טופס הרשמה

‫טופס הרשמה‬
‫‪IADR Israeli Division Meeting • June 18, 2015 • Dan Panorama Hotel, Tel Aviv‬‬
‫אנא מלא‪/‬י בכתב יד ברור ושלח‪/‬י אל‪" :‬אופקים תיירות וכנסים" ‪ -‬דרך מנחם בגין ‪ 80‬ת"א ‪6713827‬‬
‫מענה טלפוני‪ ‬לבירורים בימים ראשון ‪ -‬חמישי‪ ,‬בין השעות ‪ .10:00-16:00‬למענה מהיר עדיף לפנות בדוא"ל‪[email protected] :‬‬
‫טל' מחלקת הרשמה‪ ,03-7610802/5 :‬טל'‪ ‬נוסף‪ ,03-7610801 :‬פקס‪.03-7610799 :‬‬
‫טופס ההרשמה מגיע ישירות לפקס הנמצא במחלקת ההרשמה‪ .‬אנא מלאו את פרטי כרטיס האשראי ללא חשש!‪ ‬במידה ואינכם‬
‫מעוניינים למלא את פרטי כרטיס האשראי‪ ‬ולשלחם בפקס‪ ,‬יש‪ ‬לשלוח את טופס ההרשמה‪ ‬בצירוף הצ'ק בדואר‪ ,‬וזאת לפני תום‬
‫מועד ההרשמה המצויין בטופס‪ .‬לא ניתן להירשם טלפונית‪.‬‬
‫למעוניינים בהרשמה המוקדמת ‪ -‬הצ'ק צריך להגיע למשרדי אופקים עד לתאריך ‪11.6.2015‬‬
‫תואר ________ שם משפחה _____________________________________ שם פרטי __________________________________________‬
‫רחוב‪ __________________________________________ :‬מס’‪ ______ :‬עיר __________________________________ מיקוד ___________‬
‫טלפון‪ ________________________________ :‬נייד‪ ________________________________ :‬פקס‪_______________________________ :‬‬
‫דואר אלקטרוני‪[email protected]_______________________________________________ :‬‬
‫‪Ms.‬‬
‫שם באנגלית ‪ -‬נא למלא באותיות גדולות (עבור תג שם)‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪Mr.‬‬
‫‪‬‬
‫‪Dr.‬‬
‫‪‬‬
‫‪Prof.‬‬
‫‪‬‬
‫‪Title:‬‬
‫_________________________________________________________ ‪First Name: ______________________________________________ Surname:‬‬
‫‪‬‬
‫מעמד‪:‬‬
‫חבר‬
‫‪IADR‬‬
‫‪‬‬
‫לא חבר‬
‫‪IADR‬‬
‫* חבר ‪ IADR‬ייחשב מי שהסדיר תשלום דמי חברות לשנת ‪.2015‬‬
‫דמי ההרשמה כוללים‪ :‬השתתפות בהרצאות‪ ,‬חומר הכינוס‪,‬‬
‫הפסקות קפה ועוגה וארוחת צהרים (כולל מע"מ)‬
‫חבר‬
‫לא חבר ‪IADR‬‬
‫מתמחה‬
‫סטודנטים ללא תשלום (מותנה בהרשמה מוקדמת)‬
‫‪IADR‬‬
‫הרשמה מוקדמת‬
‫עד וכולל ‪4.6.2015‬‬
‫הרשמה מאוחרת‬
‫עד וכולל ‪18.6.2015‬‬
‫הרשמה במקום‬
‫‪₪ 450‬‬
‫‪₪ 570‬‬
‫‪₪ 300‬‬
‫‪-‬‬
‫‪₪ 520‬‬
‫‪₪ 640‬‬
‫‪₪ 350‬‬
‫‪-‬‬
‫‪₪ 570‬‬
‫‪₪ 690‬‬
‫‪₪ 400‬‬
‫‪-‬‬
‫דמי ביטול‪ :‬עד לתאריך ‪ 19.6.2015‬יוחזר התשלום במלואו למעט ‪ ₪ 100‬עבור דמי טיפול‪ .‬לאחר תאריך זה לא יתקבלו ביטולים‪.‬‬
‫אופן התשלום‪:‬‬
‫תשלום בכרטיס אשראי‪:‬‬
‫ויזה ‪ /‬ישראכרט ‪ /‬מאסטר קארד ‪ /‬אמריקן אקספרס ‪ /‬דיינרס ‪ /‬אחר ________________________________________________‬
‫שם בעל הכרטיס‪________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫מס' כרטיס‪ ________________________________________________________________________________ :‬תוקף‪______ / ______ :‬‬
‫ת"ז‪____________________________________________________ :‬‬
‫סה"כ‪___________________________ :‬‬
‫חתימה‪__________________________________ :‬‬
‫תשלום בהמחאה‪:‬‬
‫רצ"ב המחאה בסך‪ ₪ _________________ :‬לפקודת חברת אופקים תיירות וכנסים בע"מ‬
‫מס' המחאה __________________________________________________________‬
‫חשבונית מס קבלה תימסר ביום הכנס בעמדת הרישום‪.‬‬
‫לפרטים והרשמה‪ :‬אופקים תיירות וכנסים בע"מ‪ .‬מח' הרשמה‪ ,03-7610805 :‬טל' ישיר‪03-7610802 :‬‬