ניבוי הסיכון לפתח כאב כרוני באנשים שעברו חבלות במערכת העצבים : שם המחק

‫ש המחקר‪ :‬ניבוי הסיכו לפתח כאב כרוני באנשי שעברו חבלות במערכת העצבי‬
‫ש החוקרת‪ :‬פרופ' רות דפרי‪ ,‬אוניברסיטת תלאביב‬
‫דו"ח סיכו לסיו שנה ג' של המחקר‬
‫חבלה במערכת העצבי המרכזית גורמת ללקויי רבי במערכות הגו‪ ,‬אשר משבשי את‬
‫התפקוד‪ .‬אול‪ ,‬אחד הגורמי המגבילי ביותר בחיי אנשי אלו הוא כאב כרוני מרכזי ‪(Central‬‬
‫)‪ . pain‬זהו כאב המתפתח באזורי הגו שניפגעו תחושתית עקב החבלה‪ ,‬דהיינו אזורי שהפכו‬
‫לבעלי תחושה מופחתת או חסרי תחושה‪ .‬יחד ע זאת‪ ,‬האד סובל‪ ,‬באזורי אלו‪ ,‬מכאב חזק‬
‫מאד‪ ,‬כרוני )לרוב לכל החיי(‪ ,‬אשר מקשה על התפקוד ומוריד את איכות החיי של האד‪ .‬הכאב‬
‫הכרוני המרכזי הינו קשה מאד לטיפול שכ הוא עמיד יחסית בפני טיפולי תרופתיי‪ ,‬ניתוחיי‬
‫ואחרי‪ .‬יש לציי כי הכאב הכרוני המרכזי מתפתח במש שבועות עד חודשי לאחר החבלה‬
‫במערכת העצבי‪ .‬לאור זאת‪ ,‬מטרת המחקר הייתה לבנות כלי שבאמצעות נית יהיה לזהות מי‬
‫מהאנשי נמצא בסיכו גבוה ללקות בכאב מרכזי‪ .‬זיהוי אנשי אלו‪ ,‬טר התפתחות הכאב‪ ,‬עשויה‬
‫לפתוח אפשרות למת טיפול מונע‪ ,‬כלומר טיפול אשר יעכב‪ ,‬יפחית או ימנע מהכאב המרכזי‬
‫מלהתפתח‪.‬‬
‫הנחת היסוד שלנו לביצוע המחקר הייתה מבוססת על מחקרי בבעלי חיי )מודלי של‬
‫כאב מרכזי(‪ ,‬אשר הראו כי הדר היחידה לטפל בכאב מרכזי היא על ידי מניעתו‪ ,‬וזאת דר מת‬
‫טיפול מייד לאחר החבלה הכולל תרופות להפחתת רמת האקסיטביליות של המערכת‪ .‬מאחר ומת‬
‫תרופות אלו כרו ה בעלות כספית וה בתופעות לוואי‪ ,‬לא נית לטפל בכל האנשי באופ גור‬
‫וחשוב לזהות מי האנשי בסיכו גבוה לכאב מרכזי על מנת לתת לה את הטיפול‪.‬‬
‫למחקר היו מספר שלבי‪ .‬בשלב הראשו של המחקר‪ ,‬שנער על ‪ 30‬נפגעי חוט שדרה מצאנו‬
‫כי אות נבדקי אשר פיתחו בסו תקופת המעקב כאב מרכזי הראו פרופיל תחושתי שונה מאלו‬
‫שלא פיתחו כאב מרכזי‪ .‬הפרופיל התחושתי באנשי שפיתחו כאב כרוני כלל סיפי חו וקור‬
‫גבוהי מאלו שלא פיתחו כאב מרכזי‪ ,‬ממצא המצביע על פגיעה חמורה יותר במערכת‬
‫הספינותלמית‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬לא נמצא הבדל בי הקבוצות בתחושות מגע וגראפאסטזיה‪ ,‬ממצא‬
‫המצביע על כ שהפגיעה במערכת הדורסלית היתה דומה בי הקבוצות‪ .‬ממצא חשוב נוס היה‬
‫שהקבוצות נבדלו בשכיחות התחושות האבנורמליות שנמצאו באזורי הבדיקה‪ ,‬ובמיוחד שהנבדקי‬
‫‪1‬‬
‫אשר פיתחו כאב מרכזי הדגימו רמות גבוהות של אלודיניה והיפרפתיה‪ ,‬המצביעות על‬
‫היפראקסיטביליות של מערכת הכאב עוד לפני שהתפתח כאב מרכזי‪ .‬שכיחות זו עלתה וכמעט‬
‫הכפילה את עצמה ע הזמ‪ ,‬עד להתפרצות הכאב המרכזי‪ .‬הסקנו כי פגיעה במערכת הספינותלמית‬
‫הינה תנאי הכרחי להתפתחות הכאב המרכזי וכ שיתכ וחוסר האיזור בי המערכות הספינותלמית‬
‫והדורסלית הוא המנגנו להתפתחות הכאב במרכזי‪ .‬ממצאי אלו פורסמו בכתב העת היוקרתי‬
‫‪ ,BRAIN‬במאמר אשר יצא לאור בשנת ‪.2013‬‬
‫בשלב השני של המחקר בדקנו א ההשערה של חוסר איזו נכונה‪ .‬למעשה בחלק זה של‬
‫המחקר‪ ,‬רצינו לבחו‪ ,‬באופ פרוספקטיבי‪$‬היסטורי ופרוספקטיבי‪ ,‬א נית לנבא את הסיכו לכאב‬
‫מרכזי אצל נפגעי חוט שדרה באמצעות בדיקת ‪ ASIA‬אשר מעריכה בנפרד את תפקוד המערכות‬
‫הסומטוסנסוריות‪ .‬בחלק הפרוספקטיבי‪$‬היסטורי‪ ,‬נותחו תוצאות בדיקת ‪ ASIA‬של ‪ 100‬נפגעי חוט‬
‫שדרה שאושפזו במחלקת שיקו נוירולוגי כאשר תוצאות המרכיב התחושתי של בדיקת ‪ ASIA‬וכ‬
‫משתני רקע‪ ,‬הושוו בי אלו ‪ ,‬אשר כבור מספר חודשי‪ ,‬פיתחו כאב מרכזי ובי אלו שלא פיתחו‬
‫כאב מרכזי‪ .‬בנוס על כ‪ ,‬בחלק הפרוספקטיבי של המחקר‪ ,‬נותחו תוצאותיה של ‪ 20‬נפגעי חוט‬
‫שדרה ובמקביל אנשי אלו עברו מדידות תחושתיות באמצעי ממוחשבי‪ $‬מדידות פסיכופיזיות‪$‬‬
‫אשר אמורות לתק את ממצאי בדיקת ‪.ASIA‬‬
‫ניתוח ממצאי החלק ההיסטורי‪$‬פרוספקטיבי הראה כי רוב האנשי אשר פיתחו כאב כרוני‬
‫סובלי מכאב מרכזי )‪) (45.2%‬תרשי מספר ‪ ,1‬בעמוד זה (‪ .‬ממצא אשר ניתמ בעדויות קודמות‬
‫בספרות‪ .‬תרשי מספר ‪) 2‬בעמוד הבא( מציג את אזורי הבדיקה מה נילקחו נתוני מבדיקת‬
‫‪ : ASIA‬מאזור תקי מעל הפגיעה‪ ,‬מהסגמנטי של הפגיעה ומשלושה סגמנטי מתחת לפגיעה‪.‬‬
‫תרשי מספר ‪ :1‬התפלגות הכאב הכרוני‬
‫‪2‬‬
‫תרשי מספר ‪ :2‬נקודות הבדיקה בבדיקת ‪ASIA‬‬
‫נקודת בדיקה ‪) C3‬אזור גו תקי(‬
‫נקודת בדיקה ‪C6‬‬
‫נקודת בדיקה ‪) L5‬אזור גו מתחת‬
‫לפגיעה‪ ,‬המועד לכאב מרכזי(‬
‫‪3‬‬
‫מצאנו כי אות נפגעי חוט שדרה אשר פיתחו כאב מרכזי הדגימו פרופיל אופייני על פי‬
‫ממצאי ‪ ASIA‬ושונה מזה של נפגעי חוט השדרה שלא פיתחו כאב מרכזי‪ .‬פרופיל זה כלל ציו נמו‬
‫לתחושת כאב דוקר )‪ (pinprick‬בהשוואה לתחושת מגע קל )‪ (light touch‬בסגמנטי מתחת לגובה‬
‫הפגיעה‪ .‬פרופיל זה מעיד על פגישה חמורה יותר במערכת הספינותלמית בהשוואה למערכת‬
‫הדורסלית ואכ מעיד על חוסר איזו סומטוסנסורי באנשי ע כאב מרכזי‪ ,‬טר התפתחות‬
‫הכאב‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬נפגעי חוט שדרה שלא פיתחו כאב מרכזי הדגימו שיווי משקל בי שתי מערכות‬
‫תחושה אלו‪.‬‬
‫יש לציי כי החבלה הנפוצה ביותר בקרב שתי הקבוצות הייתה בסגמנטי הצוואריי ‪.C4-C6‬‬
‫עשרי ושמונה אנשי בקבוצת הכאב המרכזי ‪ CP‬ו‪ 25$‬אנשי בקבוצת האנשי ללא כאב מרכזי‪.‬‬
‫שאר הפגיעות היו בגובה חזי ומתני גבוה‪ .‬כמו כ‪ ,‬הזמ הממוצע להתפתחות כאב מרכזי היה ‪7‬‬
‫חודשי‪ ,‬טווח בי ‪ 1.5‬ל ‪ 13‬חודשי‪.‬‬
‫טבלה מספר ‪ 1‬משקפת את התוצאות‪ .‬בטבלה נית לראות כי קיי הבדל מובהק בי הקבוצות‬
‫בפרופיל התחושתי בסגמנטי שבגובה הפגיעה )‪ (at level‬וכ בסיכו של כל הסגמנטי‪ ,‬אלו‬
‫שמתחת לפגיעה ואלו שבגובה הפגיעה‪ ,‬כאשר אלו האחרוני תורמי למובהקות ההבדל‪ .‬עוד נית‬
‫לראות כי קיי הבדל בי הקבוצות בתחושת כאב דוקר )‪ (PP‬א לא בתחושת מגע קל )‪.(LT‬‬
‫מדד ‪ Delta‬מייצג את ההפרש במדידה התחושתית בי שתי תחושות אלו‪ ,‬כפי שתואר להל‪,‬‬
‫וההבדל בי הקבוצות במדד זה מובהק‪ .‬לפיכ‪ ,‬מדד זה‪ ,‬אשר נובע מבדיקת ‪ ASIA‬יכול להוות‬
‫מנבא‪ ,‬כלי לחיזוי הסיכו ללקות בכאב כרוני מרכזי‪ .‬מאחר ובדיקת ‪ ASIA‬מתבצעת ע אישפוז‬
‫האד למחלקה‪ ,‬הניבוי הינו מוקד מספיק ע"מ לאפשר קבלת החלטות קלינית‪.‬‬
‫על מנת לבדוק את יעילות הניבוי באמצעות מדד זה ביצענו רגרסיה לוגיסטית לניבוי כאב‬
‫מרכזי לפי סגמנטי עליוני ‪ , Deltallevel‬שאלו ה הסגמנטי בה חל השיבוש המשמעותי‬
‫בתפקוד הסומטוסנסורי )טבלה מספר ‪ .(1‬טבלה מספר ‪ 2‬מציגה את תוצאות הרגרסיה הלוגיסטית‪.‬‬
‫נמצא כי המנבא הטוב ביותר לכאב מרכזי מבי ציוני המרכיב התחושתי הוא הפרש חיובי בי סכו‬
‫הציוני לתחושת מגע קל לבי סכו הציוני לתחושת כאב דקירה בשלושת הסגמנטי תחת‬
‫הפלס‪ ,‬דהיינו מצב שבו התפקוד הספינותלמי גרוע מהתפקוד הדורסלי‪ .‬המאמר המבוסס על‬
‫ממצאי אלו נמצא בהכנה‪.‬‬
‫‪4‬‬
‫( ואנשי שלא‬CP) ‫ בי אנשי שפיתחו כאב מרכזי‬ASIA ‫ תוצאות בדיקת‬:1 ‫טבלה מספר‬
.(P ‫ וההבדלי בי הקבוצות )ערכי‬,(NCP) ‫פתחו כאב מרכזי‬
Characteristics
CP group
NCP group
P-value
At-level segments
PPlevel
3.3 (2.5)
4.7 (3.4)
<0.01
LTlevel
5.5 (3.4)
4.9 (3.7)
NS
Deltallevel
2.2 (3.2)
0.3 (2.5)
<0.001
PPlow
1 (2.1)
1.8 (3.4)
NS
LTlow
2.1 (3.5)
2.2 (5.5)
NS
Deltalow
1.1 (2.6)
0.4 (3.3)
0.06
PPtotal
4.3 (4)
6.4 (6.2)
<0.01
LTtotal
7.6 (6)
7.1 (5.9)
NS
3.3 (5.3)
0.7 (4.2)
<0.001
Below level segments
All tested segments
Deltaltotal
PPlevel = Sum of the PP scores obtained from the 3 dermatomes (right and left) just
below the level of injury; LTlevel = LT scores obtained from the 3 dermatomes just
below the level of injury; Deltalevel = Difference between LTlevel and PPlevel; PPlow=
Sum of the PP scores obtained from dermatomes L3-L5; LTlow= Sum of the LT scores
obtained from dermatomes L3-L5; Deltalow= Difference between LTlow and PPlow;
PPtotal = sum of all pinprick values at 6 segments tested; LTtotal = sum of all light
touch values at 6 segments tested; Deltatotal = Difference between LTtotal and PPtotal.
NS=non significant.
5
‫טבלה מספר ‪ :2‬מודל הרגרסיה הלוגיסטית לניבוי כאב מרכזי לפי ‪ Deltallevel‬כמשתנה קטגוריאלי‬
‫‪Prediction‬‬
‫‪Percentage‬‬
‫‪95%‬‬
‫)‪value (%‬‬
‫‪correct‬‬
‫‪CI for‬‬
‫‪Odds‬‬
‫‪Sig‬‬
‫‪Variables‬‬
‫‪Odds‬‬
‫‪67.5‬‬
‫‪67‬‬
‫‪NC‬‬
‫‪NC‬‬
‫‪0.000‬‬
‫‪41.8‬‬
‫‪67‬‬
‫‪0.148-‬‬
‫‪0.346‬‬
‫‪0.015‬‬
‫‪10‬‬
‫‪67‬‬
‫‪Deltallevel‬‬
‫)‪(1‬‬
‫‪Deltallevel‬‬
‫)‪(0‬‬
‫‪0.811‬‬
‫‪0.011-‬‬
‫‪0.053‬‬
‫‪0.000‬‬
‫‪Deltallevel‬‬
‫‪0.266‬‬
‫)‪(-1‬‬
‫= ‪CI = confidence interval; Sig = significance; NC= not calculated; Deltatop‬‬
‫‪Difference between sum of light touch values at 3 dermatomes below injury level‬‬
‫‪and sum of pinprick values at 3 dermatomes below injury level.‬‬
‫כאמור‪ ,‬בחלק הפרוספקטיבי של המחקר ביצענו מדידות פסיכופיזיות באזורי תקיני ואזורי‬
‫פגועי והישווינו אות לציוני ‪ .ASIA‬נמצא מתא מובהק בי מדידת כאב דקירה )‪ (pinprick‬של‬
‫‪ ASIA‬למדידת כאב חו הפסיכופיזית )‪ .(r=-0.457, p<0.0001‬שבבדיקת ‪ ASIA‬ציו גבוה יותר‬
‫)ציו קרוב לנורמה( מעיד על מצב תחושתי טוב יותר ואילו בבדיקה הפסיכופיזית ככל שהציו גבוה‬
‫יותר המצב התחושתי לקוי יותר‪ .‬מתא חזק יותר ומובהק נמצא בי מדידת מגע קל )‪(light touch‬‬
‫של ‪ ASIA‬למדידת ס מגע של המדידה הפסיכופיזית )‪ .(r=-0.714, p<0.0001‬בבדיקת ‪ASIA‬‬
‫ציו גבוה יותר )ציו קרוב לנורמה( מעיד על מצב תחושתי טוב יותר ואילו בבדיקת מגע קל בבדיקה‬
‫הפסיכופיזית ככל שהציו גבוה יותר המצב התחושתי לקוי יותר‪.‬‬
‫‪6‬‬
‫לסיכו‪ ,‬נית לנבא באופ חלקי‪ ,‬את הסיכו לכאב מרכזי על סמ מדידות פסיכופיזיות של‬
‫הפרופיל התחושתי באזורי הגו הפגועי וא באמצעות חישוב המרכיבי התחושתיי של בדיקת‬
‫‪ .ASIA‬ישנו יתרו להשתמש בבדיקת ‪ ASIA‬לצור הניבוי ממספר סיבות‪ (1 :‬זוהי בדיקה פשוטה‪,‬‬
‫הנערכת באופ שגרתי לכל אד שמגיע למחלקת השיקו‪ (2 ,‬הבדיה הינה ללא עלות‪ (3 ,‬על א‬
‫שמדובר בבדיקה קלינית המבוצעת באופ ידני‪ ,‬נמצא מתא מובהק בינה לבי מדידות‬
‫פסיכופיזיות ממוחשבות‪ .‬נציי כי רגרסיה לוגיסטית מצאה כי הסיכוי לפתח כאב מרכזי א קיי‬
‫הפרש חיובי בי סכו הציוני למגע קל לבי סכו הציוני לכאב דקירה בשלושת הסגמנטי של‬
‫הפלס התחושתי הוא ‪ 67.5%‬ברמת ביטחו של ‪ .67%‬במחקרנו הבאי‪ ,‬אנו מתכנני מדידות אשר‬
‫יאפשרו להגיע לאחוזי ניבוי גבוהי יותר‪.‬‬
‫אני מודה מקרב הלב למר מאיר שביט ולקר מחקרי של חברות הביטוח על תמיכתה‬
‫במחקר זה‪.‬‬
‫בברכה‬
‫פרופ' רותי דפרי‬
‫החוג לפיזיותרפיה‬
‫אוניברסיטת תל‪$‬אביב‬
‫‪7‬‬
`