Norsk Rheumabulletin

Norsk Rheumabulletin
Norsk
revmatologisk forening
Medlemsblad
for Norsk
Revmatologisk Forening • Nummer 2 • 2012
Fremtidens Terapier
NRFs Vårkurs i Kristiansand
2nd Norwegian Workshop on Ultrasound
For more than 20 years Mediahuset has successfully produced and financed a growing
number of magazines. The main alignment is periodicals for doctors belonging to different
specialities. Our main product is the Swedish Directory of Physicians, Surgeons and G.P.s
that is distributed free of charge to all doctors in Sweden.
Läkarmatrikeln – Medical Directory
covering names and adresses to all
Swedish Physicians, Surgeons and GP:s,
Hospitals, Primary Care Units etc.
HIV & Virology News – distributed
to specialists in the field of
Infectious diseases in
13 European countries.
Vaskulär Medicin – in
cooperation with the Swedish
Hypertension Society.
Allmänmedicin – in cooperation
with the Swedish Family Medicine
Society.
Hälsan i Centrum – in cooperation
with the Swedish District Nurses’
Society.
Distriktsläkaren – in cooperation
with the Swedish GP Association.
Gastrokuriren – in cooperation
with the Swedish Gastroenterology
Society.
Norsk Rheumabulletin
in cooperation with the Norwegian
Rheumatology Society.
Infektionsläkaren – in cooperation
with the Swedish Infectious Disease
Society.
Reumabulletinen – in cooperation
with the Swedish Rheumatology
Society.
Lung & Allergiforum – in cooperation
with the Swedish societies of
lung medicine and allergology.
Please feel free to contact us if you would like more information
about us and our products.
Mediahuset i Göteborg AB • Marieholmsgatan 10C • 415 02 Göteborg
Phone: 031-707 19 30 • Fax: 031-84 86 82 • e-mail: [email protected]
www.mediahuset.se
Norsk
Revmatologisk
Foreningforening
Norsk
revmatologisk
Norsk Rheumabulletin
Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening
Utgivelser 2012:
23 mars
15 juni
28 september
23 november
Ansvarlig utgiver
Erik Rødevand
Revmatologisk avdeling
St. Olavs Hospital
Postboks 3250 Sluppen
7006 Trondheim
Telefon: 06800
[email protected]
Redaktør
Erik Rødevand
Revmatologisk avdeling
St. Olavs Hospital
Postboks 3250 Sluppen
7006 Trondheim
Telefon: 06800
[email protected]
Produksjon
Mediahuset i Göteborg AB
Marieholmsgatan 10C
415 02 Göteborg
Sverige
www.mediahuset.se
Tel +46 (0)31-707 19 30
Annonser
Dan Johansson
[email protected]
Olle Lundblad
[email protected]
Design
Peo Göthesson
[email protected]
Trykk
Åkessons Tryckeri AB
Box 148
361 22 Emmaboda
Sverige
www.akessonstryck.se
Distribusjon
Distribueres som posttidning
Omslagsbild:
Havnebilde, Kristiansand. (Foto: Wikitravel)
Innhold 2/2012
2
3
4
5
10
12
13
14
15
Leder – Samarbeid og samhandling
Styret Norsk revmatologisk forening
Vi trenger flere revmatologstillinger i Norge
NRFs Vårkurs i Kristiansand
2nd Norwegian Workshop on Ultrasound
Dine penger!
Seminar i forbindelse med Vårkurset
Samarbeid og støtte til fotterapeutene
Fotterapeutens rolle i behandling av
den revmatiske fot
16 Brukerbasert Opplæring I Utdanningen
17
Det obligatoriske kurset
– inflammatoriske leddsykdommer hos voksne
18
Kursprøve
Inflammatoriske leddsykdommer hos voksne
20
21
25
28
29
Spesialutdanning i revmatologisk sykepleie
Fremtidens terapier
Jean-Martin Charcot
Revmakalender 2012
Nasjonal nettverkskonferanse
Revmatologisk rehabilitering
www.legeforeningen.no/id/6162
Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012
1
Slik leder ser det
Samarbeid og samhandling
Tradisjonelle konflikter og uenigheter må legges til side
og samarbeid og samhandling må fremmes.
De siste årene har presidenten i Eular arrangert
en middag for lederne av de nasjonale revmatologiske foreninger kvelden før hver Eular kongress.
Formålet er å skape kontakt og bli bedre kjent
med hverandre på tvers av medlemslandene. Ferdinand Breedveld var Eular president da kongressen ble arrangert i København. Under en del av
middagen ble jeg sittende ved siden av ham.
E
t tema som ble diskutert var hvordan en kunne fremme og synliggjøre revmatologien for
andre medisinske fag, myndighetene og samfunnet. Det hadde de tenkt mye på i Nederland for
en del 10 år siden. Han fortalte at revmatologen i sykehusene ofte ble omtalt og betraktet som «the grey
mouse down in the corridor», altså en lege som jobbet
for seg selv i en krok av sykehuset uten å bli lagt merke
til eller i noen utstrakt grad samarbeidet med andre.
En ny generasjon unge hollandske revmatologer,
Breedveld inkludert, ønsket å bryte denne trenden.
De ville ut av «isolasjonen» og «frem i lyset». Det har
de møysommelig klart. Virkemidlene var forskning
og faglig utvikling på internasjonalt nivå, samarbeid
mellom avdelinger og at gamle tanker og konflikter
ble lagt til side. De fleste er vel kjent med at revmatologien i Holland har et høyt vitenskapelig nivå,
mange dyktige kollegaer og en sterk posisjon både
i Europa og resten av verden.
Formålet med Norsk revmatologisk forening er
å fremme revmatologien både praktisk og vitenskapelig. Det er en stor og viktig oppgave. Norsk revmatologi bør ha samme ambisiøse mål som våre
nederlandske kollegaer. Virkemidlene kan vi trolig
kopiere, de er robuste og velprøvde. Fremtiden bør
tilrettelegges for de som står i startgropa av sin revmatologiske løpebane. Tradisjonelle konflikter og
uenigheter må legges til side og samarbeid og samhandling må fremmes.
Hva har så styrene i Norsk revmatologisk forening
gjort de siste årene for å fremme en slik utviking? I
mange år er mye arbeid lagt ned for å skape forståelse hos myndighetene av behovet for et register for
biologiske legemidler. Foreningen har hatt en registergruppe som i mange år har jobbet med den saken.
Gjennom årene har gruppen og registerprosjektet
2
Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012
hatt ulike navn,betegnelser som NORRE og NOBIR
har sikkert mange hørt om. Det har på mange medlemsmøter vært orientert om utviklingen i arbeidet.
De ulike styrenes forståelse har vært at medlemmene fullt og helt har støttet opp om arbeidet og ønsker seg kvalitetsregistre som kan synliggjøre fagets
resultater for oss selv, pasienter og myndighetene.
Myndighetene ønsker å sette fokus på kvalitet i
helsetjenesten og ser på registre som et viktig virkemiddel for å evaluere og forbedre kvaliteten. Departementet har pålagt de regionale helseforetakene
gjennom oppdragsdokumentene i 2010 å etablere
et kvalitetsregister over bruken av biologiske legemidler for alle fag som bruker slike medikamenter.
Arbeidet er omfattende, tverrfaglig og kjent som
NOKBIL- prosjektet. Tidligere leder av foreningen,
Bjørn Yngvar Nordvåg, er prosjektleder. Prosjektet
fremmer norsk revmatologi, og når dere leser dette
nummer av Norsk Rheumabulletin er sannsynligvis søknad om konsesjon sendt inn for godkjenning
av Datatilsynet. Det er en milepel i jubileumsåret.
Et endelig godkjent prosjekt i 2012 vil være en stor
75-års gave. Videre utvikling av registeret er en unik
mulighet til å fremme og promotere norsk revmatologi i årene som kommer. Det vil være nok oppgaver
og muligheter for framtidens revmatologer.
Samarbeid og promotering innen «moderforenin-
gen» – Den norske legeforening – er også viktig for
fagets posisjon og anseelse. Styret og Spesialitetskomiteen har hatt møter med ledelsen i Den norske
Legeforening for å drøfte og bli informert om aktuelle saker. Møtene har vært nyttige og er blitt lagt merke til av ledelsen i Legeforeningen. Fra å være nokså
anonyme er vi blitt mer synlige i hovedforeningen.
Ien periode med stor aktivitet fikk vi ekstramidler
etter søknad, og registerarbeidet fikk for noen år siden bevilget nesten 1 mill kroner fra fond for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet for å utvikle et
kvalitetsregister i foreningens regi. Midlene brukes
nå til frikjøp av Bjørg – Tilde Svanes Fevang for å
utforme protokoll og søknader for et kvalitetsregister som kommer i tillegg til basisregisteret, NOKBIL. Registeret har fått navnet NorArtritt og skal i
hovedsak inneholde enkle utfallsmål for de hyppigste artrittsykdommene.
<< Innhold
Styret Norsk revmatologisk forening 2012-2013
Leder
Erik Rødevand
St. Olavs Hospital
I mange år har det vært regelmessige møter
med Norsk Revmatikerforbund, Norsk psoriasisforbund, NIOR og faggruppen av revmasykepleiere (FSR). Samarbeidet er konsentrert om saker av
felles interesse. For styret og Norsk Revmatikerforbund er mangelen på, og den påviste skjevfordelingen av spesialister blitt en viktig sak. Mangelen og
skjevfordelingen forhindrer likeverdige helsetjenester for revmatisk syke rundt om i landet. Det er
også et politisk problem som begge parter ønsker å
gjøre noe med. Helsetilsynets rapport om uforsvarlig oppfølging av pasientene ved Revmatismesykehuset i Haugesund har allerede gitt resultater ved
at sykehuset er tildelt 2 nye overlegestillinger. Nylig
gjennomført tilsyn ved St. Olavs Hospital vil trolig
konkludere med det samme. Utilstrekkelig oppfølging på grunn av dårlig kapasitet er ikke i tråd med
lov og forskrifter. Omorganiseringer er ikke svaret på kapasitetsmangel, men tilførsel av ressurser,
i praksis flere overlegestillinger, et synspunkt som
deles med Norsk Revmatikerforbud. Det kan dere
lese om i denne utgaven av Norsk Rheumabulletin.
Sekretær
Berit Grandaunet
NTNU/St. Olavs Hospital
Web-red.
Frode Fjelberg
Betanien sykehus
Kasserer
Bjørg-Tilde Fevang
Haukeland Universitetssykehus
Norsk Revmatikerforbund er også svært opptatt av
Nestleder
Anne Bendvold
tidlig og korrekt diagnostikk, tilgang til effektive
behandlingsmuligheter både legemiddelbehandling, men også ikke- medikamentelle behandlingsformer som fysikalsk behandling, behandlingsreiser
og lærings- og mestringstiltak. I et innlegg av leder i
interessepolitisk utvalg i Norsk revmatikerforbund
Mona Larsen, kan dere fra et pasientperspektiv lese
synspunkter på om samhandlingsreformen vil ha
noen verdi for revmatisk syke.
2011 var et samarbeidsår med Norske Fotterapeuters Forening. De hadde faglig fokus på den revmatiske foten og ønsket bistand til å arrangere kurs og
faglig innhold på deres årskonferanse i Trondheim,
noe vi også bidro med. Leder av fottearpeutenes forening Mona Boysen, har skrevet et leseverdig innlegg om fotterapeutenes rolle for den revmatiske
foten i denne utgaven av Norsk Rheumabulletin.
Styremedlem
Ragnar Gunnarson
Oslo UniversitetssykehusRikshospitalet
LIS-repr
Benedikte Døskeland
Sykehuset Levanger
En ny epoke i spesialistutdanningen ble innledet
med at det nye kurset – inflammatoriske leddsykdommer hos voksne - ble vellykket arrangert for første gang i Bergen. Synspunkter på kursets innhold og
muligheter for å teste dine egne kunnskaper tilbys i
dette nummeret.
Styremedlem
Gro Østli Eilertssen
Univesitetssykehuset i
Nord- Norge
Styret ønsker dere alle en riktig god sommer.
Erik Rødevand
Leder Norsk Revmatologisk Forening
<< Innhold
Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012
3
Vi trenger flere revmatologstillinger i Norge
Fastleger kvir seg for å henvise til spesialist
fordi de vet at det er liten kapasitet.
Det er generelt akseptert at det er bedre å forebygge sykdom
enn å reparere skader i ettertid. Dette utsagnet gjelder i aller
høyeste grad for revmatiske sykdommer som vanligvis kommer snikende over tid.
F
orskere innen revmatologi påpeker at det er viktig å komme
tidlig til behandling for å unngå varige skader. For barn er
det ekstremt viktig. Her er det snakk om dager fra symptomer til undersøkelse. Likevel ser og hører vi utallige historier
om at folk går i årevis med problemer uten å få komme til en spesialist i revmatologi. Fastleger kvir seg for å henvise til spesialist
fordi de vet at det er liten kapasitet. De prøver gjerne å unngå
å belaste revmatologene unødig. En del revmatologer gir på sin
side signaler om at de får henvist altfor mange som viser seg ikke
å ha en revmatisk sykdom.
Så kan man spørre: Hva er verst? At en revmatolog bruker en
halvtime på en person som muligens kan ha en begynnende revmatisk sykdom – eller skal vi heller risikere at folk i årevis kan
bli gående i uvisse med store smerter, bli sykmeldt og til slutt
ufør? Når personen til slutt kommer til revmatologen er meldingen at ”du har en revmatisk sykdom som angriper leddene, men
dessverre kom du for seint til undersøkelse. Leddet er allerede
ødelagt. Nå er det kun en eventuell operasjon som kan hjelpe”.
Det at folk med livsvarige sykdommer ikke får behandling i
tide, medfører at de må leve med skadene resten av livet. Når vi
vet at nye undersøkelsesmetoder og mye mer effektiv behandling kan bidra til å redusere skaden kraftig – og kanskje til og
med hindre framtidige skader, er det ille for den enkelte ikke å få
hjelp mens det ennå er tid. Samfunnsøkonomisk er det direkte
forkastelig ikke å endre på dette når mulighetene er der. Det er
uansvarlig politikk å unnlate å gripe inn.
For å få en endring av denne uverdige situasjonen, trenger vi
flere revmatologer.
Det er nemlig ikke lenger mangel på interesse for fagfeltet.
Mange unge leger spesialiserer seg i revmatologi, men det er ikke
nok stillinger til at de kan videreutvikle seg innen faget. Dette må
det bli en endring på.
4
Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012
Norsk Revmatologisk Forening har analysert hva som skal til for
å kunnerette opp misforholdet og skape balanse mellom behandlingskapasitet og behov: Kun 30 ekstra stillinger i hele landet!
Dette bør Norge kunne investere slik at de 3000 – 4000 nye tilfellene av revmatiske sykdomsutbrudd hvert år skal kunne tas hånd
om så tidlig at vi kan unngå alle unødvendige skader pga de lange
ventetidene for kyndig behandling.
Det tar tid å bygge opp spesialistkompetanse. Det må finnes
erfarne leger som kan veilede unge. Derfor må vi komme i gang
umiddelbart med å legge til rette for ut større kapasitet innen diagnostisering og behandling i revmatologi.
Kjære Anne Grethe Strøm-Erichsen!
Du må umiddelbart se til at de regionale helseforetakene etablerer flere stillinger innen revmatologi. Det vil hele samfunnet tjene
stort på at du gjør.
<< Innhold
Svein Dåvøy
Forbundsleder Norsk Revmatikerforbund
NRFs Vårkurs i Kristiansand
Osteoporose – et sprøtt liv var temaet for CME-kurset som ble holdt i
forbindelse med NRFs Vårmøte i Kristiansand i slutten av april.
Første foredragsholder var Mari Hoff,
som i sitt foredrag definerte hva osteoporose er og hva det står for.
Forskjellen mellom osteopeni og
osteoporose
Mari innledet foredraget med en kort historikk:
– Fenomenet er beskrevet allerede
hos mumier fra Egypt. I 1770 beskrev
John Hunter remodelleringen av bein,
og rundt 1800 oppdaget Astley Cooper at
eldre mennesker brekker bein oftere. Siden oppdaget Jean Lobstein i 1830 at noen
bein hadde større porer – og det er det vi
kaller osteoporose i dag, fortalte Mari.
I 1960 kom behandlingen med bisfosfonater og deretter i 1970 kom behandlingen
med østrogentilskudd.
Definisjonen på osteoporose er en sykdom karakterisert av redusert styrke i
skjelettet på grunn av redusert beinmasse
og redusert beinkvalitet, noe som øker risikoen for beinbrudd. Mari beskrev også
WHOs definisjon som inkluderer BMD
(Bone Mineral Density) og T-score som er
gjennomsnittsverdien på BMD hos unge,
friske voksne.
– Det er osteopeni hvis man har en
BMD som ligger mellom 1 og 2,5 under Tscore. Osteoporose har man når BMD er
mer enn 2,5 under T-score, forklarte hun.
DXA er gullstandard
Osteoporose er en epidemi – annenhver
kvinne over 50 år til å få et osteoporoserelatert beinbrudd, og hver fjerde mann.
– I Norge har vi ca 50.000 pasienter
med osteoporoserelaterte frakturer årlig,
fortalte Mari.
Disse brudd lokaliseres oftest til hofte,
rygg og håndledd. Oslo topper statistikken
på verdensbasis når det gjelder antall lårbrudd per 10.000 innbyggere.
Mari fortsatte med å forklare hvordan
prosessen med beinvevens metabolske aktivitet fungerer, og hvordan den normale
beinomsetningen skjer. Hun delte opp os-
<< Innhold
teoporose i to kategorier – primær og sekundær – hvor den sekundære blant annet
omfatter revmatisk sykdom.
– Men det er mange sykdommer som
disponerer for osteoporose.
DXA (Dual-Energy X-ray Absortiometry) er gullstandarden for å måle osteoporose, fortsatte Mari og bemerket deretter at
europeiske kvinner ikke får behandling for
sykdommen.
– I Belgia, Tyskland, Nederland, Spania
og Sveits får mellom 10 og 30 % behandling for osteoporose. Mindre enn 10 % av
kvinnene i Storbritannia, Portugal, Hellas,
Ungarn, Tsjekkia, Slovenia – og i Norge (!)
får behandling!
Legemiddel for osteoporose
For å identifisere disse pasientene utfører man blant annet en klinisk vurdering
– inklusive blant annet risikofaktorer, tidligere beinbrudd og ryggsmerter – røntgen
og måling av beintetthet. Anbefalte livsstilsendringer for å forebygge osteoporose
Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012
5
�
inkluderer blant annet kosthold, fysisk aktivitet, soleksponering og røykekutt.
– Legemidler som brukes til behandling av osteoporose er kalsium og vitamin
D, bisfosfonater, østrogen – men se da opp
for konsekvenser for hjertet – Raloxifene,
Tibolon og Denosumab. I tillegg pågår det
studier på strontium, det har ikke kommet
ut på markedet ennå, men det er gode resultater på det, sa Mari.
Målet med all behandling er å redusere
risikoen for beinbrudd.
– Og husk at også menn kan få osteoporose – vi må også være oppmerksomme
på dem, avsluttet hun.
Hvor ofte bør man måle BMD?
Alvilde Dhainaut beskrev teknikken rundt
DXA mer inngående, og hvordan maskinen fungerer.
– Det vi ønsker å gjøre er å diagnostisere osteoporose, forutsi risikoen for brudd
og overvåke behandlingen, sa hun.
Det har forekommet diskusjoner angående strålingsrisiko med DXA, og Alvilde
konstaterte at det er med dette som med
mobiltelefoner – det er ulike oppfatninger
angående dette.
DXA er gullstandarden, men det finnes andre metoder: SXA (vanlig røntgen),
kvantitativ CT og ultralyd var noen av de
som ble beskrevet.
– Alle disse har sine fordeler og ulemper.
Alvilde påpekte også at det er en debatt
for og imot å overvåke beintetthet, og ga
eksempler på begge standpunktene fra
USA. Hun avsluttet med å beskrive når
man skal repetere målingen i Norge.
– Intervallene mellom BMD-testene
bør bestemmes ut i fra den enkelte pasients kliniske status. Gjøre en vurdering ett
år etter oppstart, eller etter en endring i
behandlingen. Intervallene kan være lengre når en effekt av behandlingen er oppnådd – eller kortere hvis beintapet går
fortere enn forventet, sa Alvilde.
Dempe inflammasjonen
Mari kom tilbake og fortalte om osteoporose ved revmatiske sykdommer. Hun startet med RA.
– Nå vet vi at det finnes en felles mekanisme for erosioner, periartikulær osteoporose og generell osteoporose – og det er
osteoklasten som er en viktig celle i denne
sammenhengen, sa hun.
Osteoklaster er de cellene som bryter
ned bein, og osteoblastene bygger deretter opp nytt igjen. Begge er en del av
beinvevens metabolisme. RANK ligand
stimulerer osteoklastene – og ved en inflammasjon får vi mer RANK ligand.
6
Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012
Risikofaktorer for osteoporose ved RA
er altså selve inflammasjonen, men også
en redusert bevegelsesevne hos pasientene, og deres bruk av kortikosteroider.
– Derfor er det viktig å dempe inflammasjonen. En oversikt fra i fjor viste at anti-TNF behandling er meget effektivt mot
beintap, fortsatte Mari.
Denosumab er et nytt legemiddel, som vi
ikke vet så mye om ennå – men det har vist
seg å ha en god effekt på erosioner, la hun til.
– Styrketrening er utrolig viktig – også
for de eldste pasientene, understreket Mari.
20 % av alle SLE-pasienter har
vertebrale deformiteter
Ankyloserende spondylitt (AS) innebærer
en 5 – 6 ganger så stor risiko for vertebrale
frakturer. Men det finnes ingen sikker informasjon om det foreligger en økt risiko
for ikke-vertebrale brudd.
– Ved tidlig AS har man en lav BMD i
lårbein og rygg. Dette forandrer seg – ved
sen AS er BMD i lårbeinet lav, men høyt i
ryggen.
For pasienter med syndesmofytter og
med perifer artritt, er risikofaktorene for
osteoporose veldig høye.
– Mekanismene for beinpatologi ved
AS og PSA er ikke helt klarlagte. Men man
tror at anti-TNF behandling er bra også
for AS. Behandlingen er den samme som
for RA, forklarte Mari.
For pasienter med SLE er risikofaktorene for osteoporose mange. De er ofte kvinner, de tar steroider og de holder seg borte
fra solen så de ikke får nok vitamin D.
– Til dette kan tillegges amenoré, nyresvikt, inflammasjon og immobilitet. Har
pasienten organskader, korrelerer disse
med BMD.
En tverrsnittundersøkelse viste at av
107 pasienter med SLE, hadde 20 % av disse vertebrale deformiteter. Mari forklarte hvordan glukokortikoider innvirker på
bein, og gir en økt risiko for frakturer.
– SLE-pasienter bruker mye steroider!
Høye doser steroider – tenk forebyggende
Behandlingen innebærer at man skal ta vitamin D-status, og behandle inflammasjonen så godt man kan.
– Hvis man planlegger å behandle pasienter med steroider i over tre måneder,
skal man gi bisfosfonater og kalk/vitamin
D. Hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon kan man gi Denosumab, oppsummerte Mari.
For Wegeners granulomatos (WG), polyarteritis nodosa og gigantcelleartritt finnes det ingen frakturdata.
<< Innhold
”Målet med all behandling
er å redusere risikoen for
beinbrudd.”
Mari Hoff
Alvilde Dhainaut
Gudrun Rohde
Trine Finnes
– Men disse pasientene får høye doser
med steroider, så tenk på forebyggende
behandling, oppfordret hun.
Utfordringer vi står overfor er de unge
pasientene. Det er mange ubesvarte spørsmål – det finnes lite forskning på premenopausale kvinner. Hvordan er det med
graviditet? Hvor lange skal de få medisinsk behandling, var to eksempler som
Mari avsluttet med.
Tre områder for livskvalitet
Gudrun Rohde har i en studie undersøkt
livskvaliteten til pasienter med lavenergi
håndledds- og hofteleddsfrakturer.
Hun begynte med å fortelle generelt om
måling av livskvalitet.
– Målingene er viktige som mål for vår
behandling og som vurderingskriterier
i ulike dokumenter. De avliver myter om
hvordan mennesker ”har det” – og skal
være grunnlag for evidensbasert praksis,
sa Gudrun.
Hun påpekte også at en del såkalte
QoL-undersøkelser (Quality of Life) er
ganske sensitive, og setter forskeren overfor en del etiske problemstillinger.
– Det handler blant annet om hvor sensitive spørsmålene skal være, og om det er
riktig å spørre om generelle livsvilkår der
de ikke har mulighet til å gripe inn.
Livskvalitet er delt inn i tre områder:
Global livskvalitet som beskriver tilfredsheten til livet som en helhet, helserelatert
livskvalitet som beskriver opplevelsen av
ens egen helsetilstand og sykdomsspesifikk livskvalitet som beskriver symptomer
og funksjonshemninger.
Ulike funn på ulike typer frakturer
Hennes studie var en prospektiv casecontrol studie av helserelatert og global
Unni Syversen
Björg Tilde Fevang
livskvalitet ved lavenergi håndledds- og
hoftefraktur – både som en potensiell risikofaktor for frakturer, og som et langsiktig resultat etter frakturer.
For pasienter med håndleddsbrudd viste det seg at de rapporterer både en global
og en helserelatert livskvalitet som ligner
på alders- og kjønnsmatchende kontroller
både føre og etter frakturene.
– Helserelatert livskvalitet for frakturer
kan altså ikke benyttes som en prediktor
for lavenergi håndleddsbrudd. Man kan
heller ikke benytte en håndleddsfraktur
som prediktor for nedsatt helserelatert
livskvalitet eller global livskvalitet, konstaterte hun.
For pasienter med hofteleddsfraktur
var resultatene annerledes.
– De rapporterer om redusert global
livskvalitet allerede før frakturen! Hofteleddsfraktur har en langsiktig effekt på
den helserelaterte livskvaliteten, og er en
sterk prediktor for nedsatt fysisk helse.
Kun et begrenset antall av disse pasientene har en god global og helserelatert livskvalitet, oppsummerte Gudrun.
For underarm og radius er det derimot
ikke like lett. Disse behandles også av legevakt, og er anslått å være om lag 13.000
per år i Norge.
– Antall vertebrale frakturer er veldig
vanskelig å telle – de er ofte asymptomatiske, som oftest ikke bekreftet ved hjelp
av røntgen og dessuten ofte ikke operert,
fortsatte hun.
Generelt ser det ut til at forekomsten av
håndledds- og hofteleddsbrudd for kvinner i Norge er på vei ned.
– Det er veldig bra!
En undersøkelse i Tromsø hadde vist
en lavere forekomst av vertebrale frakturer enn forventet. En av forklaringene
på dette kan blant annet være en høyere
kroppsmasseindeks (BMI) og bruk av bisfosfonater, fortalte Trine.
Usikkerhet rundt antall vertebrale
frakturer
En lavenergi fraktur er en fraktur etter et
fall fra stående – eller lavere – høyde. Osteoporotisk fraktur kjennetegnes ved en
lavenergifraktur i alle bein, unntatt hodeskallen, ansikt, hender og føtter.
Dette beskrev Trine Finnes som ga en
oversikt over forekomst og dødelighet for
lavenergi frakturer i Norge.
– Antall hofteleddsfrakturer i Norge
per år er lett å fastslå – de pasientene blir
nesten alltid innlagt på sykehus, og de blir
nesten alltid operert. De utgjør om lag
9.000 per år, sa Trine.
<< Innhold
Norge har flest frakturer
Prognosene for fremtiden viser imidlertid
en økt forekomst av frakturer, på grunn av
en eldre befolkning.
– Så vi kan altså ikke legge ned de ortopediske avdelingene, konstaterte hun.
Overdødeligheten etter et hoftebrudd
er velkjent, men det går ikke å påvise en
overdødelighet etter en underarmsfraktur
– vertebrale frakturer er imidlertid nesten
like farlige som hofteleddsbrudd.
– Pasienter med prevalent, radiologisk
påvist vertebral fraktur har 1,32 ganger så
høy aldersjustert dødelighet over en periode på åtte år, sa Trine.
Når det gjelder overdødeligheten etter
hofteleddsfraktur er man enige om at det
er farligere for menn enn for kvinner, og
det er farligere for eldre enn for unge. Risikofaktorene er mange – men statiner og
bisfosfonater virker beskyttende.
Trine avsluttet med å fortelle om sin
Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012
7
�
Vitamin D er ikke bare
et vitamin – men også et
hormon. Til og med ortopediske
kirurger viser interesse for
vitamin D.
Haakon E. Meyer
Grethe Tell
egen studie angående dødelighet etter
hofteleddsfraktur, der hun har fulgt tre
kohorter fra tidligere insidens studier
i Oslo. Til sammen var det 5.180 pasienter. Når det gjaldt overdødeligheten etter
ett års oppfølging, kunne hun se en forbedring for kvinner over 85 år, og at varigheten av overdødelighet ble redusert hos
kvinner mellom 50 og 85 år.
Hun avsluttet med å vise et diagram
som illustrerte at Norge fortsatt er verdensledende på hoftefrakturer – selv på
sommeren.
Samspill mellom immunsystem og bein
Immunologi og bein – har de noe til felles?
Spørsmålet var også tittelen på foredraget
til Unni Syversen.
Skjelettet er et vitalt organ. Det beskytter beinmargen, hjernen og indre organer
– og er samtidig et lager for kalsium, fosfor
og proteiner. Det har biomedisinske egenskaper og er et endokrint organ.
– Skjelettet er også lagringsplass for
stamceller og precursor celler for det hematopoetiske systemet og immunsystemet, fastslo Unni.
Osteoimmunologi er samspillet mellom immunsystemet og bein. Det oppstår
en interaksjon mellom osteoklaster og ulike immunceller.
En rekke immunceller har en innvirkning på osteoklaster – og omvendt, sa hun.
T-cellene regulerer osteoklast differensiering ved inflammasjon, og økt inflammasjon får man blant annet ved aldring,
østrogentap, reumatoid artritt, inflammatorisk tarmsykdom og HIV-infeksjon.
HIV-infeksjon og antiretroviral er nå
etablerte risikofaktorer for osteoporose.
Nyere studier har vist en økt frakturfrekvens hos pasienter med HIV. For be-
8
Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012
Haakon E. Meyer
handling av inflammatorisk osteoporose
benytter man østrogen, bisfosfonater og
Denosumab.
I tillegg kommer det ytterligere en: Katepsin K inhibitorer, som er i en prøvefase III akkurat nå. Det skal gis peroralt en
gang i uken, avsluttet Unni.
Registerdata vil bidra til økt kunnskap
Det nasjonale hofteleddbruddregisteret
ble etablert i 2005, og drives av Nasjonalt
Register for Leddproteser. Informasjonen
hentes fra operasjonsskjemaer som kirurgen fyller ut, spørreskjemaer som pasienten har svart på og fra folkeregisteret. Både
primær- og reoperasjoner blir registrert.
Dette fortalte Bjørg Tilde Fevang.
– Resultatet vi får tilbake fra disse registreringene er epidemiologiske data: Hvem
får hofteleddsbrudd, fortsatte hun.
Antall tilfeller har vært rundt 9.000 de
siste årene. Bjørg Tilde fortsatte med resultatene etter operasjonen.
– Etter tre år har nesten 50 % av pasientene dødd – etter fem år har 60 % av pasientene dødd! Risikoen for revisjon har
bedret seg noe i løpet av de siste årene for
lårhalsbrudd. For de andre diagnosene er
det uforandret.
Det viser seg også at 73 % faller mellom
klokken 08.00 og 20.00. Men kun 50 % blir
operert mellom klokken 08.00 og 16.00.
Den gjennomsnittlige tiden fra fraktur til
operasjon er 10 timer. Men risikoen for
død preoperativt – mens man venter – er
svært liten.
– Men det er ikke så bra at så mange blir
operert om natten når kirurgen er trøtt,
mente Bjørg Tilde.
Andre fakta fra registeret viser at mer
enn 20 % av pasientene er demente. Selv
om resultatene av reoperasjoner i løpet av
<< Innhold
de siste årene har blitt bedre.
– Registerdata bidrar til mer kunnskap
og bedre behandling, oppsummerte hun.
Tverrfaglig samarbeid
NOREPOS er forkortelsen for Norske Epidemiologiske Osteoporose Studier. Det ble
etablert i 1997 som et samarbeidsprosjekt
mellom de tre store epidemiologiske studiene på osteoporose og frakturer i Norge,
fortalte Grethe Tell.
– Hofteleddsbrudd er som vi har hørt i
dag svært vanlig i Norge, men det er betydelige lokale forskjeller, sa Grethe.
Om man har en BMI som ligger under 22, er risikoen for å bli rammet av en
hofteleddsfraktur dobbelt så høy. Er man
overvektig – en BMI på over 30 – er risikoen lavere. Et lavt inntak av vitamin K innebærer også en økt risiko.
– Røyking er spesielt farlig hvis man har
en lav fettmasse, ifølge en studie, fortsatte hun.
Grethe fortalte at revmatologer i Bergen forsker på osteoporose.
– Det er et tverrfaglig samarbeid mellom epidemiologer, statistikere, laboratorieforskere og klinikere. I Bergen har vi
bred erfaring med dataregister og registerkompetanse. NOREPOS er opptatt av å
involvere flere nytenkende forskere – og
veldig gjerne revmatologer, sa Grethe og
oppfordret alle som ønsker å vite mer om
å besøke www.norepos.no på nettet.
RCT på vitamin D
Haakon E. Meyer fortalte om kalsium og
vitamin D – ”To use or not to use?”
– Vitamin D er ikke bare et vitamin –
men også et hormon. Til og med ortopediske kirurger viser interesse for vitamin
D, sa han.
Så kan man benytte vitamin D for å forebygge beinbrudd? Dels for å oppnå en forbedring av selve beinstivheten – men også
for å forebygge fall? Haakon fortale om en
randomisert, kontrollert studie som han
har gjennomført angående disse spørsmålene.
De ga en stor gruppe uselekterte personer en daglig dose med vitamin D, og fant
ut at deres nivåer økte sammenlignet med
kontrollgruppen.
– Men, etter to år var det ingen forskjell
i antall frakturer mellom den uselekterte
gruppen og kontrollgruppen, fortalte han.
Kombinasjonsbehandling er bedre
En metaanalyse av fire andre studier viste
samme resultat.
– Men vitamin D i kombinasjon med
kalsium viser derimot en redusert risiko! Spørsmål som nå venter på svar, er om
man kan øke dosen av kun vitamin D, og
hvilke nivåer av vitamin D som er optimale, fortsatte Haakon.
Kan man få for mye vitamin D?
– Siden vitamin D absorberes av huden,
og dermed skiller seg fra alle andre vitaminer, så blir det ansett at vi ikke kan få
for mye.
Når det gjelder kalsium er den generelle holdningen at det øker risikoen for
hjerteinfarkt, men Haakon fortalte at nye
studier setter spørsmålstegn ved dette.
– Intervensjon med vitamin D og kalsium reduserer den totale dødeligheten,
men det er muligens en økt risiko for hjerte- og karsykdommer – og muligens en redusert risiko for bryst- og tykktarmskreft,
avsluttet han.
Legemidler som gir mer bein
Erik F. Eriksen fortalte om anabolisk behandling. Han beskrev PTH (paratyroidhormon).
Erik F. Eriksen
– PTH (1 – 34) øker beinmassen, beinets dimensjoner og forbedrer cancellous
og kortikal beinstruktur, fortalte han.
Mekanismene bak er såkalte ”linging
cells” – celler som ligger og venter på å bli
osteoklaster. Sikkerheten er ifølge amerikanske studier god, og man har ikke sett
noen signifikante interaksjoner med andre
legemidler.
– Det er et av de få legemiddel vi har
som gjør at vi får mer bein.
Når man måler med DXA, måler man
mineraler, understreket Erik.
– Det tar flere år innen de siste 30 prosentene av nytt bein er mineralisert! Der-
<< Innhold
for er det en risiko – hvis man måler med
DXA – at man undervurderer veksten i begynnelsen.
PTH reduserer alvorlige vertebrale kompresjoner og ryggsmerter – og effekten øker med vedvarende behandling i
inntil to år.
Til slutt hadde Erik en god nyhet å fortelle:
– Anti-sclerostin – ”the new kid on the
block” – viser svært lovende anabole effekter, sa han.
Per Lundblad
Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012
9
2nd Norwegian Workshop on Ultrasound in Large
Vessel Vasculitis with International Participation
Kristiansand Revmatologisk avdeling SSHF, 18 –19 mars
Det andre norske seminaret om ultralyd ved storkarsvaskulitter ble avholdt
i Kristiansand ved Revmatologisk avdeling SSHF.
D
et varte i 2 dager (18 – 19 mars)
og hadde 20 deltakere fra 9 land
(Storbritania, Norge, Sverige,
Sveits, Portugal, Tyskland, Canada, USA,
Slovenia). Det var et meget spennende kurs med professor W.A. Schmidt fra
Tyskland som hovedveileder. Andreas Diamantopoulos fra Kristiansand og Jennifer Piper fra Oxford var medveiledere.
Kurset omhandlet bruk av ultralyd ved diagnostikk av storkarsvaskulitter (kjempecelle- og Takayasu arteritt).
Konstituert overlege Andreas Diamantopoulos, som var kursleder sammen med
Geirmund Myklebust, ønsket alle hjertelig
velkommen. Avdelingssjef, ved Revmatologisk avdeling SSHF, Dag Soldal, hadde
et kort innlegg der han hedret Villy Johnsen, tidligere avdelingssjef, som pensjonerte seg i vår etter 40 års tjeneste.
Ultralyd ved feber av ukjent etiologi og
polymyalgia rheumatica
Professor Wolfgang Schmidt fortalte om
bruk av ultralyd ved vaskulittsykdommer
og nytten av denne undersøkelsen i utredning av pasienter med feber av ukjent etiologi. Studier har visst at ca 30% av denne
pasientgruppen, eldre enn 50 år, har en
underliggende vaskulittsykdom eller PMR
som årsak. Ultralyd av arteria temporalis
og aksillaris kan avdekke inflammasjon på
en rask, pålitelig og kostnadseffektiv måte,
konkluderer Schmidt.
I de nye klassifikasjonskriteriene ved
PMR som ble samtidig publisert i Annals
of Rheumatic Diseases og Arthritis and
Rheumatism i mars i år, er det for første
gang benyttet funn ved ultralyd, fortalte
Schmidt som var medforfatter i den multisenter studien som dannet grunnlag for
de nye klassifikasjonskriteriene. Dette illustrerer nytten av ultralyd ved en beslektet sykdom.
10
Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012
TABUL studien
Surjeet Singh, ved Universitet i Oxford, er
koordinator for TABUL studien (Temporal Artery Biopsy vs. ULtrasound in the
diagnostics of giant cell arteritis). Han fortalte om studiens formål og avslørte litt fra
de første, spennende resultatene. Ca 100
pasienter er allerede rekruttert til TABUL
og Revmatologisk avdeling i Kristiansand,
som den eneste avdeling fra Skandinavia
som er med i TABUL, har allerede rekruttert 5 pasienter i løpet av en måned.
Jennifer Piper, som er ansvarlig for ultralydresultatene i TABUL, snakket om
rutiner, utfordringer og nye prosjekter
som Universitetet i Oxford og professor
Rashid Luqmani planlegger i forhold til
vaskulittsykdommer.
Storkarsvaskulitter og patofysiologi
Dendritiske celler er av viktig betydning i vårt medfødte immunforsvar. Andreas Diamantopoulos underviste om
patofysiologien ved kjempecelle- og Takayasu arteritt. De to sykdommene har felles patogenese. Aktivering av Th1 og Th17
<< Innhold
celler anses å ha en sentral rolle i den inflammatoriske prosessen som fører til
karokklusjon og arteriell veggskade. Diamantopoulos introduserte begrepet ”The
unholy Trinity’’. Med det mener han, som
flere, at arteritis temporalis, Takayasu arteritt og polymyalgia rheumatica sannsynligvis er samme sykdom med 3 forskelige
fenotyper.
”Hands-on gruppearbeid”
Wolfgang Schmidt innledet med å beskrive teknikken og fallgruver ved farge
doppler ultralyd undersøkelse av store kar.
Deretter ble deltakerne delt i 3 grupper
og hver ble veiledet i systematisk undersøkelse av arteria temporalis, a. aksillaris,
a. carotis og a. subklavia hos normale individer i 2 ½ time. Alle gikk gjennom de
rutinene for undersøkelse av normale arterier og lærte å stille inn apparatene og å
utføre farge doppler og duplex ultrasonografi av disse.
Første dag ble rundet av med en fantastisk middag hvor alle deltakere fikk nyte
nydelig sjømat fra sørlandet.
Deltakere og veiledere ved Det andre norske seminaret om ultralyd ved storkarsvaskulitter.
”Hands on gruppearbeid” og undersøkelse av patologiske forandringer ved
storkarsvaskulitter
Wolfgang Schmidt åpner seminarets andre dag med en presentasjon av ”One-stop
shop” klinikk, ved Rheumaklinikk BuchBerlin. Klinikken får henvist pasienter
med mistanke om kjempecellearteritt Pasientene tilbys time innen ett døgn for ultralyd av arteria temporalis og aksillaris.
Behandling igangsettes dersom det er indikasjon for dette. Det blir sjeldent utført
temporalisbiopsi, men dette kan gjøres i
tvilstilfeller. Samme prinsipp følges nå ved
revmatologisk avdeling SSHF i forbindelse med deltakelsen i TABUL-studien. Dette kan redusere liggetid og utgifter da alle
pasienter med mistanke om arteritis temporalis kan diagnostiseres og behandles
poliklinisk i løpet av et døgn.
Deltakerne fikk undersøke pasienter
med aktiv artertitis temporalis. Man så
etter ”halo tegn” og stenoser/okklusjoner
på temporale kar. Alle hadde mulighet til
å trene seg opp og gjenta funnene. Etter
hvert utførte gruppene undersøkelser av
supra aortiske arterier hos pasienter med
storkaraffeksjon (arteritis temporalis og
Takayasu).Pasienter, som til vanlig følges
opp ved Revmatologisk avdeling SSHF,
stilte opp som modeller.
Seminaret avsluttet med en produktiv
Hands-on: Aurore Fifi-Mah fra Universitet i Calgary, Canada utfører ultralyd av arterier.
debatt om fremtiden for biopsi ved storekarsvaskulitter og nytten av farge doppler
ultralyd i diagnostikken av arteritis temporalis. Deltakere fikk utdelt en metodebok for ultralydundersøkelse av storekar.
Metodeboken er utarbeidet av Andreas
Diamantopoulos og Wolfgang Schmidt.
Til slutten, en stor takk går til avdelingssykepleier Solfrid Jaatun, sykepleier Hanne Vestaby og sekretær Eli Jensen for den
jobben de har gjort i forbindelse med organiseringen av seminaret. Preben Bjerke,
fra Siemens Norge, var til stede og svarte
på tekniske spørsmål. Seminaret ble støttet teknisk og finansiert av Siemens Norge
som også lånte ut ekstra ultralydapparat,
Agder Medforsk og Revmatologisk avdeling SSHF.
En stor takk også til pasientene som velvillig stilte opp disse to dagene.
Andreas Diamantopoulos
HELENE HETLAND
GEIRMUND MYKLEBUST
Oxford gruppe (S. Singh, J. Piper og S. Masters), M. Andor fra Zurich, T. Bøye fra Kristiansand
og W. Schmidt nytter den sørlandske sol og mat .
<< Innhold
Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012
11
Dine penger!
Nå som vi selv må organisere og betale for internasjonale
kongresser, kan det være fint å vite om noen små tips for å få
pengene på kongressen til å vare lenger…
E
tter å ha vært så heldig å få delta på ACR og EULAR tidligere, var det noe jeg bet meg merke i. Den store prisforskjellen det var i kostnader for leger i spesialisering (fellow in
training) og ferdige spesialister. I tillegg forskjell i pris på kurs
etc. i forhold til om man var ”Medlem” versus ”ikke medlem”.
Da jeg skulle melde meg på et pre-course i ACR, tenkte jeg at
jeg skulle skrive at jeg var lege i spesialisering. Imidlertid var det
for mye papirmølle til å få ordnet dette på stedet.
Det kreves et formelt bekreftelsesbrev på at man er under
spesialisering, skrevet på offisiell sykehusmal og med avdelingsleders underskrift. I tillegg må man oppdrive noen ACR medlemmer som vil gå god for en.
Imidlertid så kan det nok spares en del kroner/dollar/euro på
dette, hvis en tar seg bryet.
EULAR
Registration fee
Trainee Eular betaler 230 euro, etter 30 mai 280.
Vanlig legedeltager betaler 650 euro , etter 30 mai 870 euro.
The Trainee Registration is available for "Clinicians in Training" and "Non Tenured Scientists" (Scientists not being Professor or Associate Professor) under 35 years of age. A letter of
confirmation of your status from the Head of Unit or Institute
must accompany the formal registration form.
For grupper på mer enn 10 er det anbefalt å kontakte eular.
[email protected] De kan friste med “special conditions” uten
at det er nærmere spesifisert.
Kansellering:
Hvis du har sendt en skriftlig avlysing innen 5. april, betaler du
en 45 euros avgift. Resterende beløp refunderes. Etter 5. april får
du ingen penger tilbake.
ACR
Tidlig ACR registreringsavgift for ikke medlem 585 dollar, medlem 395 dollar. Ikke medlem trainee 295, non-member resident
ingen avgift.
12
Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012
ACR pre-conference fees:
Medlem 110, ikke medlem 160, Trainee 60, ikke medlem-trainee
85, resident medlem gratis.
Hvor mye koster ACR medlemskap?
1. Klinisk medlem: 385 dollar, inkluderer Arthritis and Rheumatism.
2.Fellow in training: 100 dollar.
Det finnes ulike typer medlemskap, hvilket som passer best kan
dere sjekke selv.
Det er lett å lage regnestykker på dette og å finne det på nettsidene til www.rheumatology.org. Der star det også forklart hva
som skal til for å bli godkjent som fellow in training samt medlem.
Det er ikke til å stikke under en stol at dette er litt papirmølle.
Det er nok også litt krevende å få kontakt med noen som er ACR
members, og som kan skrive anbefalingsbrev. Men man kan altså
spare noen kroner.
Så da er det kanskje bare å ta sats, smile pent og spørre noen
av de følgende ACR medlemmene om de vil skrive noen velvalgte ord om deg, evt forhøre med internasjonale kolleger som er
ACR-medlemmer.
Lykke til!
Benedicte Døskeland
Ylf- representant i styret
ACR-medlemmer
Oystein T. Forre, MD, PhD
Member Type: ACR Emeritus Member
Ragnar Gunnarsson, MD
Member Type: ACR Fellow International
Gunnar Husby, MD
Member Type: ACR Master Member
Oyvind Midtvedt, MD
Member Type: ACR International Member
Jacob B. Natvig, MD
Member Type: ACR Honorary Member
Roland Jonsson, DDS, PhD
Member Type: ACR International Member
<< Innhold
Seminar i forbindelse med Vårkurset
Dagen før Vårkurset i Kristiansand startet, arrangerte man et seminar for avdelingsledere og andre interesserte.
N
RFs leder Erik Rødevand ønsket
dem velkommen.
– Tanken bak disse seminarene er at NRFs ledelse trenger litt feedback
og diskusjon. På det ordinære kurset er
det ikke nok tid for diskusjoner angående
spørsmål som er viktige for NRF å få tilbakemeldinger på. Tiden rekker ofte ikke til,
forklarte han.
Stort behov for flere revmatologstillinger
Dette var andre gangen NRF arrangerte
et slikt seminar i forbindelse med et kurs.
Første gang var i forbindelse med Julekurset som ble holdt i Trondheim i 2011.
– Det er ikke meningen at vi skal ta
noen avgjørelser på disse seminarene – vi
i ledelsen vil bare lytte, fortsatte Erik.
Han fortsatte med å fortelle at ledelsen
har prioritert følgende arbeidsoppgaver
for 2011 -2012: Å fremme flere stillinger
for revmatologer, arbeide med kvalitetsregister og forbedre revmatologiens fremtid
– både faglig og organisatorisk.
– Vi vet at det er for få revmatologer i
Norge – ventetiden for pasientene er for
lang. Barn med leddgikt må på hjerteavdelingen i helgene, konstaterte Erik.
Revmatikerforbundet kan vise til at det
er hundrevis av pasienter som står i kø for
å komme på kontroll.
Han forklarte at ledelsen har jobbet etter en modell som blir brukt i Sverige for å
komme fram til et tall for hvor mange flere revmatologer man trenger. Erik opplyste om hvor mange overleger det fantes på
hvert enkelt sykehus per i dag – og sammenlignet dette med dagens reelle behov.
Det han kom fram til, var at man trenger å
opprette 70 nye revmatologstillinger, i tillegg til de som er i dag.
– Men dette er et politisk spørsmål, påpekte han.
Poliklinifisering
Dag Soldal fortalte om den omstillingen
revmatologisk avdeling ved Sørlandet Sykehus har gjennomført (les mer om dette
i Norsk Rheumabulletin 1/12, red.adm.).
Deretter ble det en diskusjon.
Erik påpekte at vi ikke kan regne med
å benytte LIS-leger like mye i fremtiden
som vi gjør i dag.
<< Innhold
– Revmatologien blir mer og mer avansert, og krever derfor en mer inngående kunnskap. Og skal man redusere antall
sengeplasser og arbeide mer med poliklinikk – da trenger vi flere leger, understreket han.
Clara Gjesdal fortalte om aktivitetene ved den revmatologiske avdelingen på
Haukland Universitetssykehus i Bergen.,
der hun er avdelingssjef.
– Poliklinifiseringens problem er at det
blir en pasient i sengen – og 40 på poliklinikken! Dessuten er det mer ressurskrevende konsultasjoner på poliklinikken i
dag, sammenlignet med dag jeg begynte å
jobbe, sa hun.
Denne ”poliklinifisering” skjer overalt,
fortsatte Clara og viste frem tall fra hele
Norge.
Hva kan vi gjøre? Clara hadde tre forslag:
– Flagge økonomiske dilemmaer i faget,
dele erfaringer og jobbe med kostnadsvekter i faget, sa hun.
Avvik som påtrykksmiddel
Bertha Storesund fra Haugesund fortalte
hva som kan skje når ressursene ikke rekker til. Haugesund Sanitetsforenings Rev-
Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012
13
�
matismesykehus (HSR) har i lang tid ikke
hatt kapasitet til å tilby oppfølging av en
spesialist til de pasienter som behøver dette etter at behandlingen er påbegynt. Flere
tiltak ble iverksatt for å redusere antall pasienter i kø, men det var ikke nok. Det er
derfor usikkert når pasientene kan får tilbud om denne muligheten, fortalte Bertha.
– En avviksrapport konstaterte at HSR
ikke kan gi garanti for at alle revmatologiske pasienter ved HSR får tilbud om nødvendig kontroll og oppfølging, fortsatte hun.
Dette førte til at en rekke tiltak ble
iverksatt – det ble blant annet opprettet en
sykepleierpoliklinikk. Helse Vest ble orientert både muntlig og skriftlig angående
manglende kapasitet og om lange ventelister. Avviket ble brukt som et påtrykksmiddel.
Dette resulterte i en forbedret situasjon.
– Vi har blitt tildelt to nye overlegehjemler i revmatologi, og kvalifiserte søkere. I 2015 skal vi ha et nytt og fullstendig
rehabilitert sykehus, med ni overleger og
en avdelingsoverlege, samt tre LIS-leger
og fem sykepleiere på poliklinikken, sa
Bertha.
Endringer bør utløses av behov
– Når vi gjør endinger, er det min erfaring at
disse kommer på grunn av økonomiske krav.
Slik bør det ikke være, sa Jan Tore Gran.
Deretter presenterte han en liste over
hvordan han mente det burde være.
– Endringer bør utløses av behov, og bør
skje etter et faglig initiativ. Det bør forbedre eksisterende forhold for både pasienter og fagpersoner. Endringene bør skje
gradvis og må evalueres etter en fastsatt
tid – det siste blir aldri utført!
Han fortsatte med å fortelle om subspesialisering og funksjonsfordeling, og viste
både fordeler og ulemper med dette.
Revmatologien må begrenses
Hans Christian Gulseth fortalte om grenseoppgang mot andre spesialiteter og kom
med en rekke konkrete eksempler på hva
revmatologien står overfor.
– Det handler om komorbiditet til inflammatoriske sykdommer – som for eksempel malignitet. Skal vi la være å foreta
undersøkelser, eller skal vi sende pasienten til en annen lege?
Osteoporose er et område hvor det er
viktig å ha en faglig strategi, fortalte Hans
Christian.
– Hvor går grensen mellom oss og allmennmedisin? Ta for eksempel fingerleddsartrose – hvis vi tar en pasient i
hånden og ser at han har fingerleddsartrose, er det da vi som skal behandle pro-
blemet? Det gjelder også en rekke andre
diagnoser – som for eksempel fibromyalgi
og seneproblematikk.
Revmatologien må gjøre et valg.
– Det er stor forskjell på å seile og å drive. Vi må ha et mål – eller er det kanskje
slik at vi skal si at vi seiler over alle hav,
avsluttet Hans Christian.
Informativt møte
Etter hvert enkelt foredrag blev det livlige diskusjoner som Erik og ledelsen oppmerksomt lyttet til.
– Det var en av ideene bak seminaret – å
komme sammen for å diskutere utfordringene de står overfor og dele hverandres
erfaringer på hvordan man kan løse dem,
forklarte Erik til Norsk Rheumabulletin.
– Vi vil ha innspill til ledelsen – hva skal
vi arbeide med og hvordan bør vi gjøre det.
Det blir som en slags oppfølging til strategiplanen.
Erik mente det ble et meget informativt
møte i Kristiansand.
– Derfor planlegger ledelsen å fortsette
med disse møtene, og vi vil gjerne ha forslag og innspill til ledelsen på hvilke temaer vi kan ta opp i fremtiden!
Per Lundblad
Samarbeid og støtte til fotterapeutene
R
evmatiske sykdommer er sammensatt sykdommer hvor mange
faggrupper deltar i behandlingen.
Fagmiljøet fremholdes at det jobbes tverrfaglig, noe som betyr at ulike yrkesgrupper ideelt sett arbeider sammen mot felles
mål. Målet må være et godt behandlingsresultat for pasienten. Treat to target metoden og tankegangen er trolig kjent for
de fleste yrkesgrupper innen revmatologien. Den mest vanlige brukte og beste
validerte utfallindikatoren ved leddgikt
er trolig DAS 28, men innholder ikke informasjon om føttene. Vil økende bruk og
tiltro til sumskår i oppfølgingen av pasientene føre til at tiltak rettet mot føttene
glemmes eller anses mindre viktig? Vil vår
kunnskap om føttene forvitres? Bør andre
yrkesgrupper ta seg av føttene?
Mange samarbeider sikkert med ortopediingeniører og ortopediske verksteder,
men i hvilken grad samarbeides det med
14
Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012
fotterapeutene? I diabetesomsorgen er
fotterapeutene et selvsagt medlem av behandlingsteamet. Bør de også bli det i behandlingen av revmatiske sykdommer og
den revmatiske foten?
I 2010 fikk styret i Norsk revmatologisk
forening en henvendelse fra Norske fotterapeuters Forbund om at de ønsket å sette
fokus på den revmatiske foten i 2011. Styret innså at vår kunnskap og kjennskap
til fotterapeutene var begrenset, men at
henvendelsen virket interessant og at fokus mot den revmatiske fot var viktig og
at oppmerksomheten den revmatiske var
liten.
Forbundet hadde planlagt en del
kurs om temaet i 2011, noe foreningen
har bidratt til å utvikle og gjennomføre.
Tilbakemeldingene har vært gode fra entusiastiske personer som er opptatt av sitt
fag.
<< Innhold
Det viste seg også at Norske Foterapeuters Forbund jobbet aktivt for å etablere
utdanning på høyskolenivå. Forbundet
hadde etablert kontakt med flere legspesialiteter som ortopeder og hudleger for å
sondere om disse legemiljøene ville støtte et slikt arbeid, inkludert Norsk revmatologisk forening var alle postive til det.
Gjennom etablering av utdanning på høyskolenivå, er målet om å bli godkjent som
helsepersonell i lovens betydning.
Styret i Norsk revmatologisk forening
har gitt sin fulle støtte til fotterapuetenes
arbeid ved å underskrive en støtte erklæring til deres arbeid med å etablere utdnning på høyskolenivå.
Fotterapeutenes rolle og arbeid blir du
orinetert om i dette nummer av Norsk
Rheumabulletin.
Erik Rødevand
Leder Norsk Revmatologisk Forening
Fotterapeutens rolle i behandling av
den revmatiske fot
Personer med revmatiske sykdommer er ekstra utsatt for
komplikasjoner i føttene.
I
september 2010 startet Norske Fotterapeuters Forbund (NFF) et fag-år med
den revmatiske fot som tema. I den
anledning ble det viktig for NFF å knytte
kontakter i fagmiljø og i pasientorganisasjonen for å kunne avdekke behov, muligheter og ikke minst allerede eksisterende
tilbud for denne pasientgruppen. I forbindelse med dette arbeidet har vi fått forståelse av at fotterapeuter som faggruppe og
hva fotterapeuter tilbyr, er lite kjent blant
samarbeidende helsepersonell. Denne situasjonen ønsker NFF å endre.
Fotterapi kan lindre, forebygge og behandle en rekke fotplager som kan oppstå som følge av revmatiske sykdommer.
I tillegg til å redusere bevegelsesevne og
livskvalitet, kan smerter i føttene påvirke gangen og dermed skape og forverre
feilstillinger i føttene. Dersom en person
med revmatiske lidelser opplever smerter i hud, ledd eller negler i foten, bør pasienten oppsøke fotterapeut umiddelbart
for smertelindrende og forebyggende behandling. Det er viktig for denne pasientgruppen med god fotomsorg, opplæring i
og informasjon om egenpleie. Den revmatiske fot er ofte utsatt for feilbelastning på
grunn av feilstillinger. I samarbeid med
revmatolog Erik Rødevand og fotterapeut
Toril Høgseth har NFF utviklet et kurs for
fotterapeuter, med teori innen den revmatiske fot og avlastningsteknikker for den
revmatiske fot, med mål om å bedre behandlingstilbudet til pasientene.
Hva gjør en fotterapeut?
En fotterapeut tilbyr behandling av hud,
negler, lidelser knyttet til muskel og skjelett i fot og ankel, avlastningsterapi samt
veiledning om fottøy og egenpleie. Enkel
negleklipp kan være vanskelig for pasienten på grunn av feilstillinger i hendene,
nedsatt bevegelsesevne og smerter. Av disse grunnene må mange pasienter oppsøke
fotterapeut for å få utført en enkel neglklipp.
Fotterapeuten fjerner skånsomt hard
hud, limer hudsprekker og pusser huden
jevn. Terapeuten kan enkelt og skånsomt
behandle smertefulle negler. Vanlige behandlingsmetoder er å slipe en negl som
er tykk, fjerne rester av død hud i neglefalsen og sørge for at neglen klippes riktig. I
noen tilfeller kan det være nødvendig med
korrigering av neglen ved hjelp av bøyle
eller spange (i stedet for kirurgisk behandling av inngrodd negl, som kan være smertefullt samt mindre kostnadseffektivt).
Bøyle og spange letter trykket på neglesengen/neglevollen på en smertefri måte
og får neglen til å vokse rett.
Personer med revmatiske sykdommer er
ekstra utsatt for komplikasjoner i føttene. Endringer i fotens fasong og fotplager
øker sannsynligheten for at det oppstår
feilstillinger i føttene. I tillegg fører store
forandringer i vevet til at fotens naturlige støtdemping forringes. Dette sammen
med økt risiko for sår og infeksjoner gjør
at god fotomsorg er ekstra viktig for denne
pasientgruppen på lik linje med personer
med diabetes. Ved hjelp av avlastningsterapi kan fotterapeuten redusere trykkbelastninger og forhindre feilstillinger i
føttene. Avlastninger tilpasses pasientens
individuelle behov og tilvirkes av forskjellige materialer, som blant annet filt og silikon. Mange fotterapeuter lager også
individuelt tilpassede såler.
I tillegg gir fotterapeuten råd i forhold
til fottøy, sokker, smøring, egenpleie og
fothygiene. For de som ikke får tilpasset
fottøy hos ortopediingeniør, er det viktig
å få korrekt råd og veiledning, da fottøyet
har stor påvirkning på foten og på gangavviklingen. Galt fottøy hos denne gruppen
kan påføre unødvendig smerte og problem.
Fotterapeuter jobber i stor grad i priva-
diabetesteam på sykehus. Vi mener det er
viktig også for personer med revmatiske
lidelser å ha et godt fotomsorgstilbud der
fotterapeuten er inkludert. Vi håper det i
fremtiden vil opprettes tverrfaglige team
også for denne gruppen, på lik linje med
tilbudet til personer med diabetes, slik at
pasientene kan få best mulig behandlingstilbud basert på et tverrfaglig samarbeid.
I dag er det begrepsforvirring i befolkningen rundt begrepene fotpleier og fotterapeut. Fotterapeuter er autorisert som
helsepersonell og er utdannet til å behandle og ivareta sykdomsrelaterte føtter, mens det ikke stilles noen krav eller
utdannelse til bruk av tittel fotpleier. Fotpleiere tilbyr velvære og kosmetiske behandlinger. Anbefal derfor alle pasienter
om å oppsøke fotterapeut for en helsefaglig og trygg behandling.
Mona Boysen
Forbundsleder/president
Norske Fotterapeuters Forbund
te klinikker i dag, med unntak av noen få
som arbeider i offentlige institusjoner og i
<< Innhold
Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012
15
Prosjekt
”Brukerbasert Opplæring I Utdanningen”
Tilbud Fra Norsk Revmatikerforbund
Tillitsvalgte og revmatikere i NRF får ofte forespørsler om
å holde foredrag for helsefaglig personell under utdanning.
Forespørslene kommer gjerne fra studenter innenfor sykepleie, fysioterapi, ergoterapi og omsorgsfag. Disse ønsker å
høre en bruker fortelle hvordan det er å leve med revmatisme, en sykdomsgruppe som er stor og stadig økende.
M
ed bakgrunn i forespørslene ønsket NRF å standardisere et forelesningsopplegg, utdanne informatører og ha
det som et tilbud fra forbundet til landets utdanningsinstitusjoner innen helsefag.
Målgruppen har primært vært studenter under utdanning i sykepleie, fysioterapi, ergoterapi og elever på helse – og omsorgsfag
ved videregående skoler. Opplegget kan også brukes til legestudenter.
Tillitsvalgte som skulle ta på seg forelesningsoppdrag, trengte
et kvalitetssikret faglig opplegg for sine forelesninger der de skulle representere Norsk Revmatikerforbund.( NRF)
Gjennom prosjektet ” Brukerbasert opplæring i undervisningen” ønsket NRF å ”standardisere” et slikt forelesningsopplegg,
skolere informatører og tilby dette ut i alle fylker.
Overordna mål var å øke kunnskapen om revmatiske sykdommer blant framtidige helsearbeidere.
Under delmål ble det lagt vekt på følgende:
• Formidle fagkunnskap om revmatisk sykdom
• Formidle brukerbaserte erfaringer – hvordan leve med revmatisme, mestring og utfordringer
• Øke kunnskapen om NRF og NRFs tilbud
• Bidra til økt samhandling mellom ulike helsefaglige grupper.
Prosjektet er blitt fullfinansiert fra ExtraStiftelsen Helse og Re-
habilitering, bare med egenandeler fra kursdeltakerne i tillegg.
Det er utarbeidet en felles presentasjon til bruk for informatører som skal forelese. Presentasjonen inneholder et undervisningsopplegg med en varighet på 3 – 4 timer.
Den består av et veiledningshefte og en powerpointpresentasjon. Den første delen av presentasjonen inneholder generelle
fakta om de mest vanlige revmatiske sykdommene og hva som
kjennetegner disse. Det informeres også om ulike forhold rundt
det å leve med en revmatisk sykdom slik som for eksempel mestring av sykdom, tilrettelegging, hjelpemidler, trening, behandlingstilbud og utfordringer i forhold til arbeidsliv og familieliv.
16
Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012
Det er gjennomført to informatørkurs i november 2010 og september 2011. På kursene har det til sammen vært 27 deltakere fra i
alt 14 fylker. I tillegg har prosjektgruppa bestått av to kursansvarlige/ tillitsvalgte og sekretær fra NRF nasjonalt.
NRFs fylkeskontor skal markedsføre tiltaket ut til utdanningsinstitusjoner med tilbud om besøk av informatører. Det er utarbeidet en egen brosjyre med tittelen ” Revmatisme – kan det
ramme alle?”
NRF kan nå tilby et informatørkorps med godt skolerte og kvalifiserte personer. Det er disse som nå skal gjennomføre informasjonsarbeidet gjennom sitt fylkeslag med støtte fra NRF nasjonalt
ved informasjons – organisasjonsavdelingen. Arbeidet vil komme
i gang i løpet av 2012 og koordineres i framtida av NRF nasjonalt.
Alle kursdeltakerne er informert om at dette i utgangspunktet
er frivillig og ulønnet arbeid for organisasjonen, men utdanningsinstitusjonene står fritt i å tilby forelesningshonorar og dekning
av reiseutgifter.
Gjennom dette prosjektet har NRF fått utarbeidet og kvalitetssikret et undervisningsopplegg for studenter i helsefaglig
utdanning ved v. g. skoler, høyskoler og universitet. Skolerte informatører skal nå ha et felles grunnlag for å gi viktig informasjon
og fakta vedrørende revmatiske diagnoser, det å leve med revmatisme og om NRF sitt arbeid og tilbud.
Det er av stor betydning at revmatikere får en mulighet til å
møte de unge studentene som skal bli framtidas helsearbeidere.
Den presentasjonen som er utarbeidet i prosjektet, vil være et
godt redskap for å gjennomføre den brukerbaserte opplæringen
i utdanningen.
Gjennom en slik presentasjon økes kunnskapen om revmatisme. NRF håper at økt kunnskap gir større forståelse av det å
være revmatiker, endrer holdninger til mennesker med revmatiske sykdommer og gir denne store kronikergruppen mulighet
til god behandling i hele sykdomsforløpet.
<< Innhold
Randi Winje Rørstad
Norsk Revmatikerforbund
Det obligatoriske kurset
– inflammatoriske leddsykdommer hos voksne
– arrangert for første gang i Bergen
K
urset – inflammatoriske leddsykdommer hos voksne – er et nytt
obligatorisk kurs i spesialistutdanningen. Kurset erstatter revmakirurgikurset. Gjennom de siste 10 årene har
behovet for synovektomier, proteser og
rekonstruktiv kirurgi avtatt betydelig, og
har ført ttil at et 3-dagers kurs i revmakirurgi ikke lenger kunne forsvares. Evalueringer hadde også gitt signaler om at en så
omfattende innføring i revmakirurgi ikke
lenger var nyttig.
Spesialitetskomiteen har derfor arbeidet for at det utvikles et obligatorisk 3-dagers kurs som gir en generell innføring i
diagnostikk og behandlingen av inflammatoriske leddsykdommer hos voksne, på
samme måte som kurset i barnerevmatologi gir en innføring i revmatiske sykdommer i barnealder.
Spesialitetskomiteen gav føringer om
at revmakirurgi og rehabilitering måtte
gis plass i programmet med inntil en halv
dag for hvert tema. Resten av tiden skulle
brukes til å gi en grunnleggende innføring
i diagnostikk og behandling av de inflammatoriske leddsykdommene.
Kurset skal arrangeres annet hvert år,
henholdsvis i Bergen og Trondheim. I
mars var det klart for start i Bergen med
59 deltakere og Johan G. Brun som kursleder. De fleste deltakerne var leger under
utdanning i revmatologi, men det var også
deltakere som var under utdanning i andre
spesialiteter.
Både kurskomiten og spesialitetskomiten
var spent på om programmet ville være i
tråd med deltakerenes behov. Således må
programmet ses på som en «versjon 1.0»,
slik at justeringer og forbedringer kan gjøres til neste gang kurset arrangeres, neste
gang trolig høsten 2013.
Tilbakemeldingene var gjennomgående gode både når det gjelder tema og
gjennomføring av forelesningene. Kursprogrammet er omfattende og stramt lagt
opp. Flere savnet derfor mer tid til diskusjon og noen flere korte pauser. Noen ønsket seg større grad av detaljering, spesielt
for sykdomsmekanismer og virkningsmekansimer for legemidlene. Andre mente at
rehabilitering og spesielt klimabehandling
og klimaeffekter fikk for stor plass.
Når det gjelder den tekniske gjennomføringen, er det mange som ønsker seg
trykte «hand outs», gjerne organisert i
en kursmappe. I en hverdag som i økende grad blir digital, kunne det kanskje forventes at behovet for papirbasert materiell
ville opphøre. Trykking av «hand outs» tar
tid og er kostbart. I hvor stor grad slike papirversjoner av foredrag blir brukt i ettertid er også uvisst. Bruk av mye papir er
heller ikke miljøvennlig – noe som vi ofte
blir påminnet når dokumenter blir printet ut.
Det bør utvikles bedre systemer f. eks
slik som stadig flere internasjonale kongresser tilbyr, med tilgang til et eget
passord beskyttet webområde hvor fore-
<< Innhold
dragene er tilgjengelig for kursdeltakerne.
Styret i Norsk revmatologisk forening har
diskutert en slik mulighet for foreningens
kurs f. eks via vår hjemmeside. Dagens
teknologi for denne web-siden gir ikke en
slik mulighet, men bør trolig utvikles.
Kurset ble avsluttet med kursprøve, en
prøve som dere kan besvare for å teste
dere selv. Det var 18 spørsmål. 49 hadde
besvart. 65 % hadde 11-15 riktige svar. 11
eller flere riktige svar (> 60 % riktig) var
grensen for å bestå. 77,5 % av deltakerne
besto kursprøven. Ingen hadde 100 % riktige svar. Kursledelsen vurderte dette som
bra, tatt i betraktning at de fleste av disse spørsmålene ikke hadde vært så lette å
svare på uten å følge med på forelesningene.
Helsedirektoratet har endelig godkjent
kurset med overgangordning for de som
har gjennomgått revmakirurgikurset.
Godkjenningbrevet med de nye kurskravene kan dere lese om i denne utgaven
av Norsk Rheumabulletin.
Johan G. Brun
kursleder
ERIK RØDEVAND
varamedlem i spesialitetskomiteen
Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012
17
KURSPRØVE Kurs nr: 26098
Inflammatoriske leddsykdommer hos voksne 14.03.2012 – 16.03.2012
1. Sett strek under de fire faktorene som er felles for gamle og nye RA-kriterier:
Synovitt - Revmafaktor (anti-CCP) - Tid> 6 uker - Bildeforandringer – Symmetri – Morgenstivhet –
Ingen spesifisering av ledd (MTP tidligere utelukket) – Røntgenologiske bildeforandringer.
2. Nevn tre vanlige bivirkninger ved NSAIDs.
3. Nevn et eksempel på et ko-analgeticum.
4. Hvilke blodprøver bør taes ved kontroll for methotrexatebehandling?
5. Hvilken billedmessig utredning vil du gjøre før oppstart biologisk behandling?
6. Hva regner vi som en ”medium” prednisolondosering?
7. Hvilket organ er oftest rammet ved infeksjoner hos immunsupprimerte?
8. Kan SZP brukes i svangerskap? A) Nei det er kontraindisert B) Ja når det foreligger indikasjon
C) Ja når det foreligger indikasjon, men bare i komb med folsyre D) Ja men på streng indikasjon.
9. Hva er ”Start with a winner” – prinsippet innen revmaoperasjoner?
10.Sett strek under de tre hyppigste proteseoperasjonene hos revmatikere: håndledd, kneledd,
ankelledd, skulderledd, albueledd, hofteledd.
11. Hva var i følge Sir John Charnley ”saddest of all complications”?
12.Er revmatikere mer utsatt for proteseinfeksjoner? Svaralternativ: Ja, nei, tja.
13. Behøver man å seponere syntetiske DMARDs før operasjoner?
14.Hvilken revmatisk pasientgruppe har tydligst utbytte av behandling i varmt klima?
15.Hva er tertiærforebygging innen rehabilitering? A) Forebygge forverring av primærsykdom
B) Forebygge komplikasjoner av sekundærforebygging C) Forebygge forekomst av andre sykdommer.
16.Hva oppfattes i dag som primærmålet ved behandling av RA? A) Fravær av inflammasjon
B) Klinisk remisjon C) Helbredelse D) Stoppe ledd-destruksjon.
17. Nevn tre viktige mål for ernæring hos revmatikere.
18.Finnes det retningslinjer for overgangsfasen fra pediatrisk til voksen behandling av revmatikere?
18
Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012
<< Innhold
KURSPRØVE Kurs nr: 26098
Svar kursprøve - inflammatoriske leddsykdommer hos voksne
1. Synovitt - Revmafaktor (anti-CCP) - Tid> 6 uker - Bildeforandringer
2. GI, Hud, Hjerte/nyrer, (Lunge, Lever)
3. TCA, pregabalin/gabapentin, lidocain.
4. Blodbilde, lever, nyre
5. Rtg thorax.
6. >7,5 mg - < 30 mg.
7. Lunger.
8. C.
9. Operer først der det er størst sjanse for suksess og minst sjanse for komplikasjoner.
10.Hofteledd, kneledd, skulderledd.
11. Postoperative infeksjoner.
12.Tja.
13. Nei.
14.AS
15.A.
16.B.
17. Forebygge underernæring, forebygge vektoppgang (steroider), vektnedgang ved overvekt,
forebygge tilleggssykdommer, modulere inflammasjon og smerte.
18.Ja, se NAKBUR.
<< Innhold
Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012
19
08.03.2012
Endring av kurskrav for spesialiteten revmatologi
Det vises til Legeforeningens brev av 15. desember 2010 med forslag til endret kurskrav for spesialiteten
revmatologi.
Forslaget innebærer at det obligatoriske kurset i revmakirurgi erstattes av et obligatorisk kurs i behandling
av artrittsykdom hos voksne, hvor revmakirurgi vil bli omtalt som en behandlingsmulighet.
Helsedirektoratet slutter seg til at det obligatoriske kurset i revmakirurgi erstattes av et nytt obligatorisk kurs i
behandling av artrittsykdom hos voksne. Det fattes følgende vedtak:
Kurskravene i spesialiteten revmatologi endres og får slik ordlyd (endring i kursiv):
"140 timer, herav 100 timer obligatoriske kurs fordelt på 5 kurs å 20 timer:
– Barnerevmatologi
– Klinisk immunologi, laboratoriediagnostikk
– Infiammatoriske leddsykdommer hos voksne
– Bindevevssykdommer
– Moderne billeddiagnostikk
De resterende kurstimer dekkes gjennom valgfrie kurs godkjent for spesialiteten.
I tillegg kreves gjennomført obligatorisk kurs i administrasjon og ledelse.
Ved søknad om spesialistgodkjenning som fremmes etter 1. mai 2011 vil det i tillegg være krav om
gjennomført obligatorisk nettkurs i sakkyndighetsarbeid."
De øvrige bestemmelsene i spesialistreglene er uendret.
Endringene er ikke av prinsipiell karakter og blir bare oversendt Nasjonalt råd for spesialistutdanning
av leger og legefordeling til orientering.
De endrede spesialistreglene gjøres obligatoriske fra 1. januar 2016. Det gis anledning til å søke om
spesialistgodkjenning i revmatologi på bakgrunn av gammelt eller nytt kurskrav i en overgangsperiode
frem t.o.m. 31. desember 2015.
Otto Christian Rø e.f.
avdelingsdirektør
Helsedirektoratet • Divisjon primærhelsetjenster
Spesialutdanning i revmatologisk sykepleie
I
Norsk Rheumabulletin nr 2/2011ble et utdanningprogram i
revmatologisk sykepleie ved Høgskolen i Bergen presentert.
Dessverre ble ikke utdanningen igangsatt. Etter det jeg kjenner, til var det nok søkere som var interessert, men ikke tilstrekkelig mange som fikk økonomisk støtte av arbeidsgiver eller
andre til å kunne takke ja til tilbudet – sier Erik Rødevand.
Kunnskap og kompetanse er viktig og blir enda viktigere
i fremtiden. «Halveringstida» på ervervet kunnskap blir stadig kortere, kontinuerlig videre- og etterutdanning må derfor
ikke prioriteres ned. Kunnskap er revmatologien og helsesektorens viktigste ressurs. Konkurransen om fagpersoner blir stadig hardere og skal revmatologien beholde og helst rekruttere de
dyktigste medarbeiderene, må medarbeiderene tilbys utviklingsmuligheter.
Det er derfor svært gledelig at Universitet i Nordland kan tilby
en utdanning tilsvarede 30 studiepoeng basert nettundervisning
og samlinger. Revmatologien blir mer og mer spesialisert. Sykepleiere ved mange avdelinger utfører i dag arbeid som tidligere
20
Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012
ble gjort av leger med samme eller bedre kvalitet. Forutsetningene for slik «jobbglidning» er tilstrekkelig kunskap og kompetanse, som kommer pasienter og også leger til gode.
Jeg vil oppfordre alle avdelingsledere til å støtte dette initiativet
ved å legge til rette for at sykepleiere søker og ikke minst tilbys
økonomisk støtte til at de kan gjennomføre utdanningen. To deltakere fra hver av landets avdelinger vil jeg anta er nok til at programmet kan startes opp. Erfaringene fra min egen avdeling ved
St. Olavs Hospital, hvor 4 sykepleiere gjennomførte tilsvarende
utdanninger, er udelt positive og har ført til et betydelig faglig løft
for hele avdelingen.
Dere kan lese litt om programmet og hvem dere kan kontakte
under.
<< Innhold
Erik Rødevand
Leder Norsk revmatologisk Forening.
FREMTIDENS TERAPIER
ELLER NYE MÅTER
Å FOREBYGGE
OG BEHANDLE
REVMATISKE
SYKDOMMER PÅ
Denne artikkelen er et resultat av et oppdrag fra redaktøren av svenske Reumabulletinen
for å beskrive ”Fremtidens terapier” for revmatiske sykdommer på grunnlag av hvilke nye
målmolekyler for terapi man kan forutse for fremtiden. Tittelen jeg isteden valgte skyldes
blant annet at jeg innså hvor vanskelig det er å forutsi hvordan nye generasjoners terapi
mer nøyaktig vil se ut, dels fordi jeg tror vi går mot en situasjon der vi kan velge mellom
en rekke forskjellige og komplementære måter å forebygge og behandle revmatiske sykdommer på. Vi kommer også til å måtte supplere vår ”kliniske” diagnose med en ”molekylær” diagnose for å gi forskjellige og mer individualiserte behandlinger.
De inflammatoriske/immunologiske
revmatiske sykdommene
Som vi alle vet så velger vårt immunsystem
ofte å angripe skjelettets organer, spesielt
leddene, men vi vet ikke hvorfor disse organene er spesielt sårbare for immunsystemets feiltrinn. Men det vi derimot vet er
at vårt immunsystem utøver en konstant
balansegang mellom å angripe og nøytralisere stadig nye mikroorganismer og samtidig unngå å angripe den egne organsimen.
Vi vet også fra den grunnleggende immunologien at det finnes et stort antall kontrollsystem og at det er mange muligheter
for feil, som enten fører til redusert forsvarsevne eller fare for angrep mot egne
organer. Det betyr også at inflammasjon i
et organ kan oppstå av mange forskjellige
årsaker, og blir drevet av mange ulike molekylære mekanismer.
Den etiologiske og patogenetisk orienterte forskningen har i de siste årene gjort
store fremskritt med denne grunnleggen-
de tankegangen, og nå vet vi at flere av de
vanligste inflammatoriske revmatiske sykdommene, som for eksempel RA, kan deles inn i mange ulike undergrupper. Disse
ulike sykdomsvarianter er trolig drevet av
svært ulike grunnleggende mekanismer,
selv om den inflammasjonen som er sluttresultatet av disse mekanismene har viktige fellestrekk.
Så langt har utviklingen av nye terapier
ikke vært i stand til å ta spesielt mye hensyn til denne heterogenitet; terapien har
vært basert på svært generelle kunnskaper
om vanlige – og ofte felles inflammatoriske mekanismer. Et typisk eksempel på dette er ikke bare de legemidler som er basert
på prinsippet om å redusere alle cellers
delingshastighet (metotreksat, cyklofosfamid etc.) eller generelt redusere alle typer
av inflammasjon (kortison – en av kroppens egne generelle immunmekanismer).
Også de terapier som har revolusjonert behandlingen av revmatisme med mulighe-
<< Innhold
ten for å blokkere cytokiner (så langt TNF,
IL-1, Il-6) eller generelle funksjoner hos
hele klasser av leukocytter (anti- B cell
(anti-CD20), anti-T-cell (CTLA4 Ig eller
cyclosporin) som er bygget på prinsippet
om å påvirke svært generelle tilfeller, selv
om nøyaktigheten er mye bedre enn for
celleproliferasjonshemmende.
Legemiddelindustrien arbeider fortsatt
først og fremst med forbedringer innen
denne terapitradisjonen, og disse forbedringene er absolutt nødvendige: Derfor
blir det utviklet en rekke nye biologiske legemiddel, fremfor alt monoklonale
antistoffer som kan blokkere ytterligere
cytokiner (Il-17, Il-21 etc.) og celle-celle
interaksjoner og cellefunksjoner. Samtidig utvikles også små molekyler som ved
hjelp av innvirkning på intracellulære signaler vil påvirke motsvarende generelle
funksjoner i immunsystemet. Vi kommer
sikkert til å få store muligheter til å forbedre behandlingen av inflammatoriske
Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012
21
sykdommer med en fornuftig bruk av hele
repertoaret av relativt generelle virkende
legemiddel. For å oppnå denne fornuftige
bruken, kreves det en svært aktiv og systematisk klinisk forskning for å optimalisere
bruken av disse terapier for ulike grupper med pasienter. Vi er svært godt rustet i Sverige for å utføre slikt arbeid, med
hjelp av våre kvalitetsregister, og aktive regionale forskningsenheter. Men selv er jeg
av den oppfatning at det kommer til å bli
svært vanskelig å oppnå det vi virkelig ønsker ved hjelp av denne strategien, nemlig
en permanent helbredelse av immunsystemet der alt fungerer normalt og de egne
organene ikke blir angrepet.
Muligheter for fremtiden
For flere av de inflammatoriske revmatiske sykdommene tror jeg vi nå er i ferd
med å nærme oss neste fase i forståelsen
og får dermed muligheten til å starte utviklingen av ytterligere en ny generasjon
med terapier.
Den konseptuelle bakgrunnen for dette håpet er svært enkel: Det adaptive (eller ”ervervede”) immunsystemet fungerer
fordi deres regler og effektorceller (B- og
T-cellene) oppfører seg ”klonalt”. Det betyr at hver celle bare har en variant av reseptorer som kjenner igjen ”eget” eller
”fremmed”, og at det finnes millioner ulike
B- og T-celler med ulike reseptorer/spesifisitet, og at det bare er noen få av disse
cellene som aktiveres og angriper sin egen
vev ved de ulike inflammatoriske revmatiske sykdommene. Terapiprinsippet bygger på det faktum at immunsystemet har
en egen evne til å regulere aktiviteten og
funksjonen i de ulike cellene. Det betyr i
sin tur at det er fult mulig – for eksempel
i en mus – å svært spesifikt påvirke individuelle B- og T-celler som er i stand til å
reagere med ulike målmolekyler og dermed spesifikt forebygge og kurere en inflammatorisk sykdom, som for eksempel
en bestemt type artritt hvor man er sikker
på hvilke B- og T-celler som driver sykdommen.
Den største hindringen for å utvikle terapier som kan påvirke de svært få spesifikke cellene som driver frem sykdommen
og ikke bare nøye seg med påvirkningen
av de mye bredere mekanismene som vi så
langt har fokusert på, er at vi i liten grad
har kjent til hvilke spesifikke målmolekyler som de sykdomsfremkallende cellene
kjenner igjen og at vi også i liten grad har
kjent til hvordan, hvor og på hvilken måte
disse cellene blir aktivert.
Endelig begynner vi å se en endring i
denne situasjonen, og denne endringen
22
Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012
skjer samtidig for en rekke forskjellige
sykdommer. Et av de mest illustrerende
eksempler kommer fra den svenske forskningen og fra gruppen som blir ledet av
Marie Wahren-Herlenius ved det Karolinske Institutt i Stockholm. Hun har påvist
nøyaktig hvilket målmolekyl som blir
gjenkjent av B-celler ved såkalt kongenital hjerteblokk hos barn av mødre med en
bestemt type immunreaksjon (forekommer først og fremst hos noen kvinner med
Sjøgrens syndrom eller SLE). Immunreaksjoner mot akkurat dette molekylet kan
påvirke hjertet til fosteret under visse fosteruker i midten av svangerskapet. Ved
hjelp av den kunnskapen for å diagnostisere hvilke gravide kvinners barn som blir
utsatt for denne risiko, gis det nå anledning til å behandle disse mødrene (frem til
nå med kortison) under en kort periode av
svangerskapet og dermed unngå at barnet
må bruke pacemaker hele livet.
I en rekke andre sykdommer begynner
vi å nærme oss denne graden av nøyaktig
forståelse av spesifikke immunreaksjoner
som styrer utviklingen av sykdommen.
Ved for eksempel RA ser det ut som om
aktivering av immunceller mot visse posttranslasjonelle modifiserte (for eksempel
citrullinerte) molekyler er viktig. Og her
har blant annet den svenske forskeren Rikard Holmdahl ved det Karolinske Institutt, som arbeider med leddinflammasjon
på forsøksdyr (hovedsakelig mus) allerede
påvist at det er mulig å spesifikt omregulere slike reaksjoner ved hjelp av ”vaksinasjon”. Det betyr at det i prinsippet også
er mulig å utvikle forskjellige varianter av
”vaksiner” for å spesifikt endre sykdomsfremkallende immunreaksjoner hos mennesker som har eller er i ferd med å få visse
former for RA. Et felles prinsipp er at det
finnes flere immunreaksjoner som kan
føre til RA, og at det derfor er behov for å
utvikle og bruke forskjellige varianter av
slike nye terapier på forskjellige pasienter
med samme sykdom. Det blir derfor nødvendig å supplere dagens ”kliniske” diagnose med en ”molekylær diagnose” for å
avgjøre hvilken molekylær variant av sykdommen vi står ovenfor, og at vi med denne kunnskapen kan utvikle og bruke en
mer spesifikk immunterapi.
Når er det mulig å diagnostisere, behandle eller forebygge ulike typer av inflammatoriske revmatiske sykdommer?
Det klassiske prinsipp for god behandling av inflammatorisk revmatisk sykdom,
er å diagnostisere en synlig sykdom (som
for eksempel RA eller SLE) så snart det er
mulig å stille en definitiv diagnose. Sam-
<< Innhold
tidig vet vi at den opprinnelige immunreaksjonen allerede på dette stadiet førte
til utviklingen av en aktiv inflammatorisk
reaksjon, der mange forskjellige inflammatoriske mekanismer ble aktivert. Vi vet
også, blant annet gjennom dyreforsøk, at
det er mye lettere å permanent endre en
potensiell sykdomsfremkallende immunreaksjon før den har resultert i en fullt utviklet inflammasjon.
Konklusjonen er, både for muligheten
til langsiktig vellykket behandling og for
å forhindre skader på den enkelte pasient,
er selvsagt å påvirke (stoppe eller omregulere) en potensiell sykdomsfremkallende immunreaksjon innen den har ført til
en manifest inflammasjon. Å kunne gjøre dette i praksis på mennesker, har lenge
fremstått som en utopi. Men ved flere sykdommer, blant annet RA og SLE, har man
i de senere årene kunnet beskrive hvordan potensielt sykdomsfremkallende immunreaksjoner oppstår mange år før den
manifeste og diagnostiserbare sykdommen oppstår. Slike studier har blant annet blitt gjennomført av Solbritt Rantapää
og hennes medarbeidere i Umeå. Dermed
gis det også mulighet for å diagnostisere
individer som er i ferd med å utvikle RA
eller SLE i de aller tidligste stadiene av
sykdommen, beskrive hvilken variant av
sykdommen det er snakk om og iverksette
behandling.
Vi får håpe denne utviklingen går raskt
fremover, og at det vil bli mulig å behandle
truende sykdommer så tidlig som mulig og
med spesifikke legemiddel slik at den manifeste og skadelige sykdommen ikke får
utvikle seg videre.
Pasientens/individets egen mulighet til
å påvirke risikoen for sykdom og sykdomsutvikling
En viktig del av fremtidens behandling
kommer helt sikkert til å bli at individet/pasienten vil få mulighet til å ta mye
større ansvar for egen helse, sykdom og
behandling enn i dag, uansett behandlingsprinsipper. Dette ligger delvis som
en underliggende forutsetning i den mer
individualiserende terapien som man ser
vil komme, og dels i den mye tidligere diagnostiseringen som blir mulig. Men det
ligger også i den økende kunnskapen om
hvordan livsstil og miljøfaktorer i den enkeltes kontroll, avgjør risikoen for sykdom
og muligheten for å beskytte seg mot angrep av sykdom. Å bidra til at individet/
pasienten får så riktig og relevant innformasjon som mulig om den potensielle eller manifeste sykdommen, og hva hun/
han kan gjøre med dette, vil bli en stadig
Forebygging og behandling – alle metoder skal benyttes (her RA)
I denne figuren illustreres hvordan flere ulike strategier for forebygging og behandling av mange
forskjellige revmatiske sykdommer bør brukes, både nå og i fremtiden (her illustrert ved RA).
viktigere del av vår virksomhet som revmatologer. I dag vet vi mest om de klassiske livsstilsfaktorene som røyking, mosjon
og i en viss grad kosthold. Men vi lærer oss
raskt om andre faktorer, og hvordan de,
sammen med distinkte genetiske faktorer, påvirker risikoen for sykdom og følgesykdommer, samt effekter og bivirkninger
av terapier.
Jeg håper derfor at det arbeidet som allerede er påbegynt rundt om i landet, spesielt aktivt i Staffan Lindblads gruppe, om
pasientens eget beslutningssystem og aktiv forebyggende virksomhet hos ”risikoindivider”, vil bli utvidet og vil bli en viktig
del av hverdagsrevmatologien. Dette vil
også bli nødvendig for å praktisk tilrettelegge morgendagens individrettede terapier.
fremskritt som allerede har blitt gjort og
de enorme mulighetene som fortsatt ligger foran oss. Jeg tror at det samme gjelder for artrose og kronisk smerte i dag.
Som for smerteforskning og utvikling av
nye terapier mot smerte, har utviklingen
mot individuell forståelse og dermed muligheten for individuelle og molekylært
baserte terapier akselerert raskt de siste årene. Vårt land har mange gode team
som har begynt å jobbe på dette feltet. Det
samme potensialet gjelder for artrose. Jeg
tror derfor at samme måte å samarbeide
på mellom grunnforskning, klinisk forskning og epidemiologi, som har vært så
fremgangsrik innen inflammatoriske sykdommer, vil kunne gi gode resultater også
innen artrose og smerter i de kommende
årene.
Artrose og kronsikk smerte
De inflammatoriske revmatiske sykdommene ble så sent som for drøyt 20 år siden
ansett som svært vanskelig eller umulig
å forske på og det var få som forutså de
Kort oppsummering
I denne artikkelen har jeg forsøkt å beskrive noe av den utviklingen jeg kan se for
meg innen revmatologien i de kommende årene. Usikkerheten for meg er mindre
<< Innhold
med tanke på om denne utviklingen kommer til å skje, enn om hvor lang tid det vil
ta. Og jeg vil heller ikke gjette nøyaktig
hvilke målmolekyler eller vaksinasjonsprinsipper som kommer til å bli de beste.
Men at det kommer til å skje store forandringer er helt sikkert. Så vi må ikke tro
at vi kun kan utvikle revmatologien bare
ved å forbedre og optimalisere eksisterende prosesser, men det viktigste vil være å
bidra til ny kunnskap og raskt implementere den i den daglige medisinske behandlingen.
Deler av ovennevnte vurderinger finner man
også mer detaljert i:
Klareskog L., Gregersen P. K., Huizinga T.W. Prevention of autoimmune rheumatic disease: state
of the art and future perspectives. Ann Rheum
Dis. 2010 Dec; 69 (12):2062-6
Klareskog L., Catrina A.I., Paget S. Rheumatoid arthritis. Lancet. 2009 Feb 21; 373(9664):659-72
Lars Klareskog
Overlege, professor,
Karolinske Universitetssykehus
Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012
23
Revmatologiske tilstander i et livsløpsperspektiv
– en tverrfaglig utdanning – 30 studiepoeng
Enhet for sykepleie og helsefag
Profesjonshøgskolen
Universitetet i Nordland
Vår 2013
KOMBINERT NETT- OG SAMLINGABASERT STUDIE I REVMATOLOGISKE TILSTANDER
I ET LIVSLØPSPERSPEKTIV.
30 STUDIEPOENG
Revmatologiske lidelser i et livsløpsperspektiv
Grad: Emne på master masternivå, inngår som valgfri modul i masteren i klinisk sykepleie
Studiepoeng: 30
Varighet: 2
Heltid/deltid. Deltid
Studiested: Universitetet i Nordland, Bodø og nett
Studieprogramansvarlig: Wenche Bjarnedotter Sørfonden
E-post: [email protected]
Kontaktperson: Berit Bjørke, rådgiver revmatologi Helse Nord
E-post: [email protected]
Studieveileder: Gisle Pettersen
E-post: [email protected]
Undervisningsspråk: norsk
Opptakskrav: Opptak skjer på bakgrunn av treårig helse- og sosial faglig høgskole/universitetsutdanning eller
realkompetanse etter gjeldende regler. Søkere må ha kjennskap til IKT. Deler av pensum er engelsk.
Realkompetanse: Søker må ha generell studiekompetanse. Realkompetanse kan være å ha en revmatisk inflammatorisk sykdom,
og at man er knyttet til likemannsarbeid eller organisasjonsarbeid i brukerorganisasjon. Søkere vil bli vurdert individuelt.
Programevaluering: Studieprogrammet evalueres årlig av studentene gjennom emneundersøkelser og av studieprogramansvarlig.
Evalueringene inngår som en del av universitetets kvalitets sikringssystem.
Eksamen og vurderingsformer: Vurderingsformen består av skoleeksamen, skriftlig oppgave, samt arbeidskrav.
Eksamensbestemmelser, vurdering og karakterfastsetting: Eksamensbestemmelser finnes i ”Forskrift om studier og eksamen for
Universitetet i Nordland (UiN)” samt eget ”Reglement for eksamenskandidater ved UiN”. Vurdering og karakterfastsetting skjer ut fra
bokstavkarakterer A-F, der A er best og F er ikke bestått. Karakter kan også gis som bestått/ikke bestått eller godkjent/ikke godkjent.
Aktuelle forskrifter og sentrale bestemmelser: ”Forskrift om studier og eksamen ved Universitetet i Nordland (UiN)”
og lokale reglement og retningslinjer på www.uin.no/Lover og Reglement.
Avsluttende eksamen: Skriftlig oppgave over tre uker.
Kostnader: Ingen kostnader utover semesteravgift og pensumlitteratur.
Ansvarlig fakultet: Profesjonshøgskolen, enhet for sykepleie og helsefag.
24
Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012
<< Innhold
Artikkelen har tidligere blitt utgitt i den svenske Reumabulletinen nr 63-2006 og har blitt oversatt til norsk av Morten Hansen.
Jean-Martin Charcot
Pioner i nevrologi som også gjorde banebrytende arbeid innen revmatologi
Historisk illustratør: Ido Leden, Kristianstad
J
ean-Martin Charcot var en av 1800-tallets fremste leger. Han var også svært
kunstnerlig begavet og studerte i sin
ungdom både kunstvitenskap og medisin.
Etter flere år med nøling bestemte han seg
for kun å satse på medisinske studier. Han
var en svært begavet student og hadde en
stor klinisk observasjons- og refleksjonsevne. Bare 23 år gammel forsvarte han en
avhandling om kronisk artritt.
I det videre vitenskaplige og kliniske arbeidet engasjerte han seg først og fremst i
ulike nevrologiske lidelser. Charcot hadde en utrolig bred og dyp vitenskapelig
produksjon og han har bidratt til at ikke
mindre enn tre vitenskaplige medisinske
tidsskrifter så dagens lys. Han publiserte
flere banebrytende nevrologiske arbeid,
beskrev en rekke klassiske nevrologiske lidelser og er uten tvil en av pionerene som
la grunnlaget for en nevrologisk disiplin.
Han var vitenskapelig aktiv selv i sine
senere år, men denne perioden var preget av progressiv sykdom og svakhet. Han
døde av hjertesvikt/hjerteinfarkt under
en reise i Morvan. Han ligger gravlagt på
en kirkegård i Montmartre slik som hans
sønn, Jean Baptiste, som var en berømt
oseanograf og polarforsker.
Doktoravhandling om kronisk artritt
Hans avhandling i 1853, basert på studier
av 41 pasienter, gir en utmerket beskrivelse av leddrevmatismens ulike egenskaper,
utvikling og avgrensning fra andre leddsykdommer (Charcot 1853). Han påpeker eksempelvis klassiske karakteristika
som at spesielt middelaldrende og eldre
kvinner blir rammet; at sykdommen er
polyartikulær, kronisk progredierende, invalidiserende og permanent deformasjon;
at symmetriske småleddproblemer er veldig typisk; at betydelig feber ikke forekommer; at tofi aldri utvikles etc.
Nosologien er ikke klar ennå, så derfor poengterer Charcot innledningsvis at
leddsykdommen tidligere har blitt beskrevet med flere navn. Som det fremgår av tittelsiden (se figur 1) dominerer Beauvais’
Jean-Martin Charcot
Jean-Martin Charcot og til høyre Salpêtrière sykehus.
Fransk frimerke utgitt 1960.
1825 født i Paris
1848 begynte medisinske studier ved Salpêtrière
1862 klinisk sjefsstilling ved Salpêtrière
1866 – 1878 berømte forelesninger om ulike kroniske sykdommer
1872 sjef for patologisk anatomisk avdeling i Paris
1882 sjef og professor, nyetablert nevrologisk klinikk
1893 døde under reise i Morvan
Ytterligere personopplysninger og liste over publikasjoner kan man finne
på internett, se for eksempel kildereferanse 8.
og Haygarts betegnelser. Hans eget forslag ”rhumatisme articulaire chronique”
ble skrevet med en svært liten og upretensiøs stil.
Innledningsvis blir det også diskutert
tidligere beskrivelser, og hvor Charcot
legger vekt på at i tillegg til Landré-Beauvais, var det flere franske forfattere (Chomel, Requin, Bouillaud og Piorry) som på
begynnelsen av 1800-tallet avrenset leddrevmatisme fra øvrige kroniske artritter.
<< Innhold
Av engelske forfattere fra samme periode
nevner han spesielt Haygarts beskrivelse
fra 1805 og Adams detaljerte patologiske
studier. Scudamores verk ble forbigått i
stillhet.
Det er også bemerkelsesverdig at G.
Musgrave i en avhandling (de Arthritide
Symptomatica, Genève 1747) har beskrevet sykdommen grundig. Senere i avhandlingen avspeiles Charcots nevrologiske
tilnærming, da han ofte omtaler symme-
Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012
25
�
Figur 1. Tittelsiden på Charcots avhandling.
Figur 2. Fra Charcot 1866, kildereferanse 2.
triske leddproblemer og inngående diskuterer muskelatrofien liksom muskulære
symptomer som kramper, svakhetsfølelse etc.
I seks tilfeller har man utført detaljerte
patologiske studier. De beskriver leddrevmatismens karakteristiske makroskopiske
forandringer [osteoporose (beinskjørhet);
hevelse, rødhet, villous (frynsete) og på
brusket overvoksende synovia; corpora
oryzoidea (risengrynsstore celler) etc.] og
samtidig understrekes det at toføs forandring og puss (verk) ikke er tilfelle i det helet tatt. Hjerteproblemer er ikke vanlig (2
av 41 pasienter).
Når det gjelder sykdomsfrekvensen er
Charcot naturlig nok usikker, men han understreker at det er relativt vanlig med en
markant funksjonshemning hos mennesker i fattige kår. Han anslår at 1 av 20 innleggelser på la Salpêtrière er på grunn av
leddrevmatisme.
I tillegg beskriver han i detalj hvordan
sykdommen avgrenses fra gikt og revmatisk feber. Han skiller også på kliniske og
prognostiske varianter, nemlig:
1.Rhumatisme articulaire chronique progressif
2.Rhumatisme articulaire chronique partiell
3.Rhumatisme d’Heberden
Oppfølgende tekst
I 1866 kommer Charcot tilbake med en avhandling som tar for seg alderdommens
sykdommer og som stort sett handler om
kroniske leddsykdommer og spesielt leddrevmatisme (Charcot 1866). Arbeidet kan
betraktes som en redegjørelse for hans videre studier i dette emnet. Allerede i avhandlingene fra 1853 beskriver Charcot
et par av de klassiske håndmissdannelsene ved leddrevmatisme, men nå deler han
opp disse missdannelsene ytterligere (se
figur 2).
26
Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012
Type 1, som er den mest alvorlige formen
(den klassiske leddrevmatismen i vår tid),
er vanlig i de lavere sosialgruppene og
rammer primært eldre og middelaldrende kvinner. Sykdommens øvrige kjennetegn understrekes på nytt.
Ytterligere seksjonsstudier ble utført. De
makroskopiske endringene som er nevnt
ovenfor blir igjen satt i fokus, men blir nå
komplettert med mikroskopiske studier
og beskrivelser. Charcot understreker at
indre organproblem liksom en del ekstra
artikulære manifestasjoner forekommer
nå og da. I denne sammenheng nevnes
også at han ofte har sett pasienter med alvorlig psoriasis som i tillegg har hatt en alvorlig kronisk leddsykdom.
Type 2 er relativt godartet og fører sjelden til betydelig funksjonshemming. Bare
ett eller to ledd er rammet. Med dagens
terminologi ville de fleste pasienter bli
vurdert til å ha ulike grader og former for
degenerative leddsykdommer (artrose).
Type 3 er helt godartet og krever oftest
ingen behandling. Man er fortsatt av den
oppfatning. I motsetning til behandlingen
<< Innhold
av type 1 som er den mest alvorlige er denne symptomatisk. Charcots fremstilling er
preget av fullstendig empati. Tilnærming
til funksjonell tenkning og fysioterapi av
den typen vi har i dag kan man kjenne
igjen både her og der. Farmakoterapien
domineres av jod og arsenikkpreparater.
Charcots navn er fortsatt levende innen
revmatologien gjennom eponymet Charcots neuroartropati, som er betegnelsen
på de ødeleggende leddforandringer som
noen ganger påvirker ankelen og mellomfoten hos diabetikere.
Kildeoversikt
1. Charcot, J-M. Etudes pour sevir a l’histoire de
l’affection décrite sous les noms de goutte asthénique primitive, nodosités des jointures, rhumatisme articulaire chronique (forme primitive),
etc. Thèse, Paris 1853.
2. Charcot, J-M. Leçons cliniques sur les maladies
de vieillards et les maladies chroniques. P. Asselin, Paris 1866.
3. Ekbom K. Jean-Martin Charcot. Under hans inspirerende ledelse ble den klassiske franske nevrologien skapt. Läkartidningen 1984; 81:2363–4.
4. Munthe A. Boken om San Michele. Ny utgivelse
Bokforlaget Forum 2001 (første svenske opplag
utgavs 1930).
5. Leden I. Leddrevmatisme og gikt – et historisk
tilbakeblikk. Sydsvenska Medicinhistoriska sällskapets årsskrift 1981; 18:65–97.
6. Leden I. Heberden og Charcot – to foregangsmenn innen revmatologien. Läkartidningen
1985; 82: 1564.
7. Enqvist P. O. Boken om Blanche og Marie. Stockholm: Nordstedts, 2004.
8. Internett www.ch-charcot56.fr/histoire/biograph/ charcot.htm
Figur 3. ”La leçon de Charcot” ble malt av Brouillet til Parissalongen i 1887 (beskåret bilde). Det er Joseph Babinski som tar imot den bevisstløse pasienten i en demonstrasjon av et tilfelle av hysteri. Originalen finnes på Musée des Hospitaux de Paris.
Skjønnlitteratur av Charcot
Axel Munthe (1857 – 1949) tok sin legeeksamen i Paris i 1879 og arbeidet senere under
Charcot på Salpêtrière. I boken om San Michele beskriver han denne tiden. I den første
tiden var Munthe en stor beundrer av Charcot, men han ble etter hvert mer kritisk.
Munthe, som var en stor humanist, mislikte først og fremst Charcots fremgangsmåte ved å offentlig demonstrere kvinnelige
pasienter med hysteri, noe han opplevde som
både uetisk og støtende. Munthe beskriver
Charcot som svært kunnskapsrik og karismatisk, men samtidig følelsesmessig kald og
”likegyldig til sine pasienters lidelser”.
Munthe satte spørsmålstegn ved Charcots
lære om hysteri som en form for epilepsi,
og han led med disse pasienter, nesten alltid kvinner, som fremkalte ulike former for
hysteri. For eksempel kvinner som ”krabbet
på alle fire på gulvet og bjeffet rasende” som
Ny utgave med bilder av Axel MunOmslagsbildet på P. O. Enqvists bok
om de skulle være hunder. Munthe forsøkte
thes bok ”Boken om San Michele”,
(kildereferanse 7), detalj fra Brouillets
å redde en slik kvinne fra fortsatt behandling
kildereferanse 4.
maleri, se figur 3.
og påvirkning fra Charcot. Dette ble oppdaget og han ble umiddelbart avskjediget, og fikk ordre om å aldri vise seg på Salpêtrière igjen.
P. O. Enqvist forteller i sin siste bok om en av Charcots ”favorittpasienter”, Blanche Wittman. Det blir også antydet at hun er
elskerinnen til Charcot. Etter Charcots død ble hun raskt kvitt sitt hysteri og forlot Salpêtrière for siden å arbeide som en trofast assistent til Marie Curie. Man mener det er Blanche som er avbildet på det berømte maleriet av Brouillet som viser Charcot
i full aksjon på en av sine berømte tirsdagsdemonstrasjoner, se figur 3.
<< Innhold
Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012
27
REVMAKALENDER
Revmakalender 2012
Psoriasis and Psoriatic Arthritis Conference. Stockholm 27.06-01.07.2012
Osteoporosis and Bone Conference. Manchester 01.07-04.07.2012
Scandinavian Congress of Rheumatology. København 02.09-05.09.2012
European Congress of Immunology. Glascow 05.09-08.09.2012
Skulderen. Diagnostikk og behandling. Bergen 07.09-08.09.2012
Bildediagnostikki revmatologi. Oslo 17.09-19.09.2012
5th Eular capillaroskopikurs. Genova 27.09-29.09.2012
ACR. Washington DC. 09.11-14.11.2012
Julemøtet. Tromsø 29.11-30.11.2012
Visste du at…
4. mai var den internasjonale Bekterew dagen. Dagen ble mar-
kert av Bekterew Norge som er interessegruppen for Bekterew
i Norsk revmatikerforbund. Grupen hadde gjennomført en undersøkelse som blant annet setter fokus at det forstsatt er lang tid
mellom første symptom og endelig diagnose, noe mange pasienter synes er en belastning og uforståelig. Mange forvirres også av
at leger bruker ulike kriterier og synes å ha forskjellige tolkninger
av kriteriene for å fastsette diagnosen.
28
Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012
Lene Brekke er tilbake som YlF-vararepresentant i Spesialitets-
komiteen i revmatologi etter et års svangerskapspremisjon. Lene
Brekke er LIS-lege ved Revmatologisk avdeling Haukeland Universitetssykehus. Etter ferdig gruppe I tjeneste i Bergen skal hun
tilbake som overlege ved Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus. I Lenes svangeskapspermisjon har Marthe Halsan Liff som er LIS-lege ved St. Olavs Hospital vært varamedlem.
<< Innhold
NASJONAL NETTVERKSKONFERANSE
REVMATOLOGISK REHABILITERING
Nettverk og samhandling
for bedre rehabilitering
MERÅKER SANITETSFORENINGS KURBAD
og RADISSON BLU HOTELL Trondheim airport
17. -18. september 2012
Kjære kollega!
For tredje gang ønsker vi alle hjertelig velkommen til å delta på høstens viktigste arena innen revmatologi og
rehabilitering. I år treffes vi på midten av vårt langstrakte land, nærmere bestemt i vakre Meråker og
Værnesregionen. Her finner du storslagen natur, og kan møte på OL-mestre og VM-konger hvor enn du ferdes.
Meråker er stolte av å presentere seg som en idrettsbygd, og vil også settes på kartet når det gjelder helse.
Vår årlige samling har vokst fra år til år og spesielt årvåkne sjeler vil se at vi nå har byttet ut betegnelsen
Nettverksmøte med Nettverkskonferanse. Imidlertid står målet om å være en møteplass fortsatt i sentrum.
Nettverkskonferansen skal fortsatt være et sted der du treffer kollegaer som er opptatt av ”akkurat det samme
som deg”!
Tittel på årets konferanse er: Nettverk og samhandling for bedre rehabilitering. Samhandlingsreformen er trått i kraft
og naturlig nok står samhandling sentralt. Videre vil faglig oppdatering og formidling av evidensgrunnlaget for
revmatologisk rehabilitering alltid ha en selvsagt plass på agendaen. Temaer som i år vil belyses spesielt er;
lærings- og mestringstilbud, fysisk aktivitet og artrose. Videre vil vi også få smakebiter av mindfulness og
motiverende intervju, og dere vil stifte bedre bekjentskap med de nasjonale kompetansetjenester innen feltet.
Nettverksmøtet skal være en arena for motivasjon og inpspirasjon, og i år skal vi la oss motivere og
inspirere av både en VM- og OL-medaljevinner og en helt spesiell polfarer.
Nasjonalt nettverk revmatologisk rehabilitering har som mål å bidra til god kvalitet på det revmatologiske rehabiliteringstilbudet uavhengig av hvor man befinner seg i landet. Nettverkskonferansen er nettverkets viktigste middel for å:
• Utvikle felles faglige anbefalinger for rehabilitering innen revmatologi.
• Øke brukerinnflytelse på det faglige tilbudet.
• Stimulere til implementering av kunnskapsbasert praksis.
• Øke forskningsaktiviteten og gi pasienter og klinikere mulighet til å påvirke forskningsagendaen.
Vi håper årets nettverkskonferanse også i år blir et sted for gode ideer, inspirasjon og fremtidig samarbeid!
Meld deg på i dag, dette vil du ikke gå glipp av!
<< Innhold
Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012
�
29
Mandag 17. september
Radisson SAS Blu hotell, Trondheim Airport (Frem til 14.30) Møteleder: Åse Skarbø
10.00 - 11.30 Registrering, lunsj og REHABILITERINGSTORG
11.30
Velkommen
Daglig leder Steinar Volden, Meråker kurbad.
Fagnettverkets visjon og misjon.
Professor Kåre Birger Hagen, enhetsleder, NRRK
11.45 - 13.45
Helhetlig rehabilitering for personer med
revmatisk sykdom.
Bakgrunn, utfordringer og muligheter i samhandlingsreformen.
11.45
Fritt rehabiliteringsvalg. Mona Larsen,
Leder interessepolitisk utvalg NRF
12.15
Riksrevisjonens rapport om rehabiliteringsfeltets tilstand.
Ingvild Gulbrandsen, seniorrådgiver i Riksrevisjonen.
12.45
Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom
kommunene og spesialisthelsetjenesten innen
revmatologisk rehabilitering. Bjørnar Alexander
Andreassen, seniorrådgiver i Helsedirektoratet.
13.05
Hvilke implikasjoner har Samhandlingsreformen for
rehabiliteringstilbudet til personer med revmatiske
sykdommer i Helse Midt. Hvilke føringer er gitt til de
regionale vurderingsenhetene?
Reidar Tessem, Seniorrådgiver i Helse Midt.
13.25
Behandlingsforløp for tidlig artritt ved St.Olav.
Erik Rødevand, Leder i Norsk revmatologisk forening,
overlege St.Olav.
Samhandlingsreformen
er gjeldende fra og med
1.januar 2012. Fokus i reformen
er bl.a. på samhandling,
forebygging og tidlig intervensjon.
I denne sesjonen vil
vi få økt kunnskap om
dagens revmatologiske
rehabilitering reflektert i
lys av samhandlingsreformen.
Har du noe du har lyst til å vise
frem, eller informere andre om?
Rehabiliteringstorget skal være
en samhandlingsarena, der
hovedmålet er at vi skal bli bedre
kjent med hva som skjer av stort
og smått innen rehabilitering og
revmatologi i Norge. Plakater,
“stands”, gjettekonkurranser.
Her skal
mangfoldet
være stort
og terskelen
lav. Har
du/dere
noe å formidle så spesifiser dette
i påmeldingsskjemaet eller i en
egen e-post.
13.45 - 14.30
PAUSE og REHABILITERINGSTORG
14.30 - 15.15
Busstur til Meråker med faglig påfyll. Alle busser går til Meråker, men du kan velge
hvilket faglig påfyll du vil ha underveis: Mindfulness eller Inkluderende arbeidsliv.
15.30 - 18.00 Meråkersesjon.
(Gruppen deles i to hvorav halvparten får omvisning på Meråker kurbad først og forelesninger etterpå, og vise versa)
15.30: Meråker sanitetsforenings kurbad, regionalt rehabiliteringssenter? Samarbeidsprosjekt med kommunene i
Værnesregionen. Kari Anita Furunes, MSc fysioterapeut/rehabiliteringsleder, Meråker Sanitetsforenings kurbad.
16.00: ” Det er i motbakke det går oppover”. Frode Estil.
Frode Estil er en av verdens mestvinnende langrennsløpere. 13 OL og VM-medaljer ble det
før han avsluttet toppsatsingen. Han bor og jobber i Meråker og i foredraget snakker han om
viktigheten av motivasjon og målsetning; overførbart til store og små utfordringer i alles liv!?
Pause
17.00: Omvisning på Meråker kurbad ( Inklusiv mulighet for avspenning/avslapping for de som trenger det )
18.00
30
Nettverksmiddag ( i Meråker ). Busstur tilbake til hotellet etter middagen.
Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012
<< Innhold
Tirsdag 18. september
Radisson SAS Blu hotell, Trondheim Airport. Møteleder: Dagfinn Dahle
08.30
”Til sydpolen. Ingen bragd.” Marit Figenschou.
På slutten av 90-tallet opplevde Marit Figenschou at livet ble snudd opp ned. Fra å ha hatt sentrale
lederstillinger i næringslivet var fallet dypt ned til en tilværelse som syk og ufør. Men Marit valgte
å sette seg nye høye mål- og hun nådde dem alle: I perioden 2002-2010 besteg hun fem av syv
Seven Summits, og i desember 2010 nådde hun Sydpolen. I foredraget reflekterer hun over at det
kanskje ikke er fjelltoppene som har vært hennes største bragd, men at det er mange hverdagslige prestasjoner og valg som har krevd langt større mot og innsats. Hun forteller hvordan hun har
blitt organisasjonssjef i eget liv, og hvordan bli venn med dianosene i stedet for å kjempe mot dem.
09.00
Nasjonale behandlings- og kompetansetjenester. Hvordan kan de brukes?
Nasjonal Rehabiliteringsenhet (NRRE) Enhetsleder Turid Dager.
Nasjonalt Kompetansesenter for Barne- og Ungdomsrevmatologi (NAKBUR). Koordinator Mona Røysland.
Nasjonalt revmatologisk rehabiliterings- og kompetansesenter (NRRK) Ingvild Kjeken/ Kåre Birger Hagen.
Nasjonalt kompetansesenter for svangerskap og revmatisk sykdom. Hege Koksvik, forskningssykepleier.
10.00
PAUSE med mulighet for utsjekking.
10.30 – 12.00
IDÈtorg.
Idètorget er nettverkets arena for prosjektutvikling og samarbeid.Idètorget arrangeres
etter “open space” metoden. Dette innebærer at den enkelte deltaker, ved ankomst på
Idètorget har mulighet til å melde inn et tema eller spørsmål som utgangspunkt for et
gruppearbeid. Kanskje kan gruppearbeidet bli en startplan for et fremtidig samarbeidsprosjekt? Referat fra idetorget 2011 finner du under Nettverk på www.nrrk.no
12.00
Oppsummering av IDÈtorg i plenum
12.30
Lunsj
13.30
Erfaringer med Motiverende intervju som metode i praksis.
Elin Andresen, ergoterapeut, Revmatismesykehuset på Lillehammer.
14.00 - 15.30
Parallellsesjoner. Forskning og fagutvikling.
Parallellsesjon A:
Parallellsesjon B:
Parallellsesjon C:
Effekt av læring og
mestringstilbud.
Sesjonsleder: Berit Bjørke
Fysisk aktivitet.
Sesjonsleder: Anna Apelman
Hva er god behandlingskvalitet
for artrose?
Sesjonsleder: Kåre Birger Hagen
Et lærings- og mestringsopphold,
hvilken forskjell gjør det i min
hverdag?
Ved brukerrepresentant.
”La meg være fysisk aktiv og jeg
kan jobbe” Marte Stieng,
bruker og arbeidstaker og
Per Johan Bilkeng, arbeidsgiver.
Poliklinisk pasientopplæring for
personer med inflammatorisk
leddsykdom - virker det?
Kjersti Grønning, MSc sykepleier/
stipendiat, Høgskolen i SørTrøndeag og St.Olavs hospital HF.
Utvikling av en retningslinje for
trening ved polymyositt og
dermatomyositt, et flerregionalt
samarbeidsprosjekt.
Ragnhild Walle-Hansen, fagansvarlig
fysioterapeut, Oslo Universitetssykehus - Rikshospitalet.
Effekt av en ukes lærings og
mestringsopphold for personer med
fibromyalgi. Bente Hamnes,
MSc sykepleier/stipendiat, Revmatismesykehuset på Lillehammer.
15.30
Hva er god behandlingskvalitet
for meg som bruker?
Randi Winje Rørstad
Hva er god behandlingskvalitet for
meg som forsker? Nina Østerås,
Phd fysioterapeut, forsker, NRRK
Hvordan er egentlig kvaliteten av
artrosebehandling i Norge?
Gudmund Grønhaug,
MSc fysioterapeut, NRRK
Måleinstrumenter for evaluering av
fysisk form. (FYSIOprim-prosjektet).
Hanne Dagfinrud, Phd fysioterapeut/
seniorforsker, NRRK
Vel hjem!
<< Innhold
Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012
31
<< Innhold