קרן עזרה

‫ב"ה‬
‫קרן עזרה – קרן משפחת בוטמן שליחי הרבי לנהריה – שע"י כולל חב"ד צפת‬
‫אין צורך למלא את אישור הבנק‪.‬‬
‫אנא מלאו את טופס זה על שני חלקיו והחזירו אלינו‪.‬‬
‫קרית חב"ד ‪ ,22/122‬ת"ד ‪ 4/16‬צפת ‪ ./126/61‬טלפון‪ ,46-4111414 :‬פקס‪ .46-4121/46 :‬דוא"ל‪[email protected] :‬‬
‫ברור לכם כי הוראת קבע זו ניתנת לביטול‪1‬שינוי בכל עת ואינכם רשאים למשוך כספים מעבר לסכום האמור‪.‬‬
‫הנהלת כולל חב"ד מודה לכב' בשם המשפחה על התרומה הנכבדה ומתחייבת למשוך אך ורק את הסכום המסומן לעיל‪.‬‬
‫הוראה לחיוב חשבון‬
‫מספר חשבון בבנק‬
‫לכבוד‬
‫בנק ___________________________________________________‬
‫סניף ___________________________________________________‬
‫כתובת הסניף_____________________________________________‬
‫קוד המוסד‬
‫‪7‬‬
‫‪4‬‬
‫‪0‬‬
‫‪3‬‬
‫סוג חשבון‬
‫קוד מסלקה‬
‫בנק‬
‫סניף‬
‫אסמכתא ‪ /‬מס' מזהה של הלקוח בחברה‬
‫‪3‬‬
‫‪ ./‬אני‪1‬ו הח"מ שם בעל ‪ 1‬י החשבון כמופיע בספרי הבנק ____________________________________‬
‫_______________________________‬
‫מס' זהות ‪ 1‬ח‪.‬פ‪.‬‬
‫___________________________‬
‫חתימת בעל ‪/‬י החשבון‬
‫תאריך‬
‫בהתאם לכתב ההרשאה הנכם רשאים לחייב את חשבוני ב‪ 00-‬מדי חודש‪ ,‬בסך‪ . $ 1 ₪ ______ :‬מס' תשלומים‪_____ :‬‬
‫אישור הבנק‬
‫מספר חשבון בבנק‬
‫לכבוד‬
‫קרן עזרה – משפחת בוטמן ‪ -‬נהריה שע"י כולל חב"ד צפת‬
‫קרית חב"ד ‪22/122‬‬
‫ת"ד ‪4/16‬‬
‫צפת ‪/126/61‬‬
‫קוד המוסד‬
‫‪7‬‬
‫‪4‬‬
‫‪0‬‬
‫‪3‬‬
‫סוג חשבון‬
‫קוד מסלקה‬
‫בנק‬
‫סניף‬
‫אסמכתא ‪ /‬מס' מזהה של הלקוח בחברה‬
‫‪3‬‬
‫קיבלנו הוראות מ‪ ___________________ -‬לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי שתציגו לנו מדי פעם בפעם‪ ,‬ואשר מספר חשבונו‪1‬נם בבנק יהיה נקוב‬
‫______________________________‬
‫בהם‪ ,‬והכל בהתאם למפורט בכתב ההרשאה‪.‬‬
‫יאפשר זאת‪ ,‬כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪ ,‬כל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול בכתב‬
‫רשמנו לפנינו את ההוראות ונפעל בהתאם כל עוד מצב החשבון‬
‫____________________________________________‬
‫על ידי בעל‪1‬י החשבון‪ ,‬או כל עוד לא הוצא‪1‬ו בעל‪1‬י החשבון מן ההסדר‪.‬‬
‫אישור זה לא יפגע בהתחייבותכם כלפינו‪ ,‬לפי כתב השיפוי שנחתם על ידכם‪.‬‬
‫בכבוד רב‪,‬‬
‫בנק _____________________‬
‫תאריך ____________________‬
‫מקור טפס זה‪ ,‬על שני חלק יו‪ ,‬יישלח לסניף הבנק‪ ,‬והעתק ממנו יימסר למשלם‪.‬‬
‫סניף _____________________‬
‫חתימה וחותמת הסניף‬
‫תרומה בכרטיס אשראי‬
‫עבור קרן עזרה – משפחת בוטמן ‪ -‬נהריה‬
‫סכום כל תשלום‪ $ / ₪ _________ :‬מס' תשלומים‪__________ :‬‬
‫מס' כרטיס‪:‬‬
‫____________‪____________ -____________ -____________ -‬‬
‫שם בעל הכרטיס‪:‬‬
‫בתוקף עד ‪_____-_____:‬‬
‫____________________________________ מס' ת‪.‬ז‪_______________________________ .‬‬
‫כתובת ______________________________ ________________________________________________________________________________‬
‫אימייל‬
‫טלפון‬
‫מיקוד‬
‫עיר‬
‫מס'‬
‫רחוב‬
‫ניתן להפקיד את תרומתכם‬
‫בנק פאג"י – ‪ ,20‬סניף חיפה – ‪ ,787‬חשבון "קרן עזרה" – לציין בבקשה עבור "משפחת בוטמן נהריה"‪ ,‬מס' חשבון‪404-778047 :‬‬
‫או לשלוח טופס זה בדואר‪ ,‬או אל פקס ‪ 04-7403772‬או בדוא"ל ‪[email protected] :‬‬
‫בשורת החיוב בבנק יופיע‪:‬‬
‫פרטי ההרשאה‪:‬‬
‫סכום החיוב ומועדו ייקבעו מעת לעת על ידי קרן עזרה – משפחת בוטמן ‪ -‬נהריה עפ"י המוסכם בין התורם למוסד ‪.‬‬
‫קרן עזרה‬
‫כתובת ______________________________ ________________________________________________________________________________‬
‫אימייל‬
‫טלפון‬
‫מיקוד‬
‫עיר‬
‫מס'‬
‫רחוב‬
‫נותן‪1‬ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪1‬נו הנ"ל בסניפכם‪ ,‬בגין תרומה בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם באמצעי מגנטי ע"י‬
‫קרן עזרה – משפחת בוטמן ‪ -‬נהריה כמפורט מטה בפרטי ההשראה‪.‬‬
‫יודע לי‪1‬לנו כי‪:‬‬
‫‪.2‬‬
‫א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול על ידי הודעה ממני ‪ 1‬מאתנו בכתב לבנק ול‪ -‬קרן עזרה – משפחת בוטמן ‪ -‬נהריה שתיכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן‬
‫ההודעה בבנק וכן ניתנת לביטול עפ"י הוראת כל דין‪.‬‬
‫ב‪ .‬אהיה ‪ 1‬נהיה רשאי‪1‬ים לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד שהודעה על כך תימסר על ידי ‪ 1‬נו לבנק בכתב‪ ,‬לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב‪.‬‬
‫‪ .1‬ידוע לי ‪ 1‬לנו כי הפרטים שצוינו בכתב ההרשאה ומילויים‪ ,‬הם נושאים שעלי‪1‬נו להסדיר עם המוטב‪.‬‬
‫‪ .6‬ידוע לי ‪ 1‬לנו‪ ,‬כי סכומי החיוב עפ"י הרשאה זו‪ ,‬יופיעו בדפי החשבון וכי לא תישלח לי ‪ 1‬לנו על ידי הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלה‪.‬‬
‫‪ .6‬הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה‪ ,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬
‫‪ .4‬הבנק רשאי להוציאני‪1‬ו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה‪ ,‬אם תהיה לו סיבה סבירה לכך‪ ,‬וידוע לי ‪ 1‬לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו‪ ,‬תוך ציון הסיבה‪.‬‬
‫‪ .7‬נא לאשר ל קרן עזרה – משפחת בוטמן ‪ -‬נהריה בספח המחובר לזה‪ ,‬קבלת הוראות אלו ממני‪1‬מאתנו‪.‬‬
`