LIGHT BULL TOUCH

Kompetenzfeld Harnwegsinfekte
PD Dr. S. Wille
11.12.2007
Strukturierung des KF HWI
Urologie
Mikrobiologie
HWI
Pädiatrie
Folie 2
Gesundheitsökonomie
Lernziele
Urologie
Definition, Epidemiologie, Klassifikation, Diagnose, Klinik und Therapie
Mikrobiologie
Pathogene, Antibiotika, MRSA, ESBL
Gesundheitsökonomie
Kosten für Arztbesuche, Antibiotika, nach Umstellen auf KZ Antibiose
Pädiatrie
HWI im Kindesalter, Indikation für Antibiose
Folie 3
Definition und Epidemiologie
Ein Harnwegsinfekt ist eine entzündliche Reaktion
des Urothels auf Bakterien, die mit einer
Leukozyturie und einer Bakteriurie einhergeht
20-30% der erwachsenen Frauen haben ein- oder
mehrmals pro Jahr einen symptomatischen HWI
In den USA jährlich 7 Millionen Arztbesuche
wegen HWI
Davon 2 Millionen wegen Zystitis
Folie 4
Klassifikation HWI gem. EAU
(European Association of Urology)
Unkomplizierter unterer HWI (Zystitis und
Pyelonephritis)
Komplizierter HWI mit oder ohne
Pyelonephritis
Urosepsis
Spezielle Formen: Prostatitis, Epididymitis, Orchitis
Folie 5
Unterscheidung unkomplizierter und komplizierter
HWI
Ein HWI gilt als unkompliziert, wenn ein normaler Harntrakt ohne
funktionelle und anatomische Veränderungen vorliegt.
Ein komplizierter HWI ist durch das Vorliegen komplizierender
Faktoren gekennzeichnet, welche die Urodynamik wesentlich
beeinflussen (anatomisch, funktionell, strukturell).
2 Kriterien müssen erfüllt sein:
1) Positive Urinkultur,
2) Ein oder mehrere Punkte der Risikoliste
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Risikoliste komplizierter HWI
Selbstkatheterismus
DK (DJ-Schiene oder Harnröhrenstent)
Restharn > 100 ml
Obstruktive Blasenentleerungsstörung (BPS, Steine)
Vesicorenaler Reflux
Ileum conduit, orthotoper Blasenersatz aus Ileum
Z.n. Bestrahlung kl. Becken
Jeder peri- und postoperativer HWI
Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus
Immunschwäche
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Harnwegsinfekte bei Männern
Gelten in der Regel als kompliziert, da häufig eine
organische Ursache vorliegt, z.B. eine subvesikale
Obstruktion (Prostatahyperplasie, Harnröhrenklappen)
Folie 8
Klassifikation HWI gem. EAU
Unkomplizierter HWI (Zystitis und
Pyelonephritis)
Komplizierter HWI mit oder ohne
Pyelonephritis
Urosepsis
Spezielle Formen: Prostatitis, Epididymitis, Orchitis
Folie 9
Definition unkomplizierter HWI
Akute Entzündung der
Harnblase oder des
Nierenbeckens bei
Erwachsenen
In 70-95% hervorgerufen durch
E.coli
Proteus mirabilis 10-15%
Staphylococcus saprophyticus
5-10%
weitere Erreger: Klebsiellen,
Enterokokken, Pseudomonaden
Folie 10
Symptome des HWI
schmerzhafte Pollakisurie
Algurie
ständiger Harndrang
retrosymphysäre Schmerzen
Makrohämaturie
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Diagnostik
Körperliche Untersuchung
Urinanalyse (Leukozyturie, Erythrozyturie, Nitrate)
Klinisch relevante Bakteriurie
bei ≥103 koloniebildende Einheiten pro Milliliter
(KbE/ml)
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Urinbefunde bei HWI
Leukozyturie
ggf. Nitrit pos.
ggf. Erythrozyturie
ggf. Proteinurie
Bakteriurie
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Zystoskopie: normale Blasenschleimhaut
Folie 14
Zystoskopie: Akute Zystitis
Folie 15
Zystoskopie: Hämorraghische Zystitis
Folie 16
Therapie-Empfehlungen der EAU
(Guidelines 2010)
Standardregime bei unkompliziertem HWI
Zystitis
Fosfomycin (Monuril ®)
Nitrofurantoin
TMP-Sulphamethoxazol (SMX)
(Cotrim ®) *
*wenn lokale Resistenzlage < 20%
Alternativ:
Ciprofloxacin
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3 gr 1x1
100 mg 1-0-1 (5-7 Tage)
160/800mg 1-0-1 3 Tage
250 mg 1-0-1 3 Tage
500 mg 1-0-0 3 Tage
Symptome der Pyelonephritis
Zusätzlich:
Folie 18
AZ↓
Fieber, Schüttelfrost
Flankenschmerzen
Pyurie
Leukozytose
CRP-Anstieg
Übelkeit
Erbrechen
Diagnostik Pyelonephritis
Zusätzlich:
Sonographie der Nieren:
Frage: Nierenstau (z.B. durch eingeklemmtes
Harnleiterkonkrement)
Bei unklarem Sonobefund: CT
Frage: Abszess
Folie 19
Therapie Pyelonephritis
Bei Nierenstau
Harnableitung
durch Doppel-JSchiene oder
Nephrostomie
Bei Abszess CTgesteuerte
Punktion
Folie 20
Folie 21
Folie 22
Therapie-Empfehlungen der EAU
(Guidelines 2010)
Standardregime bei unkomplizierter
Pyelonephritis
Bei Fehlen von Fieber und Leukozytose orale AB mit
Fluorchinolone (Levofloxacin, Ciprofloxacin,…)
3. Generation Cephalosporin (Cefpodoxim,…) oder
Aminopenicillin/ Betalactamase-Inhibitor(Unacid,…)
Folie 23
Therapie-Empfehlungen der EAU
Standardregimen bei unkomplizierter
Pyelonephritis
Jedoch bei stark ausgeprägter Klinik: intravenöse AB
i.v. Fluorchinolon (Ciprofloxacin,…)
i.v. Aminopenicillin/BLI (Piperacillin/Combactam,…)
i.v. Cephalosporin (Cefuroxim, Ceftriaxon,…)
i.v. Aminoglykosid (Gentamycin,…)
Folie 24
Chronische/ Rezidivierende HWI
-bei 4 >entzündlichen Episoden/ Jahr
-Ca. 10-20 % der Frauen betroffen
Folie 25
Risikofaktoren chron./rezidiv. HWI
Prämenopausal:
Sexuelle Aktivität
Spermizide
Diaphragma
Alter des ersten HWI´s
Folie 26
Chron. HWI bei der Mutter
Zusätzliche Diagnostik bei chron./rezidiv.
HWI
- Urinkultur
- Sonografie
- i.v. Urogramm
- MCU (= Miktions-cysto-urethrogramm)
- ggf. Zystoskopie
Folie 27
i.v. Urogramm (normal)
Folie 28
i.v. Urogramm (Abflußstörung links)
Folie 29
MCU
Folie 30
Antibiotische Prophylaxe chron. HWI
AB für 6-12 Monate
nach Langzeitprophylaxe 8x seltener
HWI
jedoch: nach Absetzen der AB in 60%
der Fälle Rezidiv innerhalb von 3-4
Monaten
Folie 31
Therapie-Empfehlungen der EAU
Prophylaxe bei rezidivierendem
unkomplizierten HWI
Nitrofurantoin50 mg 1x1
Ciprofloxacin 100 mg 1x1
Trimethoprim 100 mg 1x1
Trimethoprim-Suphamethoxazol
40/200 mg 1x1 oder 3x/Woche
Folie 32
Therapie-Empfehlungen der EAU
Bei Durchbruchsinfektionen
Ciprofloxacin125mg/d
Norfloxacin 200-400 mg/d
Folie 33
Weitere Möglichkeiten der Rezidivprophylaxe
gesteigerte Diurese (mind. 1,5 L/d)
Harnansäuerung (z.B. Methionin 500mg 3x1)
Cranberrysaft (Verhinderung von Adhäsionsvorgängen von
Bakterien)
Impfungen (z.B. Urovaxom, Strovac,...)
korrekte Genitaltoilette (ph-neutrale Seife,...)
einmalige Antibiose nach GV
lokale Östrogenbehandlung (Menopause)
Folie 34
Asymptomatischer HWI in
Schwangerschaft
- signifikante Bakteriurie: in 2 Kulturen Mittelstrahlurin
≥105 KbE/µl
-in ~ 30% Übergang in akute Pyelonephritis
- orale Antibiose für 3 Tage
Folie 35
Harnwegsinfektion (HWI)
Bei Schwangerschaft
Amonopenicillin
Cephalosporin
Folie 36
Klassifikation HWI gem. EAU
Unkomplizierter unterer HWI (Zystitis und
Pyelonephritis)
Komplizierter HWI mit oder ohne
Pyelonephritis
Urosepsis
Spezielle Formen: Prostatitis, Epididymitis, Orchitis
Folie 37
Definition komplizierter HWI
Bei Patienten mit erhöhtem Risiko für einen HWI
2 Kriterien müssen erfüllt sein
Positive Urinkultur
Ein oder mehrere Punkte der Risikoliste für komplizierten HWI
Folie 38
Risikoliste komplizierter HWI
Folie 39
DK, DJ-Schiene oder Harnröhrenstent
Selbstkatheterismus
Restharn > 100 ml
Obstruktive Blasenentleerungsstörung (BPS, Steine)
Vesicorenaler Reflux
Ileum conduit, orthotoper Blasenersatz aus Ileum
Z.n. Bestrahlung kl. Becken
Jeder peri- und postoperativer HWI
Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus
Immunschwäche
Symptome des komplizierten HWI
Können, müssen aber nicht auftreten
Dysurie
Harndrang
Pollakisurie
Flankenschmerzen
Suprapubischer Schmerz
Fieber
Folie 40
Diagnostik des komplizierten HWI
Urinkultur bei symptomatischen Patienten:
Mittelstrahlurin:
Frau:
≥105 KbE/ml
Mann:
≥104 KbE/ml
Bei asymptomatischen Patienten:
Mittelstrahlurin: ≥105 KbE/ml des selben Keimes zweimal
nachgewiesen mit mindestens 2 Wochen Abstand
Folie 41
Therapie des komplizierten HWI
Initiales Therapieregime:
Fluorquinolone (Ciprofloxacin,Levofloxacin, Tavanic)
Aminopenicillin + Betalactam Inhibitor
Cephalosporin (2./3. Generation)
Aminoglykoside
Folie 42
Therapie des komplizierten HWI
Wenn kein Ansprechen:
Fluorquinolone (wenn nicht initial verwendet)
Piperacillin (Tazobac)
Cephalosporin (3. Generation)
Carbapenem (Meronem)
Kombination: Aminoglycosid + Betalactaminhibitor
Folie 43
Aminoglycosid + Fluorquinolone
Klassifikation HWI gem. EAU
Unkomplizierter unterer HWI (Zystitis und
Pyelonephritis)
Komplizierter HWI mit oder ohne
Pyelonephritis
Urosepsis
Spezielle Formen: Prostatitis, Epididymitis, Orchitis
Folie 44
Definition Urosepsis
HWI mit Systemic inflammatory response
syndrome (SIRS)
Leukozytose
>12.000 oder < 4.000
Temperatur
> 38 Grad oder < 36 Grad
Herzfrequenz > 90/min
Atemfrequenz > 20x/min oder PaCO2 < 32 mmHg
Hyptonie RR
Folie 45
< 90 mmHg
Diagnostik Urosepsis
Körperliche Untersuchung
Sonographie
Ggf. Computertomographie
Labor (Leukoytose?, CRP?, AT III)
Urinkultur, Resistogramm
Folie 46
Therapie Urosepsis
Schnelles Handeln erforderlich: Letalität 2040%
Obstruktion bei Harntransportstörung durch
Nephrostomie oder Doppel-J-Schiene
beseitigen
Resistenzgerechte Antibiose
Intensivmedizinische Betreuung
Flüssikgeitsgabe, ggf. Katecholamine, Bilanzierung
Folie 47
Vielen Dank
für Ihre
Aufmerksamkeit!
Folie 48
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