טופס לתביעת מטען אישי נלווה

‫טופס תביעה בגין כבודה ‪ /‬שחזור מסמכים ‪ -‬ביטוח נסיעות לחו”ל‬
‫פרטים אישיים‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫מין‪ :‬זכר‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫טל' בית‬
‫תאריך לידה‬
‫נקבה‬
‫כן‬
‫תושב ישראל‪:‬‬
‫לא‬
‫טל' עבודה‬
‫לא‬
‫אזרחות נוספת‪ :‬כן‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫נייד‬
‫מס' פוליסה‬
‫כתובת‬
‫כתובת דואר אלקטרוני‬
‫השהות בחו"ל‪ :‬תאריך יציאה‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫תאריך חזרה‬
‫יום‬
‫חודש‬
‫שנה‬
‫יום‬
‫יעד הנסיעה (מדינה)‬
‫ביטוחים נוספים בהתאם לחוק חוזה הביטוח‪ ,‬סעיף ‪ 59‬א'‪ ,‬על המבוטח להצהיר על קיום ביטוח נוסף‬
‫האם קיימים ביטוחים נוספים אחרים על הרכוש הנתבע? לא‬
‫אם כן‪ ,‬שם החברה‬
‫כן‬
‫מס' פוליסה‬
‫כן‬
‫האם האובדן או הנזק אירע במסגרת הטיסה? לא‬
‫תוקף‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫‪ ,‬פרט‪:‬‬
‫האם הופעל ביטוח נסיעות במסגרת כרטיס האשראי לנסיעתך לחו“ל? לא‬
‫שם חברת האשראי‬
‫כן‬
‫שם בעל הכרטיס‬
‫תוקף‬
‫מס‘ כרטיס האשראי‬
‫כן‬
‫האם רכשת הרחבה ו ‪ /‬או שילמת פרמיה נוספת‪/‬חריגה? לא‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫אם כן‪ ,‬ציין סוג ההרחבה‬
‫תיאור האירוע‬
‫תאריך האירוע‬
‫מקום האירוע‬
‫שנה‬
‫יום‬
‫חודש‬
‫סכום התביעה‬
‫אנא פרט‪/‬י על גבי דף זה את אשר אירע במהלך יום האירוע מתחילתו ועד סופו‪( :‬במידת הצורך‪ ,‬ניתן להוסיף עמודים נוספים ומסמכים)‬
‫מתי ואיפה ניזוק? ‪ /‬נראה לאחרונה הרכוש הנתבע‪ :‬בתאריך‬
‫כן‬
‫האם דיווחת על האירוע? לא‬
‫אם לא‪ ,‬פרט מדוע‬
‫תיאור הפריט‬
‫שנה‬
‫יום‬
‫חודש‬
‫בשעה‬
‫במקום‬
‫אם כן‪ ,‬פרט למי‬
‫מחיר רכישה‬
‫תאריך הרכישה‬
‫מקום הרכישה‬
‫נא ציין‪/‬י אם מצורפת קבלה‬
‫שחזור מסמכים‬
‫עלות השחזור‬
‫תיאור המסמכים‬
‫יש להגיש קבלות מקוריות בלבד‬
‫פרטי חשבון בנק‪/‬אשראי‬
‫אבקש להעביר לחשבון הבנק שלי ‪ /‬כרטיס אשראי אשר פרטיו רשומים מטה את סכום התביעה‬
‫שם בעל החשבון ‪ /‬שם בעל הכרטיס‬
‫ת‪.‬ז ‪ /‬ח‪.‬פ‬
‫פרטי כרטיס אשראי‪ :‬מס‘ כרטיס אשראי‬
‫פרטי חשבון בנק‪ :‬מס‘ חשבון‬
‫תוקף‬
‫מס' סניף‬
‫מס' ושם בנק‬
‫* לא ניתן לקבל החזרים באמצעות אמריקן אקספרס ודיינרס‬
‫הצהרת המבוטח‬
‫מצהיר בזאת כי כל‬
‫בעל הפוליסה הנ”ל‪ ,‬מס' ת‪.‬ז‪.‬‬
‫אני החתום מטה‬
‫הפרטים שצוינו בטופס זה הם‪ ,‬למיטב ידיעתי‪ ,‬נכונים‪ ,‬מלאים ומדויקים וכי כל הפריטים שצוינו לעיל‪ ,‬אבדו או נגנבו או ניזוקו בהתאם למפורט לעיל‪.‬‬
‫חתימת המבוטח‬
‫תאריך‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫חתימת המבוטח‬
‫ניתן לשלוח את טופס התביעה ל‪ [email protected]‬או לפקס ‪ 09-8920931‬או לכתובת ת‪.‬ד‪ 8767 .‬נתניה ‪ 42504‬מוקד שירות לקוחות פועל ‪ 24/7‬בטלפון‪*9912 :‬‬
`