Magnetresonanztomographisch gesteuerte Prostatastanzbiopsie in der Diagnostik des Prostatakarzinoms

Aus der Klinik für Urologie
des
Universitätsklinikums Erlangen
Direktor: Prof. Dr. med. B. Wullich
Magnetresonanztomographisch gesteuerte
Prostatastanzbiopsie in der Diagnostik des
Prostatakarzinoms
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde
der Medizinischen Fakultät
der
Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen–Nürnberg
vorgelegt von
Thomas Michael Kisch
aus
Marbach am Neckar
Gedruckt mit Erlaubnis der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen–Nürnberg
Dekan:
Prof. Dr. med. Dr. h.c. J. Schüttler
Referent:
PD Dr. med. D. G. Engehausen
Koreferent:
Prof. Dr. med. B. Wullich
Prof. Dr. med. M. Uder
Tag der mündlichen Prüfung: 23. März 2010
In Liebe und Dankbarkeit
meinen Eltern und meinem Bruder
gewidmet
Inhaltsverzeichnis
1
Zusammenfassung ................................................................... 6
1.1.
Deutsche Fassung.................................................................... 6
1.1.1
Ziel............................................................................................ 6
1.1.2
Material und Methoden ............................................................. 6
1.1.3
Ergebnisse ............................................................................... 6
1.1.4
Schlussfolgerung ...................................................................... 7
1.2
Englische Fassung ................................................................... 8
1.2.1
Purpose .................................................................................... 8
1.2.2
Materials and methods ............................................................. 8
1.2.3
Results ..................................................................................... 8
1.2.4
Conclusion ................................................................................ 9
2
Einleitung................................................................................ 10
2.1
Epidemiologie ......................................................................... 10
2.2
Diagnostik ............................................................................... 10
2.2.1
Digital-rektale Untersuchung (DRU) ....................................... 10
2.2.2
Das prostataspezifische Antigen (PSA) .................................. 11
2.2.3
Der transrektale Ultraschall (TRUS) ....................................... 11
2.2.4
Die Magnetresonanztomographie (MRT) ............................... 12
2.2.5
Die Magnetresonanzspektroskopie (MRS) ............................. 13
2.2.6
Die TRUS-gesteuerte Prostatastanzbiopsie ........................... 13
2.2.7
Die MRT-gesteuerte Prostatastanzbiopsie ............................. 13
2.3
3
Studienziel .............................................................................. 14
MRT-gesteuerte Prostatastanzbiopsie ................................... 15
3.1
Material und Methoden ........................................................... 15
3.1.1
Patienten Population .............................................................. 15
3.1.2
TRUS Untersuchung .............................................................. 16
3.1.3
MRT-gesteuerte Prostatastanzbiopsien ................................. 16
3.1.4
Pathologie .............................................................................. 21
3.1.5
Vergleich TRUS und MRT-gesteuerte Prostatastanzbiopsien
mit Pathologie ......................................................................... 21
3.1.6
3.2
3.2.1
Statistik ................................................................................... 21
Resultate ................................................................................ 23
TRUS...................................................................................... 23
3.2.2
Vergleich TRUS Untersuchung mit Pathologie ...................... 23
3.2.3
MRT-gesteuerte Prostatastanzbiopsien ................................. 25
3.2.4
Vergleich MRT-gesteuerte Prostatastanzbiopsien mit
Pathologie .............................................................................. 27
3.2.5
Pathologie der Patienten mit radikaler Prostatektomie ........... 27
3.2.6
Vergleich Gleason-Score des Karzinoms bei der MRTgesteuerten Stanzbiopsie und bei der radikalen Prostatektomie
............................................................................................... 28
3.2.7
Vergleich Verdacht des Radiologen auf ein Karzinom mit MRTgesteuerter Prostatastanzbiopsie ........................................... 30
3.2.8
Vergleich Lokalisationsangabe des Karzinoms von Radiologe
zur MRT-gesteuerten Stanzbiopsie und radikaler
Prostatektomie........................................................................ 31
3.2.9
Tumor Identifikation ................................................................ 33
3.3
Diskussion .............................................................................. 35
3.4
Schlussfolgerung .................................................................... 38
4
Literaturverzeichnis ................................................................ 39
5
Abkürzungsverzeichnis ........................................................... 43
6
Danksagung ........................................................................... 44
7
Lebenslauf .............................................................................. 45
6
1
Zusammenfassung
1.1.
Deutsche Fassung
1.1.1 Ziel
Ziel der Studie war die Darstellung der Wertigkeit der magnetresonanztomographisch (MRT) gesteuerten Prostatastanzbiopsie in der Diagnostik
des Prostatakarzinoms.
1.1.2 Material und Methoden
Bei 97 Patienten wurde eine MRT-gesteuerte Prostatastanzbiopsie in 1.0Tesla (-T) und 1.5-T MRT-Geräten (MAGNETOM Symphony, Siemens
Medical Solution, Erlangen, Deutschland) in einer Kooperation zwischen
Urologen und Radiologen durchgeführt. Zuvor fand eine transrektale
Ultraschalluntersuchung (TRUS) bei 93 Patienten statt. Für die TRUS
wurden die Geräte Toshiba Typ SSA-340A (bei 28 Patienten) und Siemens
Sonoline Sienna (bei 65 Patienten) verwendet. Die Ergebnisse des TRUS
und der Prostatastanzbiopsiepräparate wurden mit den pathologischen
Befunden nach durchgeführter Operation verglichen.
Alle
Patienten
wurden
zuvor
mittels
TRUS-gesteuerten
Prostata-
stanzbiopsien ohne Nachweis eines Prostatatumors gestanzt (1 bis 6 mal).
1.1.3
Ergebnisse
Ein Prostatakarzinom wurde bei 39 von 96 Patienten (40,63%) gefunden. Die
Sensitivität liegt hier bei 79,59%, die Spezifität bei 100%, die falsch positive
Rate bei 0% und die falsch negative Rate bei 20,41%. Während der Positive
Vorhersage Wert bei 100% liegt, ist der Negative Vorhersage Wert bei
82,46%. Die MRT-gesteuerte Prostatastanzbiopsie wurde bei einem
Patienten wegen eines klaustrophoben Anfalls abgebrochen. Dieser Patient
wurde aus der statistischen Auswertung genommen. Im Ultraschall (TRUS)
wurde der Verdacht auf einen Tumor 38-mal gestellt. Die Sensitivität liegt bei
43,24%, die Spezifität bei 60,71%, die falsch positive Rate bei 39,29% und
die falsch negative Rate bei 56,76%. Bei keinem Patienten traten schwere
und bei 40 Patienten leichte Komplikationen auf.
7
1.1.4 Schlussfolgerung
Die MRT-gesteuerte Prostatastanzbiopsie ist eine neue Entwicklung in
interdisziplinärer Kooperation von Urologen und Radiologen in der Diagnose
des Prostatakarzinoms bei Patienten mit negativer ultraschallgesteuerter
transrektaler Biopsie in der Vorgeschichte. Diese Technik kombiniert eine
hohe Nachweisrate des Prostatakarzinoms mit einer minimalen Rate an
Komplikationen. Sie stellt eine zusätzliche diagnostische Möglichkeit zum
Evaluieren von fraglichen Befunden nach ultraschallgesteuerter Biopsie dar.
8
1.2
Englische Fassung
1.2.1 Purpose
The purpose of this study was to evaluate the suitability of MRI guided biopsy
in the diagnostic of the prostate carcinoma.
1.2.2 Materials and methods
97 patients underwent a MRI-guided prostate biopsy in a 1.0-Tesla (-T) or
1.5-T MRI scanner (MAGNETOM Symphony, Siemens Medical Solution,
Erlangen, Germany) in cooperation of urologist and radiologist. Before in 93
cases occurred a transrectal ultrasound (TRUS). The TRUS was done with
the Toshiba Typ SSA-340A (in 28 cases) and Siemens Sonoline Sienna (in
65 cases). The findings of the TRUS and the biopsies of the prostate were
compared with the histological examination after surgery. All of the patients
have previously undergone negative TRUS guided prostate biopsy (1 to 6
times).
1.2.3 Results
A carcinoma of the prostate was found in 39 of 96 (40.63%) cases. The
sensitivity was 79.59%, the specificity was 100%, the false positive rate was
0% and the false negative rate was 20.41%. As the positive predictive value
was 100%, the negative predictive value was 82.46%. The MRI-guided
prostate biopsy was in one case discontinued because of claustrophobia.
This patient was excluded from statistic evaluation. In the transrectal
ultrasound in 38 cases the suspicion of a tumor was contrived. The sensitivity
was 43.24%, the specificity was 60.71%, the false positive rate was 39.29%
and the false negative rate was 56.76%. None of the patients became gravity
and 40 became facile complications.
9
1.2.4 Conclusion
The interventional MRI guided biopsy of the prostate in interdisciplinary
cooperation of urologist and radiologist is a new development in the
diagnosis of prostate cancer in patients with a history of negative transrectal
ultrasound guided biopsy. This technics combines a high proof of prostate
cancer with a minimal rate of complications. It is an additional diagnostic
contingency to evaluate doubtful findings after ultrasound guided biopsy.
10
2
Einleitung
2.1
Epidemiologie
Das Prostatakarzinom bildet das häufigste Malignom und die zweithäufigste
Todesursache der karzinombezogenen Sterbefälle des Mannes in Industriestaaten wie Deutschland oder den USA [12].
In Deutschland erkranken jährlich ca. 31.500 Männer an einem Prostatakarzinom. Damit stellt das Prostatakarzinom in Deutschland 19% der
jährlichen Neuerkrankungen an einem Malignom dar. Etwa 11.000 Männer
versterben in Deutschland im gleichen Zeitraum an einem Prostatakarzinom
[20].
Weil eine frühe Tumorerkennung in vielen Fällen eine kurative Therapie des
Prostatakarzinoms ermöglicht, muss eine Verbesserung der Frühdiagnostik
erfolgen, um auch kleinste Tumoren im Frühstadium der Erkrankung zu
erfassen.
2.2
Diagnostik
In der Diagnostik werden vor allem die digital-rektale Untersuchung (DRU),
die
PSA-Bestimmung
(prostataspezifisches
Antigen)
und
der
TRUS
verwendet. Bei Karzinomverdacht werden die TRUS- beziehungsweise MRTgesteuerte Prostatastanzbiopsien zur Verifizierung genutzt. Die MRBildgebung,
MR-Spektroskopie
und
Diffusionsmessung
sind
neueste
Verfahren in der Frühdiagnostik.
2.2.1 Digital-rektale Untersuchung (DRU)
Vom Enddarm aus kann die Prostata (ca. 24 cm³) mit dem Finger getastet
werden. Sie ist ca. 4 cm vom After entfernt tastbar. Ertastete knotige
Veränderungen der sonst glatten Oberfläche können auf einen malignen
Tumor hinweisen.
Da das Prostatakarzinom meist in der peripheren Zone der Prostata (ca.
70%) entsteht, kann es bei der DRU möglicherweise getastet werden.
Jedoch bleiben dabei 23 bis 45% der Tumoren unerkannt, die aufgrund eines
suspekten PSA-Wertes und/oder eines auffälligen TRUS-Befundes bei einer
Prostatastanzbiopsie gefunden werden. Dies sind vor allem Frühkarzinome.
11
In der Transitionalzone liegen weitere 15 bis 20% der Prostatkarzinome und
sind somit für die Tastuntersuchung nur schwer zugänglich. Ein negativer
Tastbefund schließt ein Prostatakarzinom nicht aus. [20]
Um eine bessere Früherkennung des Prostatakarzinoms zu erreichen,
sollten zusätzlich bilddiagnostische Verfahren verwendet werden.
2.2.2 Das prostataspezifische Antigen (PSA)
Eine weitere Möglichkeit der Früherkennung ist der PSA-Wert. Das
prostataspezifische Antigen ist ein Eiweißmolekül und wird ausschließlich in
der Prostata produziert und in die Blutbahn abgegeben. Daher ist es ein
organspezifischer Marker. Eine Erhöhung des PSA-Wertes kann auch durch
eine akute beziehungsweise chronische Entzündung (Prostatitis) oder durch
eine gutartige Vergrößerung der Prostata (benigne Prostatahyperplasie)
verursacht werden. Der PSA-Wert ergibt sich als so genannter „Gesamt-PSA
Wert“ aus den Werten „freies PSA“ und „gebundenes PSA“. Der Normalwert
des Gesamt-PSA liegt zwischen 0-2,5 ng/ml, von 4-10 ng/ml ist ein
Graubereich
definiert,
über
10
ng/ml
gilt
der
Wert
also
hoch
karzinomsuspekt. Problematisch ist, dass das Gesamt-PSA bei 25% der
betroffenen Patienten, trotzt eines Prostatakarzinoms unter dem kritischen
Grenzwert von 4 ng/ml liegt [20]. Der Quotient aus freiem PSA durch
Gesamt-PSA zeigt ein erhöhtes Risiko für ein Prostatakarzinom bei einem
niedrigen Verhältnis (≤ 20%).
2.2.3 Der transrektale Ultraschall (TRUS)
Bei Verdacht auf ein Prostatakarzinom sollte ein TRUS durchgeführt werden.
Je nach Studie beinhaltet diese Methode eine Sensitivität von 17 bis 57 %
und eine Spezifität von 40 bis 63 % für die Detektion eines Tumors [20]. In
der Regel wird diese Untersuchung in der Transversal- und Sagittalebene
durchgeführt. Ein karzinomverdächtiger Bezirk fällt im Allgemeinen durch
eine vermehrte Hypodensität im Ultraschall auf (Black Light).
Nur selten werden nicht palpable Prostatakarzinome, die in der Transitionalzone lokalisiert sind, im TRUS gefunden. Die meisten echoarmen Läsionen
stellen kein Karzinom dar und 50% der nicht palpablen Tumoren, mit einem
Durchmesser von mehr als 1 cm, können nicht dargestellt werden [20].
12
Obwohl
echoarme
Läsionen
im
TRUS
zweimal
so
häufig
ein
Prostatakarzinom aufweisen wie echogleiche Areale, würden 25 bis 50% der
Prostatakarzinome nicht nachgewiesen, wenn man nur echoarme Läsionen
biopsiert [4,20]. So ist der TRUS eine wesentliche Hilfe bei der Detektion
eines Frühbefundes, aber keine endgültig verlässliche Methode zum
Tumorausschluss.
2.2.4 Die Magnetresonanztomographie (MRT)
Eine weitere Möglichkeit ist die Magnetresonanztomographie (MRT) (zum
Teil in Kombination mit einer Endorektalspule) zur Darstellung der Prostata
und ihrer Neubildungen. Durch die enge Lagebeziehung der Spule zur
Prostata entstehen sehr detaillierte Bilder der Prostata und des umgebenden
Gewebes. Hochauflösende Untersuchungen der Prostata können vor allem
mit dem kombinierten Einsatz von Endorektal- und Oberflächen-Array-Spulen
durchgeführt werden, die eine ausgezeichnete Bildqualität liefern und eine
gute Stadienbeurteilung ermöglichen, die dem TRUS überlegen ist
[15,17,23]. Verglichen mit dem TRUS liefert das MRT eine deutlich höhere
Sensitivität in dem Tumornachweis der Prostata [2,3,7,10]. Tumorareale in
der peripheren Zone zeichnen sich als signalarme Bezirke ab, welche sich
jedoch in der Transitionalzone wegen der dort häufig vorliegenden benignen
Prostatahyperplasie (meistens inhomogen darstellt) nicht darstellen lassen
[15]. Bei hormonell vorbehandelten Patienten erscheint die Drüse außerdem
in vielen Fällen komplett signalarm, was eine Unterscheidung von gesunden
und tumorverdächtigen Bezirken stark erschwert [21].
Die Sensitivität und Spezifität von T2-gewichteten MR-Bildern in der
Erkennung von Prostatakarzionomen variiert stark. Es wurden von
Sensitivitäten von 77% bis 91% und Spezifitäten von 27% bis 61% in der
Erkennung von Prostatakarzinomen, in T2-gewichteten Bildern mit einer
Endorektalspule, berichtet. [6]
Eine geeignete Untersuchungstechnik und die Erfahrung des Befunders
spielen eine entscheidende Rolle bei der Erkennung von tumorsuspekten
Arealen [9,15].
Diese Faktoren kann man verringern, in dem man zur normalen Bildgebung
eine 1H-Spektroskopie (Magnetresonanzspektroskopie = MRS) der Prostata
13
durchführt oder andere neue MRT gesteuerte Verfahren, die zurzeit noch in
der Entwicklung sind [15].
2.2.5 Die Magnetresonanzspektroskopie (MRS)
Bei dieser Methode wird gesundes Gewebe von Tumorgewebe anhand von
metabolischen Veränderungen unterschieden. Prostatakarzinome fallen hier
mit einer Reduktion des Citrat- und Anhebung des Cholingehaltes auf. Bei
dieser Methode ist die 3-dimensionale spektroskopische Protonenbildgebung
die am weitesten entwickelte [15,19]. Die Tumorlokalisation kann im
Vergleich zur Bildgebung alleine um 50% verbessert werden [12].
Jedoch ist diese Methode zur alleinigen Primärdiagnostik zurzeit noch nicht
geeignet, da für die optimale Positionierung des zu messenden Volumens
eine genaue Bildgebung in drei Ebenen erfolgen muss [12]. Die Erfahrung
des Untersuchers spielt bei dieser Methode eine entscheidende Rolle.
2.2.6 Die TRUS-gesteuerte Prostatastanzbiopsie
Bei
der
TRUS-gesteuerten
Prostatastanzbiopsie
werden
unter
Ultraschallkontrolle Biopsien durchgeführt. Meist handelt es sich hier um eine
Sextantenbiopsiemethode.
Bei
dieser
Methode
werden
nach
einem
vorgegebenen Schema mindestens 6 Biopsien, meistens jedoch 8
(Oktantenbiopsie) oder 10 Proben entnommen [16,20,24]. Sicherlich liegt
heute in der Biopsiesteuerung eine wesentliche Bedeutung des TRUS.
2.2.7 Die MRT-gesteuerte Prostatastanzbiopsie
Die magnetresonanztomographisch gesteuerte Prostatastanzbiopsie stellt
eine weitere Möglichkeit gezielt Biopsien zu entnehmen, die derzeit in der
Entwicklung ist.
Bisher gibt es nur sehr wenige Publikationen zu diesem Thema. Bei dieser
Methode werden zwischen 4 und 9 Biopsien (Durchschnittlich 6) pro Patient
genommen. Verdächtige Areale können mit einem Durchmesser von ≥ 10
mm punktiert werden [11]. Der klinische Nutzen liegt in der Tatsache, dass
Männer mit erhöhtem PSA-Werten, negativer TRUS-Diagnostik und
negativen TRUS-gesteuerten Biopsien, eine weitere diagnostische Abklärung
des Tumorverdachtes erhalten können.
14
2.3
Studienziel
Ziel dieser Studie ist es, die Aussagekraft und den Stellenwert der magnetresonanztomographisch gesteuerten Prostatabiopsie in der Diagnostik des
Prostatakarzinoms zu prüfen.
15
3
3.1
MRT-gesteuerte Prostatastanzbiopsie
Material und Methoden
3.1.1 Patienten Population
97 Männer unterzogen sich zwischen Dezember 2003 und Dezember 2007
einer MRT-gesteuerten Prostatastanzbiopsie. Ein Patient erlitt während der
MRT-gesteuerten Prostatastanzbiopsie einen klaustrophoben Anfall. Daher
wurde er aus der statistischen Auswertung herausgenommen. Dieser Patient
hatte in der zuvor durchgeführten Aufklärung angegeben nicht unter
Klaustrophobie zu leiden. Die Patienten waren zwischen 45 und 84 Jahre
(Mittelwert = 65,51 Jahre). An allen Patienten wurde zuvor mindestens eine
(1-6) negative TRUS-gesteuerte Stanzbiopsie durchgeführt. Der PSA-Wert
reichte von 0,98 ng/ml bis 48,84 ng/ml (Mittelwert = 10,60 ng/ml). Bei 68
Patienten lag weiter das freie PSA vor. Dieses reichte von 0,12 ng/ml bis
5,64 ng/ml (Mittelwert = 1,56 ng/ml). Der Quotient (freies PSA/PSA) reichte
von 0,04 bis 0,5 (Mittelwert = 0,17). Bei 93 Patienten wurde zuvor eine
TRUS-Untersuchung durchgeführt. Das Volumen der Prostatadrüse betrug
zwischen 12g und 120g (Mittelwert = 41,85g). Einschlusskriterien für die
MRT-gesteuerte Prostatastanzbiopsie waren ein Anstieg der Signalintensität
in der peripheren oder einer anderen Zone der Prostata, in der vor der
Biopsie durchgeführten MRT-Untersuchung, ein Anstieg des Serum PSA
Wertes (≥4 ng/ml), ein abnormales Signal in der TRUS-Untersuchung
und/oder Auffälligkeiten bei der digital-rektalen Untersuchung.
Weitere Vorraussetzungen zur Durchführung der Biopsie waren normale
Blutwerte
bezüglich
Gerinnung
und
Infektionsstatus
sowie
eine
prophylaktische orale Antibiotikatherapie (Ciprofloxacin 250mg 1-0-1/d). Zu
den
Ausschlusskriterien
zählten
zum
einen
die
gewöhnlichen
Kontraindikationen des MRT, wie zum Beispiel Herzschrittmacher oder
metallische Implantate, und die Klaustrophobie.
Die mittlere Zeit bis zur Datenerhebung des Verlaufes betrug 25 Monate (357 Monate).
Alle Patienten hatten vor der Untersuchung ihr Einverständnis erklärt, eine
Genehmigung der Studie wurde durch ein Ethikvotum erteilt.
16
Um die Darmmotilität zu minimieren wurde 1 ml Buscopan vor Einführung der
Endorektalspule in das Rektum appliziert, eine Schleimhautbetäubung
erfolgte mit 2ml Mepivacainhydrochlorid 1% - ebenfalls rektal appliziert.
Die 39 Patienten, bei denen in der MRT-gesteuerten Prostatastanzbiopsie
ein Karzinom gefunden worden ist, waren zwischen 48 und 83 Jahre
(Mittelwert = 66,18 Jahre). Ihr PSA-Wert reichte von 3,9 ng/ml bis 48,84
ng/ml (Mittelwert = 12,6 ng/ml). Bei 28 dieser Patienten lag weiter das freie
PSA vor. Dieses reichte von 0,41 ng/ml bis 3,7 ng/ml (Mittelwert = 1,54
ng/ml). Der Quotient (freies PSA/PSA) reichte von 0,04 ng/ml bis 0,5 ng/ml
(Mittelwert = 0,14 ng/ml). Bei 37 dieser Patienten wurde zuvor auch eine
TRUS-Untersuchung durchgeführt. Das Volumen betrug zwischen 12g und
70g (Mittelwert = 36,38g). Die mittlere Zeit bis zur Datenerhebung des
Verlaufes betrug bei diesen Patienten 25 Monate (8-49 Monate).
3.1.2 TRUS Untersuchung
Die TRUS Untersuchung wurde bei 31 Patienten an dem Gerät Eccocee CX
(Model SSA-340A) von Toshiba und bei 62 Patienten an dem Gerät Sonoline
Sienna von Siemens durchgeführt.
3.1.3 MRT-gesteuerte Prostatastanzbiopsien
Vor der MRT-gesteuerten Biopsie wurde eine MRT-Untersuchung mit einer
Endorektal-Spule
(Abbildung
1)
(Comp.
MEDRAD,
Pittsburg,
PA)
durchgeführt. Die Patienten wurden für die Zeit der Untersuchung und
Stanze in Rückenlage gelagert (Abbildung 2). Für die Durchführung der
Biopsie musste eine spezielle Tischverlängerung (Abbildung 3a und 3b)
angebracht werden, die zum einen die Steinschnittlagerung ermöglicht und
zum anderen eine spezielle Halterung (Abbildung 4) für die MR sichtbare
Nadelführung hat. Die spezielle Tischverlängerung ist ein Prototyp aus Holz,
auf die zwei Fußauflagen aus Schaumstoff befestigt werden, um dem
Urologen einen Zugang zu dem drei-dimensional verstellbaren Biopsiearm zu
gewährleisten, um aber den Patienten dennoch in einer möglichst bequemen
und entspannten Haltung zu lagern. Bei 31 Patienten wurde an einem
geschlossenen 1.0-T Gerät und bei 66 an einem geschlossenen 1.5-T Gerät
(MAGNETOM
Symphony,
Siemens
Medical
Solutions,
Erlangen,
17
Deutschland) die Untersuchung und die Biopsie durchgeführt. Nach der
Lokalisation des tumorverdächtigen Areals, wurde die MR sichtbare
Nadelführung (Abbildung 5) in das Rektum des Patienten eingeführt und die
Punktionsstelle anvisiert. Die Biopsie wurde mit einer MR- kompatiblen
Biopsie Pistole (Fully Automatic Biopsy Gun TM; 16 G von der Firma INVIVO
Germany, ehemals Firma MRI Devices Daum, Schwerin, Germany)
gewonnen. Die Korrekte Lage der Biopsienadel in dem Zielgebiet wurde
dokumentiert. Es wurde aus jedem suspekten Bereich (Abbildung 6)
mindestens 1 Biopsie entnommen, mit Lagekontrolle der Nadel und
mindestens einer Referenzprobe aus dem anderen Prostatalappen.
Abbildung 1: Endorektalspule
18
Abbildung2 : Biopsieentnahme beim Patienten
Abbildung 3a: Tischverlängerung
19
Abbildung 3b: Tischverlängerung
Abbildung 4: Biopsiearm (befestigt an der speziellen Fußauflage)
20
Abbildung 5: MR sichtbare Nadelführung
Abbildung 6: MR sichtbare Nadel im tumorverdächtigem Areal
21
3.1.4 Pathologie
Alle Stanzbiopsien wurden zur Untersuchung in von einander getrennten
Proben-Röhrchen
zur
Pathologie
des
Universitätsklinikums
Erlangen
gesandt.
Des Weiteren wurden alle von den Patienten im Laufe der weiteren Therapie
oder des Follow-up gewonnene Gewebe aus der Prostata ebenfalls der
Pathologie zur Untersuchung und Auswertung zugeleitet.
3.1.5 Vergleich TRUS und MRT-gesteuerte Prostatastanzbiopsien mit
Pathologie
Die Ergebnisse des TRUS, der MRT-Untersuchung und die pathologischen
Befunde der Stanzbiopsien wurden mit den pathologischen Befunden nach
radikaler Prostatektomie oder TUR-Prostata verglichen.
Die MRT-Bilder wurden von einem Radiologen mit langjähriger Erfahrung in
der Beurteilung von MRT-Bildern der Prostata beurteilt.
3.1.6 Statistik
Der Vergleich der MRT-Bilder/TRUS mit der Pathologie wurde in 4-FelderTafeln gezeigt. Die Sensitivität, Spezifität, falsch positive Rate, falsch
negative Rate, Gesamtgenauigkeit, der positive Vorhersagewert, der
negative Vorhersagewert und die Prävalenz wurden dann berechnet
(Tabelle1). Die Ergebnisse wurden miteinander verglichen.
Tabelle1: Ereignis 1 * Ereignis 2
Ereignis 2
Ereignis 1
ja
nein
Gesamt
ja
a
b
a+b
nein
c
d
c+d
Gesamt
a+c
b+d
a+b+c+d
22
Prävalenz
(a+c)/(a+b+c+d)
Sensitivität
a/(a+c)
Spezifität
d/(b+d)
falsch negative Rate
c/(a+c)
falsch positive Rate
b/(b+d)
positive Vorhersagewert
a/(a+b)
negative Vorhersagewert
d/(c+d)
Gesamtgenauigkeit
(a+d)/(a+b+c+d)
23
3.2
Resultate
3.2.1 TRUS
93 Patienten bekamen vor der MRT-gesteuerten Stanzbiopsie eine
transrektale Ultraschalluntersuchung. Bei 38 Patienten wurde im TRUS der
Verdacht auf ein Prostatakarzinom gestellt. Bei 54 Patienten konnte im
TRUS kein Hinweis auf einen Prostatatumor erhoben werden.
3.2.2 Vergleich TRUS Untersuchung mit Pathologie
Das Ergebnis der TRUS Untersuchung wurde mit dem Ergebnis aus der
pathologischen Aufarbeitung der Prostatektomiepräparate verglichen. Ein
Karzinom wurde im TRUS mit einer Sensitivität von 43,24% und einer
Spezifität von 60,71% erkannt bei einer Wahrscheinlichkeit von 39,78%. Die
Gesamtgenauigkeit betrug dabei 53,76%. Die Falsch Positive Rate lag bei
39,29% und die Falsch Negative Rate bei 56,76%. Während der Positive
Vorhersage Wert bei 42,11% lag, war der Negative Vorhersage Wert bei
53,76% (Tabelle 2).
Tabelle 2: TRUS P-Ca (ja/nein) * pathologischer Befundung nach rad.P.: P-Ca (ja/nein)
Pathologie rad. P.: P-Ca
TRUS: P-Ca
ja
nein
Gesamt
ja
16
22
38
nein
21
34
55
Gesamt
37
56
93
24
Prävalenz
39,78%
Sensitivität
43,24%
Spezifität
60,71%
falsch negative Rate
56,76%
falsch positive Rate
39,29%
positive Vorhersagewert
42,11%
negative Vorhersagewert
61,82%
Gesamtgenauigkeit
53,76%
Bei 38 Patienten wurde im TRUS ein Prostatakarzinom gesehen, das dann
bei 16 Patienten im weiteren Krankheitsverlauf bestätigt worden ist, bei 21
Betroffenen musste die negative TRUS Vorhersage durch einen positiven
Tumornachweis revidiert werden.
In der Kreuztabelle TRUS Befund zu Pathologie-Befund wird die exakte
Wertezuordnung deutlich, einschränkend muss natürlich bedacht werden,
dass
gerade
pathologisch
mikroskopische
Tumorbefunde
einen
Karzinomerweis erbringen, der im Ultraschall noch nicht nachweisbar sein
kann (Tabelle 3).
Tabelle 3: Prä-MRT TRUS (Lokalisation P-Ca) * pathologischer Befund nach rad.P. (Lokalisation
P-Ca)
Pathologie rad. P.: Lokalisation P-Ca
kein
Karzinom
gefunden links
Prä-MRT
kein Karzinom
34
TRUS black light: gefunden
Lokalisation P-Ca links
7
rechts beidseitig Gesamt
4
3
14
55
0
0
3
10
rechts
11
4
2
4
21
beidseitig
4
1
0
2
7
Gesamt
56
9
5
23
93
25
3.2.3 MRT-gesteuerte Prostatastanzbiopsien
Bei 97 Patienten wurde eine MRT-gesteuerte Prostatastanzbiopsie in 1.0Tesla (-T) und 1.5-T MRT-Geräten (MAGNETOM Symphony, Siemens
Medical Solution, Erlangen, Deutschland) durchgeführt. Es wurde aus jedem
suspekten
Bereich
mindestens
eine
Probe
und
mindestens
eine
Referenzprobe aus einem nicht tumorverdächtigen Areal, meist dem anderen
Prostatalappen entnommen. Daher wurden 2 bis 6 Biopsien von jedem
Patienten entnommen. Die Untersuchungszeit dauerte zwischen 60 und 120
Minuten. Ein Patient (1,03%) (2004 MRT-Stanztermin) erlitt während der
Untersuchung
einen
Untersuchung
führte
klaustrophoben
und
zum
Anfall,
was
Ausschluss
zum
aus
der
Abbruch
der
statistischen
Datenerhebung. Dieser erhielt nach Karzinomnachweis in einer im Verlauf
durchgeführten
TRUS-gesteuerten
Stanzbiopsie
eine
Strahlentherapie
(2006), unter der sich sein PSA-Wert von 8,18 ng/ml (zum Zeitpunkt der
MRT-Stanze - August 2004) auf 0,103 ng/ml (Jan. 2008) senkte. Ein Patient
entwickelte
postdiagnostisch
einen
einmaligen
therapiebedürftigen
Harnverhalt, kein Patient musste wegen Komplikationen postoperativ
stationär behandelt werden. 23 Patienten berichteten über eine Hämaturie <6
Stunden und 16 über einen kurzzeitigen peranalen Blutabgang.
Ein Prostatakarzinom wurde bei 39 von 96 Patienten (40,63%) gefunden. Die
Sensitivität liegt hier bei 79,59%, die Spezifität bei 100%, die falsch positive
Rate bei 0% und die falsch negative Rate bei 20,41%. Während der Positive
Vorhersage Wert bei 100% liegt, ist der Negative Vorhersage Wert bei
82,46% (Tabelle 4). 82,05% dieser Patienten erhielten eine radikale
Prostatektomie, 7,69% eine Hormontherapie, 5,13% wurden bestrahlt, bei
2,56% war zum Zeitpunkt der Datenerhebung des Follow Up´s eine TURProstata wegen obstruktiver Probleme vorgesehen und bei 1 Patienten
(2,56%) lagen keine Informationen über die weitere Therapie vor.
26
Tabelle 4: MRT-Stanze P-Ca (ja/nein) * pathologischer Befundung nach rad.P.: P-Ca
(ja/nein)
Pathologie rad. P.: P-Ca
MRT-Stanze: P-Ca
ja
nein
Gesamt
ja
39
0
39
nein
10
47
57
Gesamt
49
47
96
Prävalenz
51,04%
Sensitivität
79,59%
Spezifität
100,00%
falsch negative Rate
20,41%
falsch positive Rate
0,00%
positive Vorhersagewert
100,00%
negative Vorhersagewert
82,46%
Gesamtgenauigkeit
89,58%
Bei 10 Patienten (10,42%) von den negativ biopsierten Probanden wurde im
weiteren Verlauf des Follow-up ein Prostatakarzinom diagnostiziert. 90,00%
dieser Gruppe erhielten eine radikale Prostatektomie und 1 Patient wurde
nach
einer
TUR-Prostata
zur
Obstruktionsbeseitigung
bei
Miktionsbeschwerden bei vermuteter benigne Prostatahyperplasie (bPH), mit
Karzinomnachweis in den Resektionsspähnen (G2, Gleason 3+4, beidseits
5%), bestrahlt. 47 Patienten (48,96%) entwickelten kein Karzinom im Follow
up. Bei 21,28% dieser Patienten lag ein pathologischer Befund (ohne
Hinweis auf ein Karzinom) nach durchgeführter Operation vor. Diese
Patienten wurden aufgrund von Miktionsbeschwerden, Restharnbildung oder
einem stark abgeschwächtem Harnstrahl operiert.
Bei der statistischen Betrachtung der 96 Patienten gingen wir davon aus,
dass ein Karzinom im Follow-up zum Zeitpunkt der MRT-Stanzbiopsie schon
vorgelegen hat, aber nicht erkannt worden ist und dass kein Karzinom im
27
Follow-up bedeutet, dass kein Karzinom vorliegt, obwohl bei 37 Patienten
(38,54%) keine Pathologie gewonnen wurde, weder aus einer radikalen
Prostatektomie noch aus einer TUR-Prostata, um den negativen Befund zu
verifizieren. Da bei 10 Patienten trotz negativer Stanzbiopsie eine Operation
durchgeführt worden ist, konnte hier der negative Befund erhärtet werden. 8
von diesen Patienten bekamen eine TUR-P und 2 eine Adenomenukleation.
3.2.4 Vergleich MRT-gesteuerte Prostatastanzbiopsien mit Pathologie
Insgesamt wurden 408 Stanzbiopsien entnommen. Im Schnitt jedem
Patienten 4,25 Biopsien. Bei den 39 Patienten mit Adenokarzinom wurden im
Schnitt 4,21 Biopsien je Patient entnommen. Hier wurden insgesamt 164
Stanzbiopsien gewonnen.
73,98% der Patienten hatten eine bPH, 22,92% litten unter chronischer
Prostatitis und 9,38% hatten eine floride Prostatitis. Bei 39 Patienten
(40,62%) wurde ein Adenokarzinom und bei 1 Patienten (1,04%) eine „High
Grade PIN“ in der Stanzbiopsie gefunden. Hier ist eine Doppelwertung
möglich, da zum Beispiel sowohl eine bPH, als auch eine Prostatitis
vorliegen konnte.
3.2.5 Pathologie der Patienten mit radikaler Prostatektomie
Die Organpräparate nach radikaler Prostatektomie inklusive Prostatakapsel
mit regionärer Lymphadenektomie wurden im Pathologischen Institut der
Universitätsklinikum Erlangen in Großflächenschnitttechnik untersucht.
Das Prostatakarzinom war in 12 Fällen auf einen Lappen (pT2a/b)
beschränkt und in 16 Fällen waren beide Lappen (pT2c) betroffen. 10
Tumore waren Kapsel überschreitend (pT3a) und bei 2 Patienten wurden die
Samenblasen (pT3b) vom Karzinom bereits infiltriert. In einem Fall wurde
eine radikale Prostatektomie an einem auswärtigen Hause durchgeführt. Ein
histologisches Ergebnis wurde uns trotz mehrfacher Bitte nicht mitgeteilt.
Der durchschnittliche Gleason-Score lag bei 6,4 (Gleason 3 bis 9), der
Median bei 6,5.
Bei 31 Patienten wurde verglichen, ob die Lokalisation des in der
Stanzbiopsie gefundenen Karzinoms mit der Lokalisation nach radikaler
Prostatektomie übereinstimmte (Tabelle 5). Es wurden jeweils richtig erkannt
28
6 Tumore links, 5 Tumore rechts und 2 Tumore beidseits. Auch hier ist zu
berücksichtigen, dass kleine pathologische Befunde noch nicht in der MRBildung erkennbar sind.
Tabelle 5: MRT-Stanze (Lokalisation P-Ca) * pathologischer Befund nach rad.P.
(Lokalisation P-Ca)
Pathologie rad. P.: Lokalisation P-Ca
MRT-Stanze:
Lokalisation P-Ca
links
rechts
beidseitig Gesamt
links
6
0
7
13
rechts
1
5
10
16
beidseitig 0
0
2
2
Gesamt
5
19
31
7
3.2.6 Vergleich Gleason-Score des Karzinoms bei der MRT-gesteuerten
Stanzbiopsie und bei der radikalen Prostatektomie
Während der durchschnittliche Gleason-Score bei den MRT-gesteuerten
Prostatastanzbiopsien 5,47 betrug, lag der durchschnittliche Gleason-Score
in der Pathologie nach radikaler Prostatektomie bei 6,4 (Abbildung 6, 7 und
8). Die Standardabweichung beim Gleason-Score bei der MRT-gesteuerten
Prostatastanzbiopsie betrug 2,67, während die Standardabweichung bei der
Pathologie nach radikaler Prostatektomie bei 1,69 lag. Hier wurden nur die
30 Patienten betrachtet, bei denen sowohl in der pathologischen Befundung
der
MRT-gesteuerten
Prostatastanzbiopsie,
als
auch
Prostatektomie ein Gleason-Score Grading vorgelegen hatte.
der
radikalen
29
Abbildung 6: Gleason-Score – MRT-gesteuerte Prostatastanzbiopsie
Gleason-Score (MRT) n=30
10
9
8
Häufigkeit
7
6
5
4
3
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Gleason-Score
Abbildung 7: Gleason-Score – Pathologie nach radikaler Prostatektomie
Gleason-Score (rad.P.) n=30
14
12
Häufigkeit
10
8
6
4
2
0
1
2
3
4
5
Gleason-Score
6
7
8
9
30
Abbildung 8: Gleason-Score – MRT und rad. P. als Boxplot im Vergleich
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Gleason-Score MRT
Gleason-Score rad. P.
3.2.7 Vergleich Verdacht des Radiologen auf ein Karzinom mit MRTgesteuerter Prostatastanzbiopsie
82,05% der Patienten, bei denen ein Karzinom in der MRT-gesteuerten
Stanzbiopsie gefunden worden ist, erhielten im Anschluss eine radikale
Prostatektomie. Bei ihnen wurden im Schnitt 4,32 Biopsien je Patient
entnommen. Hier wurden insgesamt 134 Stanzbiopsien gewonnen. Um den
Wert der Aussagekraft der Verdachtsäußerung des Radiologen auf ein
Karzinom zu überprüfen, wurde jede einzelne dieser Biopsien auf ihre
Richtigkeit überprüft. Die im MRT vom Radiologen als Karzinom verdächtig
erscheinenden Areale wurden biopsiert und anschließend mit dem
pathologischen Ergebnis der Stanzbiopsie verglichen. Die Sensitivität beträgt
95,59% und die Spezifität 95,45%. Die Gesamtgenauigkeit liegt bei 95,52%
Während der Positive Vorhersage Wert bei 95,59% liegt, ist der Negative
Vorhersage Wert bei 95,45% (Tabelle 6).
4 Stanzen wurden aus dieser Wertung genommen, da in diesen ein PIN
gefunden worden ist.
31
Tabelle 6: Verdacht Radiologe: P-Ca (ja/nein) * MRT-Stanze: P-Ca (ja/nein)
MRT-Stanze: P-Ca
Verdacht Radiologe: P-Ca
ja
nein
Gesamt
ja
65
3
68
nein
3
63
66
Gesamt
68
66
134
Prävalenz
50,75%
Sensitivität
95,59%
Spezifität
95,45%
falsch negative Rate
4,41%
falsch positive Rate
4,55%
positive Vorhersagewert
95,59%
negative Vorhersagewert
95,45%
Gesamtgenauigkeit
95,52%
3.2.8 Vergleich Lokalisationsangabe des Karzinoms von Radiologe zur
MRT-gesteuerten Stanzbiopsie und radikaler Prostatektomie
Anschließend wurde verglichen, ob die Lokalisation des Karzinoms mit dem
Verdacht des Radiologen mit der MRT-gesteuerten Prostatastanzbiopsie und
der Lokalisation des Karzinoms nach durchgeführter radikaler Prostatektomie
übereinstimmte. Die Lokalisation wurde vom Radiologen 14-mal richtig
erkannt (6-mal links, 5-mal rechts und 3-mal beidseits) (Tabelle 7+8+9).
Bei einem der Patienten vermutete der Radiologe das Karzinom links. In der
Pathologie nach radikaler Prostatektomie stellte sich jedoch ein Befall beider
Lappen heraus. Während links eine 30-40% Infiltration vorlag, waren es
rechts nur 5-10%. Bei zwei weiteren Patienten wurde das Karzinom rechts
vermutet und auch hier lag in der Pathologie nach radikaler Prostatektomie
ein beidseitiger Befall vor. Links handelte es sich jedoch lediglich nur um
einen fokalen Befall der Drüse. In einem weiteren Fall vermutete der
Radiologe das Karzinom links. Die Pathologie der MRT-gesteuerten
32
Stanzbiopsien ergab jedoch einen rechtsseitigen Befall, während sich nach
radikaler Prostatektomie ein Karzinom in beiden Lappen zeigte. Bei einem
weiteren Patienten wurde vom Radiologen das Karzinom in beiden Lappen
vermutet. Die Stanzbiopsie zeigte jedoch nur einen rechtsseitigen Befall
während sich in der Pathologie nach radikaler Prostatektomie ein Karzinom
in beiden Prostatalappen zeigte.
Tabelle 7: Verdacht Radiologe (Lokalisation P-Ca) * pathologischer Befund nach rad.P.
(Lokalisation P-Ca)
Pathologie rad. P.: Lokalisation P-Ca
Verdacht Radiologe:
Lokalisation P-Ca
links
rechts
beidseitig Gesamt
links
6
0
8
14
rechts
1
5
8
14
beidseitig 0
0
3
3
Gesamt
5
19
31
7
Tabelle 8: Verdacht Radiologe (Lokalisation P-Ca) * MRT-Stanze (Lokalisation P-Ca)
MRT-Stanze: Lokalisation P-Ca
Verdacht Radiologe:
Lokalisation P-Ca
links
rechts
beidseitig Gesamt
links
13
1
0
14
rechts
0
14
0
14
beidseitig 0
1
2
3
Gesamt
16
2
31
13
33
Tabelle 9: MRT-Stanze (Lokalisation P-Ca) * pathologischer Befund nach rad.P.
(Lokalisation P-Ca)
Pathologie rad. P.: Lokalisation P-Ca
MRT-Stanze:
Lokalisation P-Ca
links
rechts
beidseitig Gesamt
links
6
0
7
13
rechts
1
5
10
16
beidseitig 0
0
2
2
Gesamt
5
19
31
7
3.2.9 Tumor Identifikation
Betrachtet
man
pathologischen
nur
die
Patienten,
Befundes
das
bei
denen
Ergebnis
wir
der
anhand
eines
MRT-gesteuerten
Prostatastanzbiopsie verifizieren oder aber auch widerlegen konnten, so liegt
die Sensitivität bei 76,19% und die Spezifität bei 100%. Hier wurden 52
Patienten
betrachtet.
32
dieser
Patienten
wurden
aufgrund
eines
Karzinomnachweises in der MRT-gesteuerten Prostatastanzbiopsie radikal
prostatektomiert, 10 Patienten wurden aufgrund eines Prostatakarzinoms im
Verlauf radikal prostatektomiert und bei 10 Patienten fand eine OP aus
anderen Gründen ohne Karzinomnachweis statt. Die falsch positive Rate ist
bei 0%, die falsch negative Rate bei 23,81%, der positive Vorhersagewert bei
100%, der negative Vorhersagewert bei 50,00% und die Gesamtgenauigkeit
bei 80,77% (Tabelle 10). Verdächtige Areale können mit einem Durchmesser
von ≥ 5 mm punktiert werden. Ein signifikanter Zusammenhang zwischen der
MRT-Qualität und der Diagnosequalität konnte in dieser Studie nicht
nachgewiesen werden. Jedoch war die Patientenzahl bei dem 1.0 T MRTGerät sehr gering (Tabelle 11).
34
Tabelle 10: MRT-Stanze: P-Ca (ja/nein) * pathologischer Befund nach rad.P.: P-Ca (ja/nein) -
Pathologie rad. P.: P-Ca
MRT-Stanze: P-Ca
ja
nein
Gesamt
ja
32
0
32
nein
10
10
20
Gesamt
42
10
52
Prävalenz
80,77%
Sensitivität
76,19%
Spezifität
100,00%
falsch negative Rate
23,81%
falsch positive Rate
0,00%
positive Vorhersagewert
100,00%
negative Vorhersagewert
50,00%
Gesamtgenauigkeit
80,77%
Tabelle 11: Gerätetyp * MRT-Stanze: P-Ca (ja/nein)
MRT-Stanze: P-Ca
ja
nein
Gesamt
1.5 T MRT-Gerät
7
23
30
1.0 T MRT-Gerät
1
8
9
Gesamt
8
31
39
35
3.3
Diskussion
Eine frühe Detektion des Prostatakarzinoms identifiziert den Tumor in einem
Stadium, in dem er mit chirurgischer Behandlung heilbar ist. Die Bestimmung
des PSA Wertes im Serum ist ein wichtiges Mittel in der frühen Erkennung
von Prostatatumoren [5]. Die TRUS-gesteuerte Sextantenbiopsie von
Prostatatumoren ist die erste Methode, die angewandt wird im Falle von PSA
Werten >4 ng/ml, aber ungefähr 25% der Prostatakarzinome werden bei der
ersten Biopsie bei Patienten mit einem PSA Wert von >4 ng/ml nicht entdeckt
[18]. Falls die erste Biopsie negativ ist, können weitere Biopsien durchgeführt
werden. In den Fällen mit negativer Erstbiopsie wurde von einer Detektionsrate von ungefähr 10-30% in der Zweitbiopsie berichtet [1,8,14]. In dieser
Studiengruppe, mit mindestens einer negativen TRUS-gesteuerten Biopsie,
konnte ein Karzinom der Prostata in 40,63% mit der MRT-gesteurten
Prostatastanzbiospie entdeckt werden. Die Nachweisrate der MRT-gesteuerten Prostatastanzbiopsie nach negativer Erstbiopsie reicht von 38% bis
55,5% [22]. Während in unserer Studie die Patienten in Rückenlage (Steinschnittlage) gelagert wurden, wählten Beyersdorff et al. [3] und auch
Hambrock et al [13] die Bauchlage. Die Steinschnittlagerung scheint für den
Patienten bequemer zu sein und kann Artefakte vermindern, die durch
Bewegungen des Patienten aufgrund des komprimierten Thorax in Bauchlage entstehen können. Durch die für den Patienten bequeme Lagerung,
reichte eine minimale Schleimhautanalgesie des Rektums für die Durchführung der Prostatastanzbiopsie aus. Ein weiterer Vorteil unserer Methode
liegt in der Untersuchung in einem geschlossenen MRT-Gerät so dass das
Gerät sowohl für die Bildgebung vor der Biopsie, als auch für die
Durchführung der Biopsie verwendet werden kann, dieses ist bei Geräten der
älteren offenen Generation nicht möglich. Eine Umlagerung des Patienten ist
nicht notwendig. Der Vorteil des offenen MRT-Gerätes über das geschlossene ist, dass der Untersucher einen leichteren Zugang zum Patienten
hat. Mit einer speziellen Ausrüstung (Fußauflage, Biopsiearm) ist die MRTgesteuerte Prostatastanzbiopsie aber auch in einem geschlossenen System
möglich. [22]
Für unsere Studie war eine spezielle Fußauflagerung mit anhängendem
Biopsiearm als Prototyp entwickelt worden. Daher konnte die MR sichtbare
36
Nadelführung von Hand durch den Untersucher eingestellt und nach
Lagekontrolle die Biopsie durchgeführt werden. Eine Lagekontrolle erfolgte
zur Qualitätssicherung drei-dimensional mit liegender Biopsienadel im
Punktionsareal. Durch schnellere Einstellung des fraglichen Areals konnte
die Punktionszeit verringert werden. Dennoch sind manche Areale nur bei
sensibler Befundung zu erkennen. Das heißt, diese Methode erfordert viel
Erfahrung
und
Kenntnis
in
der
MR-Technik
und
Diagnostik
des
Prostatakarzinoms. Eine deutliche Lernkurve ist zum Beispiel in der Erkennung und Punktion von verdächtigen Arealen zu sehen. Während in der
Studie von Engelhard et al. [11] im Jahr 2006 verdächtige Areale mit einem
Durchmesser von ≥ 10 mm punktiert werden konnten, sind es nun Areale mit
einem Durchmesser von ≥ 5 mm. Hier sind sicherlich die Erfahrung und
sensible Einstellung der Biopsienadel durch den Radiologen und Urologen
die entscheidenden Komponenten.
Bei den 31 Patienten, bei denen in den MRT-gesteuerten Stanzbiopsien ein
Karzinom
gefunden
wurde
und
die
anschließend
eine
radikale
Prostatektomie erhalten hatten, wurde retrospektiv der Verdacht des
Radiologen auf ein Karzinom betrachtet. Hier zeigte sich eine sehr hohe
Sensitifität (95,59%) und Spezifität (95,45%). Diese Werte kann man auf die
langjährige Erfahrung und hohe Spezialisierung des beteiligten Radiologen
zurückführen. Diese 31 Patienten wurden repräsentativ ausgewählt, da nur
bei diesen Patienten eine Pathologie nach radikaler Prostatektomie vorlag
und somit nur bei diesen der Verdacht des Radiologen und das Ergebnis der
MRT-gesteuerten Prostatastanzbiopsie überprüft werden konnte. Bei der
Verdachtsäußerung des Radiologen zur Lokalisation des Karzinoms zeigte
sich, dass kleine Areale oder ein fokaler Befall auf der kontralateralen Seite
leicht übersehen oder an ihnen vorbei gestanzt werden kann. In 16 Fällen
wurde der Verdacht des Radiologen auf ein Karzinom in nur einem
Prostatalappen gestellt, obwohl beide Lappen betroffen waren. Die MRTgesteuerten Prostatastanzbiopsien lieferten bei 17 Patienten einen einseitigen Befall, obwohl ein Karzinom beidseits vorlag.
Dies zeigt ein Problem der gezielten und somit geringeren Anzahl von
Prostatastanzbiopsien. Die Indikation zur speziellen Technik der radikalen
Operation stellt sich aus dem Ergebnis der Pathologie. Hier muss die Frage-
37
stellung des erektionsnerverhaltenden Operierens bedacht abgewogen
werden. Wenn nun in der MRT-gesteuerten Stanzbiopsie ein Karzinom in
einem Prostatalappen gefunden worden ist und nur eine Kontrollbiopsie auf
der kontralateralen Seite entnommen wurde, da auf dieser in der MRBildgebung kein Verdacht auf ein Karzinom geäußert worden ist, so würde
man sich rein auf die Bilddiagnostik verlassen. Daher sollte die MRT-ge-steuerte Prostatastanzbiopsie beim Wunsch nach operativer Nervschonung
nur in Kombination mit negativen vorausgegangenen TRUS-gesteuerten
Prostatastanzbiopsien und MR-Bildgebung zu einer adäquaten Aussage zum
Operationsverfahren führen.
Die Art der Komplikationen, die mit der MRT-gesteuerten Prostatastanzbiopsie zusammenhängen, sind in dieser Studie die gleichen, wie sie im
Zusammenhang
mit
den
TRUS
gesteuerten
Biopsien
in
großen
Studiengruppen beschrieben wurden [25]. Unsere Studie zeigte jedoch eine
geringere Anzahl von den Komplikationen wie Hämaturie (kleiner als 6
Stunden bei 23 Patienten), eine kurzzeitige per anale Blutung (16 Männer),
einen einzigen Harnverhalt mit einer einmaligen Katheterisierung und einen
klaustrophobischen Anfall mit Abbruch der Biopsie. Da bei ihm keine
verwertbare Stanzbiopsie entnommen werden konnte, wurde er nicht
statistisch ausgewertet. Kein Patient brauchte wegen Komplikationen
stationär aufgenommen werden. Dies ist äquivalent zu der Komplikationsrate, die von anderen Studiengruppen beschrieben wurde [3]. Die niedrige
Komplikationsrate ist mit Sicherheit auch auf die geringe Anzahl von
Stanzbiopsien, bei uns im Schnitt 4,25, die dem Patienten entnommen
wurden, zurückzuführen.
Unsere Studie ist mit 97 Patienten die bisher größte zu diesem Thema. Die
bisherigen Studien hatten zwischen 1 und 37 Patienten [22]. Zwei der bisher
größten wurden durch Beyersdorf et al. [3] mit 12 Patienten und Engelhard et
al.
[11] mit 37 Patienten durchgeführt (frühe Daten aus unserer
Arbeitsgruppe).
Bei der MRT-gesteuerten Prostatastanzbiopsie handelt es sich um eine teure
Untersuchungsmethode mit hohem personellen Aufwand. Für die komplette
Untersuchungszeit benötigt man einen Radiologen, einen Urologen und
38
einen radiologisch technischen Assistenten (RTA). Die Gesamtkosten
belaufen sich auf circa 1.250,- € ohne Pathologie.
3.4
Schlussfolgerung
Die
MRT-gesteuerte
Prostatastanzbiopsie
ist
eine
interdisziplinäre
urologisch-radiologische neue Untersuchungsmethode, die in der Re-Biopsie
auch
bei
(mehrfach)
vorausgegangenen
TRUS-gesteuerten
Prostatastanzbiopien eine hohe Karzinom-Detektionsrate von fast 40%
aufweist. Die Komplikationsrate ist minimal. Es stellt eine Alternative zur
TRUS-gesteuerten
Biopsie
mit
20
oder
mehr
Proben
(sogenannte
Sättigungsbiopsie) dar.
Der Personalaufwand und die lange Dauer der Untersuchung müssen
verringert werden, da sich sonst diese Methode nur schwerlich wirtschaftlich
umsetzen und in größeren Anwendungszahlen durchführen lässt.
Die MRT-gesteuerte Prostatastanzbiopsie ist nicht als Ersatz für die
Ultraschallbiopsietechnik zu sehen. Sie stellt eine zusätzliche diagnostische
Möglichkeit für fragliche Befunde nach Ultraschall-Biopsie dar. Der klinische
Nutzen liegt in der Tatsache, dass Männer mit erhöhtem PSA-Werten,
negativer TRUS-Diagnostik und negativen TRUS-gesteuerten Biopsien, eine
weitere diagnostische Abklärung des Tumorverdachtes erhalten können.
39
4
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43
5
Abkürzungsverzeichnis
BPH
Benigne Prostatahyperplasie
DRU
Digital rektale Untersuchung
MR
Magnetresonanz
MRI
Magentic resonance imaging
MRS
Magnetresonanzspektroskopie
MRT
Magnetresonanztomografie
rad.
Radikale
rad. P.
Radikale Prostatektomie
Patho.
Pathologie
P-Ca
Prostatakarzinom
PSA
Prostataspezifisches Antigen
PIN
Prostatische intraepitheliale Neoplasie
RTA
Radiologisch technische(n) Assistent(in)
T
Tesla
TRUS
Transrektaler Ultraschall / Transrectal ultrasound
TUR
Transurethrale Resektion
44
6
Danksagung
Mein ganz besonderer Dank gilt
PD Dr. Dirk Engehausen für die freundliche Überlassung des Themas, die
hervorragende Betreuung, die Erstellung des Erstgutachtens und die vielen
Ratschläge auch über die Dissertation hinausgehend.
PD Dr. Karl Engelhard für die Unterstützung in allen radiologischen
Fragestellungen und die jederzeit gestellte Hilfe.
Dr. Katja Bogner geb. Goeb für den allgemeinen Support bei der Erstellung
der Arbeit.
Für das mir entgegengebrachte Vertrauen und die liebevolle Unterstützung
möchte ich mich ganz herzlich bei meinen Eltern und meinem Bruder
bedanken.
Zu guter Letzt danke ich den Patienten, die an dieser Studie teilgenommen
haben, und deren Ärzte, die mich bei der Erhebung der Verlaufsdaten
unterstützt haben. Den Patienten wünsche ich alles Gute für ihre Zukunft.
45
7
Lebenslauf
Persönliche Daten
Name:
Thomas Michael Kisch
Geburtstag:
12.04.1980
Geburtsort:
Marbach am Neckar
Familienstand:
ledig
Konfession:
evangelisch
Nationalität:
deutsch
Schulbildung
1987 – 1991
Grundschule Pleidelsheim
1991 - 1995
Gymnasium Freiberg am Neckar
1995 - 06/2000
Friedrich-Schiller-Gymnasium Ludwigsburg
Abschluss: Allgemeine Hochschulreife
Zivildienst
07/2000 - 05/2001 Zivildienst Alten-/Pflegeheim Pleidelsheim im Bereich
Pflege und psychosozialer Betreuung
Hochschulstudium
10/2002 – 11/2003 Georg-August-Universität Göttingen
Studienfach: Humanmedizin
46
11/2003 - 11/2009 Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Studienfach: Humanmedizin
Physikum
09/2005
Ärztliche Prüfung
12.11.2009
Approbation
16.11.2009
Arbeit
seit 12/2009
Assistenzarzt im Krankenhaus Brackenheim
Abteilung für Innere Medizin
Preise
09/2009
Reisestipendium
leistungen
im
für
Fache
„hervorragende
Urologie“
der
StudienDeutschen
Gesellschaft für Urologie zu ihrem 61. Kongress in
Dresden vom 16.09. bis 19.09.2009
Famulaturen
13.02.2006 – 03.03.2006 Rechtsmedizin Tübingen
06.03.2006 – 07.04.2006 Viszeralschirurgie / Anästhesie Krankenhaus
Bietigheim-Bissingen
07.08.2006 – 04.09.2006 Allgemeinmedizin / Chirurgie Arztpraxis Huber
Roses (Spanien)
14.02.2007 – 16.03.2007 Chirurgie Friedrich-Alexander-Universität Erlangen
18.02.2008 – 07.03.2008 Allgemeinmedizin Arztpraxis Dr. Weil Freiberg
am Neckar
47
Weitere Tätigkeiten
08/2001 - 02/2007 als Pflegehelfer im Alten-/Pflegeheim Pleidelsheim tätig
06/2001 - 07/2001 Praktikum bei der Fa. Kaeser Compressors, Inc.
in Fredericksburg, VA, USA
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