File:BHP Billiton Cerrejon Coal Company

炎症講義
•
炎症総論 – 概念・原因
– 炎症と免疫
•
アレルギー Allergy 臓器障害の免疫学的機序
–
–
• 感染に対する反応
•
– 非特異性炎
• 機転・治癒過程
• 炎症のメディエータ
– 特異性炎 肉芽腫
代表的感染症
–
–
–
–
–
主な感染症
細菌が起こす病気
真菌・原虫が起こす病気
• Candida Aspergillus Mucor Carinii
Cryptococcus
ウィルスが起こす病気
• 肝炎(A型〜
• 肝炎に関連した疾患概念
– 黄疸 肝硬変 • Herpes EBV CMV HPV
日和見感染症/腫瘍
• 細菌・真菌・ウィルス
• 多/少/単クローン性増殖
– 性感染症
– 炎症と腫瘍
–
–
•
自己免疫疾患
–
–
•
–
–
血管炎・血管炎症候群
• ANCA
• Wegener granulomatosis
Glomerulonephritis
Amyloidosis
移植
–
–
•
全身性 膠原病
• Fibrinoid necrosis
臓器特異的
• 臓器細胞特異的抗体/T細胞
自己免疫・膠原病に関連した疾患概念
–
•
I型
Ⅱ型 • Erythroblastosis fetalis
Ⅲ型
• immune complex
Ⅳ型
拒絶反応
GVHD
免疫不全症
–
先天性/後天性
2011年5月27日
炎症総論
•
•
•
•
古典的概念
– 炎症の4(5)徴
• 発赤rubor • 腫脹tumor • 発熱calor • 疼痛dolor
• (機能障害functio laesa)
定義 障害因子に対する生体防御反応
原因
– 物理的
– 化学的 • 熱、放射線、化学物質
– 生物学的、免疫学的 • 自然免疫
• 獲得免疫
– 原因抗原に対する反応
血管外
実質と間質
炎症の場
血管内
敗血症
•
•
•
•
•
•
•
•
2011年5月27日
炎症に関与する組織細胞
– 間質 結合組織と血管
– 間質の細胞 複数の細胞が関与する
• 血管内、血管壁、結合組織内の
細胞
炎症の分類
炎症と免疫の関わり
非特異性炎の組織変化の一般的機転
– 炎症を構成する組織変化
– 血管・血管内皮の役割
– 炎症のメディエータ
治癒機転
炎症による全身性変化
非特異性炎の代表例
– 急性炎
• 急性虫垂炎
• 肺炎
– 大葉性肺炎
– 気管支肺炎
非特異性炎
– 肉芽腫
– 結核、梅毒、ハンセン病
炎症と免疫
• 急性炎症 自然免疫
– レセプター TLRなど 抗原非特異的
• Germline-encoded Pattern Recognition Receptors PRR
– Toll like receptor
• Pathogen associated molecular pattern PAMPs
– 好中球、マクロファージ
– 壊死物の貪食 抗原の暴露 • 慢性炎症 獲得免疫 – レセプター Ig, TCR 抗原特異的
– リンパ球 T細胞 B細胞
• 非特異性慢性炎症 液性免疫 Th2 IL4, IL6
– 修復
肉芽granulation
• 特異性慢性炎症 細胞性免疫 Th1 IFNγ
2011年5月27日
– 肉芽腫 granuloma
3
急性炎症の経過
2011年5月27日
4
一次治癒と
二次治癒
2011年5月27日
5
慢性炎症
• 炎症刺激の持続があるとき
– 感染持続
– 自己免疫
• マクロファージ・リンパ球・形質細胞
• 修復・増殖反応
– 肉芽組織 granulationの形成
• 毛細血管と線維芽細胞
• 必ずしも急性炎症が先立たない
2011年5月27日
6
炎症のセンサーの作動
•
•
炎症の原因の発生 炎症のセンサー – マクロファージ・マスト細胞・樹状細胞など
– センサー細胞から産生されるケモカイン・ケミカルメディエータ
により炎症が始まると同時に免疫細胞が活性化される
– センサー細胞は抗原提示細胞でもある
•
FcR
•
PRR Germline-encoded Pattern Recognition Receptors
– TLR
– PAMPs Pathogen associated molecuar recognition pattern
2011年5月27日
7
炎症のセンサー
The Receptors Involved in the Interplay of the Innate and Adaptive Immune Systems
Medzhitov R and Janeway C. N Engl J Med 2000;343:338-344
2011年5月27日
8
炎症の4徴と組織学的変化、炎症のメディエータ
•
発赤
– 出血
• 組織障害
– Neutrophil and
macrophage
– lysosomal enzyme
– Oxygen metabolites,
» NADPH oxydase
– Nitric oxide(NOS)
– 血管拡張
• Prostaglandins, Nitric oxide
•
発熱
– IL-1, IL-6, TNF, Prostaglandins
2011年5月27日
•
腫脹
– 滲出による浮腫と細胞浸潤
• 血管透過性亢進
– Vasoactive amine, C3 and
C5a, Bradykinin,
Leukotriene C4, D4, E4,
PAF, Substance P
• 走化作用、白血球の活性化
– C5a, Leukotriene B4,
Chemokines, Bacterial
products
•
疼痛
– Prostaglandins、Bradykinin
9
Summary of Mediators of Acute Inflammation
Action
Mediator
Histamine and serotonin
Bradykinin
C3a
Source
Mast cells, platelets
Plasma substrate
Plasma protein via
liver
Vascular
Leakage
+
+
Chemotaxis
-
+
-
+
+
Potentiate
other
mediators
-
C5a
Macrophages
Prostaglandins
Mast cells, from
membrane
phospholipids
Leukotriene B4
Leukocytes
-
+
Leukotriene C4, D4, E4
Leukocytes, mast cells
+
-
Oxygen metabolites
Leukocytes
+
-
PAF
Leukocytes, mast cells
+
+
IL-1 and TNF
Macrophages, other
-
+
Chemokines
Leukocytes, others
Macrophages,
endothelium
-
+
+
+
Nitric oxide
2011年5月27日
Other
Pain
Opsonic fragment
(C3b)
Leukocyte adhesion,
activation
Vasodilation, pain,
fever
Leukocyte adhesion,
activation
Bronchoconstriction,
vasoconstriction
Endothelial damage,
tissue damage
Bronchoconstriction,
leukocyte priming
Acute-phase reactions,
endothelial activation
Leukocyte activation
Vasodilation,
cytotoxicity
10
Complement system
•
•
•
•
•
series of plasma protein
membrane attack complex (MAC)
C1-9
Classical pathway
Alternative pathway
2011年5月27日
11
Complement system
2011年5月27日
12
Chemokine
•
•
•
•
•
•
•
•
分子量8~10kD S-S結合
Proinflammatory
Chemoattractants for specific types of leukocytes
leukocyte recruitment and normal cell migration
C-X-C chemokine
IL-8
– 標的:neutrophil
– 産生:activated macrophage, endothelial cells
• 産生刺激:microbial products, IL-1 and TNF
C-C β chemokine
MCP-1, eotaxin, MIP-1α and RANTES
– 標的:monocytes, eosinophils, basophils and lymphocytes
C γ chemokine
– lymphocytes
CX3C chemokine
fractalkine
– cell surface-bound form
• endothelial cell
• strong adhesion of monocytes and T cells bound
– soluble form
• chemoattractant
2011年5月27日
13
Nitric oxide
•
•
overproduction of NO from iNOS is an
endogenous compensatory mechanism
that reduce leukocyte recruitment in
inflammatory responses
– Vasodilation
– reduce platelet aggregation
– inhibits several features of mast cell
induced inflammation
– regulator of leukocyte recruitment
Host response to infection
– microbicidal activity
2011年5月27日
•
Nitric oxide synthetase
– constitutive
• eNOS endothelial
• nNOS neural
– inducible
• iNOS
– macrophage
– cytokine inducible
14
Systemic effects of Inflammation
• Fever
• Acute-phase proteins
– C-reactive protein, Fibrinogen, SAA(serum amyloid A
protein)
• Leukocytosis
– sift to the left 核の左方移動
• increased pulse and blood pressure
• Sepsis endotoxin
2011年5月27日
15
2011年5月27日
16
代表的な非特異性急性炎症
急性虫垂炎 acute appendicitis
肺炎 pneumoniae
2011年5月27日
17
急性虫垂炎 acute appendicitis
• カタル性虫垂炎 appendicitis catarrhalis
– 粘膜の破壊を伴わない
• 蜂窩織炎性虫垂炎 appendicitis phlegmonosa
– 全層に及ぶ炎症
• 壊疽性虫垂炎 appendicitis gangrenosa
– 高度の壊死、出血を伴う
2011年5月27日
18
2011年5月27日
19
どこに病変の中心があるか
病変の広がりを理解する
2011年5月27日
20
壊死と好中球の浸潤
2011年5月27日
21
病変中心部の
膿瘍形成
2011年5月27日
22
血管の変化と細胞浸潤
2011年5月27日
23
炎症細胞の浸潤
2011年5月27日
24
滲出による浮腫
と細胞浸潤
2011年5月27日
25
壊死・潰瘍周辺の線維芽細胞・
毛細血管の増殖(肉芽組織)と
フィブリンの析出
2011年5月27日
26
カタル性
虫垂炎
粘膜層中
心の変化
2011年5月27日
27
肺炎 pneumoniae
• 細菌性肺胞肺炎 肺胞に病変の首座
– 大葉性肺炎 lobar pneumoniae
•
•
•
•
充血水腫期 congestion
赤色肝変期 red hepatization
灰白色肝変期 gray hepatization
融解期 resolution
– 気管支肺炎 bronchopneumoniae
• 間質性肺炎 interstitial pneumoniae 肺胞隔壁
– ウィルス
– その他
• 特発性(NIP, UIP, DIP etc)
• 膠原病
• その他
2011年5月27日
28
肺炎 pneumoniae
•
肺胞肺炎
– 細菌性
• 大葉性肺炎
• 気管支肺炎
•
間質性肺炎
– ウィルス性
– 放射線性肺炎
– その他
2011年5月27日
29
気管支肺炎
呼吸細気管支
2011年5月27日
小葉単位、肺胞に炎症の首座
30
肺胞内への好中球主体の炎症細胞浸潤
2011年5月27日
31
慢性特異性炎(肉芽腫性炎)
•
•
•
•
結核
ハンセン病
梅毒
肉芽腫をつくる疾患
–
–
–
–
–
–
サルコイドーシス
リウマチ結節
ブルセラ症
真菌
寄生虫
金属
2011年5月27日
32
慢性特異性( 特殊性)炎 肉芽腫性炎
•
•
•
肉芽腫granulomaを形成する慢性炎症
– 肉芽腫 類上皮細胞epithelioid cellの集合
– Langhans巨細胞(核が細胞質辺縁に花冠状に配列)
– ともにmacrophageに由来 INFγ
原因が限られる
– 結核、梅毒、癩、寄生虫、真菌、サルコイドーシス、関節リウマチ(リウマチ結節)、ブルセ
ラ症、猫ひっかき病、野兎病、ベリリウム、Crohn病
細胞性免疫
2011年5月27日
33
多核巨細胞 multinucleated giant cell
• マクロファージ・単球が融合と多くは考えられてい
る
• Langhans巨細胞
– 結核 核が細胞辺縁に並ぶ 花冠状配列
• Touton 型巨細胞
– 脂質に対する反応 脂肪肉腫
– 細胞質内にコレステロールや脂肪
• 異物巨細胞
– 異物反応 核は胞体中心部に存在
• 破骨細胞型巨細胞
– 骨腫瘍
2011年5月27日
34
類上皮細胞 Epithelioid cell
2011年5月27日
35
結核症Tuberculosis
•
•
•
抗酸菌 Mycobacterium tuberculosis
乾酪壊死 caseous necrosisを伴う肉芽腫
1次結核 primary tuberculosis
– 初期変化群 primary complex ( Gohn complex)
• 胸膜直下と所属リンパ節
– ツ反の自然陽転
•
2次結核 secondary tuberculois – 再感染 reinfection、再燃 reactivation – 肺尖にはじまる schub 空洞形成 Ⅳ型アレルギー
•
粟粒結核 miliary tuberculosis – 大量の菌/宿主の抵抗力の低下
– 粟の実大の結核結節の血行性散布 •
臓器結核 血行性 肺外に結核が及ぶ時
–
–
–
–
大腸、腎
脊椎骨(脊椎カリエス、冷膿瘍cold abscess)
性器(副睾丸、前立腺、卵管)
中枢神経(脳底髄膜炎)
2011年5月27日
36
結核の自然史 natural history
2011年5月27日
37
2011年5月27日
38
2011年5月27日
39
Sarcoidosis
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
原因不明の肉芽腫性疾患
乾酪壊死を伴わない
Schaumann body
asteroid body
リンパ節腫脹
bihilar lymphadenopathy
肺内結節
脾腫
虹彩毛様体炎
皮膚(肘)、肝、心、唾液腺、
精巣、下垂体
2011年5月27日
40
リウマチ結節
関節リウマチでで
きる肉芽腫
Fibrinoid necrosisをepithelioid cellが
索状とりまく
palisading granulomaともいう
2011年5月27日
41
梅毒 syphilis (Lues)
•
1期 3週 – 感染局所
• 丘疹 初期硬結 initial sclerosis • 潰瘍 硬性下疳
– ulcus durum, hard chancre •
•
•
– 所属リンパ節
• 無痛性横痃hard bubo
2期 6週 • 梅毒疹 バラ疹roseola syphilitica
• 扁平コンジローム condyloma lata 3期 2〜4年
– ゴム腫gumma – 梅毒性大動脈中膜炎
• 胸部大動脈瘤
4期 中枢神経梅毒 – 脊髄癆tabes dorsalis
– 麻痺性痴呆dementia paralytica
– 進行性麻痺syphilitic paresis
2011年5月27日
• 先天梅毒
– 妊娠16週後母体から感染 – 流産
– 新生児・乳児梅毒
• 膿疱性梅毒疹(2期梅毒疹)
• 梅毒性天疱瘡
– 手掌、足蹠、口唇、肛門
• 骨軟骨炎 – 鞍鼻
– 下肢 tibia saber shin
• 肝、肺線維化
– 晩発性小児梅毒
• 7〜8才
• Hutchinson三徴 – 迷路性難聴 内耳 – 実質性角膜炎 – ハッチンソンの歯
42
癩 leprosy
• 皮膚、末梢神経、内臓(末期 副腎、精巣、リンパ節)
• lepromatous leprosy らい腫らい
– Multibacillary foamy macrophage Th2
–
–
–
–
らい菌に対して免疫をほとんど持たない人が、らい菌と接触し感染が成立した場合に生じる。
治療を行なわないと進行して、体や四肢に褐色の結節(癩腫)を生じ、眉毛が抜け、結節が崩れて
特異な顔貌を呈する。皮膚の病巣から菌が検出される。
病理組織検査では、らい菌が多数検出できるが、リンパ球の浸潤は少ない。
メカニズムはTh2型の反応であり、抗原提示や殺菌などの機能が抑制される(細胞性免疫の低下)
ことによって症状が出現する。
• tuberculoid leprosy 類結核らい
– Granuloma paucibacillary disease Th1
– らい菌に対する免疫は本来存在するが、何らかの理由で免疫が低下したりして、感染
が成立するような場合に生じる。皮膚に知覚麻痺をともなう紅色斑を呈する。皮膚から
菌は検出されないが、その一方で、免疫反応と考えられる神経の障害が、発病の初期
から起こることが多いため、神経障害などの臨床症状から診断がつくのがほとんどで
ある。病理組織検査でも、らい菌は検出されないが、末梢神経の周りにリンパ球の強
い浸潤像がみられる。
2011年5月27日
43
ブルセラ症 Burucellosis
•
人獣共通感染症 ウシ、イヌ 汚染したミルク
•
あらゆる臓器に感染を起こし、全身症状。その症状に特異的なものは
なく、症状は他の熱性疾患と類似している。40℃程度の発熱は主に午
後から夕方で、持続的、間欠的、または不規則な発熱(数週間~数カ
月続くこともある)、発汗、疲労、体重減少、うつ状態などの症状がみら
れる。リンパ節腫脹、肝脾腫大がみられる。
骨・関節系 最もよくみられる合併症で、腸骨坐骨関節炎、膝および肘
関節炎、椎間板炎、骨髄炎、滑膜包炎などを起こす。
消化器系 成人患者の70%近くで胃腸症状(食欲不振・吐き気・嘔吐・下
痢・便秘、悪心)体重減少。
呼吸器系 きわめてまれで、咳、労作呼吸困難。
泌尿器系 精巣炎。・神経系 うつ状態、髄膜炎がみられるが、頻度は2%
以下。
心血管系 心内膜炎が最も重要な合併症で、ブルセラ症による死亡原
因の大半を占める。頻度は2%以下である。
•
•
•
•
•
2011年5月27日
44
炎症講義
•
炎症総論 – 概念・原因
– 炎症と免疫
•
•
–
–
感染に対する反応
非特異性炎
• 機転・治癒過程
• 炎症のメディエータ
– 特異性炎 肉芽腫
代表的感染症
–
•
–
–
–
–
–
–
主な感染症
細菌が起こす病気
真菌・原虫が起こす病気
• Candida Aspergillus Mucor Carinii
Cryptococcus
ウィルスが起こす病気
• 肝炎(A型〜
• 肝炎に関連した疾患概念
– 黄疸 肝硬変 • Herpes EBV CMV HPV
日和見感染症/腫瘍
• 細菌・真菌・ウィルス
• 多/少/単クローン性増殖
アレルギー Allergy 臓器障害の免疫学的機序
–
–
•
自己免疫疾患
–
–
•
–
–
•
拒絶反応
GVHD
免疫不全症
–
2011年5月27日
血管炎・血管炎症候群
• ANCA
• Wegener granulomatosis
Glomerulonephritis
Amyloidosis
移植
–
–
性感染症
全身性 膠原病
• Fibrinoid necrosis
臓器特異的
• 臓器細胞特異的抗体/T細胞
自己免疫・膠原病に関連した疾患概念
–
•
I型
Ⅱ型 • Erythroblastosis fetalis
Ⅲ型
• immune complex
Ⅳ型
先天性/後天性
45
感染症の病理
代表的感染症
病理学的に大事な感染症
日和見感染症、性感染症
感染経路、感染部位
病理組織学的特徴
顕微鏡で診断をつけるための特徴
2011年5月27日
46
感染症の成立要素
• 侵入能力、増殖力と宿主
の免疫
– 日和見感染
– 院内感染
• 毒性
– 毒素
• 外毒素
• 内毒素
– 細胞への直接作用
– アレルギー惹起
2011年5月27日
• 侵入・蔓延経路
– 経気道、経皮感染、創傷感
染
– 性感染症
• 臓器・細胞親和性
–
–
–
–
肺尖から始まる2次結核
結核性脳底髄膜炎
クリプトコッカス髄膜炎
ウィルスレセプター
• 肝炎、脳炎、ポリオ灰白髄
炎(脊髄前角細胞)、EBV、
HIV, HPV(扁平上皮;皮
膚、子宮)
47
2011年5月27日
48
病理学的に重要な感染症
•
日和見感染症
– 細菌
• 結核、MRSA(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus)、緑膿菌
– 真菌
• カンジダ、アスペルギルス、ムコール、クリプトコッカス、カリニ、放線菌、
ノカルディア
– 原虫
• トキソプラズマ、スポロトリジウム
•
•
ウィルス
– EBV、サイトメガロウィルス、ヘルペス
腫瘍に関係のある感染症
– 細菌 Helicobactor pylori
– ウィルス 肝炎ウィルス、HPV、EBV
•
性感染症
– 梅毒、淋菌、軟性下疳、HPV、HIV
2011年5月27日
49
感染症による炎症
• 細菌
•
–
–
–
–
–
– 肺胞肺炎
• 大葉性
• 気管支肺炎
– 慢性胃炎、胃潰瘍
• ウィルス
–
–
–
–
間質性肺炎
腸炎
肝炎
脳炎
• ヘルペス
• 日本脳炎
• プリオン
真菌
•
寄生虫・原虫
– トキソプラズマ
•
クラミジア
– ろ過性偏性細胞内寄生性球状病原体
– 純培養不可能
–
–
•
Chlamydia trachomatis, C psittaci, C. pneumoniae
鼡径リンパ肉芽腫、トラコーマ、新生児肺炎
リッケチア
– 偏性細胞寄生性グラム陰性小型細菌
– 発疹チフス、つつが虫病
•
マイコプラズマ
–
–
2011年5月27日
カンジダ
アスペルギルス
ムコール
カリニ
クリプトコッカス
細胞壁がないPPLO培地で増殖する最小原核微生物
非定型肺炎
50
おもな細菌感染症
•
ブドウ球菌 staphylococcus
–
–
–
–
•
MRSA methicillin resistant Staphylococcus aureus
院内感染
肺炎、創傷感染、impetigo膿痂疹、abscess, fruncleせ
つ、carbuncle、食中毒
toxic shock syndrome レンサ球菌 streptococcus –
–
–
–
•
•
•
•
•
–
•
大腸菌
緑膿菌Pseudomonas aeruginosa 日和見感染
バクテロイド Bacteroides
クレブシエラ Klebsiella pneumoniae
プロテウス proteus vulgaris
サルモネラ
• 赤痢、チフス、パラチフス
ビブリオ
• コレラ
• ビブリオ腸炎
2011年5月27日
ジフテリア diphtheria 咽頭 偽膜
リステリア listeriosis
マイコバクテリウム mycobacterium
–
–
•
•
•
ガス壊疽 gas gangrene Clostridium perfringens
破傷風 tetanus 神経毒
ボツリヌス botulism Cl. botulinum 食中毒
– 偽膜性大腸炎 Cl. difficile
コリネバクテリウム Corynebacterium
–
–
•
インフルエンザ菌
軟性下疳 性病
野兎病 tulremia Francisella tularensis 肉芽腫
レジオネラ 在郷軍人病
百日咳 Bordetella pertussis
ブルセラ Brucellosis 肉芽腫
炭疽症 anthrax
クロストリジウム Clostriudium
–
–
–
•
胃炎、胃潰瘍、胃癌、リンパ腫(MALToma)
ヘモフィルス hemophilus
–
–
•
•
•
•
•
•
ペスト plague
セラチア Serratia marcescens
ヘリコバクターhelicobactoer pylori –
Poststreptoccocal glomerulonephritis
Rheumatic fever
髄膜炎菌
淋疾 gonorrhea
腸内細菌
–
–
–
–
–
–
•
•
皮膚急性炎症
scarlet fever 猩紅熱
• 咽頭炎、苺状舌、びまん性紅疹
• hypercytokinemia
endocarditis
• streptococcus viridans
肺炎レンサ球菌 Staphylococcus pneumoniae
• 大葉性肺炎、肺膿瘍
AβStoreptoccocus
エルシニア Yersinia
–
eysipelas 丹毒
•
–
•
結核, 非定型抗酸菌
癩
放線菌症 actinomycosis 真菌に分類
ノカルジア Nocardis 日和見感染 肉芽腫
スピロヘータ spitohete
– 梅毒、ボレリア、回帰熱、Weil病
51
代表的細菌感染症
H. Pylori
肺炎
急性虫垂炎
結核
2011年5月27日
52
Helicobacter pylorii と
胃炎・胃潰瘍・胃癌
• 胃炎 acute gastric mucosal lesion
• 固有腺の萎縮と腸上皮化生
• 萎縮性胃炎 atrophic gastritis
– Hypertrophic atrophic gastritis
• 腺窠上皮の過形成と固有腺の萎縮
• 化生性胃炎 Metaplastic gastritis 2011年5月27日
53
2011年5月27日
54
Helicobacter pyloriの自然史
H. pylori感染
週〜月単位
慢性表層性胃炎
年単位
消化性
潰瘍
慢性
表層性
胃炎
リンパ
増殖性
疾患(MALT)
慢性
萎縮性
胃炎
胃癌
2011年5月27日
55
Table 17-2. Dis e as e s As s o c iate d with He lic o b ac te r p y lo ri Infe c tio n
Dis e as e
As s o c iatio n
Chronic gastritis
Strong causal association
Peptic ulcer disease
Strong causal association
Gastric carcinoma
Strong causal association
Gastric MALT lymphoma*
Definitive etiologic role
2011年5月27日
56
胃炎
• 腺窠上皮と固有腺
• 急性炎 AGML Acute Gastric Mucosal Lesion
• 慢性胃炎
– 腺萎縮と腸上皮化生
2011年5月27日
57
胃の解剖
胃炎を理解するために
2011年5月27日
58
胃炎を構成する要素
• H. pylori
• 炎症細胞浸潤
– 好中球
– 単核球
• 腺の萎縮
– 幽門腺
– 胃底腺
• 腸上皮化生
2011年5月27日
59
2011年5月27日
60
消化性潰瘍 Peptic ulcer
•
•
•
•
•
UL-Ⅰ びらん
UL-Ⅱ 粘膜下層
UL-Ⅲ 固有筋層
UL-Ⅳ 固有筋層を貫く
UL-Ⅴ 穿孔
•
大井の二重規制説
– 粘膜法則 潰瘍は相異なる2つの粘膜の教会に近接して、その塩酸体側に発生す
る。
– 筋法則 潰瘍は胃運動のひずみの著しい箇所に発生する。
•
好発部位
– 胃 小彎 幽門部 後壁
– 十二指腸球部
2011年5月27日
61
胃潰瘍の形成 防御因子と攻撃因子
2011年5月27日
62
2011年5月27日
63
H. pylori関連腫瘍
• 胃癌 腺癌
• リンパ腫 MALToma
– Mucosa associated lymphoid tissueから発生す
るリンパ腫
– 低悪性度 – H. pylori除菌で治癒することがある
– Lymphoepithelial lesion
• 上皮への浸潤・破壊
2011年5月27日
64
2011年5月27日
65
2011年5月27日
66
真菌症・原虫症の特徴
• 日和見感染症
• 形態学的に診断ができる
– 安価で迅速な診断が可能
2011年5月27日
67
真菌 ・原虫症
•
•
•
•
•
カンジダ Candidiasis
– 口腔、食道、胃
アスペルギルス Aspergillosis
– 肺
– 血管侵襲
– アスペルギローマ、侵襲型、アレ
ルギー性
ムコール mucormycoosis
– 血管侵襲
– 糖尿病
– Rhinocerebral mucormycosis
放線菌症 actinomycosis
– 農夫、田園、口腔、板状硬結、瘻
孔、
– cervicofacial actinomycosis,
– 回盲部abdominal actinomycosis、
– 肺多発膿瘍、
– sulfur granule
クリプトコッカス cryptococcus
– 肺、髄膜炎
2011年5月27日
•
カリニ
–
•
•
•
•
•
•
•
pneumocystis jirovecii(旧名carinii)
– 肺炎
– 粘稠な肺胞内容 泡沫状
Histoplasmosis
– 肉芽腫 結核との鑑別
Coccidioidomycosis
– アメリカ中西部
– 肉芽腫 結核との鑑別
Toxoplasmosis
マラリア
赤痢アメーバ
– 深掘れのフラスコ状潰瘍
– 障害者施設
– trophozoite
Cryptosporodium
– HIV 下痢
同定法
– PAS染色、グラム染色
– グロコット染色
68
真菌の形態
2011年5月27日
69
Candida
細長いソーセージ
状の仮性菌糸
2011年5月27日
70
Aspergillus
隔壁のある分岐する菌糸
血管侵襲性
2011年5月27日
71
ムコール
2011年5月27日
72
放線菌
2011年5月27日
73
Pneumocystis
jirovecii
2011年5月27日
74
赤痢アメーバ
• 赤血球を貪食した栄養体細胞
2011年5月27日
75
主なウィルス感染症
•
Herpes virus
–
–
–
–
•
herpes simplex 口内炎 性器感染
Varicella varicell-zoster virus 水痘
Herpes Zoster 帯状疱疹
ヘルペス脳炎 側頭葉 両側 出血
Papilloma virus HPV
–
–
–
–
Verucca 疣贅 いぼ
Condyloma
Cervical cancer
Koilocytosis
•
Hepatitis
•
Cytomegalovirus Cytomegalic inclusion disease
–
–
–
–
•
•
日和見感染 owls eye
腎移植 腎臓
肺、膵臓、唾液腺
血管内皮
EBV
Poliovirus
•
– 麻疹肺炎 巨細胞
–
•
•
•
•
•
rabies 狂犬病
•
日本脳炎
–
SSPE subacute sclerosing panencephalitis
• 封入体
Mumps 流行性耳下腺炎
Rubella 風疹
Variola 天然痘
Influenza virus
Rhinovirus
– common cold
– ICAM-1
•
•
•
Rotavirus 乳児胃腸炎
HIV
HTLV human T-cell lymphotropic virus
–
–
– 脊髄灰白髄炎 前角細胞
•
Measles Rubeola 麻疹 •
ATL Adult T cell leukemia/lymphoma
HAM HTLV-1 associated myelopathy
JC virus
–
PML progressive multifocal leukoencephalopathy
perivascular cuffing, gliosis, neuronal cell death
2011年5月27日
76
ウィルス感染による細胞の変化
•
形態学的変化
– 封入体
– 巨細胞
– 多核細胞
– koilocytosis
• 扁平上皮にHPVが感染
• perinuclear haloを伴う異型核
•
機能的変化
– 膜抗原
• ウィルス抗原
• MHC抗原
– 増殖能
• HPV 乳頭腫、疣贅 いぼ
– 蛋白合成
– DNA、RNA合成
– 細胞融解
• Sendai virus
ウィルスに対する細胞反応
リンパ球(T細胞・NK細胞)が主体
リンパ球主体の細胞浸潤
2011年5月27日
77
封入体と
多核細胞の形成
2011年5月27日
78
肝炎
•
自然史
–
–
–
–
–
–
•
A型 糞便ー口
B型 DNA
C型
D型
E型
G型
病理像
– 門脈域と小葉内
•
予後 – 肝硬変、肝癌
2011年5月27日
79
ウィルス肝炎
•
自然史
–
–
–
–
–
–
•
A型 糞便ー口 慢性化しない
B型 DNA virus 急性は治癒する 経産道垂直感染 carrier発症 性行為感染
C型 輸血 慢性化する
D型 B型肝炎の劇症化 co-infection super-infection
E型 経口感染
G型
病理像
– 門脈域と小葉内
– 活動性の評価 piecemeal necrosis, bridging fibrosis, spotty necrosis
•
予後 – 肝硬変、肝癌
2011年5月27日
80
HBV natural history
2011年5月27日
81
2011年5月27日
82
HCV natural history
2011年5月27日
83
2011年5月27日
84
2011年5月27日
85
肝硬変Liver cirrhosis
•
定義 – 小葉構造の改築
• 肝細胞の壊死と再生が繰り返されることによる偽小葉の形成
2011年5月27日
86
肝硬変 liver cirrhosis
•
•
定義:
– 偽小葉の形成
• 肝細胞の壊死と再生の結
果おこる小葉構造の改変、
線維化と萎縮
原因
– ウィルス
– その他 • アルコール、鬱血、代謝
障害(Wilson病、
hemochromatosis、 ライソ
ゾーム病、糖原病)
• 薬剤、寄生虫(日本住血
吸虫)
2011年5月27日
•
病理
– 黄疸 jaundice
– 門脈圧亢進 portal hypertension
• 食道静脈瘤esphageal varix、
• 痔hemorrhoid、
• Capute Medusa、
• 脾腫splenomegaly
– 慢性肝不全による変化
• 蛋白産生の低下 – 低アルブミン血症
– 腹水ascites(血漿低浸透圧)
• エストロジェンの代謝障害
– Gynecomastia, vascular
spider, palmar erythema, 酒
渣roseola
– 出血傾向 ビタミンKの合成障害
– 肝細胞癌
87
ヘルペスウィルス
• 封入体
– 核内封入体 HSV-1, 2
• 巨細胞
• 肝炎
• 肺炎
• 脳炎 出血性、側頭葉
• Herpes simplex – 1型 口内炎 2型 性器ヘルペス
• ヘルペス性角膜炎
• 帯状疱疹/水痘 Varicella-zoster
2011年5月27日
88
ヘルペス脳炎
側頭葉に病変
2011年5月27日
89
ヘルペス脳炎
2011年5月27日
90
HPV Human Papilloma Virus
• Skin
– Verucca vulgaris 尋常性疣贅 いぼ
• Vagina, Cevix
– Condyloma accuminatum 外陰部
– Dysplasia, Koilocytosis, Cervical cancer
2011年5月27日
91
Verruca vulgaris
2011年5月27日
92
HPV infection in uterine cervix
2011年5月27日
93
Dysplasia, koilocytosis, carcinoma
2011年5月27日
94
HPV and
cervical
cancer
2011年5月27日
95
EBV Epstein-Bar virus
•
伝染性単核症 infectious mononucleosis
–
•
B細胞 polyclonal activation
– atypical lymphocytes
– lymphadenopathy
– splenomegaly
– hepatitis
– CNS inflammation meningitis
B cell LPD
–
–
–
Burkitt lymphoma
Pyothorax-associated lymphoma
日和見リンパ腫 •
–
•
Duncan病 X-linked imunoproliferative disorder
T/NK cell LPD
–
–
T/NK cell lymphoma
慢性活動性EBV感染症
•
•
•
–
•
•
Posttransplant, HIV
1年以上持続するIM様症状
異常EBV抗体価
蚊アレルギー
VAHS virus-associated hemophagocytic syndrome
上咽頭がん
その他 Hodgkin lymphoma、胃癌
2011年5月27日
96
Burkitt
lymphoma
•
T(8;14)の転座 myc→IgH •
•
•
高悪性度
Starry-sky
アフリカの症例 EBVの関与
•
小児
2011年5月27日
97
Possible
mechanism for
Burkitt
lymphoma
induced by
EBV
2011年5月27日
98
サイトメガロウィルス
• 巨細胞 核内封入体
• 日和見感染 HIV
• 腎移植 腎臓
• 肺、膵臓、唾液腺、腸管
• 血管内皮
2011年5月27日
99
2011年5月27日
100
VAHS virus associated hemophagocytic syndrome
• 1979年に Risdall らは、組織球の反応性増殖をきたす病気の
一つとして、ウイルス感 染に関連する血球貪食症候群 virusassociated hemophagocytic syndrome (VAHS) という疾病単位
disease entity を提唱した。
• 骨髄とリンパ節で成熟した組織球が赤血球、顆粒球、血小板な
どを貪食している。
• 高サイトカイン血症
• ウイルス感染
– 感染が証明されたウイルスでは EBV が最も多い。そのほかに CMV、
単純ヘルペス、 麻疹、風疹、水痘帯状疱疹、アデノウイルスなど
が報告されている。
2011年5月27日
101
後天性免疫不全症候群 Acquired immunodeficiency syndrome AIDS
•
•
•
•
HIV脳症
– AIDS痴呆症候群 AIDS-dementia complex
– JC polyoma virus(Progressive multifocal leukoencephalopathy)
HIV腎症
日和見感染症
日和見腫瘍
– カポジ肉腫KSHV HHV-8
– Body cavity based lymphoma HHV-8
– 節外リンパ腫 • Immunoblastic type, Burkitt's type • 節外 脳、肺 • EBV Polyclonal B cellactivation
– ホジキンリンパ腫
– 子宮頚癌 HPV
2011年5月27日
102
日和見感染症/腫瘍
opportunistic infection and tumor
•
•
•
•
•
•
Compromised host, HIV-related
抵抗力の低下した個体で弱毒病原体が病
原性を発揮する
細菌
– MRSA, 緑膿菌、結核、非定型抗酸菌
真菌
– 深在性真菌症
• Candida, aspergillus, mucor,
cryptococcus,,cryptosporodium,
histoplasmaosis
原虫
– pneumocystis jiroveci(P. carinii)
– 赤痢アメーバ
– Toxoplasmosis
– 結核、非定型抗酸菌
ウィルス(cytomegalowirus, herpes,
Varicella-zoster, HPV,
2011年5月27日
•
Opportunistic neoplasm
•
免疫能の低下によりウィル
スの腫瘍原性が活性化する
– Kaposi sarcoma
• KSHV HHV-8
– B cell lymphoma(EBV)
–
X-linked lymphoproliferative
disorder(Duncan disease)
• polyclonal
→oligoclonal
→monoclonal
– Invasive cervical cancer
(HPV)
103
性感染症
•
•
•
•
•
•
•
細菌
– 梅毒、淋疾、軟性下疳
マイコプラズマ
– 非淋菌性尿道炎
クラミジア
– 非淋菌性尿道炎、鼠径リンパ肉芽腫
ウィルス
– 陰部ヘルペス、尖圭コンジローマ(HPV)、伝染性軟属腫、CMV、
ATL、伝染性単核症、ウィルス肝炎、AIDS
真菌
– カンジダ
原虫
– トリコモナス、アメーバ赤痢、ランブル鞭毛虫
寄生虫
– 毛ジラミ、疥癬
2011年5月27日
104
Classification of Important Sexually Transmitted Diseases
Pathogens
Males
Disease or Syndrome and Population Principally Affected
Both
Females
Viruses
Herpes simplex virus
Hepatitis B virus
Human papillomavirus
Cancer of penis (some cases)
Human immunodeficiency
virus
Chlamydiae
Chlamydia trachomatis
Acquired immunodeficiency
syndrome
Urethritis, epididymitis, proctitis
Lymphogranuloma venereum
Mycoplasmas
Ureaplasma urealyticum
Bacteria
Neisseria gonorrhoeae
Treponema pallidum
Haemophilus ducreyi
Calymmatobacterium
granulomatis
Shigella
Campylobacter
Protozoa
Trichomonas vaginalis
Entamoeba histolytica
Giardia lamba
2011年5月27日
Primary and recurrent herpes,
neonatal herpes
Hepatitis
Condyloma acuminatum
Urethritis
Epididymitis, prostatitis, urethral Urethritis, proctitis, pharyngitis,
stricture
disseminated gonococcal
infection
*Enterocolitis
*Enterocolitis
Syphilis
Chancroid
Granuloma inguinale
(donovanosis)
Urethritis, balanitis
*Amebiasis
*Giardiasis
Cervical dysplasia and cancer,
vulvar cancer
Urethral syndrome, cervicitis,
bartholinitis, salpingitis and
sequelae
Cervicitis, endometritis,
bartholinitis, salpingitis, and
sequelae (infertility, ectopic
pregnancy, recurrent salpingitis)
Vaginitis
105
感染症・免疫と腫瘍
•
•
細菌
– H. pylori 胃癌、MALToma
ウィルス
– HPV(子宮頚癌)、ATL(白血病)、ウィルス肝炎
– EBV バーキット腫瘍, 上咽頭癌、胃癌、ホジキンリンパ腫、日和見
リンパ腫
– 日和見腫瘍 EBV, Herpes(Kaposi肉腫), HPV
• 自己免疫 – B細胞増殖 MALToma(Sjogren症候群、橋本病)
• 持続炎症性刺激
– 膿胸関連リンパ腫(EBV)
– 肝炎・肝硬変・肝癌(肝細胞の壊死と再生)
• 肝炎ウィルス以外が原因の肝硬変でも肝癌になりやすい
– 透析腎癌
– 潰瘍性大腸炎
– 子宮内膜症
2011年5月27日
106
MALToma
•
•
•
•
•
粘膜とリンパ球の複合組織(Mucosa-Associated Lymphoid Tissue:
MALT、マルト)
この組織から発生する低悪性B細胞性リンパ性腫瘍を「MALT(タイプ)
リンパ腫」と呼ぶ
好発部位
– 消化管が50%を占め、その85%を胃。
– 肺(14%)、
– 唾液腺など頭頸部(14%)、
– まぶた、涙腺、眼窩等の眼付属器(12%)、
– 皮膚(11%)、甲状腺(4%)、乳腺(4%)
胃MALTリンパ腫 ヘリコバクタ-・ピロリ(Helicobacter Pylori:H.
Pylori)
自己免疫疾患に伴う反応性B細胞増殖を経て、リンパ腫が発症
– 唾液腺MALTリンパ腫← 「シェーグレン(Sjogren)症候群」
– 甲状腺のMALTリンパ腫 ← 「橋本病」
2011年5月27日
107
•
•
•
•
抗原刺激による増殖
壊死と再生
増殖シグナルのエラー 固定化
Transformation
2011年5月27日
108
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