טופס הרשמה לקייטנה

‫ח‪.‬פ‪319221115.‬‬
‫טופס הרשמה לקייטנה‬
‫פרטים אישיים של המשתתף‪:‬‬
‫שם פרטי‬
‫תעודת זהות‬
‫שם משפחה‬
‫תאריך לידה‬
‫מין‬
‫מחזור מבוקש (נא להקיף בחירתך בעיגול)‪:‬‬
‫‪1-117/‬‬
‫‪22-227/‬‬
‫פרטי המשלם‪:‬‬
‫תעודת זהות‬
‫ישוב‬
‫שם האב‬
‫שם פרטי‬
‫רחוב‬
‫טלפון נייד‬
‫מספר בית‬
‫שם האם‬
‫שם משפחה‬
‫ת‪.‬ד‪.‬‬
‫טלפון נייד‬
‫מיקוד‬
‫טלפון בבית‬
‫דואר אלקטרוני‪[email protected]___________________________ :‬‬
‫קופת חולים אליה שייך הילד‪__________________________________________:‬‬
‫הצהרת‬
‫בריאות‪ :‬יש לסמן ‪ v‬במקום המתאים‪.‬‬
‫הנני מצהיר כי למשתתף‪7‬ת הרשום‪7‬ה מעלה אין מגבלות רפואיות והוא‪7‬היא מסוגל‪7‬ת לעמוד במאמץ‬
‫הדרוש לתחום הפעילות‪.‬‬
‫הנני מצהיר כי למרות המגבלות הרפואיות הר"מ המשתתף‪7‬ת הרשום‪7‬ה מעלה מסוגל‪7‬ת לעמוד‬
‫במאמץ הדרוש לתחום הפעילות‪.‬‬
‫מגבלות רפואיות‪:‬‬
‫כתב התחייבות‪ :‬הנני מאשר שקראתי והסכמתי לתקנון ונהלי ההרשמה של הקייטנה ומתחייב לשלם‬
‫את עלות הפעילות כנדרש‪.‬‬
‫שם מלא‪ __________________:‬חתימה‪ __________________ :‬תאריך‪___________:‬‬
‫נוהלי הרשמה‬
‫‪ .1‬הנהלת הקייטנה תהייה רשאית על פי שיקול דעתה לשנות את לוח הפעילויות‪.‬‬
‫‪ .2‬במקרה של ביטול הרשמה יש להודיע שבועיים לפני תחילת הקייטנה ‪.‬‬
‫‪ .5‬במקרה של ביטול הרשמה של פחות משבועיים מיום תחילת הפעילות ייגבו דמי ביטול של‬
‫‪ 23%‬מסה"כ התשלום‪.‬‬
‫‪ .9‬לאחר תחילת הפעילות ועד ‪ 5‬ימים יגבו דמי ביטול בסך ‪ 355‬ש"ח‬
‫‪ .3‬מיום הקייטנה השלישי ואילך‪ ,‬לא יוחזרו כספים מכל סיבה שהיא (כולל מחלה או העדרות)‪.‬‬
‫‪ .3‬הנהלת הקייטנה משאירה לעצמה את הזכות להפסיק פעילותו של ילד שהתנהגות ו‪7‬או מעשיו‬
‫שלו או של הוריו יפריעו למהלך התקין של הפעילות‪ .‬בנסיבות אלו יינתן החזר יחסי בהתאם‬
‫לנוכחות‪.‬‬
‫‪ .2‬אבידות – אין ההנהלה אחראית בכל צורה שהיא עבור אובדן ו‪7‬או נזק שייגרמו לפרטי ציוד‬
‫אישיים‪.‬‬
‫‪ ./‬ההשתתפות בפעילות בכפוף לתקנון ההרשמה וחתימה של הצהרת ההורה‪.‬‬
‫שם מלא‪____________:‬‬
‫חתימה‪ _____________:‬תאריך‪_______________:‬‬
‫רחוב תמנע ‪ ,5‬חריש‪ ,‬ת‪.‬ד‪ ,1553 .‬מיקוד‪5/821 :‬‬
‫טלפון‪ 7 535-8122352 :‬פקס‪5/2-2992/8/:‬‬