( 580170108 ` עמותה רשומה מס ) מרכז ספורט הרכיבה ברמת גן 201 4

‫מרכז ספורט הרכיבה ברמת גן )עמותה רשומה מס' ‪(580170108‬‬
‫דואר אלקטרוני‪ | [email protected] :‬טלפון‪03-6312623 :‬‬
‫טופס הרשמה לקייטנת חנוכה ‪2014‬‬
‫שם הילד‪/‬ה‪ ___________ ___________ :‬ז‪/‬נ ______________ ___‪___/___/‬‬
‫ת‪ .‬לידה‬
‫מס' ת''ז‬
‫פרטי‬
‫משפחה‬
‫כתובת‪_______________ ___ ______________ _____ ________________:‬‬
‫עולה לכיתה שם ביה''ס‬
‫עיר‬
‫מספר‬
‫רחוב‬
‫דוא"ל )נא למלא בכתב יד ברור(‪[email protected]______________________ :‬‬
‫טלפונים‪__________________ _____________ ____________ ____________ :‬‬
‫טל' נוסף לשעת חירום‬
‫נייד אב‬
‫נייד אם‬
‫בית‬
‫אבקש לרשום )נא להקיף( לקייטנת חנוכה ‪ 2014‬שתתקיים בין התאריכים ‪19-23/12/14‬‬
‫כריך מבוקש לארוחת בוקר )נא להקיף(‪ :‬שוקולד‪/‬גבינה צהובה‪/‬קוטג ‪.‬‬
‫מידת חולצה_____ איך נודע לי על הקייטנה?_________________________________‬
‫ניסיון קודם ברכיבה‪ _________________________________:‬תלמיד‪/‬ה בחווה‪ :‬כן‪/‬לא‬
‫מבקש להיות בקבוצה עם‪________________________________________________:‬‬
‫‪ ‬הקייטנה והרכיבה בה אינם טיפוליים ואינם נותנים מענה לצרכים מיוחדים‪.‬‬
‫‪ ‬מחיר הקייטנה כולל ‪ ₪220‬דמי הרשמה אשר לא יוחזרו במקרה של ביטול ההרשמה‪.‬‬
‫‪ ‬במקרה של ביטול הרשמה שבועיים או פחות ממועד פתיחת הקייטנה יחויב הנרשם ב‪ 50%‬ממחיר‬
‫הקייטנה ‪.‬‬
‫‪ ‬לא ניתן לקבל החזר כספי עבור היעדרות מימי קייטנה כולל הגעה או עזיבה מוקדמת מכל סיבה‬
‫שהיא )ניתן לקבל שיעור רכיבה פרטי בתיאום מראש עבור כל יום היעדרות מהקייטנה(‪.‬‬
‫‪ ‬פתיחת קווי הסעה מותנים במספר נוסעים מינימאלי‪.‬‬
‫אני מצהיר כי‪:‬‬
‫‪ ‬ידוע לי שסוס‪ ,‬ככל בעל חיים‪ ,‬עלול להתנהג בצורה בלתי צפויה‪.‬‬
‫‪ ‬ידוע לי שביטוח תאונות אישיות מכסה תאונות רכיבה בלבד והכיסוי הנו ע''פ חוק הספורט‪.‬‬
‫‪ ‬ידוע לי כי בעיות התנהגות חריגות תטופלנה בחומרה לרבות הפסקת השתתפות החניך‪/‬ה‬
‫בקייטנה לאלתר לפי החלטת מנהלי הקייטנה‪.‬‬
‫‪ ‬אני מאשר‪/‬ת העלאת תמונות ילדי שצולמו בפעילויות הקייטנה לאינטרנט‪.‬‬
‫‪ ‬אני מאשר‪/‬ת השתתפות בני‪/‬בתי בפעילויות חוץ כפי שנמסר לי בתכנית הקייטנה‪.‬‬
‫‪ ‬מצ''ב טופס הצהרת בריאות חתום‪.‬‬
‫‪ ‬ידוע לי כי יתכנו שינויים בתוכנית הקייטנה‪.‬‬
‫‪ ‬קיום הקייטנה מותנה במינימום נרשמים‪.‬‬
‫___‪____/____/‬‬
‫תאריך‬
‫__________________‬
‫שם ההורה הרושם‬
‫_____________‬
‫חתימה‬
‫לשימוש המשרד‪:‬‬
‫לתשלום עבור‪ :‬קייטנה __________ ביטוח תאונות אישיות )לתאונות רכיבה(___________‬
‫סה''כ ___________ שולם באמצעות‪ :‬מזומן‪ /‬אשראי‪ /‬המחאה‪/‬ות‬
‫מס' קבלה__________________ שם מזכירה_______________ תאריך משרד________________‬
‫ביה"ס לרכיבה )הפארק הלאומי(‪ ,‬ת‪.‬ד‪ 850 .‬רמת גן ‪ 5210801‬טל‪ 03-6312623 :‬פקס‪03-6313324 :‬‬
‫‪email: [email protected]‬‬
‫‪http://soosim.org.il‬‬