טופס הצטרפות הראל מגוון השקעות אישי

‫בקשת הצטרפות‬
‫"הראל מגוון השקעות אישי"‬
‫לא מאושרת כקופת גמל‬
‫הטופס מנוסח בלשון זכר ומיועד לנשים וגברים‬
‫חותמת תאריך‬
‫קבלת ההצעה‪:‬‬
‫לשימוש פנימי ‪ -‬סוג מסמך‪3019 :‬‬
‫מס' הצעה‪/‬פוליסה‪:‬‬
‫שם סוכן‪:‬‬
‫תאריך תחילת התוכנית‪:‬‬
‫שם מפקח‪:‬‬
‫מס' סוכן‪:‬‬
‫שם‬
‫כתובת‪ :‬רחוב‬
‫נייד‬
‫ב פרטי המועמד לביטוח (יש לצרף ת‪.‬ז‪).‬‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫פקס‪.‬‬
‫מס' ת‪.‬זהות‬
‫כתובת‪ :‬רחוב‬
‫מין‬
‫תאריך לידה‬
‫מס' ישוב‬
‫נייד‬
‫טלפון‬
‫המקצוע‬
‫✔ הראל מגוון השקעות אישי‬
‫דמי ניהול מהפקדה שוטפת‪0% :‬‬
‫דמי ניהול מחיסכון מצטבר‪2% :‬‬
‫נ‬
‫מצב אישי‬
‫נ‬
‫ר‬
‫א‪+‬‬
‫ג‬
‫ילדים‬
‫מיקוד‬
‫‪E-mail‬‬
‫פקס‪.‬‬
‫העיסוק בפועל‬
‫ג פרטי התוכנית המבוקשת‬
‫ז‬
‫‪b1429/1430‬‬
‫טלפון‬
‫ישוב‬
‫סטודיוהראל‬
‫מס'‬
‫מיקוד‬
‫תחביבים מסוכנים (כגון‪ :‬צלילה‪ ,‬צניחה)‬
‫ד מסלולי השקעה (ציין את המסלולים הנבחרים ‪ -‬עד ‪ 5‬מסלולים)‬
‫‪ %‬הפקדה‬
‫‪ %‬הפקדה שם מסלול‬
‫‪ %‬הפקדה שם מסלול‬
‫שם מסלול‬
‫כללי ‪1‬‬
‫אג"ח מדינה ‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫שקלי‬
‫‪%‬‬
‫כללי ללא מניות‬
‫אג"ח חברות ‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫מדד‬
‫‪%‬‬
‫כללי ‪( 2‬עד ‪ 20%‬מניות)‬
‫‪%‬‬
‫אחר‪:‬‬
‫‪%‬‬
‫מט"ח‬
‫‪%‬‬
‫כללי ‪( 3‬עד ‪ 40%‬מניות)‬
‫סה"כ ‪100%‬‬
‫‪%‬‬
‫מק"מ‬
‫‪%‬‬
‫‪100%‬‬
‫אופק חיים‬
‫‪%‬‬
‫חו"ל‬
‫מניות (לפחות ‪ 70%‬מניות) ‪%‬‬
‫לידיעתך‪ ,‬בהיעדר סימון בחירה תושקע ההפקדה השוטפת ‪ /‬החד פעמית במסלול השקעה ברירת מחדל‪.‬‬
‫ה אופן התשלום ‪ -‬הפקדה חד פעמית ‪ /‬הפקדה שוטפת (סמן ✔ באפשרות הנבחרת)‬
‫חד פעמי‬
‫המחאה אישית‪:‬‬
‫‬
‫ק‬
‫שם בנ ‬
‫מס' בנק‬
‫מס' חשבון‬
‫מס' המחאה‬
‫על סך‬
‫סך הפקדה חד פעמית‬
‫‪₪‬‬
‫העברה בנקאית‪ :‬בנק לאומי‪ ,‬מס' בנק‪ ,10 :‬מס' סניף‪ ,800 :‬מס' חשבון‪( 50388476 :‬יש לצרף אישור הבנק)‬
‫שוטפת‬
‫ו המוטבים‬
‫בחיי המבוטח‬
‫הוראת קבע (יש למלא ולצרף טופס הוראת קבע)‬
‫שם משפחה ופרטי‬
‫מספר זהות‬
‫כרטיס אשראי (יש למלא ולצרף פרטי כרטיס אשראי)‬
‫קרבה למבוטח‬
‫סך הפקדה שוטפת‬
‫‪₪‬‬
‫‪ %‬מסכום הביטוח‬
‫במות המבוטח‬
‫ז גילוי נאות‬
‫בהגיעך לגיל‬
‫יפוג תוקף התוכנית ותמשוך את הכספים שנצברו לזכותך בדרך של סכום חד פעמי או בהתאם לאפשרויות כמפורט בתוכנית‪.‬‬
‫סכום חד פעמי הצפוי לתום תקופה בריבית ברוטו שנתית ‪ 4%‬ובניכוי דמי ניהול מחיסכון מצטבר של ‪%‬‬
‫הינו בסך‪:‬‬
‫פרמיה לכיסויים נוספים (עבור כל כיסוי) לפי ההפקדה השוטפת הראשונה הינם בסך‪:‬‬
‫לידיעתך! נתונים אלו הינם להמחשה‬
‫בלבד‪ .‬רווחי ההשקעה והתמורה אינם‬
‫מובטחים וקיימת אפשרות לתשואה‬
‫שלילית‪ .‬יתכן והתוצאות בפועל יהיו‬
‫טובות או גרועות יותר מהמוצג בהמחשה‪ .‬חתימת הסוכן‪:‬‬
‫‪₪‬‬
‫חתימת המועמד לביטוח‪:‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫ח הצהרה על פי צו איסור הלבנת הון (יש לצרף צילום ת‪.‬ז‪ .‬בפרמיה שנתית מעל ‪)₪20,000‬‬
‫מצהיר בזאת כי אני פועל בעבור עצמי‪ ,‬אני מתחייב להודיע למבטח אם אפעל בעבור אחר‪.‬‬
‫בעל ת‪.‬ז‪ .‬מס'‬
‫אני‬
‫תאריך‪:‬‬
‫‬
‫חתימת המועמד לבעלות על הפוליסה‪:‬‬
‫‪₪‬‬
‫‬
‫חתימת המועמד לביטוח‪:‬‬
‫פרטים להצעה |‬
‫א פרטי המועמד לבעלות על הפוליסה‬
‫מס' ת‪.‬זהות‬
‫‪E-mail‬‬
‫‪1‬‬
‫ט הצהרות המועמד לבעלות על הפוליסה ‪ /‬הביטוח‬
‫אני הח"מ‪ ,‬מבקש מהראל חברה לביטוח בע"מ (להלן "הראל") להצטרף‬
‫לתוכנית כמפורט בהצעה זו‪.‬‬
‫אני מצהיר‪ ,‬מסכים ומתחייב כי‪:‬‬
‫א‪ .‬כל התשובות המפורטות בהצעה ו‪/‬או בצהרת הבריאות הן נכונות ומלאות‪.‬‬
‫ב‪ .‬כל התשובות המפורטות בהצעה ו‪/‬או בצהרת הבריאות וכן כל מידע אחר‬
‫שימסר ל"הראל"‪ ,‬וכן התנאים המקובלים אצל הראל לעניין זה‪ ,‬ישמשו תנאי‬
‫‬
‫תאריך‪:‬‬
‫לחוזה הביטוח ביני לבין "הראל" ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו‪.‬‬
‫ג‪ .‬אני מאשר כי קבלתה או דחייתה של הצעת הביטוח נתונים לשיקול דעתה‬
‫של "הראל"‪.‬‬
‫ד‪ .‬ידוע לי כי חוזה הביטוח יכנס לתוקפו רק בכפוף לקבלת ההפקדה השוטפת‬
‫הראשונה ובכפוף לאמור בעניין זה בתנאי הפוליסה‪.‬‬
‫חתימת המועמד לבעלות על הפוליסה‪:‬‬
‫חתימת המועמד לביטוח‪:‬‬
‫‬
‫י הסכמה על שימוש במידע וקבלת דבר פרסומת‬
‫אם אינך מסכים שייעשה שימוש במידע אודותיך כמפורט לעיל ע"י חברות אחרות בקבוצת הראל‪ ,‬נא הודע לנו על כך באמצעות "טופס סירוב שימוש במידע"‬
‫העומד לרשותך באתר האינטרנט של החברה בכתובת‪.www.harel-group.co.il :‬‬
‫אם אינך מסכים לקבל הצעות שיווקיות ודברי פרסומת כאמור‪ ,‬באפשרותך להודיע על סירובך בכל עת באמצעות "טופס סירוב קבלת דבר פרסומת" העומד‬
‫לרשותך באתר האינטרנט של החברה בכתובת‪.www.harel-group.co.il :‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫‬
‫יא הודעות והצהרות על פי פוליסת ביטוח‬
‫ההודעות וההצהרות הנמסרות לחברה על ידי המעביד‪ ,‬המבוטח‪ ,‬המוטב או כל אדם אחר צריכות להימסר בכתב באמצעות הטפסים שיהיו מקובלים בחברה‬
‫באותו מועד‪ ,‬במשרדי החברה או במשרדי סוכן הביטוח הרלוונטי‪ .‬ואולם‪ ,‬לפי הוראות סעיף ‪ 53‬לחוק חוזה הביטוח‪ ,‬מובהר כי את ההודעות והבקשות המפורטות‬
‫להלן‪ ,‬בצירוף כל המסמכים הנילווים להודעות‪/‬בקשות אלה‪ ,‬חובה למסור במשרדי החברה בלבד (ולא במשרד סוכן הביטוח הרלוונטי)‪ .‬משלוח הצעות לביטוח‪,‬‬
‫שינוי הרכב ההשקעות‪ ,‬משיכת החיסכון המצטבר‪ ,‬שינוי מוטבים‪ ,‬בקשות לתשלום ערך פידיון‪.‬‬
‫יב שאלון החלפה ‪ /‬שינוי בפוליסת ביטוח חיים‬
‫‪1.1‬האם בידיך פוליסות ביטוח חיים בתוקף?‬
‫כן‪ ,‬נא פרט‪:‬‬
‫לא‪ ,‬עבור לשאלה ‪2‬‬
‫כחלק מרכישתך פוליסת ביטוח חדשה‪ ,‬האם פוליסות ביטוח חיים שבתוקף יבוטלו‪ ,‬יפדו או יסולקו באופן חלקי או מלא‪ ,‬ישונו באופן שיקטין את ערכי הפידיון‬
‫הקיימים באותה שעה‪ ,‬סכומי הביטוח שהיו קבועים בהן‪ ,‬הגימלה או חלקה‪ ,‬או בכל הטבה אחרת הקבועה בהן‪ ,‬ישונו או יוגבלו באופן שיגרום להפחתה בסכום‬
‫הביטוח או לקיצור תקופת הביטוח הקבועה בהן?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪2.2‬האם בידיך נספחים (ריידרים) בתוקף לפוליסות הביטוח?‬
‫כן‪ ,‬נא פרט‪:‬‬
‫לא‪ ,‬חתום כנדרש בסוף סעיף זה‬
‫כחלק מרכישתך פוליסת ביטוח חדשה ו‪/‬או נספחים לפוליסה כזו‪,‬האם יחולו שינויים מהותיים בתנאי התוכנית‪ ,‬כגון בכיסויים ביטוחיים להם אתה זכאי‪,‬‬
‫בפרמיה‪/‬עלות כיסוי ביטוחי ו‪/‬או בסכומי הביטוח?‬
‫כן‬
‫ל ‬
‫א‬
‫תשובה חיובית לאחת או יותר מן השאלות ‪ 1‬ו‪ 2-‬בסעיפים לעיל‪ ,‬מחייבת את הסוכן להמציא לך מסמך השוואה כתנאי להמשך הטיפול בעריכת פוליסת‬
‫ביטוח חדשה‪.‬‬
‫‬
‫תאריך‪:‬‬
‫הצהרת הסוכן‪:‬‬
‫‬
‫חתימת המועמד לבעלות על הפוליסה‪:‬‬
‫חתימת המועמד לביטוח‪:‬‬
‫למיטב הבנתי‪ ,‬כרוכה עסקה זו בהחלפת פוליסות ביטוח חיים שבתוקף‪:‬‬
‫א‬
‫ל ‬
‫תאריך‪:‬‬
‫כן‬
‫‬
‫חתימת הסוכן‪:‬‬
‫‬
‫חתימת הסוכנות‪:‬‬
‫המשך‬
‫‬
‫חתימת המועמד לבעלות על הפוליסה‪:‬‬
‫חתימת המועמד לביטוח‪:‬‬
‫פרטים להצעה |‬
‫‪.‬דאני מסכים כי בכל מקום בו מכוח החוק ו‪/‬או הפוליסות שיש לי בחברתכם‪ ,‬נדרשת החברה‪ ,‬או מי מטעמה‪ ,‬להעביר למבוטח מידע ו‪/‬או מסמך בכתב‪ ,‬תהיה‬
‫לחברה או למי מטעמה אפשרות להעביר אלי את המידע ו‪/‬או המסמך בדואר אלקטרוני לכתובת האי‪-‬מייל האחרונה שנמסרה לכם‪ ,‬במקום בכתב‪ .‬ידוע לי כי‬
‫יתכן וישלח אלי חומר הנוגע לענייני הפרטיים כמוגדר בחוק הגנת הפרטיות‪ ,‬ולפיכך אפשרות פתיחת הדואר האלקטרוני תהיה על ידי בלבד וזאת באמצעות‬
‫סיסמה אישית שלי‪.‬‬
‫‪b1429/1430‬‬
‫‪.‬גאני מסכים לקבל מאת החברה או מאת חברות אחרות בקבוצת הראל אליהן הועברו פרטיי הצעות שיווקיות ודברי פרסומת על מוצרי ושירותי החברות‬
‫בקבוצת הראל באמצעות פקס‪ ,‬דואר אלקטרוני‪ ,‬מערכת חיוג אוטומטי או הודעת מסר קצר (‪.)SMS‬‬
‫סטודיוהראל‬
‫‪.‬אאני מצהיר כי המידע הכלול במסמך זה ניתן מרצוני ובהסכמתי המלאה‪.‬‬
‫‪.‬באני מצהיר על הסכמתי לכך כי המידע הכלול במסמך זה‪ ,‬כמו גם מידע נוסף אודותיי‪ ,‬המצוי או יהיה מצוי בידי החברה או בידי חברות אחרות בקבוצת הראל‬
‫(הראל השקעות בביטוח ושירותים פיננסיים בע"מ וחברות בנות ו‪/‬או חברות קשורות שלה) ישמש את החברות בקבוצת הראל ו‪/‬או מי מטעמן‪ ,‬מלבד לכל‬
‫עניין הקשור ו‪/‬או הנלווה להצטרפותי לפוליסה וגם לכל עניין הקשור ביתר מוצרי ושירותי החברות בקבוצת הראל ובשיווקם‪ ,‬לרבות לצורך עיבודו‪ ,‬אחסונו‪,‬‬
‫טיפול בתביעות‪ ,‬לשם השלמת השימושים כאמור‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫יג הצהרת בריאות (למילוי במקרה של רכישת הכיסוי הביטוחי)‬
‫פרטי המועמד לביטוח‪:‬‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫מס‪ .‬פוליסה‬
‫מספר זהות‬
‫תאריך לידה‬
‫מין‬
‫גובה הכיסוי בש"ח‬
‫גיל תום הביטוח‬
‫ז‬
‫שם הכיסוי‬
‫נ‬
‫שחרור* מתשלום הפקדות שוטפות (עד לסכום ‪)₪2,000‬‬
‫מגן ‪( 5‬עד לסכום ‪)₪500,000‬‬
‫מגן ‪( 1‬עד לסכום ‪)₪500,000‬‬
‫בטוח (עד לסכום ‪)₪500,000‬‬
‫מוות מתאונה** (עד לסכום ‪)₪500,000‬‬
‫‪₪‬‬
‫נכות מתאונה** (עד לסכום ‪)₪500,000‬‬
‫‪₪‬‬
‫* גיל תום ביטוח‪ 67 :‬שנים‪ ,‬ולא יותר מתום כיסוי המגן‪.‬‬
‫‪ .1‬גובה‪:‬‬
‫משקל‪:‬‬
‫ס"מ‬
‫** תום תקופת הכיסוי לא יאוחר מגיל ‪.65‬‬
‫כן‬
‫ק"ג‬
‫שם מועמד לביטוח‪:‬‬
‫האם במקצועך ‪ /‬עיסוקך ‪ /‬תחביבך או אורח חייך סיכון מיוחד?‬
‫מס‪ .‬זהות‪:‬‬
‫אם כן‪ ,‬נא פרט‪/‬י‪:‬‬
‫חתימת‬
‫המועמד לביטוח‪:‬‬
‫‪b1429/1430‬‬
‫‪.‬אהאם יש לך נכות כלשהי?‬
‫‪. .3‬אהאם אושפזת בבית חולים כתוצאה מתאונה או מחלה?‬
‫‪.‬אהאם את‪/‬ה מקבל‪/‬ת ו‪/‬או קיבלת תרופות כלשהן באופן קבוע?‬
‫האם סבלת בעבר או הינך סובל‪/‬ת היום מחלות לב‪ ,‬סרטן‪ ,‬סכרת‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬מחלות במערכת‬
‫‪.4‬‬
‫הכליות והשתן‪ ,‬במערכת העיכול‪ ,‬ריאות‪ ,‬שלד‪ ,‬פרקים‪ ,‬שרירים וכאבי גב‪ ,‬איידס‪ ,‬הפטיטיס?‬
‫לא אני‪/‬אנו מצהיר‪/‬ים בזאת כי כל התשובות הן‬
‫נכונות ומלאות וכי התשובות בהצהרת הבריאות‬
‫ישמשו תנאי יסוד לחוזה הביטוח ביני‪/‬נו לבין‬
‫החברה ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו‪ .‬הרשות בידי‬
‫החברה להחליט על קבלת ההצעה או דחייתה‬
‫מבלי שתהיה חייבת להצדיק או להסביר את‬
‫החלטתה‪.‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫סטודיוהראל‬
‫‪.‬אהאם את‪/‬ה צורך‪/‬ת או צרכת בעבר סמים כלשהם?‬
‫כן‬
‫‪. .2‬בהאם את‪/‬ה מעשן?‬
‫לא ‪ -‬אם לא‪ :‬לא עישנתי ב‪ 3-‬השנים האחרונות‬
‫‪.‬גהאם את‪/‬ה צורך‪/‬ת משקאות חריפים?‬
‫‪.5‬‬
‫‪₪‬‬
‫אני בריא‪/‬ה ומסוגל‪/‬ת לעבוד בעבודתי במשרה מלאה ולא נעדרתי מעבודתי ב‪ 5-‬השנים האחרונות מעל לשבוע ימים‪ ,‬עקב מחלה או תאונה‪.‬‬
‫אם אחת התשובות חיובית‪ ,‬נא פרט‪/‬י‪:‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫חתימת המועמד לביטוח‪:‬‬
‫‬
‫חבר קופת חולים‪:‬‬
‫‬
‫לכבוד‪:‬‬
‫אני‪ ,‬הח"מ‪ ,‬נותן בזה רשות לקופת חולים או לכל גוף אחר ו‪/‬או לעובדיה הרפואיים האחרים ו‪/‬או למוסדותיה הרפואיים או לסניפיה‪ ,‬וכן לכל הרופאים‪ ,‬המוסדות‬
‫הרפואיים ובתי החולים האחרים‪ ,‬למוסד לביטוח לאומי‪ ,‬לשלטונות צה"ל ולמשרד הביטחון‪ ,‬למסור ל"הראל חברה לביטוח בע"מ" (להלן "חברת הביטוח")‪ ,‬את כל‬
‫הפרטים ללא יוצא מן הכלל ובצורה שתדרש ע"י חברת הביטוח על מצב בריאותי ו‪/‬או על כל מחלה שחליתי בה בעבר ו‪/‬או שהנני חולה בה כעת ו‪/‬או שאחלה בה‬
‫בעתיד והנני משחרר אתכם וכל רופא מרופאיכם ו‪/‬או כל עובד רפואי אחר ו‪/‬או מוסד ממוסדותיכם הרפואיים ו‪/‬או כל סניף מסניפכם‪ ,‬מחובת שמירה על סודיות‬
‫רפואית בכל הנוגע למצב בריאותי ו‪/‬או מחלותי כנ"ל ומוותר על סודיות זו כלפי חברת הביטוח ולא תהיינה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כל שהוא בקשר‬
‫לנ"ל‪ .‬כתב ויתור זה מחייב אותי‪ ,‬את עזבוני ובאי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי‪ ,‬וכן הנני מייפה את חברת הביטוח לאסוף כל מידע שייראה בעיניה חשוב‬
‫בכל הנוגע לבריאותי‪.‬‬
‫‬
‫‬
‫הצהרות |‬
‫שם ומשפחה‪:‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫חתימת המועמד לביטוח‪:‬‬
‫יד תשלום בכרטיס אשראי (עד ‪)₪500‬‬
‫סוג הכרטיס‪:‬‬
‫לאומי ויזה‬
‫ישראכרט‬
‫מס' כרטיס האשראי‬
‫ויזה כאל‬
‫אמריקן אקספרס‬
‫תוקף הכרטיס‬
‫מס' זהות‬
‫דיינרס‬
‫אחר‪:‬‬
‫שם בעל כרטיס האשראי‬
‫כתובת‬
‫שובר זה נחתם על ידי בלי לנקוב במספר התשלומים ובסכומיהם‪ ,‬הואיל וניתנה על ידי הרשאה להראל חברה לביטוח בע"מ להעביר למנפיקת הכרטיס חיובים‬
‫מעת לעת כפי שתפרטו למנפיקה‪ .‬הרשאה זו תהיה בתוקף גם לכרטיס שיונפק ויישא מספר אחר כחלופה לכרטיס שמספרו נקוב בשובר זה‪.‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫טו‬
‫חתימת בעלי הכרטיס‪:‬‬
‫‬
‫הצהרת הסוכן‪/‬המשווק הפנסיוני‬
‫אני מאשר כי שאלתי את המועמד לבעלות על הפוליסה ואת המועמד לביטוח את כל השאלות המופיעות לעיל‪ ,‬והתשובות הן כפי שנמסרו לי אישית על ידם‪.‬‬
‫כן אני מאשר כי בדקתי אישית את נכונות פרטי המבוטח על פי תעודת הזהות שלו‪.‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫‬
‫שם הסוכן‪:‬‬
‫‬
‫חתימת הסוכן‪:‬‬
‫‪2‬‬
‫הוראה לחיוב חשבון ‪-‬‬
‫ביטוח חיים‬
‫כל האמור בלשון זכר משמעו גם בלשון נקבה ולהיפך‬
‫לכבוד‪,‬‬
‫מס' הסוכן בהראל‬
‫שם הסוכן‬
‫בנק‪:‬‬
‫סניף‪:‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫כתובת הסניף‪:‬‬
‫סוג חשבון‬
‫מס' חשבון בנק‬
‫קוד מסלקה‬
‫סניף‬
‫‬
‫בנק‬
‫‬
‫‬
‫שם בעלי החשבון כמופיע בספרי הבנק‬
‫‪6 0 8‬‬
‫סטודיוהראל‬
‫‪1.1‬אני‪/‬ו הח"מ‪:‬‬
‫קוד המוסד‬
‫אסמכתא‪/‬מס' מזהה של הלקוח‬
‫מס' ת‪.‬זהות ‪ /‬ח‪.‬פ‪.‬‬
‫נותן‪/‬ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ"ל בסניפכם בגין תשלום דמי ביטוח בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מידי פעם בפעם‬
‫באמצעי מגנטי או רשימות ע"י הראל חברה לביטוח בע"מ‪ ,‬כמפורט מטה ב"פרטי ההרשאה"‪.‬‬
‫‪2.2‬ידוע לנו כי‪:‬‬
‫‪.‬אהוראה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה ממני‪/‬מאיתנו בכתב לבנק ולהראל חברה לביטוח בע"מ‪ ,‬שתכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר‬
‫מתן ההודעה בבנק וכן ניתנת לביטול עפ"י הוראת כל דין‪.‬‬
‫‪.‬באהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד‪ ,‬שהודעה על כך תמסר על ידי‪/‬נו לבנק בכתב‪ ,‬לפחות יום עסקים אחד לפני‬
‫מועד החיוב ו‪/‬או הזיכוי‪.‬‬
‫‪.‬גאהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל חיוב לא יותר מתשעים ימים ממועד החיוב‪ ,‬אם אוכיח‪/‬נוכיח לבנק כי החיוב אינו תואם את המועדים או‬
‫הסכומים שנקבעו בכתב ההרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬
‫‪3.3‬ידוע לי‪/‬לנו כי הפרטים שצוינו בכתב ההרשאה ומילויים הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם הראל חברה לביטוח בע"מ‪.‬‬
‫‪4.4‬ידוע לי‪/‬לנו כי סכומי החיוב עפ"י הרשאה זו יופיעו בדפי החשבון וכי לא תשלח לי‪/‬לנו ע"י הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלו‪.‬‬
‫‪5.5‬הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה‪ ,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬
‫‪6.6‬הבנק רשאי להוציאני‪/‬נו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה‪ ,‬אם תהיה לו סיבה סבירה לכך ויודיע לי‪/‬לנו על כך מיד לאחר קבלת‬
‫החלטתו‪ ,‬תוך ציון הסיבה‪.‬‬
‫נא לאשר ל‪-‬הראל חברה לביטוח בע"מ בספח המחובר לזה קבלת הוראות אלו ממני‪/‬מאתנו‪.‬‬
‫‪b1429/1430‬‬
‫כתובת‪:‬‬
‫‬
‫עיר‬
‫‬
‫מס'‬
‫‬
‫רחוב‬
‫‬
‫מיקוד‬
‫‬
‫פרטי הרשאה‬
‫לקוח נכבד‪ ,‬סכום החיוב ומועדו יקבעו מעת לעת ע"י הראל חברה לביטוח בע"מ עפ"י סכום דמי הביטוח‪ ,‬ההצמדה והריבית ו‪/‬או עפ"י‬
‫יתרות החוב כפי שנקבעו בפוליסה‪/‬ות ובתוספותיה‪/‬ן‪.‬‬
‫חתימת בעלי החשבון‬
‫לכבוד‪:‬‬
‫הראל חברה לביטוח בע"מ‬
‫אגף ביטוח חיים‪/‬בריאות‬
‫ת‪.‬ד‪ 1951 .‬רמת‪-‬גן ‪52118‬‬
‫מס' חשבון בנק‬
‫סוג חשבון‬
‫קוד מסלקה‬
‫סניף‬
‫קוד המוסד‬
‫בנק‬
‫אסמכתא‪/‬מס' מזהה של הלקוח‬
‫‪6 0 8‬‬
‫תאריך‬
‫סניף‪:‬‬
‫‬
‫בנק‪:‬‬
‫חתימה וחותמת הסניף‬
‫הוראה לחיוב חשבון |‬
‫קבלנו הוראות מ‪-‬‬
‫לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי או ברשימות‬
‫שתציגו לנו מידי פעם בפעם ואשר מס' חשבונו‪/‬נם בבנק יהיה נקוב בהם‪ ,‬והכל בהתאם למפורט בכתב ההרשאה‪ .‬רשמנו לפנינו את ההוראות‬
‫ונפעל בהתאם‪ ,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪ ,‬כל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול‬
‫בכתב על ידי בעל‪/‬י החשבון או כל עוד לא הוצא‪/‬ו בעל‪/‬י החשבון מן ההסדר‪ .‬אישור זה לא יפגע בהתחייבויותיכם כלפינו‪ ,‬לפי כתב השיפוי‪,‬‬
‫שנחתם על ידיכם‪.‬‬
‫בכבוד רב‪,‬‬
‫‪3‬‬
`