1 Atención Farmacéutica en Patologías del Varón relacionadas con el Envejecimiento

MÓDULO
1
Curso de Formación Continuada
Atención Farmacéutica en
Patologías del Varón relacionadas
con el Envejecimiento
Módulo 1
2,3 créditos
Capítulo I: Características nutricionales, farmacocinéticas y farmacodinámicas de las personas mayores
Capítulo III: Tratamiento de la Hipertrofia
Prostática Benigna (HPB)
1. Cambios fisiológicos ....................................................................3
2. Metabolismo y eliminación .......................................................5
3. Cambios farmacodinámicos asociados a la edad................5
1. Introducción ................................................................................13
2. Opciones del tratamiento ........................................................14
3. Recomendaciones para el inicio
del tratamiento de la HPB .......................................................16
4. Precauciones durante el tratamiento farmacológico ......16
Capítulo II: Infección Urinaria y Prostatitis
Infección Urinaria
1. Infecciones de la vía urinaria inferior.....................................6
2. Infecciones de la vía urinaria superior ...................................7
3. Infección urinaria en paciente con sonda ............................8
Bibliografía .....................................................................................17
Test de autoevaluación ..............................................................19
Prostatitis
1. Definición y epidemiología ........................................................8
2. Sintomatología..............................................................................8
3. Diagnóstico y clasificación ........................................................8
4. Prostatitis aguda...........................................................................9
5. Prostatitis cronica bacteriana ...............................................10
6. Prostatitis crónica abacteriana/
síndrome pélvico doloroso crónico .......................................12
7. Prostatodinia ...............................................................................12
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Atención Farmacéutica en Patologías del Varón relacionadas con el Envejecimiento
3
Características nutricionales,
farmacocinéticas y farmacodinámicas
de las personas mayores
Cambios fisiológicos
Los procesos de absorción, distribución, metabolismo y excreción (ADME)
determinan la cantidad de fármaco presente en el organismo en cada
momento, en cada órgano, tejido y compartimento. Los parámetros
farmacocinéticos son consecuencia tanto de factores genéticos como
ambientales. En la Tabla I se resumen los cambios fisiológicos asociados a
la edad que pueden tener implicaciones importantes en los cambios
farmacocinéticos.
Los cambios en el tracto gastrointestinal relacionados con la edad
incluyen pH gástrico elevado, retrasos en el vaciado gástrico y disminución
de motilidad gastrointestinal, flujo sanguíneo intestinal y superficie
absortiva.
La disminución de la secreción ácida gástrica (aclorhidria) puede
traducirse en una disolución disminuida de formas farmacéuticas o una
solubilidad disminuida de fármacos de características básicas. Tanto
la motilidad como el tono muscular de la fibra muscular lisa gástrica
están disminuidos en el anciano, ello conduce a un retraso en el vaciado
gástrico, que da lugar a una mayor permanencia y contacto de los
fármacos en el estómago. Aquellos fármacos con una depuración hepática
muy elevada debido al efecto de primer paso hepático (metabolismo
hepático en el paso desde la circulación portal a la circulación sistémica)
pueden ver incrementada su biodisponibilidad en las personas mayores
debido a una disminución del efecto de primer paso. En la Tabla II se
recogen los fármacos con biodisponibilidad potencialmente aumentada
por esta razón.
Tabla I. Clinical Pharmacokinetics (Murphy)
Cambios fisiológicos asociados a la edad con implicaciones farmacocinéticas
Tanto la motilidad
como el tono muscular
de la fibra muscular
lisa gástrica están
disminuidos en
el anciano, ello conduce
a un retraso en
el vaciado gástrico,
que da lugar a una
mayor permanencia
y contacto de los
fármacos en el estómago
Proceso
Efecto fisiológico
Absorción oral
Disminución de producción ácida gástrica
Disminución de tasa de vaciado gástrico
Disminución de motilidad gastrointestinal
Disminución de flujo sanguíneo gastrointestinal
Disminución de superficie absortiva
Distribución
Disminución de masa corporal total
Incremento del porcentaje de grasa corporal
Disminución del porcentaje de agua corporal
Disminución de albúmina plasmática
Incremento de alfa-1-glicoproteina ácida
Alteración de la perfusión tisular
Alteración de la unión a proteínas
Metabolismo
Disminución de masa hepática
Disminución de flujo sanguíneo hepático
Disminución de capacidad metabólica hepática
Disminución de actividad enzimática
Disminución de inducción enzimática
Excreción
Disminución de flujo sanguíneo renal
Disminución de filtración glomerular
Disminución de función secretora tubular
Sensibilidad tisular
Alteración en número de receptores
Alteración en afinidad de receptores
Alteración en la función de segundos mensajeros
Alteración en respuesta celular
Alteración en respuesta nuclear
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Atención Farmacéutica en Patologías del Varón relacionadas con el Envejecimiento
Tabla II. Biodisponibilidad (Murphy)
Fármacos con biodisponibilidad incrementada
en personas mayores
Amitriptilina
Clordiazepóxido
Clometiazol
Cimetidina
Desipramina
Imipramina
Labetalol
Levodopa
Lidocaína
Metoprolol
Metronidazol
Propranolol
Quinidina
Trazodona
Verapamilo
Algunos fármacos que experimentan efecto de primer paso pueden tener
disminuida su biodisponibilidad en pacientes mayores, como es el caso
de clorazepato, digoxina o prazosina. Esta disminución de su biodisponibilidad parece ser resultado de la combinación del flujo sanguíneo
hepático disminuido y una motilidad gastrointestinal disminuida, que
permiten la degradación del fármaco en el tracto gastrointestinal antes
de la absorción.
Unión a proteínas plasmáticas: la edad puede alterar la distribución de los
fármacos en el organismo y a los órganos diana. Las proteínas plasmáticas
a la que se unen fundamentalmente los fármacos son la albúmina y la
glicoproteína ácida alfa-1 (AAG), cuyas concentraciones pueden verse
alteradas por patologías frecuentes en edad avanzada. Aunque la cantidad
total de proteínas generalmente no se ve afectada por la edad, se ha
observado que el porcentaje de albúmina plasmática disminuye de unos
4g/dL en adultos jóvenes a aproximadamente 3,5g/dL en pacientes
mayores de 80 años. Además de la edad, patologías como cirrosis,
fallo renal y malnutrición, se asocian a concentraciones de albúmina
disminuidas.
La edad puede alterar la distribución
de los fármacos en el organismo
y a los órganos diana
La glicoproteína ácida alfa-1 (AAG) se une, fundamentalmente, a los
fármacos básicos lipofílicos, y tiende a estar aumentada en la edad
avanzada y en respuesta a enfermedad aguda (es un reactante de fase
aguda). La unión de los fármacos a la AAG se incrementa en las fases
agudas de la enfermedad y puede volver a la normalidad al cabo de varias
semanas o meses, cuando la concentración de reactantes de fase aguda
disminuye. La posología de aquellos fármacos con elevada unión
a proteínas plasmáticas (>90%) debería reducirse inicialmente, e
incrementarse posteriormente de forma paulatina si hay evidencia de
hipoalbuminemia (ej. <3,5g/dL). En la Tabla III se enumeran algunos
fármacos con unión a proteínas plasmáticas alterada con la edad.
Tabla III. Efecto de la edad en la unión a proteínas plasmáticas (Murphy)
Efecto de la edad en la unión a proteínas plasmáticas
de algunos fármacos en pacientes ancianos
Fármacos con unión a proteínas plasmáticas disminuida
(fracción libre aumentada)
Acetazolamida
Carbenoxolona
Clometiazol
Desmetildiazepam
Diflunisal
Flufenazina
Flurazepam
Naproxeno
Fenitoína
Salicilatos
Temazepam
Teofilina
Tolbutamida
Fármacos con unión a proteínas plasmáticas aumentada
(fracción libre disminuida)
Amitriptilina
Enalapril
Etomidato
Flurazepam
Naproxeno
Propranolol
Módulo 1
Cambios en la masa corporal: los cambios en la masa corporal y el
incremento del porcentaje de grasa pueden alterar la distribución de
ciertos fármacos, provocando cambios en la respuesta farmacológica.
En general, en el paciente anciano hay una disminución del porcentaje
de agua corporal y un incremento del porcentaje de grasa. En la Tabla IV
se recoge la diferencia media de estos porcentajes entre dos edades
diferenciadas.
Metabolismo y eliminación
Los fármacos son eliminados del organismo principalmente por
metabolismo hepático, excreción renal, o la combinación de ambos
procesos.
5
Tabla IV. Componentes del organismo según edad
Proporción entre los principales componentes del organismo
en función de la edad
20 años
75 años
15%
Tejido graso
30%
23%
Masa muscular
17%
42%
Agua intracelular
33%
20%
Agua extracelular
20%
Para algunos principios activos, el metabolismo hepático es altamente
dependiente del flujo sanguíneo. La edad avanzada se asocia a una
disminución significativa del flujo sanguíneo hepático, mayor todavía en
el caso de pacientes con enfermedad cardiaca congestiva.
Además de la disminución del flujo sanguíneo, la edad afecta al aclaramiento hepático a través de cambios en la actividad intrínseca de algunos
enzimas hepáticos. Los cambios producidos por la edad afectan
fundamentalmente a la Fase I del metabolismo (oxidación, reducción
e hidrólisis), mientras que la Fase II (glucuronidación, acetilación,
sulfatación) se ve menos afectada. Un grupo importante de fármacos que
sufren metabolismo de Fase I y que se encuentran potencialmente
afectados en ancianos son las benzodiazepinas de acción larga: diazepam,
clordiazepóxido, clorazepato.
Aclaramiento renal: la excreción renal, en conjunto, es la resultante de
tres procesos de distinto signo: filtración glomerular, resorción tubular y
secreción tubular. Las modificaciones fisiológicas que se producen en
los ancianos y que afectan a la eliminación renal de los fármacos son,
básicamente: disminución del flujo sanguíneo renal, disminución del
número de nefronas funcionantes, disminución de la filtración glomerular
y disminución de la capacidad de secreción tubular renal.
Además de la disminución
del flujo sanguíneo,
la edad afecta al aclaramiento
hepático a través de cambios
en la actividad intrínseca de
algunos enzimas hepáticos
La producción de creatinina, dependiente de la masa muscular, se
encuentra disminuida en el anciano, por lo que un valor de creatinina
aparentemente normal en un paciente geriátrico puede no ser un predictor
correcto de su función renal. La estimación disponible más adecuada es
el aclaramiento de creatinina (CrCl), que correlaciona filtración glomerular
y secreción tubular. El aclaramiento de creatinina puede ser estimado
empleando ecuaciones que consideran la edad, el peso y la creatinina
sérica (Tabla V).
Cambios farmacodinámicos asociados a la edad
Los medicamentos que se eliminan fundamentalmente por vía renal
requieren una disminución de dosis o un incremento del intervalo
posológico, para evitar acumulaciones.
• Disminución de degradación enzimática por la monoamino-oxidasa
No se dispone de mucha literatura sobre las modificaciones farmacodinámicas en el anciano, pero algunos estudios han demostrado que en
la vejez los receptores sufren modificaciones, tanto en su número como
en su sensibilidad y la respuesta celular. Algunas evidencias relativas a la
edad son las siguientes:
• Disminución de acetilcolina, dopamina y serotonina
• Alteraciones en la respuesta de los barorreceptores sanguíneos
a cambios de presión
• Disminución en la respuesta de receptores beta-adrenérgicos
• Aumento en la tolerancia al dolor
Tabla V. Aclaramiento de creatinina (Cockcroft-Gault,1976)
Hombres
Mujeres
CrCl (mL/min)=
Peso(kg) x (140-edad en años)
Creatinina sérica (μmol/L)
CrCl (mL/min)= CrCl (hombres) x 0,85
• Disminución en la respuesta inmunológica a las vacunas
• Disminución en la sensibilidad a insulina
x 1,228
• Disminución en la supresión de cortisol
El ajuste de dosis es generalmente necesario, debido a que muchos de
estos fármacos también se encuentran afectados por cambios fisiológicos
relacionados con la edad, especialmente relacionados con distribución y
eliminación.
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Atención Farmacéutica en Patologías del Varón relacionadas con el Envejecimiento
Infección Urinaria y Prostatitis
Infección Urinaria
La infección del tracto urinario (ITU) es la segunda indicación clínica más
común de tratamiento antibiótico empírico tanto en atención primaria
como secundaria, siendo las muestras de orina una de las muestras más
abundantes en la mayoría de laboratorios microbiológicos. El diagnóstico
de la ITU es especialmente complicado en pacientes ancianos, más predispuestos a tener bacteriuria asintomática. Con frecuencia, los ancianos
institucionalizados reciben tratamientos antibióticos innecesarios para
bacteriurias asintomáticas, con el consiguiente riesgo de efectos adversos,
que no compensan el beneficio clínico.
El principal objetivo en los pacientes con síntomas de infección del tracto
urinario es la resolución de los mismos. La ausencia de efectos secundarios
y la prevención de recurrencias son objetivos secundarios. En el caso de los
pacientes asintomáticos, el objetivo principal es la prevención de episodios
sintomáticos futuros.
Infecciones de la vía urinaria inferior
Bacteriuria Asintomática
Se define la Bacteriuria Asintomática (BA) como la existencia de más de
100.000 unidades formadoras de colonias por mililitro en dos muestras de
orina en pacientes sin sintomatología urinaria. Se trata de una patología
frecuente en ancianos y en pacientes sondados que, si bien no suele dar
lugar a complicaciones (sepsis) que impliquen una mayor mortalidad,
sí puede causar estos problemas en pacientes sometidos a manipulación
de la vía urinaria, inmunodeprimidos, trasplantados renales, y en algunos
diabéticos.
En ancianos, la prevalencia de BA ronda el 10-50%, siendo mayor en el
sexo femenino y en pacientes institucionalizados, y aumenta con la edad.
Los factores relacionados con la incidencia de BA son: existencia de sonda
urinaria, ‘status funcional’ del paciente, existencia de alteraciones
mentales, enfermedades neurológicas, y el empleo de antibióticos.
No se aconseja el tratamiento de la bacteriuria asintomática en los
pacientes ancianos ni en los portadores de sondaje permanente, ya que
puede condicionar la aparición de cepas resistentes. En general, sólo se
aconsejaría el tratamiento en las siguientes situaciones: embarazo,
trasplante renal, paciente sometido a cirugía o manipulación urológica,
inmunodepresión o neutropenia, pacientes con anomalías urológicas no
corregibles y episodios de infección urinaria sintomática, bacteriuria
persistente tras intervención o retirada de sonda, y en algunas infecciones
por Proteus. La elección del antibiótico debe realizarse en base al
antibiograma, y la duración aconsejada es de 7 días.
La bacteriuria asintomática por Candida no debe tratarse, excepto en caso
de neutropenia, trasplante renal, o necesidad de manipulación del tracto
genitourinario. En paciente sondado debe retirarse la sonda, si es posible.
Módulo 1
Cistitis
7
Infecciones de la vía urinaria superior
La Cistitis es otra de las patologías infecciosas de la vía urinaria inferior,
caracterizada por la existencia de un conjunto de síntomas agrupados
como síndrome miccional (disuria, polaquiuria, micción urgente),
frecuentemente acompañados de dolor suprapúbico y/o hematuria.
Además, en ancianos es frecuente la presencia de incontinencia urinaria.
La infección es monomicrobiana en la mayoría de los casos (>95%),
siendo E.coli el causante del 90% de casos de cistitis en la comunidad,
seguido en menor frecuencia por otras enterobacterias (Klebsiella spp,
Proteus spp). En el caso del paciente hospitalizado, con sonda urinaria
y/o tratamiento antibiótico previo, E.coli sigue siendo el patógeno más
común, pero aumenta la incidencia de infección por otras enterobacterias,
Enterococcus, Candida spp, Pseudomonas aeruginosa, y otras.
La Pielonefritis Aguda (PNA) es una infección que afecta a la pelvis y
el parénquima renal. Las principales manifestaciones de la PNA son dolor
lumbar (por distensión de la cápsula renal), fiebre con escalofríos (que
la diferencia de las infecciones de vía inferior), y síndrome cistítico.
En pacientes ancianos puede observarse confusión, caídas al suelo, dolor
abdominal sin fiebre, o ausencia de dolor lumbar.
Aunque la PNA se asocia a baja mortalidad, presenta una importante
morbilidad, y es la causa más frecuente de bacteriemia y shock séptico
en el anciano. La PNA acostumbra a dividirse, según la existencia o no
de trastorno anatómico/funcional de la vía urinaria, en ‘complicada’ y
‘no complicada’.
En referencia a la etiología, a menudo es polimicrobiana. Los microorganismos causantes de PNA serán diferentes según la existencia o no
de factores de riesgo para infección por microorganismos resistentes
(Tabla I). Como factores de riesgo podemos mencionar la manipulación
urológica reciente, tratamiento antibiótico previo, sondaje uretral y
adquisición de la infección en hospital.
La infección del tracto urinario
es la segunda indicación clínica
más común de tratamiento
antibiótico empírico
tanto en atención primaria
como secundaria
El microorganismo más frecuente (>80%) en pacientes sin problemas
urológicos es E.coli, con una resistencia del 20% a fluorquinolonas en
nuestro medio. Es menos frecuente la infección por Proteus spp, observada en ancianos y sondados permanentes, que puede producir litiasis
por precipitación de sales de fosfato amónico-magnésico (estruvita,
apatita), debido a la producción de ureasa por parte de la bacteria.
Las infecciones por Enterococcus spp las observaremos fundamental mente en ancianos con hipertrofia prostática, sondados permanentes
o postoperados, así como en pacientes que han recibido tratamiento
previo con cefalosporinas. La PNA por Candida es frecuente en diabéticos,
portadores de sonda y pacientes tratados con antibióticos de amplio
espectro.
Tabla I. Microorganismos productores de PNA (tomada de “Infección Urinaria-Protocolos Clínicos SEIMC”)
PNA sin factores de riesgo de infección
por microorganismos resistentes
PNA con factores de riesgo de infección
por microorganismos resistentes
Escherichia coli
E. coli productor de betalactamasas
Klebsiella spp.
Klebsiella productora de betalactamasas
Proteus spp.
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus saprophyticus
Enterococcus spp.
Staphylococcus aureus
Streptococcus grupo B
Candida spp.
Otras bacterias y hongos
Polimicrobiana
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Atención Farmacéutica en Patologías del Varón relacionadas con el Envejecimiento
El empeoramiento clínico del paciente con PNA, o la persistencia de fiebre
a las 72h del inicio del tratamiento puede deberse a diferentes causas,
algunas de las cuales necesitarán drenaje o intervención quirúrgica:
Prostatitis
• Infección por microorganismo resistente al tratamiento empleado.
• Nefritis focal aguda: forma grave de pielonefritis, previa a la formación
de un absceso, con formación de un infiltrado leucocitario a nivel renal.
Suele observarse en pacientes diabéticos, y responde lentamente a
tratamiento antibiótico.
• Colección supurada (absceso, quiste infectado, hidronefrosis o
pionefrosis).
• Necrosis papilar: sobre todo en pacientes vasculópatas, como los
diabéticos.
• Pielonefritis enfisematosa: cursa con destrucción tisular, también
asociada a paciente diabético.
Infección urinaria en paciente con sonda
La inserción de un catéter transuretral altera las barreras defensivas
fisiológicas, favoreciendo la proliferación de microorganismos en el tracto
urinario, haciendo de la infección urinaria en paciente sondado la
infección nosocomial más frecuente tanto en hospitales como en
centros de larga estancia. Además de la alteración defensiva, el material
del catéter (cuerpo extraño) favorece la respuesta inflamatoria y favorece
la adherencia de microorganismos, especialmente bacilos gramnegativos.
Frecuentemente las infecciones son polimicrobianas, causadas por flora
fecal del propio paciente o flora ambiental transportada por el personal
sanitario en la manipulación, siendo abundantes los aislamientos de
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis o
Candida.
El factor de riesgo más importante es la duración del sondaje, seguido de
otros factores generales de riesgo de ITU como sexo femenino, diabetes
mellitus o tratamiento antibiótico. La avanzada edad de los pacientes,
asociada a enfermedades de base prolongadas, trasplantes, inmunosupresión y tratamientos antibióticos agresivos, han favorecido que los
pacientes portadores de sonda actúen como reservorio de microorganismos resistentes. Debido a ello, el tratamiento empírico de estas
infecciones será de amplia cobertura (considerando Pseudomonas y
Enterococcus), y más adelante será modificado en función de los cultivos y
sensibilidades. En el caso de ITUs agudas en pacientes que no requieren
ingreso hospitalario se empleará ciprofloxacino o amoxicilina-clavulánico
durante 7 días. Se recomienda la retirada de la sonda antes de iniciar
el tratamiento antibiótico en pacientes con ITU sintomática, así como
se recomienda no realizar tratamiento antibiótico en bacteriurias
asintomáticas. No existe evidencia de la efectividad de realizar profilaxis
antibiótica en pacientes sondados para evitar infecciones sintomáticas.
Definición y epidemiología
La prostatitis es la inflamación de la glándula prostática localizada entre
los órganos genitales del varón, situada alrededor del conducto de salida
de la orina e inducida por una infección.
La prostatitis supone la infección urinaria parenquimatosa más habitual
en el varón entre los 20 y 40 años de vida, generando, según un estudio
realizado en EEUU, más de 2 millones de consultas médicas anuales que
corresponden al 8% de las consultas al urólogo y al 1% en Atención
Primaria.
La prostatitis más frecuente es debida a una causa infecciosa bacteriana
por transmisión local pero, en ocasiones, es secundaria a enfermedades de
transmisión sexual (gonorrea, clamidia y tricomonas). En otras ocasiones,
la prostatitis puede producirse por intervenciones como el sondaje
urinario, la cistoscopia, o bien por traumatismos, obstrucción de la salida
de la vejiga por litiasis, etc...
Sintomatología
Los síntomas iniciales de la prostatitis aguda son la presencia de malestar
en el abdomen inferior, dolor perineal, molestias miccionales y fiebre con
escalofríos. Cuando el cuadro persiste, la glándula aumenta de tamaño
y comienza a obstruir la salida de orina, con reducción y dificultad en
su salida. Debido a la afectación de la zona suele haber problemas de dolor
al eyacular o al defecar.
En ocasiones, si la prostatitis es debida a infecciones de transmisión
sexual, se suele acompañar de síntomas de epididimitis (inflamación
del epidídimo, conducto que conecta el testículo con los conductos
deferentes) y orquitis (inflamación de uno o ambos testículos). Por ello,
puede presentar otros síntomas concomitantes como la presencia de
sangre en orina, aumento de la frecuencia y urgencia miccionales, dolor
en los testículos y presencia de sangre en el semen.
Diagnóstico y clasificación (Tabla II)
La historia inicial con síntomas compatibles de prostatitis orientarán
el diagnóstico. La exploración mediante un tacto rectal de la próstata
permite evaluar si la próstata se encuentra inflamada, dura, caliente,
sensible, así como el tamaño y la posible presencia de dolor e inflamación
de los ganglios linfáticos inguinales. También se realiza una exploración
de los testículos para evaluar la sensibilidad, el posible edema del escroto
y las secreciones uretrales.
La prostatitis es la inflamación de la glándula prostática
localizada entre los órganos genitales del varón, situada alrededor
del conducto de salida de la orina e inducida por una infección
Módulo 1
9
Tabla II. Clasificación de la Prostatitis según el Sistema Clásico y el propuesto por el NIH
Sistema Clásico
Propuesto por NIH
Prostatitis aguda
I Prostatitis aguda
Prostatitis crónica bacteriana
II Prostatitis crónica bacteriana
Prostatitis crónica no bacteriana
IIIa Prostatitis crónica no bacteriana / Dolor pélvico crónico
Síndrome inflamatorio
IIIb Prostatitis crónica no bacteriana / Dolor pélvico crónico
Síndrome no inflamatorio
Prostatodinia
IV Prostatitis asintomática
Posteriormente se realizará un estudio completo de la orina con la
recogida de tres muestras, una de la micción inicial, otra de la mitad y una
tercera al terminar, en la que se forzará, mediante masaje prostático, la
salida de exudado uretral/prostático. Estos muestreos se denominan
técnica de Stamey-Meares y fue descrita en 1968.
Los valores que se obtienen son:
• La orina inicial (VB1).
• La orina del medio (VB2).
• La orina posmasaje (VB3).
• La secreción prostática (EPS).
Si el recuento de unidades formadoras de colonias (UFC) en orina
posmasaje (VB3) o secreción prostática (EPS) es 10 veces superior a la
orina media (VB2), el diagnóstico será de Prostatitis.
Actualmente existen varias clasificaciones para la Prostatitis y a
continuación presentamos la del National Institut of Health de EEUU.
El tratamiento de la prostatitis se basa en la terapia antibacteriana
adecuada según el agente causante y su abordaje puede diferir según sea
aguda, crónica o no bacteriana.
Si la prostatitis es secundaria a enfermedad de transmisión sexual se suele
aplicar una pauta de una monodosis de ceftriaxona y luego 10 días de
doxiciclina o de una quinolona.
El tratamiento es eficaz, pero la recurrencia es bastante frecuente una vez
que ha habido una prostatitis aguda. Para mejorar el dolor perineal pueden
ser útiles los baños de asiento con agua templada. El paciente debe beber
abundante agua y zumos de frutas.
Prostatitis aguda
La Prostatitis Aguda Bacteriana (PAB) es quizás considerada como un
subtipo de infección del tracto urinario. Dos son las etiologías propuestas.
La primera es el reflujo de orina infectada que entra al tejido de la glándula
prostática vía los conductos eyaculadores y los ductos prostáticos.
El segundo es por vía ascendente de una infección uretral desde el meato
urinario, particularmente relacionada con el acto sexual.
Los microorganismos causantes son primordialmente gramnegativos,
bacterias coliformes. Entre los más comunes mencionamos la Escherichia
coli. Otras especies frecuentes son Klebsiella, Proteus, Enterococo y
Pseudomonas. En ocasiones, los cultivos muestran crecimiento de
Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis, Chlamydia o anaerobios
como especies de Bacterioides.
En pacientes inmunodeprimidos se ha observado infección micótica.
Clínica: el inicio es brusco, con síntomas de compromiso general, fiebre,
escalofríos. Los síntomas urinarios incluyen el inicio brusco de disuria y
síntomas obstructivos. La historia clínica (síndrome miccional, dolor
lumbar o perineal) junto a la exploración física (próstata caliente y
dolorosa) llevan a la sospecha de diagnóstico de prostatitis aguda.
Criterios Diagnósticos de la Prostatitis Aguda
El diagnóstico de la prostatitis aguda se fundamenta en tres pilares:
Cuadro clínico: valorar otras causas de disuria en varones.
Tacto rectal: el masaje prostático. Debe ser muy cuidadoso y no debe
realizarse en los pacientes con prostatitis aguda bacteriana. Este procedimiento sería sumamente doloroso, puede precipitar bacteriemia y es
probable que su beneficio sea pequeño, puesto que podemos aislar, muy
frecuentemente, al germen patógeno de una muestra simple de orina.
Pruebas complementarias:
• Examen general de orina obtenida de chorro medio.
• Urocultivo y antibiograma.
• Hemocultivo y antibiograma.
• Secreción prostática exprimida (con las consideraciones arriba mencionadas en la toma de muestra y valorar siempre si está indicada o no).
• Pruebas adicionales (según criterio médico): hemograma, creatinina,
glucemia, antígeno prostático específico (que podría estar aumentado),
etc.
10
Atención Farmacéutica en Patologías del Varón relacionadas con el Envejecimiento
Diagnóstico diferencial: investigar otras causas de disuria en varones.
La disuria es común en la uretritis, en la prostatitis aguda bacteriana y
puede aparecer de forma intermitente en los síndromes de prostatitis
crónica. La disuria por uretritis puede estar localizada en el meato, pene
distal o a lo largo del cuerpo del pene.
Los efectos secundarios más frecuentes de las quinolonas son gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarreas); también pueden afectar al
sistema nervioso central (cefalea, temblor...), provocar alteraciones
dermatológicas (rash, prurito...) y otros menos frecuentes (alargamiento
del segmento QT, hepatotoxicidad).
Tratamiento
Si presenta alergia a quinolonas: cotrimoxazol 160/800 mg cada 12 horas
durante 28 días o trimetoprim 200 mg cada 12 horas durante 28 días
(Nivel de Evidencia IV, Grado de Recomendación C). El tratamiento a las
parejas sexuales no es necesario en este tipo de infección por tratarse de
una infección por uropatógenos.
Medidas generales:
• Hidratación adecuada.
• Analgesia (AINEs o analgésicos puros).
• Antibióticos: el tratamiento de la prostatitis aguda ha de iniciarse
precozmente con antibioticoterapia empírica para evitar el riesgo de
complicaciones (absceso prostático, bacteriemia - sepsis o infección
metastásica, por ej.; infección espinal).
Basados en series de casos de estudios de laboratorio sobre penetración
antibiótica en modelos animales, las recomendaciones estándar usualmente incluyen el uso de una tetraciclina, trimetoprim-sulfametoxazol
(TMP-SMX) o una quinolona. Otras alternativas antibióticas se presentan
en la Tabla III.
Cuando la prostatitis aguda se presenta como una enfermedad seria
y severa para el paciente, la terapia empírica debe empezarse inmedia tamente. El tratamiento parenteral o el tratamiento oral deben
seleccionarse según la condición clínica del paciente. Si hay deterioro o
mala tolerancia a la terapia oral, deben considerarse la admisión urgente
y la terapia parenteral. Se logra penetración antibiótica buena en todas
las áreas de la glándula de la próstata debido a la intensa inflamación.
Deben continuarse los antibióticos o deben cambiarse según los resultados
de sensibilidad del antibiograma. Si se produce retención aguda, debe
realizarse la cateterización suprapúbica (talla vesical) para evitar el daño a
la próstata.
Algunos esquemas mencionan el uso de doxiciclina 100mg dos veces al día
o inandil carbecilina sódica 1g cuatro veces al día. Las nuevas quinolonas
muestran resultados prometedores.
Cuando la prostatitis aguda
se presenta como una enfermedad
seria y severa para el paciente,
la terapia empírica debe empezarse
inmediatamente
Tratamiento parenteral
Generalmente se inicia con un betalactámico (ampicilina) más un
aminoglucósido por vía endovenosa mientras se esperan los resultados de
los cultivos y la sensibilidad antibiótica, dependiendo del germen aislado.
Medicación
Dosis estándar
Si existe deterioro general importante, no hay respuesta a antibióticos
o aparece retención urinaria, puede ser preciso el sondaje suprapúbico
para evitar lesiones prostáticas. También puede hacerse necesario el
tratamiento con altas dosis de cefalosporinas de amplio espectro más
gentamicina en la vía parenteral. El tratamiento será siempre acorde con
el resultado del cultivo y el antibiograma.
TrimetoprimSulfametoxazol
Doxiciclina
Ciprofloxacino
Norfloxacino
Ofloxacino
1 comp (160-800mg) 2 veces al día.
Seguimiento
100mg 1 a 2 veces al día.
500mg cada 12 horas.
400mg cada 12 o 24 horas.
200mg cada 12 horas.
El pronóstico de la prostatitis aguda con un manejo correcto es favorable.
Se recomienda tratamiento durante 4 semanas, para prevenir la aparición
de prostatitis crónica bacteriana. Si el paciente no responde a la antibioticoterapia empírica hay que valorar la presencia de un posible absceso
prostático. Se diagnostica con Tomografía Computerizada, y es posible
que requiera drenaje transuretral. Posteriormente a la resolución de la
prostatitis hay que valorar un estudio más completo.
Tabla III. Esquemas comunes de Antibióticos para Prostatitis Aguda
Bacteriana.
Montvale, N.J.: Medical Economics Data, 2000.
Tratamientos por vía oral (régimen ambulatorio)
En pacientes susceptibles a la terapia por vía oral se pueden utilizar las
quinolonas.
Quinolonas
• Ciprofloxacino 500 mg dos veces al día durante 28 días.
(Nivel de Evidencia IV, Grado de Recomendación C).
• Ofloxacina 200 mg dos veces al día durante 28 días.
(Nivel de Evidencia IV, Grado de Recomendación C).
Prostatitis crónica bacteriana
La prostatitis crónica es una enfermedad de importante incidencia y con
grandes repercusiones económicas por el número de consultas médicas
que genera y por el coste de los estudios y tratamientos realizados.
Pacientes con episodios recurrentes de prostatitis aguda incrementaron
significativamente su riesgo para subsecuentes episodios. En el estudio
observacional de revisión de datos estadísticos nacionales realizado en
EEUU y mencionado anteriormente, el 15% de hombres que presentaban
síntomas genitourinarios fueron diagnosticados de prostatitis.
Módulo 1
11
Esta enfermedad es muy poco común en la actualidad, aunque debe
considerarse entre los varones con antecedentes de bacteriuria recidivante. Los síntomas remiten entre episodios y la próstata parece normal
a la palpación.
Algunos pacientes presentan síntomas de obstrucción o dolor perineal.
En ocasiones la infección se propaga hasta la vejiga y provoca polaquiuria,
tenesmo vesical y disuria. Un patrón de infecciones recidivantes en un
varón de mediana edad apunta firmemente al diagnóstico de prostatitis
bacteriana crónica.
Tacto rectal
Es una exploración fundamental en el diagnóstico de enfermedades de la
próstata.
Masaje prostático (Tabla IV)
Recomendaciones:
• No se debe haber tomado antibiótico durante 1 mes
antes del procedimiento.
• El paciente no debe haber eyaculado durante 2 días.
• El paciente debe tener la vejiga llena pero no distendida.
• El masaje prostático no debe realizarse si hay evidencia de uretritis o de
infección del tracto urinario. Si cualquiera de estos factores está presente,
debe tratarse para prevenir la contaminación de la secreción prostática.
Procedimiento:
Como ya se ha comentado al principio de este capítulo, cada año,
aproximadamente 2 millones de consultas médicas incluyen el diagnóstico de prostatitis, pero a pesar de su alta prevalencia, el estudio de la
prostatitis en la consulta médica es todavía pobre y se trata de una entidad
poco comprendida.
La Prostatitis Crónica Bacteriana (CBP) es una causa común de infecciones
del tracto urinario recurrente en hombres. Los pacientes tienen infecciones
recurrentes del tracto urinario, caracterizadas por la persistencia de las
mismas bacterias patogénicas en fluido prostático o en orina.
La etiología está relacionada con el hallazgo microbiológico de Escherichia
coli, Klebsiella, Proteus u otras bacterias uropatógenas obtenidas en
muestra prostática extraída mediante masaje prostático o en orina
evacuada después, cuando la cantidad es mayor que la detectada en la
primera orina de la mañana o la que se colecta a la media micción.
Manifestaciones clínicas
El diagnóstico de prostatitis crónica, en la práctica es realizado después de
una duración aproximada de los síntomas de unos 6 meses.
Los síntomas pueden ser bastante inconstantes, pero muchos hombres
experimentan síntomas de irritación uretral, posiblemente con dolor en la
parte posterior, también en testículos, epidídimo o pene, fiebre de bajo
grado, artralgias y mialgias.
Muchos pacientes son asintomáticos entre los episodios de cistitis aguda.
Los signos pueden incluir descarga uretral, hemospermia y evidencia de
orquiepididimitis secundaria. A menudo la próstata es normal en el
examen rectal digital.
Ni un solo hallazgo clínico es diagnóstico, aunque cultivos en orina y en
fluido prostático obtenido por masaje prostático pueden ayudar en la
evaluación.
El prepucio debe retraerse totalmente y el pene debe estar totalmente
limpio, para prevenir la contaminación.
El paciente debe orinar unos 100 a 200 ml de orina y entonces extraer de
5 a 10 ml del primer chorro de orina.
Por examen rectal digital debe realizarse durante 1 minuto un masaje
vigoroso de la glándula prostática de la periferia hacia la línea media,
apoyando el glande en un recipiente estéril para obtener cualquier
muestra de secreción prostática. Posteriormente se debe determinar en
el laboratorio el recuento de leucocitos y polimorfonucleares y enviar la
muestra para cultivo.
Tabla IV. Indicaciones y limitaciones de la prueba en la clínica práctica
aplicada a Prostatitis.
Valoración de un síndrome prostático
Muy útil. Precaución. La notación que clasifica a la próstata
adenomatosa en grados I,II,III, IV, se refiere a la protrusión que hace
la glándula hacia la luz del recto.
Descartar prostatitis
Muy útil en prostatitis agudas. Precaución: a todo varón con fiebre
alta y polaquiuria debe hacérsele tacto rectal, que deberá ser
doloroso, pero no hay que masajear la próstata por peligro de sepsis.
En las prostatitis crónicas el paciente refiere una molestia más sorda
a la palpación.
Diagnóstico temprano de la neoplasia de próstata
Poco fiable. Precaución: no hay dudas acerca de una próstata
claramente tumoral (con nódulos pétreos que borran rafe o
contornos), pero una próstata normal puede albergar una neoplasia
incipiente.
12
Atención Farmacéutica en Patologías del Varón relacionadas con el Envejecimiento
Tratamiento
Los antibióticos alivian con rapidez los síntomas asociados a las
reagudizaciones, aunque son menos eficaces para erradicar el foco
de infección crónica de la próstata. La ineficacia relativa de los
antimicrobianos para curación prolongada obedece, en parte, a que casi
todos estos fármacos apenas penetran en la próstata.
Las fluroquinolonas resultan mucho más eficaces que otros anti microbianos, aunque, por lo general, es necesario administrarlos durante
un mínimo de doce semanas. Los pacientes con episodios frecuentes de
cistitis aguda que no responden a ningún tratamiento curativo pueden
recibir ciclos prolongados de antimicrobianos (una sulfamida TMP o
nitrofurantoína) a fin de eliminar los síntomas y mantener estéril la orina
de la vejiga.
Los antibióticos alivian
con rapidez los síntomas
asociados a las reagudizaciones,
aunque son menos eficaces
para erradicar el foco de
infección crónica de la próstata
La prostatectomia total logra, evidentemente, la curación de la prostatitis
crónica, pero se asocia a morbilidad considerable.
1. Antibióticos:
• Ciprofloxacino 500 mg VO cada 12 horas durante 28 días.
• Ofloxacino 200 mg VO cada 12 horas durante 28 días.
• Norfloxacino 400 mg VO cada 12 horas durante 28 días.
Si se presentan alergias:
• Cotrimoxazol 160/800 mg VO cada 12 horas durante 28 días.
Prostatitis crónica abacteriana/
síndrome pélvico doloroso crónico
La etiología de la Prostatitis crónica abacteriana (prostatosis) no está
clara. Se postula que puede ser una infección por gérmenes no comunes
(Chlamydia trachomatis, Ureoplasma urealyticum, Micoplasma hominis...),
aunque no hay ningún estudio controlado relevante. Factores psicológicos:
en algunos estudios se ha encontrado que los factores psicológicos
(somatizaciones, depresión...) son más frecuentes en los pacientes que
tienen una prostatitis crónica abacteriana.
Cuadro clínico
Podemos encontrar diferente sintomatología caracterizada por una
variedad de síntomas genitourinarios, que se centran en el dolor: perineal,
abdominal bajo, pene, testicular, disconfort eyaculatorio o disuria.
En el tacto rectal la exploración es similar a la de la prostatitis crónica
bacteriana; frecuentemente es normal, aunque podemos encontrar
hipertrofia o edema prostático. En una revisión sistemática (McMaughton
et al, 2000) se apunta que no hay una prueba gold-standard para el
diagnóstico de la prostatitis crónica abacteriana.
Tratamiento
Las opciones para el tratamiento son: 100 mg de doxiciclina o minociclina
dos veces al día durante 14 días, o eritromicina 500 mg cuatro veces al
día durante 14 días. Un pequeño estudio aleatorizado controlado de
alopurinol encontró beneficio potencial, pero el estudio no tenía bastante
muestra o plan adecuado para demostrar un beneficio convincente.
Se han propuesto otras terapias, como masaje prostático tres veces a la
semana, aunque los datos a favor son limitados.
La Termoterapia transuretral por microonda mejoró los síntomas en un
pequeño estudio controlado aleatorizado. El diazepam mostró un efecto
similar a la minociclina en un pequeño estudio controlado; sin embargo,
los pacientes que toman diazepam recibieron más ciclos de antibióticos
continuos. Otras terapias incluyen retroalimentación biológica (biofeedback), técnicas de relajación y relajantes musculares.
Los baños de asiento calientes y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
pueden proporcionar alivio del síntoma. Algunos hombres pueden notar
aumento de los síntomas con ingesta de alcohol o las comidas picantes y,
en ese caso, deben evitarlos.
En hombres con síntomas de cistitis irritativa, los agentes anticolinérgicos
(como oxibutynin) o alfa-bloqueantes pueden ser beneficiosos. En estos
casos puede ser útil para estos pacientes que sepan que su condición
“no es infecciosa ni contagiosa” y no se conoce evidencia que pueda
causar cáncer u otras alteraciones más serias.
• Trimetoprim 200 mg VO cada 12 horas durante 28 días.
• Minociclina 100 mg VO cada 12 horas durante 28 días.
2. Alfa-bloqueantes. Asociados a antibióticos, pueden mejorar la
sintomatología.
3. Inyecciones locales de antimicrobianos. No son más efectivas que los
antibióticos por vía oral.
4. Intervenciones quirúrgicas (prostatectomía radical, resección transuretral). No se encuentran evidencias para recomendar su aplicación en
la prostatitis crónica bacteriana.
Prostatodinia
Claramente, las prostatitis bacterianas sintomáticas pueden elevar el
Antígeno Prostático Especifico (PSA) a niveles anormales. La prostatitis
Asintomática también puede elevar el nivel de PSA. Además, puede
encontrarse en pacientes que son evaluados para otra enfermedad
prostática mediante biopsia. No hay ningún estudio que dilucide la historia
natural o la terapia apropiada de esta condición. Se sospecha cuando un
PSA retorna al nivel normal después de cuatro a seis semanas de un ciclo
de antibióticos de 14 días. El tratamiento es recomendable rutinariamente
sólo en pacientes con prostatitis asíntomática crónica conocida por estar
el nivel de PSA elevado.
Módulo 1
13
Hipertrofia Prostática Benigna
Introducción
Clínicamente, el término Hipertrofia Prostática Benigna (HPB), también
conocido como prostatismo, se refiere a un engrosamiento de la glándula
prostática acompañado de síntomas del tracto urinario bajo (LUTS, low
urinary tract symptoms) y obstrucción de la vejiga urinaria. Histológicamente se presenta como una proliferación nodular del epitelio
glandular, estroma y músculo liso.
Es una enfermedad crónica muy común, que afecta a los varones,
principalmente a partir de los 45-50 años. La incidencia de HPB aumenta
con la edad, así, el 25% de los varones mayores de 40 años experimentan
algún síntoma, mientras que los síntomas aumentan hasta el 33% en los
mayores de 65 años. La prevalencia de los síntomas moderados a intensos
pasan del 13% en los mayores de 40 años al 28% en los mayores de
70 años. Las autopsias han revelado que más del 90% de los varones
mayores de 70 años presentan HPB.
La HPB se diagnostica mediante una evaluación inicial que incluye el
historial, examen físico, el examen rectal digital, análisis de orina, PSA
(prostate-specific antigen), el grado de molestias y el índice de síntomas.
El índice de síntomas es muy importante para establecer el tratamiento,
comprobar la evolución de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.
Para determinar este índice de síntomas pueden emplearse diversos
cuestionarios como el de la AUA (American Urological Association),
el índice de Boyarsky, o el IPSS (International Prostate Symptom Score).
A modo de ejemplo, se muestra el cuestionario de la AUA para la HPB en
la Tabla I.
Aunque no se conoce con exactitud la etiología de la enfermedad , existen
tres componentes involucrados. En primer lugar, el componente estático
relacionado con la obstrucción urinaria por el engrosamiento de la
próstata , fruto de la conversión de la testosterona en dihidrotestosterona,
mediante la 5-α reductasa. Este efecto, además, vendría potenciado por el
aumento de los niveles de estradiol propios de la edad. En segundo lugar,
el componente dinámico relacionado con la activación de los receptores
α1 adrenérgicos que aumentarían el tono del cuello de la vejiga y del
músculo liso de la próstata. Finalmente, como consecuencia de la
obstrucción prostática y los cambios por la edad, aparece un nuevo
componente relacionado con la sobreactividad de la vejiga (hiperactividad del detrusor).
Tabla I: Cuestionario de valoración del índice de síntomas para la HPB recomendado por la American Urological Association (AUA).
nunca
1 de cada
5 veces
1 de cada
3 veces
1 de cada
2 veces
2 de cada
3 veces
casi
siempre
¿Ha tenido la sensación de no haber vaciado
su vejiga una vez terminado de orinar ?
0
1
2
3
4
5
¿Ha tenido que orinar de nuevo en un tiempo inferior
a 2 h después de haber terminado de orinar?
0
1
2
3
4
5
¿Ha tenido interrupciones, parando y reiniciando
varias veces al orinar ?
0
1
2
3
4
5
¿Encuentra difícil aguantarse para orinar?
0
1
2
3
4
5
¿Tiene un chorro de orina débil?
0
1
2
3
4
5
¿Tiene que apretar o hacer fuerza
para empezar a orinar?
0
1
2
3
4
5
ninguna
1 vez
2 veces
3 veces
4 veces
5 veces
0
1
2
3
4
5
Durante el último mes:
Desde que se va a dormir hasta que se levanta
¿cuantas veces ha de levantarse para orinar ?
Si la valoración total es de 0-7 (índice leve); de 8-19 (índice moderado) y de 20-35 (índice grave).
14
Atención Farmacéutica en Patologías del Varón relacionadas con el Envejecimiento
Opciones del tratamiento
Dependiendo del índice de síntomas, las etapas graduales que recomiendan las guías clínicas como opciones del tratamiento de la HPB son:
actitud expectante, bloqueantes alfa adrenérgicos, inhibidores de la 5-alfa
reductasa y procedimientos quirúrgicos. En la Tabla II puede verse el
beneficio clínico comparado entre las distintas opciones de tratamiento
de la HPB. En los pacientes con un índice leve o incluso moderado, está
indicada la actitud expectante, que consiste en efectuar controles
urológicos, al menos una vez al año, para reevaluar los síntomas e informar
al paciente sobre medidas higiénicas tales como: regular la ingesta de
líquidos, restringir líquidos después de la cena y limitar las bebidas
alcohólicas y las que contienen cafeína.
Bloqueantes alfa adrenérgicos
Actúan antagonizando el receptor alfa 1-adrenérgico. Se han identificado
tres subtipos del receptor alfa1: alfa1a, alfa1b y alfa1d, siendo el receptor alfa1a
el más predominante de la próstata, mientras que los demás regulan
principalmente la contracción del músculos liso vascular. En teoría, por
tanto, los bloqueantes adrenérgicos alfa1a selectivos, tendrán menos
efectos hipotensores.
Este grupo de fármacos bloquean
los receptores que contraen
el músculo liso entre la próstata
y el cuello de la vejiga urinaria
Este grupo de fármacos bloquean los receptores que contraen el músculo
liso entre la próstata y el cuello de la vejiga urinaria. Normalmente los
pacientes experimentan mejoría en los síntomas irritativos y obstructivos
al cabo de 1-2 semanas de tratamiento. Las guías clínicas consideran que
no existen diferencias significativas en cuanto a la efectividad de los
bloqueantes alfa adrenérgicos disponibles, reduciendo todos ellos unos
4-6 puntos de promedio en la valoración del índice de síntomas.
En España se dispone de doxazosina, terazosina, alfuzosina y tamsulosina,
los dos primeros considerados no uroselectivos debido a que presentan
afinidad por los tres tipos de receptores alfa1 y los segundos, uroselectivos,
en el caso de tamsulosina por su alta especificidad por los receptores alfa1a
y en el caso de alfuzosina por su alta capacidad de concentración en el
tejido prostático.
Los efectos adversos afectan principalmente al sistema cardiovascular y al
sistema nervioso central (SNC). Los efectos cardiovasculares incluyen:
hipotensión ortostática, mareos, palpitaciones, edema periférico y, más
raramente, angina. Los efectos sobre el SNC son fatiga, debilidad, dolor de
cabeza y somnolencia. También pueden aparecer efectos sobre la actividad
sexual (reducción de la libido, impotencia), eyaculación retrógrada y
síntomas gripales. Existen diferencias en la incidencia de efectos adversos
según el agente empleado, por ejemplo, la hipotensión postural registra
una incidencia del 5-8% con terazosina y doxazosina, mientras que con
tamsulosina ocurre en un 3% y en < 1% de pacientes tratados con
alfuzosina. En cambio, con tamsulosina un porcentaje más elevado de
pacientes presentan astenia, mareos y eyaculación retrógrada. El perfil
de seguridad de alfuzosina difiere ligeramente del de tamsulosina, con
más efectos cardiovasculares y menos incidencia de alteraciones en la
eyaculación.
Tabla II: Resultados estimados tras un seguimiento de 10-16 meses de haber aplicado una opción del tratamiento disponible de la HPB
( tomado de Gjertson CK et al 2004).
▼ índice de síntomas *
(valoración AUA)
▲ velocidad de flujo máxima *
(ml/seg)
-0,50
2,16
Bloqueantes alfa-adrenérgicos
-6,38
2,26
Finasteride
-3,40
1,66
Doxazosina + finasteride
-6,53
3,38
Placebo
-2,33
0,48
Microondas transuretral
-10,21
4,21
Ablación láser transuretral
-20,20
10,97
Resección transuretral
-14,80
10,77
Vaporización transuretral
-15,75
12,52
Prostatectomía abierta
-10,11
11,50
Tratamiento
Actitud expectante
Medicamentos
Procedimientos mínimamente invasivos
Cirugía
* valores estimados promedio
Módulo 1
En la Tabla III se muestran las dosis iniciales y las dosis de mantenimiento
de cada uno de los agentes. Con doxazosina y terazosina se recomienda un
aumento gradual de la dosis para evitar efectos relacionados con la
vasodilatación.
Tabla III: Dosis iniciales y de mantenimiento recomendadas para los
antagonistas alfa1 adrenérgicos.
Medicamento
Dosis inicial
Dosis de mantenimiento
1mg/24h (7-10 días)seguir con 2mg/24h
2-4mg/24h
(dosis máxima 8mg/24h)
4mg/24h *
4mg/24h
(dosis máxima 8mg/24h)*
1mg/24h (2-3 días)seguir con 2mg/24h
(7-10 días)
5mg/día
(dosis máxima10mg/24h)
Tamsulosina
0,4mg/día
0,4mg/día
Alfuzosina
2,5mg/12h
2,5mg /8h
(dosis máxima10mg/24h)
5mg /12h ó 10mg/24h *
5mg /12h ó 10mg/24h *
Doxazosina
Terazosina
* formas retard
Inhibidores de la 5-alfa reductasa
Según la información disponible, la testosterona y la dihidrotestosterona
(DHT) tienen un papel importante en la patogénesis de la HPB. El enzima
5-alfa reductasa cataliza la conversión de testosterona en DHT, principal
andrógeno que se encuentra en la próstata. Existen dos tipos de enzimas
(I y II) según su localización en el organismo: el tipo I, presente en la piel e
hígado y el tipo II, en la próstata, vesículas seminales, epidídimo e hígado.
Los inhibidores de la 5-alfa reductasa bloquean el paso a DHT provocando
una reducción del volumen de la próstata y de los síntomas de HPB.
En España, los inhibidores de la 5-alfa reductasa disponibles son
finasteride y dutasteride. El primero es un inhibidor selectivo de la 5-alfa
reductasa tipo II, responsable de hasta los 2/3 de la DHT circulante.
El dutasteride inhibe tanto el enzima tipo I como el enzima tipo II. Aunque
no existen diferencias sustanciales entre ambos agentes, dutasteride es
más potente, alcanzando una inhibición de la DHT del 90%, mientras que
finasteride alcanza una inhibición del 70%. Finasteride reduce el tamaño
de la próstata en un 20-30%, mejora los síntomas en un 15% y causa
un moderado aumento del flujo urinario de 1,3-1,6ml/seg. Aunque no
se dispone de estudios de comparación, la eficacia clínica (reducción de
los síntomas, aumento de la velocidad de flujo) y los efectos adversos
descritos en los ensayos clínicos son muy similares. A diferencia de los
bloqueantes alfa1 adrenérgicos, los efectos de los inhibidores de la 5-alfa
reductasa aparecen más lentamente , necesitando 6-12 meses o más de
tratamiento y la reducción media de los síntomas es algo más modesta,
del orden de 3,5-4,5 puntos.
Los efectos adversos más frecuentes son los relacionados con la función
sexual: impotencia (4-7%), disminución de la libido (1-8%), eyaculación
anormal (2-4%) y ginecomastia (1-2%).
15
16
Atención Farmacéutica en Patologías del Varón relacionadas con el Envejecimiento
Terapia de combinación
La terapia de combinación consiste en la asociación de un antagonista alfa
adrenérgico y un inhibidor de la 5-alfa reductasa con el objeto de mejorar
los síntomas y reducir el riesgo global de la progresión de la HBP. El estudio
Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS), publicado en 2003, con
más de 3.000 pacientes y un seguimiento medio de 4,5 años, demostró que
la asociación finasteride - doxazosina disminuye el índice de síntomas de
la AUA y reduce la progresión global de la enfermedad más intensamente
que los agentes por separado y el placebo. La incidencia de efectos
adversos fue similar entre los grupos de tratamiento, aunque la disfunción
eréctil y los mareos se presentaron con mayor frecuencia en el grupo
tratado con terapia combinada. El análisis posterior de los resultados de
este estudio mostró que los pacientes con un volumen de la próstata
superior a 40ml y una PSA superior a 4,0ng/ml responden mejor al
tratamiento combinado. Aunque no se dispone de evidencia clínica, se
supone que se obtendrían resultados parecidos con otros agentes de los
dos grupos, distintos a finasteride o doxazosina.
Plantas medicinales
Los extractos de plantas medicinales se utilizan ampliamente en todo el
mundo para tratar la sintomatología de los estadios iniciales de la HPB.
Se dispone de un número reducido de ensayos aleatorizados que sugieren
eficacia clínica y buena tolerabilidad con algunos preparados, principalmente los que contienen Serenoa repens y Pygeum africanum, ambos
con altas concentraciones de beta-sitosterol, y semillas de calabaza.
El mecanismo de acción no se conoce con exactitud, pudiendo estar
implicados efectos antiinflamatorios, la inhibición de la 5-alfa reductasa,
o la alteración del factor de crecimiento. Sin embargo, su uso en la HPB
es un tema controvertido debido a la escasez de pacientes incluidos en
los estudios, la falta de estandarización del contenido de las plantas,
el empleo de medidas no validadas para evaluar la eficacia y la ausencia
de resultados a largo plazo.
Los extractos de plantas medicinales
se utilizan en la sintomatología
de los estadios iniciales de la HPB
Recomendaciones para el inicio
del tratamiento de la HPB
En base al índice de progresión clínica de 4,5 por cada 100 pacientes/ año,
registrados en el grupo placebo, el riesgo de progresión de la enfermedad
en un hombre con síntomas iniciales de HPB sin tratamiento es aproximadamente del 20% a los cinco años. Por consiguiente, la actitud
expectante puede ser apropiada en los pacientes que creen que los
síntomas son tolerables. Cuando se considere necesario la aplicación de
tratamiento farmacológico, los agentes de primera elección son los
bloqueantes alfa-adrenérgicos. Éstos promueven la mejoría de los
síntomas a los pocos días de tratamiento y a las 4-6 semanas se alcanza
la respuesta completa. No obstante, en el caso de pacientes con próstatas
de tamaño superior a 50mL y de valores de PSA sérico > 4 ng/mL, en los que
existe un mayor riesgo de progresión clínica de la enfermedad, así como en
aquellos que no toleren los bloquentes alfa-adrenérgicos, se recomiendan
los inhibidores de la 5-alfa reductasa. Cuando se considere imprescindible
puede utilizarse la terapia combinada. Los procedimientos quirúrgicos
se utilizarán cuando los síntomas son graves, cuando la medicación
no resulta efectiva o el paciente solicita un tratamiento definitivo.
Precauciones durante
el tratamiento farmacológico
Bloqueantes alfa-adrenérgicos
El inicio del tratamiento con doxazosina y terazosina debe ser gradual para
minimizar los efectos cardiovasculares, principalmente la hipotensión. Con
alfuzosina o tamsulosina, aunque no es necesario efectuar un aumento
progresivo de la dosis, se deberá informar al paciente de la posible aparición de síntomas cardiovasculares durante las primeras dosis, principalmente en los pacientes más vulnerables (ancianos, tratados con
antihipertensivos). Los medicamentos antihipertensivos pueden potenciar
los efectos hipotensores de esta clase de fármacos.
En un paciente hipertenso con HPB, se establecerá la terapia anti hipertensiva independientemente de la de HPB, aunque si en este mismo
caso se tuviera que iniciar el tratamiento de la HPB se preferirán los
bloqueantes alfa-adrenérgicos por sus efectos hipotensores.
Los pacientes tratados con tamsulosina que tengan que operarse de
cataratas deben comunicarlo a su médico, dado que se ha descrito la
aparición de IFIS (Intraoperative Floppy Iris Syndrome), síndrome que
puede complicar este tipo de intervención quirúrgica.
Inhibidores de la 5-alfa reductasa
Los inhibidores de la 5-alfa reductasa si se administrasen a una mujer
embarazada con feto masculino podrían inhibir el desarrollo de los
órganos genitales externos. Por consiguiente, las mujeres en edad fértil
o embarazadas no deben triturar los comprimidos de estos agentes, y
los hombres tratados con inhibidores de la 5-alfa reductasa, deberán usar
preservativo cuando mantengan relaciones sexuales con mujeres embarazadas. Si no se manipulan, los comprimidos tienen una cubierta que
impide el contacto con el principio activo.
Módulo 1
17
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men”. J Clin Hypertens (Greenwich) 2005; 7:212-7.
Módulo 1
Test de autoevaluación
Las opciones correctas aparecen al final de esta página
1. ¿Cuál de los siguientes cambios en el tracto
4. ¿Cuántas unidades formadoras de colonias
gastrointestinal relacionados con la edad
no se produce en realidad?
por mililitro en las muestras de orina en
un paciente con sintomatología urinaria
definen la Bacteriuria Asintomática (BA)?
a. Retraso en el vaciado gástrico.
a. 50 000 U.
b. Disminución de la motilidad gastrointestinal.
b. 80 000 U.
c. Disminución del pH gástrico.
c. Más de 100 000 U.
d. Disminución del flujo sanguíneo intestinal.
d. Menos de 50 000 U.
2. ¿En el anciano, cuál de los siguientes factores
5. ¿Cuál de las siguientes bacterias
se asocian a concentraciones de albúmina
disminuidas?
es la cusante más común de cistitis
en un 90% de los casos?
a. La edad.
a. E. coli.
b. Cirrosis.
b. Klebsiella spp.
c. Fallo renal.
c. Candida spp.
d. Todos ellos.
d. Pseudmonas aeruginosa.
3. ¿Cuál de los siguientes fármacos con unión
6. ¿Cuál es el factor de riesgo más importante
a proteínas plasmáticas disminuida presentan
una fracción libre aumentada?
en la infección urinaria del paciente
con sonda?
a. Propranolol.
a. Sexo femenino.
b. Teofilina.
b. Diabetes Mellitus.
c. Naproxeno.
c. Duración del sondaje.
d. Enalapril.
d. Tratamiento antibiótico.
Próximo módulo
Módulo 2: Cáncer de próstata. Cáncer Testicular
19
1. c • 2. d • 3. b • 4. c • 5. a • 6. c
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