Direktne bremenitve

Soglasje za direktno obremenitev SEPA
Sprememba
Ukinitev
Referenčna oznaka soglasja – izpolni prejemnik plačila
S podpisom tega obrazca pooblaščate (A) KOMUNALO TRŽIČ d.o.o., da posreduje navodila vašemu ponudniku plačilnih storitev za obremenitev vašega plačilnega računa in (B) vašega ponudnika plačilnih storitev, da
obremeni vaš plačilni račun v skladu z navodili, ki jih posreduje KOMUNALI TRŽIČ d.o.o. Vaše pravice obsegajo tudi pravico do povračila denarnih sredstev s strani vašega ponudnika plačilnih storitev v skladu s splošnimi pogoji vašega ponudnika plačilnih storitev. Povračilo denarnih sredstev je potrebno terjati v roku 8 tednov, ki prične teči od dne, ko je bil obremenjen vaš plačilni račun. Prosimo izpolnite polja, označena z *.
Vaše ime in priimek/naziv
*
1
Ime in priimek plačnika(-ov)/naziv
*
Vaš naslov
2
Ulica in hišna številka/sedež
*
3
Poštna številka
Št. vašega pl. računa
Kraj
*
4
Številka plačilnega računa - IBAN
(19 znakov)
*
5
Identifikacijska oznaka banke (SWIFT BIC)
Naziv prejemnika plačila
K
*
O
M
U
N
A
L
A
T
R
Ž
I
Č
3
Z
Z
Z
4
5
1
0
5
1
3
T
A
V
A
,
M
L
A
K
A
T
R
Ž
I
Č
N
I
J
A
d.
o.
o.
6
Naziv prejemnika plačila
S
**
I
4
8
7
Identifikacijska oznaka prejemnika plačila
P
**
R
I
S
6
8
Ulica in hišna številka/sedež
4
**
2
9
0
S
**
L
9
Kraj
Poštna številka
O
V
E
10
Država
*
Vrsta plačila
11
Period. obremenitev
ali Enkratna obremenitev
Opomba: vaše pravice v zvezi z zgornjim soglasjem so navedene v splošnih pogojih poslovanja, ki jih lahko dobite pri vašem ponudniku plačilnih storitev.
Podrobnosti, ki se nanašajo na razmerje med prejemnikom plačila in plačnikom – samo v informacijo.
Identifikacijska oznaka plačnika
Sklicna številka (glej račun)
12
Vpišite katero koli številčno oznako, za katero želite, da jo navede vaš ponudnik plačilnih storitev
13
Oseba, v imenu katere se izvrši plačilo
Naziv dolžnika: če izvajate plačilo v skladu s pogodbo med KOMUNALO TRŽIČ d.o.o. in drugo osebo (npr. kjer plačujete račune drugih oseb), tukaj prosimo vpišite ime in priimek druge osebe.
Če plačujete v svojem imenu, pustite prazno.
14
15
Kraj podpisa soglasja
Datum *
Kraj
16
Prosimo podpišite tukaj
Podpis(-i)
Ve vaše podatke bomo uporabljali in hranili skladno s Pravilnikom o zavarovanju osebnih, zaupnih in drugih podatkov ter o varovanju dokumentarnega gradiva družbe KomunalaTržič d.o.o.
Prosimo vrnite na naslov: Komunala Tržič d.o.o., Pristava, Mlaka 6, 4290 Tržič
RESET
Le za uporabo prejemnika plačila
Komunala Tržič d.o.o. Pristava, Mlaka 6, 4290 Tržič, T. 04 59 71 300, F. 04 59 71 320, E. [email protected]la-trzic.si, www.komunala-trzic.si, matična št. 514523, davčna št. SI45105138, TRR 0510 0801 2408 329 Abanka Vipa d.d., osnovni kapital 761.670,42 EUR
obr_soglasje_dir_brem_sepa_1.0
Identifikacijska oznaka dolžnika - sklic iz računa dolžnika