Ei öisin nouse. TPR prosta suurentunut,
ei kysmyä. P:K: urologinen UÄ
28.9.2015
21
KOKONAISTULOKSET
Pyydetty tutkimus
28.9.2015
Hyödyttömät ja
kyseenalaiset
tutkimukset (kpl)
Kaikki
lähetteet (kpl)
Suhteellinen
Osuus
Abdomen
2
63
3%
Virtsaelimet
8
46
17 %
Kaula
2
39
5%
Kilpirauhanen
2
16
13 %
Olkanivel
28
63
44 %
Alaraajalaskimot
4
21
19 %
Polvinivel
8
11
73 %
Pehmytosa
1
17
6%
Muu nivel
2
4
50 %
Alar. valtimo Doppler UÄ
2
2
100 %
Yhteensä
59
396
15 %
22
TULOKSET LÄHETTÄVÄN YKSIKÖN MUKAAN
30
Suhteellinen osuus (%)
25
20
15
10
5
0
Epäadekvaatit lähetteet
28.9.2015
Hyödyttömät tutkimukset
Kyseenalaiset tutkimukset
23
LÄHETTEIDEN JAKAUMA
Lähetteiden
lukumäärä
Lääkärien
lukumäärä
1-5 lähetettä
6-10 lähetettä
11-15 lähetettä
16-20 lähetettä
Yli 20 lähetettä
70
16
4
2
2
• Paljon tutkimuksia pyytävien lääkäreiden joukossa oli myös lääkäreitä, joiden
kaikki lähetteet olivat adekvaatteja ja tutkimukset indisoituja
• Hyödyttömiksi tai hyödyltään kyseenalaisiksi arvioiduista tutkimuksista puolet
oli yhteensä kymmenen lääkärin pyytämiä
28.9.2015
24
• Jos edes puolet hyödyttömistä ja
hyödyltään kyseenalaisista
tutkimuksista saataisiin karsittua pois,
säästyisi perusterveydenhuoltoon
suunnattua UÄ-resurssia 7 %, hoidon
laadun siitä kärsimättä.
28.9.2015
25
LOPUKSI
• Olkanivelen ultraääni on ensisijaisesti jänneruptuuran tai nesteisen artriitin
toteamiseen tarkoitettu tutkimus.
– Harkitse tarkkaan, onko tarpeen, jos operatiivinen hoito ei tule kyseeseen
– Harkitse tarkkaan, onko todella tarpeen muilla indikaatioilla
• Kilpirauhasen tai kaulan ultraääntä ei tule pyytää pelkän vajaa- tai
liikatoiminnan takia.
– On harvoin tarpeen tyreoidiitissakaan
• Aikuisen naisen virtsaelinten UÄ ei ole tarpeen toistuvankaan VTI:n tai
pyelonefriitin selvittelyissä.
• Polven ja muiden nivelten kivun etiologia selviää harvoin UÄ:llä
28.9.2015
26
Kiitos!
28.9.2015
27