להורדת טופס בקשה - הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל

‫תאריך‬
‫הנדון‪" :‬מוקד הידידות" – דף מידע כללי‬
‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל מפעילה את "מוקד הידידות" במימון הקרן‬
‫לידידות‪ .‬השירות כולל אספקה של לחצן מצוקה ללא עלות ומעטפת שירותים רפואיים‬
‫בהשתתפות עצמית של עשרות שקלים בודדים‪.‬‬
‫השירות מופעל באמצעות חברת סקיולייף ישראל בע"מ‪ .‬בשלב זה השירות ינתן לכל‬
‫המאוחר עד לתאריך ה‪ 31.12.17-‬אלא עם תשלח אלייך הודעה אחרת‪ .‬יש באפשרות‬
‫הקרן לרווחה‪ ,‬להפסיק את השירות בהתראה של ‪ 30‬ימים גם לפני מועד זה‪.‬‬
‫השירות מיועד אך ורק לניצולי שואה בני ‪ 80‬ומעלה המתגוררים בביתם או בדיור מוגן ולא‬
‫תתאפשר התקנה של לחצן מצוקה בבית אבות או בבית חולים‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬כדי להיות זכאי לקבלת הלחצן ומעטפת השירותים הרפואיים על ניצול השואה‬
‫לעמוד ברף ההכנסות של ‪( ₪ 8,812‬משתנה מעת לעת) ולעמוד בתנאים המקנים הכרה‬
‫כניצול שואה ע"י הגופים המוסמכים‪.‬‬
‫השירות המפורט מעלה יסתיים בעת פטירה של מקבל לחצן המצוקה או המעבר שלו‬
‫לבית אבות‪ .‬תבחן האפשרות להמשיך את השירות במידה ובאותו הבית בו התגורר‬
‫מקבל השירות ‪,‬מתגורר בן משפחה העומד בתנאים המקנים זכאות להכרה כניצול שואה‬
‫וברף ההכנסות כמוגדר‪ .‬במקרים כאלו יש להגיש בקשה חדשה לקרן לרווחה לנפגעי‬
‫השואה בישראל לבדיקת זכאות‪.‬‬
‫בבתי הניצולים אשר בקשתם לקבלת הלחצן תמצא תקינה ותאוש ר‪ ,‬יותקנו‬
‫לחצני מצוקה דרך חברת סקיולייף ישראל בע"מ‪ ,‬ללא כל תשלום בגין ההתקנה‪.‬‬
‫ההתקנה והשירות החודשי ימומנו על ידי הקרן לידידות באמצעות הקרן לרווחה‬
‫לנפגעי השואה בישראל‪ .‬מקבל השירות ישא בעלות ההשתתפות העצמית בגין הזמנת‬
‫רופא ‪ /‬אמבולנס בלבד כמפורט מטה‪.‬‬
‫השירות מוקד המצוקה ולחצן המצוקה כולל מעטפת שירותים רפואיים כדלקמן‪:‬‬
‫ •מענה אנושי מיידי במוקד חירום המאויש ‪ 24‬שעות ביממה (הפעלה באמצעות‬
‫לחצן או שיחה טלפונית)‪.‬‬
‫ •ביקור רופא ‪ 24‬שעות כולל לילה‪ ,‬שבתות וחגים בהשתתפות עצמית של ‪.₪ 20‬‬
‫ •אמבולנס חירום לפינוי לבית החולים‪ :‬במקרה של אשפוז‪-‬ללא השתתפות עצמית‪,‬‬
‫במקרים אחרים בהשתתפות עצמית של ‪.₪ 27‬‬
‫ •סייר ביטחון במקרה של חשש לביטחון – ללא השתתפות עצמית‬
‫ •הפניה למוקד התמיכה הנפשית לניצולי שואה של עמותת "ער"ן"‪-‬חינם‬
‫על מנת שתיבחן זכאותך לקבלת השירות אנא מלא את הטופס המצ"ב מטה‪,‬‬
‫חתום עליו ושלח אותו בדואר‪/‬פקס‪/‬דוא"ל לכתובת המצוינת בתחתית הדף‬
‫כתובת‪ :‬רחוב תובל ‪( ,5‬בית צרפת‪ ,‬קומה ‪ )1‬ת"א | מען למכתבים‪ :‬ת‪.‬ד‪ 7197 .‬ת"א‪ | 67897 ,‬טל'‪ | 03-6090866 :‬פקס‪ | 03-6968294 :‬דוא"ל‪[email protected] :‬‬
‫טופס בקשה‬
‫יש למלא בעברית ובכתב ברור‬
‫א‪ .‬פרטים אישיים‬
‫מספר תעודת זהות‬
‫(חובה לצרף צילום ת‪.‬ז‪ .‬וספח)‬
‫(‪ 9‬ספרות כולל ספרת ביקורת)‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫תאריך לידה‬
‫מצב משפחתי (הקף בעיגול)‬
‫מין (הקף בעיגול)‬
‫ארץ לידה‬
‫נשוי ‪ /‬אלמן ‪ /‬גרוש ‪ /‬רווק ‪ /‬אחר__________‬
‫זכר ‪ /‬נקבה‬
‫מס' ילדים‬
‫(נא לציין במידה ואין ילדים או שכל הילדים‬
‫מתגוררים בחו"ל = ערירי)‬
‫ת‪.‬ז בן ‪ /‬בת הזוג‬
‫שם בן ‪ /‬בת הזוג‬
‫ארץ עלייה ‪ /‬דובר שפות‬
‫תאריך עלייה לישראל‬
‫כתובת מגורים‬
‫בעלות ‪ /‬שכירות ‪/‬‬
‫דיור ציבורי‬
‫(הקף בעיגול)‬
‫עיר‬
‫רחוב‬
‫מספר בית‬
‫מיקוד‬
‫עיר‬
‫כתובת‬
‫למשלוח דואר‬
‫רחוב‬
‫מספר בית‬
‫מיקוד‬
‫ת‪.‬ד‬
‫טלפון‬
‫דרכי התקשרות‬
‫של הפונה‬
‫נייד‬
‫פרטי איש קשר‬
‫שם איש קשר‬
‫סוג הקרבה‬
‫טלפון‬
‫טלפון נוסף‬
‫הכנסות חודשיות‬
‫פנסיה‬
‫(נא לצרף צילום‬
‫עו"ש עדכני‪+‬‬
‫אישור על קבלת‬
‫הרנטה הרלוונטית)‪.‬‬
‫(כולל פנסיה מחו"ל)‬
‫קצבת ביטוח לאומי‬
‫תגמולים מהאוצר‬
‫קרן סעיף ‪2‬‬
‫רנטה ‪BEG‬‬
‫מקור אחר‬
‫האם קיבלת מענק חד פעמי מועידת‬
‫התביעות?‬
‫(במידה וכן אנא צרף האישור)‪.‬‬
‫(הקף בעיגול)‪:‬‬
‫גר לבד ‪ /‬עם בן משפחה ‪ /‬עם מטפל ‪ /‬בבית אבות ‪ /‬במוסד‬
‫שיקומי ‪ /‬בדיור מוגן ‪ /‬אחר _________‬
‫(הקף בעיגול)‪:‬‬
‫חופשי ‪ /‬נעזר במקל ‪ /‬נעזר בהליכון ‪ /‬נעזר בכסא גלגלים ‪/‬‬
‫מרותק למיטה‬
‫אופן מגורים‬
‫רמת תפקוד‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫כתובת‪ :‬רחוב תובל ‪( ,5‬בית צרפת‪ ,‬קומה ‪ )1‬ת"א | מען למכתבים‪ :‬ת‪.‬ד‪ 7197 .‬ת"א‪ | 67897 ,‬טל'‪ | 03-6090866 :‬פקס‪ | 03-6968294 :‬דוא"ל‪[email protected] :‬‬
‫ב‪ .‬היכן שהית במהלך השואה (אם המקום בטופס לא מספיק‪ ,‬אנא צרף דף נוסף)‬
‫‬
‫‬
‫בחתימתי זו הנני מצהיר כדלקמן‪:‬‬
‫‪ .1‬אני מסמיך את הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל‪( ,‬להלן‪ :‬הקרן)‪ ,‬לקבל מכל גוף‬
‫ממשלתי‪ ,‬ציבורי‪ ,‬או פרטי בישראל או בחו"ל כל מידע בנוגע אלי ולבקשתי זו ולהכנסותיי‪,‬‬
‫לרבות לקבל‪ ,‬לבדוק ולאמת כל מידע ממאגר מרשם האוכלוסין במשרד הפנים‪ ,‬כולל‪ :‬שם‬
‫פרטי ושם משפחה‪ ,‬סטאטוס (נפטר) ותאריך פטירה‪ .‬תאריך וארץ לידה‪ ,‬תאריך וארץ‬
‫עליה‪ ,‬מצב משפחתי‪ ,‬ת‪.‬ז‪ ,.‬כתובת‪ ,‬לאום‪.‬‬
‫‪ .2‬ידוע לי כי‪ ,‬באם תאושר בקשתי‪ ,‬פרטי האישיים‪ ,‬אותם העברתי לקרן‪ ,‬יועברו לחברה‬
‫נותנת השירות‪.‬‬
‫‪ .3‬הנני מצהיר כי הפרטים אשר מסרתי הינם נכונים ומלאים‪ ,‬ידוע לי כי מסירת הצהרה‬
‫כוזבת ו‪/‬או לא מלאה תגרום לביטול זכאותי לסיוע מהקרן לאלתר‪ ,‬וכן לנקיטת הליכים‬
‫פליליים כנגדי‪.‬‬
‫‪ .4‬הנני מאשר שידוע לי כי האחריות המלאה בכל הקשור לאספקת לחצן המצוקה‬
‫והשירותים הנלווים‪ ,‬לרבות תקינותם‪ ,‬אופן השימוש‪ ,‬המענה הניתן‪ ,‬וכל נזק שייגרם לי‬
‫כתוצאה מהשירות‪ ,‬בין במעשה ובין במחדל‪ ,‬היא של ספק השירות ולא של הקרן‪ .‬ידוע‬
‫לי כי דמי ההשתתפות העצמית (במידה וחלים) נגבים ישירות על‪-‬ידי הספק ובאחריותו‬
‫וכי לקרן אין אפשרות לבדוק או לעקוב אחר ההתחשבנות הפרטנית אל מול הספק‪ .‬אין‬
‫ולא תהיה לי הזכות לתבוע את הקרן בגין נזקים או הוצאות שיגרמו לי כתוצאה משירותי‬
‫לחצן המצוקה והשירותים הנלווים‪.‬‬
‫‪ .5‬ידוע לי כי הקרן תהיה רשאית להעביר את המידע כאמור לכל רשות מרשויות המדינה‬
‫(לרבות גופים ציבוריים או תאגידים שהוקמו מכח חוק)‪ ,‬וכן תהיה רשאית להעביר את‬
‫המידע לקרן לידידות וזאת למטרת הענקת הסיוע כאמור בכתב ויתור זה וכן לצורך מילוי‬
‫התחייבויותיה על פי כל דין (להלן‪" :‬הגורמים המורשים")‪ .‬למען הסר ספק‪ ,‬ידוע לי ומוסכם‬
‫עליי כי העברת המידע כאמור לגורמים המורשים לא תהווה הפרה של כתב סודיות זה‪.‬‬
‫‪ .6‬ידוע לי כי השירות של לחצן המצוקה ינתן לכל המאוחר עד ל ‪ 31.12.2017‬אלא אם‬
‫תקבל הודעה אחרת מהקרן בכתב‪.‬‬
‫‪ .7‬מכל סיבה שהיא‪ ,‬ביכולתה של הקרן לנתק את הלחצן בכל עת וזאת בהתראה בכתב‬
‫מראש של ‪ 30‬ימים‪.‬‬
‫‪ .8‬אני מאשר שקראתי והבנתי את תנאי השירות במסמך "מוקד הידידות דף מידע כללי"‬
‫‪ .9‬יובהר כי מילוי טופס‪ ,‬חתימה עליו ושליחתו למשרדי הקרן אינם מבטיחים את קבלת‬
‫השירות בשום צורה‪.‬‬
‫ובאתי בזאת על החתום‪:‬‬
‫שם המבקש‪:‬‬
‫חתימת המבקש‪:‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫במידה והחותם אינו המבקש‪:‬‬
‫הקרבה למטופל‪:‬‬
‫שם מלא חתימה‪:‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫נא למלא את הטופס‪ ,‬לחתום עליו ולהחזירו לכתובת‪ ,‬פקס‪ ,‬דוא"ל הכתובים מטה‬
‫הפנייה נעשתה בלשון זכר מטעמי נוחות בלבד ופונה לשני המינים כאחד‬
‫כתובת‪ :‬רחוב תובל ‪( ,5‬בית צרפת‪ ,‬קומה ‪ )1‬ת"א | מען למכתבים‪ :‬ת‪.‬ד‪ 7197 .‬ת"א‪ | 67897 ,‬טל'‪ | 03-6090866 :‬פקס‪ | 03-6968294 :‬דוא"ל‪[email protected] :‬‬
`