הצהרת מודד מוסמך מצהיר בזה

‫טופס מס'‪41 :‬‬
‫לכבוד‬
‫הוועדה המקומית לתכנון ובניה‬
‫הצהרת מודד מוסמך‬
‫אני הח"מ‪ ______________ :‬מודד מוסמך בעל רישיון מס'‪___________________________ :‬‬
‫כתובת‪ ____________________________________ :‬טל'‪___________________________ :‬‬
‫מצהיר בזה‬
‫כי ביום‪ ____________________ :‬סימנתי מיקום וגובה רצפה במבנה וכן בדקתי שהמבנה הוקם‬
‫במידות ובמיקום על פי היתר מס'‪ _______________ :‬הנמצא בגוש‪_________ :‬‬
‫חלקה‪ _____________ :‬מגרש‪ _________________ :‬ישוב‪____________________________ :‬‬
‫כתובת‪.__________________________________ :‬‬
‫ןכן מצורף קובץ מדידה בהתאם להנחיות הגשת תוכניית עדות למודדים נספח א' (גרסה ‪5‬‬
‫פברואר ‪)3102‬‬
‫חתימת המודד‪ _____________________________ :‬תאריך‪__________________________ :‬‬
‫מועצה אזורית מגילות ים המלח ד‪.‬נ ערבות הירדן‪ 66999 ,‬טל ‪ 60-6605666‬פקס ‪072-2765232‬‬
‫‪http://www.dead-sea.org.il‬‬
`