לחצו כאן

‫טופס הזמנת בדיקה‬
‫סוג הדגימה‪ :‬דם‪/‬רוק‪/‬מי שפיר‪/‬סיסי שיליה‪/‬ביופסיה‬
‫)‪Kazerin P.O.Box 3664, 12900, Israel. Tel: 972-4-9007100 (111-Fax‬‬
‫פרטי הנבדק‪:‬‬
‫שם הנבדק‪/‬ת‪ _______________:‬שם משפחה‪ ________________ :‬ת‪.‬ז‪_________________:.‬‬
‫מין‪ :‬ז ‪ /‬נ‬
‫טלפון בבית‪ ________________________:‬טלפון נייד‪ ___________________ :‬דוא"ל [email protected]__________‬
‫כתובת למשלוח חשבונית‪/‬קבלה‪:‬‬
‫פרטי המפנה‪:‬‬
‫שם הרופא‪/‬ה או היועץ‪/‬ת‪ ___________________________:‬כתובת המרפאה‪__________________________________:‬‬
‫טלפון עבודה‪ _____________________:‬טלפון נייד‪ _____________:‬דוא"ל‪[email protected]________________:‬‬
‫חתימה וחותמת הרופא‪/‬ה או היועץ‪/‬ת‪________________________:‬‬
‫ריצוף גנים ‪/‬זיהוי מוטציות‬
‫שם הגן __________________________ נא לבצע ריצוף מלא‪.‬‬
‫מוטציה ___________________ בגן ________________ _______‬
‫שלילת זיהום אמהי (במקרה של שליחת מי שפיר או סיסי שליה)‬
‫בדיקת מוטציות על גבי פאנלים‬
‫פאנל ‪ 35 CF‬מוטציות‬
‫מוטציה ספציפית מהפאנל ________________‬
‫פאנל סרטן השד ‪ 12‬מוטציות‬
‫מוטציה ספציפית מהפאנל ________________‬
‫פאנל בדיקות סקר ‪ 90‬מוטציות‬
‫מוטציה ספציפית מהפאנל _________________‬
‫תוספת – בדיקת חזרות של ‪ T‬ב‪CFTR -‬‬
‫צ'יפ גנטי לצורך איתור חוסרים ועודפים‬
‫‪CGH Array‬‬
‫‪RT-PCR‬‬
‫הצהרת המטופל‬
‫אני‪ ____________________ ,‬מאשר לבצע את הבדיקות הרשומות בטופס זה‪.‬‬
‫חתימה‪_____________________ :‬‬
‫להזמנת איסוף הדגימה (ללא חיוב) ‪04-9007101 :‬‬
‫ג'י‪.‬ג'י‪.‬אי – גליל ג'נטיק אנליסיס בע"מ‪ ,‬ת‪.‬ד‪ 3664 .‬א‪.‬ת‪ .‬קצרין ‪12900‬‬
`