Night shift associated with DM type II ธิติ อัศวภาณุมาศ นักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 6

Night shift associated with DM type II
and how to preparing diet programs
ธิติ อัศวภาณุมาศ
นักศึกษาแพทย์ชนั ้ ปีท่ี 6
ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน
โรงพยาบาลรามาธิบดี
คาจากัดของการทางานเป็ นกะ (Definition of shift work)
กะของการทางาน คือ ช่วงเวลาทีค่ นงานต้องทางาน ซึง่ โดยปกติจะอยูท่ ป่ี ระมาณ 8 ชัวโมง
่
เนื่องจากบางสาขาวิชาชีพจาเป็ นต้องมีคนอยูท่ างานตลอดเวลา โดยเฉพาะ แพทย์และพยาบาล โดย
ปกติการทางานดังกล่าวข้างต้นแบ่งเป็ น 3 กะ คือ 8.00 น.-16.00 น /16.00 น.-24.00 น. และ 24.00 น.8.00 น. ส่วนมากจะให้หมุนเวียนกันไปในแต่ละสัปดาห์ / เดือน
จากการสารวจพบว่าแพทย์และพยาบาลทีต่ อ้ งทางานกะกลางคืนจะทางานได้น้อยกว่าคนงานที่
ทางานกะกลางวัน และมีแนวโน้มทีจ่ ะทางานผิดพลาดและอาจเกิดอุบตั เิ หตุรา้ ยแรงได้ รวมถึงมีความ
เสีย่ งทีจ่ ะเกิดโรคต่างๆขึน้ มาเนื่องจากการปรับตัวของร่างกายทีไ่ ม่เหมาะสม ซึง่ อย่างทีเ่ ราทราบกันดีวา่
การทีไ่ ม่ได้พกั ผ่อนในช่วงเวลากลางคืนนัน้ มีผลต่อ physiological balance ของร่างกาย จึงไม่แปลกใจ
เลยทีว่ า่ การทางานในช่วงเวลากลางคืนนัน้ จะมีผลกระทบต่อ health problems อันได้แก่ sleep
disturbances, gastro-intestinal disorders, cancer, metabolic disorders เช่น obesity, metabolic
syndrome, cardiovascular disease and type 2 diabetes
ปัญหาที่พบได้บอ่ ยของสุขลักษณะการรับประทานของบุคลากรในเวรดึก
 กินด้วยความเร่งรีบ
 กินน้อยในช่วงเวลากลางวันและกินมากในช่วงเวลากลางคืน (ซึง่ เป็ นช่วงระยะเวลาทีร่ ะบบ
ทางเดินอาหารของร่างกายทางานลดลง)
 ดื่มอาหารหรือเครือ่ งดื่มทีม่ คี าเฟอีนมาก เช่น กาแฟ ชา ชาเย็น โค้ก หรือ ช๊อคโกแลต ใน
ระหว่างการทางานเพือ่ ช่วยให้ตวั เองตื่นตลอดเวลา
 มีแนวโน้มทีจ่ ะรับประทานทีม่ ปี ริมาณแป้งและไขมันสูงกว่าคนปกติ
คาจากัดความของเบาหวาน (Definition of Diabetes Mellitus)
โรคเบาหวานเป็ นโรคทีท่ าให้เกิดความไม่สมดุลของขบวนการเมตาบอลิสมของคาร์โบไฮเดรต ไขมัน
และโปรตีน มีลกั ษณะเด่น คือ ระดับน้าตาลในเลือดสูง ซึง่ เกิดจากความบกพร่องในการสร้าง และการ
ทางานของอินซูลนิ ทาให้ไม่สามารถนาน้าตาลในเลือดไปใช้เป็ นพลังงานให้กบั เซลล์ต่างๆ ในร่างกายได้
คาว่า Diabetes Mellitus เป็ นคาภาษาละตินซึง่ มีทม่ี าจากรากศัพท์ภาษากรีก โดย Diabetes หมายถึง
น้าพุทอ่ น้าหรือปสั สาวะ ส่วนคาว่า Mellitus หมายถึง น้าผึง้ หรือรสหวาน ซึง่ สอดคล้องกับ ชื่อภาษาไทย
ว่า เบาหวาน เบา หมายถึง ปสั สาวะ ดังนัน้ เบาหวานก็หมายถึงปสั สาวะมีรสหวานนันเอง
่
สาเหตุท่ี
ปสั สาวะของผูป้ ว่ ยเบาหวานมีรสหวานสืบเนื่องจากปริมาณน้าตาลกลูโคสในกระแสเลือดสูงโดยปกติ
ร่างกายจะมีระบบกรองและดูดกลับสารต่างๆทีไ่ ต ซึง่ มีความแตกต่างกันไปขึน้ กับชนิดของสารสาหรับ
กลูโคสซึง่ มีขนาดโมเลกุลเล็กจะสามารถกรองผ่านเยือ่ หุม้ ของโกลเมอรูลสั ออกไปได้แต่กลูโคสทีก่ รอง
ออกจะถูกดูดกลับทีห่ ลอดไตฝอยส่วนต้น โดยจะสามารถดูดกลับกลูโคสได้หมดถ้าระดับน้าตาลในเลือด
ไม่เกิน 180mg/dl ทาให้ในคนปกติไม่พบน้าตาลออกมากับปสั สาวะ แต่สาหรับผูป้ ว่ ยโรคเบาหวานทีม่ ี
ระดับน้าตาลในเลือดสูง (มากกว่า 180 mg/dl) เกินความสามารถในการดูดกลับของไตจึงทาให้ตรวจ
พบน้าาตาลออกมากับปสั สาวะได้
โรคเบาหวานเกิดขึน้ ได้อย่างไร? (How Diabetes Mellitus developed?)
การเกิดโรคเบาหวานมีปจั จัยทัง้ จากพันธุกรรมและสิง่ แวดล้อม จาแนกตามชนิดของโรคเบาหวานดังนี้
โรคเบาหวานชนิ ดที่ 1 เป็ นภาวะทีร่ า่ งกายมีความบกพร่องในการสร้างอินซูลนิ ทาให้ผปู้ ว่ ยขาดอินซูลนิ
ซึง่ มีสาเหตุจากการทาลายเบตาเซลล์ทต่ี บั อ่อน โดยภูมคิ มุ้ กันของตัวเอง (autoimmune destruction) ซึง่
เชื่อว่ามีปจั จัยทางพันธุกรรมและปจั จัยแวดล้อมเป็ นตัวผลักดันให้เกิด
โรคเบาหวานชนิ ดที่2 เกิดจากการเปลีย่ นแปลงของขบวนการควบคุมระดับน้าตาลในเลือดทีม่ คี วาม
ผิดปกติไปของการหลังอิ
่ นซูลนิ จากตับอ่อน (insulin secretory defect) ร่วมกับ การเกิดภาวะดือ้ อินซูลนิ
(insulin resistance) ส่วนใหญ่มกั พบในกลุ่มคนอ้วน คนสูงอายุ ผูข้ าดการออกกาลังกายและมีประวัติ
ครอบครัวเป็ นเบาหวาน ซึง่ ชีใ้ ห้เห็นว่าปจั จัยทีเ่ กีย่ วข้องกับการเกิดภาวะ insulin resistance
ประกอบด้วยหลายปจั จัย เช่น ปจั จัยทางพันธุกรรม โรคอ้วน และปจั จัยแวดล้อมต่างๆ
ฮอร์โมนอิ นซูลินปกติ ของคนทัวไป
่ (Normal Basal insulin secretion)
พบว่า Physiologic basal insulin นัน้ มีตลอดทัง้ 24 ชัวโมง
่ โดยมีการหลังตลอดเวลาและจะหลั
่
งเพิ
่ ม่ ขึน้
ในช่วง postpandial เพือ่ control hepatic glucose output ในกรณีทเ่ี รารับประทานอาหารในช่วง
ระยะเวลาตอนกลางคืน ทาให้ระดับ basal insulin ตอนช่วง night time มีคา่ สูงขึน้ และจะสูงขึน้ เป็ น
peak ตามจานวนมือ้ อาหารและปริมาณอาหารทีเ่ รารับประทาน ดังนัน้ ยิง่ เพิม่ โอกาสการเกิด insulin
resistance ได้ในคนไข้ทร่ี บั ประทานอาหารในช่วงระยะเวลากลางคืนมากกว่าคนปกติ
บทบาทและหน้ าที่ของฮอร์โมนอินซูลิน
Insulin เป็ นฮอร์โมนในกลุ่มนี้ทเ่ี ป็ นทีร่ จู้ กั กันดีมหี น้าทีค่ วบคุม hyperglycermic-generating
hormone และควบคุม blood glucose levels ถึงแม้วา่ มี hyperglycemic hormones หลายชนิดทีท่ า
หน้าทีเ่ กีย่ วข้องในการควบคุมระดับของกลูโคส แต่การความผิดปรกติทเ่ี กีย่ วข้องกับ insulin ก็เป็ น
สาเหตุหลักของการเกิด severe hyperglycemia ฮอร์โมน insulin เป็ นอีกฮอร์โมนหนึ่งทีม่ โี ครงสร้าง และ
หน้าทีค่ ล้ายกับ insulin-like growth factors (IGF-1 และ IGF-2) และ relaxin ซึง่ ก็พบว่า tertiary
structure ของฮอร์โมนทัง้ 4 molecules นี้มคี วามเหมือนกันและทุกชนิดก็มี growth-promoting
activities แต่อย่างไรก็ตามหน้าทีห่ ลักของ insulin จะเกีย่ วข้องกับการควบคุม metabolism ในขณะที่
หน้าทีห่ ลักของ IGFs และ relaxin จะเกีย่ วข้องกับการควบคุมการเจริญของเซลล์ (cell growth) และ
การเปลีย่ นแปลงของเซลล์ (cell differentiation)
Insulin จะถูกสังเคราะห์ในฐานะ preprohormone ใน b cells ใน islets of Langerhans ซึง่
signal peptide ใน preprohormone จะถูกตัดออกใน cisternae ทีอ่ ยูใ่ น endoplasmic reticulum
หลังจากนัน้ ฮอร์โมนก็จะถูกเก็บเข้าใน secretory vesicles ทีอ่ ยูใ่ น Golgi ซึง่ insulin ทีอ่ ยูใ่ น secretory
vesicles จะอยูใ่ นรูปทีเ่ ป็ น native structure และ conformation นี้จะพบว่ามี 2 disulfide bonds ซึง่
specific protease จะทาหน้าทีใ่ นการย่อยตรงส่วนทีส่ ว่ นทีส่ ามของโมเลกุล ทาให้ได้ C peptide, และ
ส่วนทีเ่ ป็ น amino terminal B peptide disulfide ทีจ่ บั อยูก่ บั carboxy terminal A peptide
การหลังของ
่
Insulin จาก b cells จะถูกควบคุมโดยระดับของ plasma glucose ในกระแสเลือด
อย่างไรกลไกการควบคุมโดยกลูโคสนี้กย็ งั ไม่เป็ นทีเ่ ข้าใจกันอย่างแน่ชดั แต่อย่างได ซึง่ ก็อาจจะเกีย่ วข้อง
กับการนากลูโคสเข้าสู่ pancreatic b-cells อย่างรวดเร็วจะทาให้มกี ารเพิม่ ของ metabolism ของเซลล์
ซึง่ การเพิม่ ของ metabolism ก็จะทาให้มกี ารเพิม่ ขึน้ ของ ATP/ADP ratio ด้วย ซึง่ จะส่งผลให้เกิดการ
ยับยัง้ ของ ATP-sensitive K+ channel และทาให้เกิดเซลล์ depolarization และเกิด Ca2+ influx และมี
การหลังของ
่
insulin ในทีส่ ดุ
หน้าทีข่ อง insulin อย่างทีท่ ราบว่าเกีย่ วกับการควบคุม glucose metabolism นอกจากนัน้
insulin ยังมีผลต่อการกระตุน้ lipogenesis และลด lipolysis และกรระตุน้ การนากลูโคสเข้าสูเ่ ซลล์
นอกจากนัน้ Insulin ยังเกีย่ วข้องกับการ transcription ทาให้มกี ารเปลีย่ นแปลงของ mRNAs ของยีน
หลายๆ ชนิด พร้อมกันนัน้ ยังมีการกระตุน้ การเจริญของเซลล์ DNA synthesis และ cell replication ซึง่
การกระตุน้ ดังกล่าวก็เกิดขึน้ ในลักษณะทีเ่ หมือนกับผลของการกระตุน้ เซลล์ดว้ ย IGFs และ relaxin
ภาวะเบาหวานกับการทางานของบุคลากรเวรดึกและการปรับสุขลักษณะนิสยั ในการ
ดูแลตัวเอง (Night shift associated with DM type II and how to preparing diet
programs)
ที่มาและความสาคัญ
เนื่องจากการทีผ่ มได้มโี อกาสมาปฏิบตั งิ านในแผนกฉุกเฉินซึง่ ทางานในลักษณะเป็ นกะ ซึง่ การ
ทางานในกะดึกนัน้ ต้องทางานตัง้ แต่ 5 ทุม่ ถึง 8 โมงเช้า ระบบการทางานและฮอร์โมนของร่างกายต้องมี
การปรับสภาพ ผมจึงคิดว่าการทีท่ างานในเวลาทีร่ า่ งกายควรได้รบั การพักผ่อนนัน้ ถึงแม้จะได้นอนใน
จานวนชัวโมงเดี
่
ยวกันแต่นอนในช่วงเวลากลางวัน มีผลต่อสุขภาพทางกายของบุคลากรดังกล่าวหรือไม่
โดยเฉพาะโรคเบาหวาน ทีพ่ บว่าหลังจากการขึน้ เวรดึกจะมีน้าหนักตัวทีเ่ พิม่ ขึน้ มีการรับประทานทีไ่ ม่
เคยทานในเวลาดังกล่าวมาก่อน จะมีผลต่อระบบร่างกายหรือไม่ ถ้ามีเราจะมีวธิ แี ก้ไขและรับมือปญั หาได้
อย่างไร เราควรจะรับประทานอาหารในช่วงเวลาใดของเวรถึงจะถูกสุขลักษณะทีส่ ดุ รวมถึงลักษณะของ
อาหารทีค่ วรกินด้วยเป็ นต้น
ผลจากการศึกษาค้นคว้า
จากการศึกษาค้นคว้าเพิม่ เติมจากรายงานการวิจยั ต่างๆในต่างประเทศ พบงานวิจยั ทีต่ พี มิ พ์ใน
PLOS medicine December 2011 จากการทีท่ ราบว่า การทางานใน Rotating night shift work มีการ
ขัดขวางการทางานของ Circadian rhythm ซึง่ พบถึงความเกีย่ วข้องกับการเพิม่ risk ของ obesity,
metabolic syndrome and glucose dysregulation
พบว่า Odds ratio สูงขึน้ เรือ่ ยๆตามระยะเวลา
ทีท่ างาน โดยพบว่า Odds ratio >1 และ 95%
interval ตัง้ แต่ระยะเวลา 3 ปีขน้ึ ไปไม่คร่อม 1
แสดงว่า การทางานในเวรดึกมีผลต่อการเกิด
เบาหวานอย่างมีนยั สาคัญทางสถิติ
และในปี 2012 พบงานวิจยั ทีไ่ ด้ตพี มิ พ์ใน
BMJ : Night shift work increases the
risk for type 2 diabetes พบว่าจาก study
พยาบาล HR ทีท่ างานเวรดึกมากกว่า 20 ปี
เพิม่ risk มากกว่า day worker ถึง 1.58 เท่า
Conclusion
สรุปได้วา่ การเพิม่ ความเสีย่ งของการเป็ นเบาหวานสัมพันธ์กบั การทางานกะดึกร่วมกับการเพิม่ ขึน้ ของ
ภาวะโรคอ้วน,น้าหนักเพิม่ ขึน้ ,โรค metabolic syndrome และโรคหัวใจเป็ นต้น
นักวิจยั ได้อธิบายกลไกการเกิดดังกล่าวโดยเชื่อว่ากลไกสมดุลของร่างกาย (circadian rhythm)ได้แก่
สมดุลควบคุมการหลับตื่น การควบคุมอุณหภูมขิ องร่างกายซึง่ นาไปสูก่ ารเผาผลาญพลังงานและการหลัง่
ฮอร์โมนต่างๆ ดังนัน้ การทางานกะดึกนัน้ เป็ นการทางานผิดกลไกสมดุลของร่างกายอย่างเรือ้ รังระหว่าง
ภายในร่างกายและภายนอกร่างกาย
การทีส่ มดุลร่างกายผิดปกติ ทาให้โรคต่างๆได้โดยการลดลงของhormone leptin และการเพิม่ ขึน้ ของ
กระบวนการ gluconeogenesis และ การสร้าง insulin ทีเ่ พิม่ ขึน้ และความดันโลหิตทีส่ งู ขึน้ โดยมี paper
ทีเ่ คยสนับสนุนกลไกการเกิดเบาหวานจาก impairing pancrease to deliver insulin
สามารถอ่าน article เพิม่ เติมได้ : Disruption of the clock components CLOCK and BMAL1
leads to hypoinsulinaemia and diabetes
การดูแลสุขภาพร่างกายของบุคลากรในเวรดึก (How to prepare yourself in nightshift)
 เวลาทีค่ วรจะรับประทานอาหาร พบว่า อาหารมือ้ หลักควรทานเวลาก่อนขึน้ เวรแต่สามารถยืดให้
ก่อนเวลา ตี1 เป็ นอาหารทีค่ รบทุกหมู่ เลือกหมวดคาร์โบไฮเดรตทีม่ ปี ริมาณไขมันน้อยและมีไฟ
เบอร์ปริมาณมาก เช่น whole grain เป็ นต้น
 ในเวลาตอนตี 3-4 จะเป็ นช่วงเวลาทีร่ า่ งกายเหนื่อยล้าทีส่ ดุ การรับประทานอาหารเบาๆสามารถ
ช่วยได้ เช่น โปรตีน หรือ whole grain ถ้าในช่วงเวลานี้ยงั หิวอีกสามารถรับประทานเป็ นผักหรือ
ผลไม้ได้เช่นกัน
 หลีกเลีย่ งการรับประทานอาหารหรือเครือ่ งดื่มทีม่ คี าเฟอีนก่อนเวลานอน 4 ชัวโมง
่ โดยปกติแล้ว
คาเฟอีนอยูใ่ นร่างกายเราประมาณ 8 ชัวโมง
่ และไม่ควรกินกาแฟมากกว่า 3-4 แก้วต่อวัน
พยายามรับประทานเป็ น ชาหรือกาแฟทีไ่ ม่มสี ว่ นของคาเฟอีน น้าผลไม้ หรือน้าเปล่าเป็ นต้น
 หลังลงเวรแล้วสามารถทานอาหารเล็กน้อยได้ก่อนนอน หลีกเลีย่ งการนอนโดยทีท่ อ้ งว่างเกินไป
หรือทานอาหารหนักจนเกินไป
 หลังจากตื่นขึน้ มาจากเวรดึกในช่วงเวลาบ่ายสามารถรับประทานอาหารได้ตามปกติ โดยคิดจาก
การทีเ่ รารับประทานข้าวก่อนขึน้ เวร 8 ชัวโมง
่ เช่นกรณีถา้ ขึน้ เวร 5 ทุม่ ข้าวก่อนขึน้ เวร
รับประทาน 5 ทุม่ เราควรรับประทานข้าวในช่วงบ่ายตอนเวลา บ่าย3โมงเป็ นต้น
 ลักษณะอาหารทีเ่ หมาะสมกับการอยูเ่ วรดึก
o Whole grain
o Fruit and vegetable
ผักผลไม้สามารถรับประทานได้ แต่ระวังการรับประทานน้าผลไม้ ไม่จาเป็ นไม่แนะนาให้
รับประทานเนื่องจากมีปริมาณน้าตาลทีค่ อ่ นข้างสูง
o Meats and meat alternatives
นิยมเป็ นเนื้อสัตว์ทม่ี ไี ขมันน้อย เช่นหน้าอกไก่ หรือถัว่ หรือไข่ตม้ ได้เช่นกัน
o Milk and milk products
บทสรุปของการดูแลสุขภาพของการทางานในเวรดึกเพื่อหลีกเลี่ยงต่อการเกิ ดโรคภัยต่างๆ
โดยเฉพาะโรค metabolic syndrome เช่น DM เป็ นต้น
ดูแลตัวเองด้วย 3 องค์ประกอบใหญ่ๆ
 TRY TO SLEEP BETTER
 TRY TO MAINTAIN FAMILY AND SOCIAL LIFE
 TRY TO EAT BETTER !!
SLEEP
EAT
SOCIAL
Reference
1. http://202.28.94.202/biochem/lecture_page/peptide_hormones/insulin.htm
2. Shift work and chronic disease: the epidemiological evidence : X-S. Wang, M. E. G.
Armstrong, B. J. Cairns, T. J. Key and R. C. Travis Cancer Epidemiology Unit,
University of Oxford, Oxford, UK.
3. Rotating Night Shift Work and Risk of Type 2 Diabetes: Two Prospective Cohort
Studies in Women An Pan1, Eva S. Schernhammer2,3, Qi Sun1,3, Frank B. Hu1,2,3* 1
Department of Nutrition, Harvard School of Public Health, Boston, Massachusetts,
United States of America, 2 Department of Epidemiology, Harvard School of Public
Health, Boston, Massachusetts, United States of America
4. Working the night shift: preparation, survival and recovery ; Nicholas Horrocks MSc
and Roy Pounder MD DSc FRCP
5. นพ.ธิติ สนับบุญ, นพ.วราภณ วงศ์ถาวราวัฒน์. การดูแลรักษาเบาหวานแบบองค์รวม =
Holistic diabetes care กรุงเทพ: โรงพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย; 2549
6. เทียนชัย ไชยเศรษฐ. เอกสารเรือ่ งเบาหวานและการตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร ภาควิชา
เทคนิคการแพทย์ คณะสหเวชศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์
7. Williams G, Pickup JC. Handbook of Diabetes. 2rd ed. Blackwell Publishing; 2004.
8. Shift work and healthy eating ; Canadian health network