Síndrome Premenstrual: Un Ignorado Problema De

Síndrome Premenstrual: Un Ignorado Problema De
Salud Pública. [Premenstrual Syndrome: A
Neglected Public Health Problem]
Jorge LOLAS-TALHAMI
Revista Médica de Chile. Vol. 121(5): 560-566. 1993 [PMID 8272641]
ABSTRACT
El Síndrome Premenstrual es un cuadro clínico muy trascendente en la práctica médica, tanto por su
alta incidencia como por su polimorfismo sintomático. En no menos de 25-35% constituye un problema
preocupante que requiere atención especializada y en un 5 a 10% llega a revertir características graves,
tanto por su sintomatología como por la extensión en el tiempo de las molestias que pueden
comprometer desde 14 hasta 25 días del ciclo.
En nuestra personal apreciación se trata de un síndrome cuyo origen sería un proceso inflamatoriotóxico generalmente de origen útero-pélvico, con compromiso multisistémico y que como tal conduce
erradamente a las pacientes a consultar en variadas especialidades como neurología, psiquiatría,
cardiología, ginecología, gastroenterología, mastología, reumatología, dermatología, entre otras,
recibiendo en cada una de ellas desde el informe negativo del especialista, hasta tratamientos
sintomáticos de prueba, obviamente con resultados inciertos y muchas veces, nulos.
El síndrome y su componente inflamatorio-tóxico pueden adquirir un curso progresivo, y la falta de un
tratamiento causal, especialmente a nivel de las inflamaciones crónicas del cuello uterino,
comprometería la fertilidad de la mujer y la expondría a prácticas quirúrgicas mutilantes y prematuras
(histerectomía).
Palabras clave
Síndrome Premenstrual - patología del cuello uterino - proceso inflamatorio-tóxico - polimorfismo
sintomático.
Premenstrual syndrome (PMS) is a clinical entity of great importance in medical practice, due to its high
prevalence and its symptomatic polymorphism. In 25 to 35% of women it is a worrisome problem, that
requires specialized consultation and in 5 to 10% it becomes grave, due to the extension or seriousness
of symptoms.
According to our personal understanding, this is a toxic-inflammatory process with multisystemic
involvement that erroneously leads women to consult diverse specialists such as neurologists,
cardiologists, psychiatrists etc. Each of these professionals will prescribe symptomatic treatments with
uncertain or negative results.
PMS and its toxic-inflammatory components apparently acquires a progressive course and the lack of
causal treatment may compromise women's fertility and lead to premature and mutilant surgical
practices (hysterectomy).
Author keywords
Adolescent; Adult; Female; Humans; Middle Aged; Premenstrual Syndrome; Premenstrual Syndrome:
etiology; Premenstrual Syndrome: pathology; Premenstrual Syndrome: physiopathology
Rev Med Chil. 1993 May; 121(5):560-6
INTRODUCCIÓN
La literatura especializada establece que un 85 a 90% de las mujeres en edad fértil experimentan grados
diversos de molestias premenstruales, y de este porcentaje no menos de la mitad, dichas molestias no
requieren atención médica por su baja intensidad. Sin embargo, con el transcurso del tiempo un 25 a
35% de ellas desarrollan sintomatología preocupante que interfiere con una vida normal en especial en
la segunda mitad del ciclo, y en ocasiones (5 a 10%) muy severa, abarcando entre 14 y 25 días de dicho
ciclo (1,2).
Si proyectamos estas cifras a la población femenina en edad fértil de nuestro país, estimándola en
alrededor de cuatro millones de mujeres, tan sólo un 5 a 10% de ellas con molestias severas, significaría
un total de 200 a 400 mil mujeres, con diversos grados de limitaciones, alterando seriamente una vida
normal, con serias repercusiones familiares, sociales y laborales, todo lo cual constituye un problema
ignorado de salud pública.
Se han descrito no menos de 100 signos y síntomas, que afectan a la esfera psicoemocional y somática,
cuya intensidad las más de las veces determinan situaciones conflictivas conyugales, familiares, sociales
y ausentismo laboral (3,4) sumado al ya mencionado peregrinaje multiespecializado, con exámenes de
alto costo y no pocas veces seguidos de intervenciones quirúrgicas no justificadas (5).
En lo que respecta a definiciones nos permitimos reproducir algunas: una de las más representativas es
la de Norris, que lo define como una amplia variedad de signos y síntomas adversos, que recurren
regularmente en la misma fase del ciclo menstrual, seguido por una fase libre de síntomas en cada ciclo
(6).
Budoff lo define como una variedad de síntomas psicológicos, neurológicos, mamarios,
gastrointestinales, renales, dermatológicos y músculo esqueléticos que afectan a las mujeres 7 a 10 días
antes de la menstruación (7).
Otros autores exigen como requisito que los síntomas alcancen tal severidad y duración, que dificulten
la vida normal. Es así como Rubinow lo define como la ocurrencia cíclica de síntomas de suficiente
severidad y duración como para interferir con algunos aspectos de la vida de la mujer, y relacionados
claramente con el fenómeno menstrual (8).
Considerando estos conceptos, se debe realizar el diagnóstico de Síndrome Premenstrual, solamente
cuando las molestias han llegado a adquirir características patológicas, por su severidad o larga
duración. Las molestias leves no deben incluirse en este diagnóstico.
Reid y Yen (1981), señalan que el Síndrome Premenstrual (SPM) ha producido en Estados Unidos,
pérdidas de más de cinco mil millones de dólares anuales por concepto de ausentismo e ineficiencia
laboral. Estos mismos autores reportan que en una planta industrial en que trabajaban 1.500 mujeres,
el 36% (540 mujeres) debieron utilizar sedantes y analgésicos durante la fase premenstrual, con los
consiguientes gastos que esto significa y los potenciales efectos secundarios de los fármacos utilizados,
los que al fracasar en sus objetivos las llevan al psiquiatra o eventualmente al suicidio (4).
A nivel internacional, el SPM es motivo de un intenso debate y en las últimas décadas ha despertado un
gran interés en muchos investigadores. En nuestro país el tema ha tenido poca difusión científica,
existiendo escasa información sobre su fisiopatología, lo que es motivo de búsqueda por parte de las
pacientes en la prensa no científica o a través de los canales de televisión.
Las confusiones diagnósticas que produce este cuadro clínico, suelen constituir un serio problema en la
práctica médica (9-12). Es así como R.L. Reid (13) advierte sobre "el gran desconocimiento e indiferencia
que suele existir a nivel médico sobre el importante impacto que pueden llegar a tener los trastornos
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premenstruales cuando son severos". Además señala que el SPM rara vez aparece en los programas de
estudio de post grado, lo cual se ha traducido en una escasa información básica para su comprensión, y
lo que es peor, la falta de investigación etiopatogénica.
En recientes artículos aparecidos en el Journal of the American Medical Association (JAMA), se señala
la urgente necesidad de realizar investigaciones más exhaustivas sobre las causas del SPM ante el actual
fracaso terapéutico (14,15). La teoría hormonal sugerida durante muchos años como principal causa de
estos trastornos, se está debilitando y está muy cuestionada en la actualidad. Las mediciones
hormonales no demuestran alteraciones por lo general (16), y los estudios controlados evidencian la
poca eficacia de la terapia con progesterona (15). Por otra parte, tanto las investigaciones de Hargrove
y Abraham (17) como las nuestras (9-12), han evidenciado la presencia de patología ginecológica,
especialmente del cuello uterino, frecuentemente involucrada en estos síntomas y que suele ser
subestimada en los exámenes ginecológicos de rutina, no abriendo nuevas perspectivas en la búsqueda
de soluciones etiológicas. La circunstancia que en nuestro país no existe conciencia de las proyecciones
y real magnitud de este tipo de patología, es lo que nos ha llevado a trabajar con gran dedicación y
perseverancia en esta entidad clínica-patológica conocida como síndrome pre-menstrual.
El objetivo básico de este trabajo es estudiar en forma ordenada y sistematizada la múltiple y variada
sintomatología del SPM. Se señala el alto número de consultas y confusiones diagnósticas que produce
en varias especialidades médicas, y como consecuencia, el alto costo para la paciente y núcleo familiar
como asimismo las repercusiones para el Estado al traducirse en un problema de salud pública.
DEFINICIÓN
Nosotros definimos al SPM de grado severo, como un síndrome de origen inflamatorio sistémico de
evolución cíclica y progresivo, con compromiso sistémico en el que básicamente existiría una disfunción
bioquímica importante de los mediadores inflamatorios involucrados en el fenómeno menstrual, con
probable caída y/o alteración de los receptores celulares para péptidos y neuropépticos como
encefalinas y endorfinas, sumado a déficit de los neurotransmisores clásicos como la serotonina y
dopamina (18,19). Ello explicaría su polimorfismo sintomático (6) y confusión etiopatogénica
relacionada con una exacerbación anormal de los fenómenos bioquímicos menstruales, con
participación de factores patológicos a nivel uterino o pelviano (9,10,11,12,17).
FACTORES PREDISPONENTES
Entre las causas predisponentes del SPM, debemos considerar los factores genéticos, siendo más
frecuente en mujeres cuyas madres presentaron este cuadro. El SPM suele intensificarse con el tiempo,
haciéndose más severo entre los 30 y los 45 años. Se ha observado su agravación después de los partos,
especialmente si han sido traumáticos. Es más frecuente en mujeres casadas que en solteras (20). Se ha
señalado que las deficiencias de vitaminas, minerales y desequilibrios dietéticos pueden empeorar los
síntomas (21), como también influye la vida sedentaria, habiéndose observado un beneficio con la
actividad física regular (20).
Se ha señalado que un "stress" agregado constituye un factor importante en la agravación de este
cuadro clínico cuya explicación estaría en la "reacción cruzada" descrita por el padre del "Stress" (Hans
Selye de la Universidad de Montreal, Canadá), ya que el proceso inflamatorio uterino y/o pelviano en
estos casos constituye el principal agente de "stress" de acción prolongada.
ETIOPATOGENIA
El criterio tradicional era considerar los desbalances hormonales ováricos como causal básica en el SPM,
sin embargo trabajos muy confiables publicados por el Instituto Nacional de Salud Norteamericano
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(N.I.H.), han probado su inconsistencia (16). Por otra parte otros factores de tipo alimentario han sido
señalados como posibles agentes causantes del SPM (hipovitaminosis, baja del magnesio y ácido
linoleico) (21).
En lo que respecta al probable déficit de endorfinas, tendría su explicación en una baja del umbral de
sensibilidad del dolor frente a la presencia de niveles anormales de mediadores inflamatorios presentes
en los fenómenos menstruales patológicos.
Los hallazgos que hemos detectado en nuestra larga experiencia, van desde alteraciones glandulares
cérvico-uterinas hasta signos crónicos de inflamación, en que los factores bacterianos y/o virales juegan
un papel importante. Los traumatismos obstétricos (forceps-cesárea), aparentemente juegan un rol
muy importante exacerbando los procesos inflamatorios pre-existentes, como nos fue posible
observarlo en muchas mujeres en el post parto.
Bäckström y cols. (1981) citan algunas investigaciones que implican al útero en la etiología del SPM.
Estos autores realizaron un estudio en siete mujeres portadoras de SPM, sometidas a histerectomía por
miomatosis uterina y metrorragias, reconocen que si bien algunos síntomas persistían, sin embargo se
observaba una significativa disminución de su intensidad y un evidente alivio. Estos autores admiten
que es probable que los síntomas del SPM estén siendo agravados por factores uterinos no bien
establecidos, y que son removidos mediante la histerectomía (22).
Osborn y Gath (1990) estudiaron los síntomas del SPM en 56 mujeres mediante un test diario durante
3 ciclos antes de efectuarles histerectomía por metrorragia. A partir de los 6 meses de efectuada la
histerectomía se les hizo una nueva evaluación y se observó una significativa disminución de los
síntomas. (23).
Metcalf y cols.(1991) estudiaron 36 mujeres durante 96 ciclos en total antes de efectuarles
histerectomía, se encontró que en un 92% se encontraban síntomas y signos muy significativos. Después
de la histerectomía se volvieron a evaluar y se encontró que la presencia de síntomas premenstruales
bajó a un 32%: en 9 mujeres los síntomas desaparecieron, en 22 mujeres los síntomas eran esporádicos,
y solamente en 5 existían síntomas premenstruales de cierta significancia (24).
El significativo alivio del SPM después de la extirpación del útero en una mayoría de las pacientes en las
publicaciones señaladas, apoyaría nuestra tesis sobre el frecuente papel de la patología del útero en la
agravación de esta sintomatología, cuya explicación para nosotros, sería la eliminación de la principal
fuente de síntesis patológica de prostaglandinas inflamatorias.
Publicaciones nacionales y extranjeras han concluido que las infecciones del cuello del útero juegan un
importante papel en el desencadenamiento de partos prematuros, a través de una síntesis anormal de
prostaglandinas (25,26). Se ha señalado que un porcentaje significativo de las pacientes investigadas,
presentaban síntomas del SPM: fenómenos depresivos, labilidad emocional, irritabilidad fácil y
decaimiento. Nosotros observamos que es evidente que las pacientes con patología del cuello uterino
tengan más tendencias a los partos prematuros y abortos a repetición y que además de sus problemas
obstétricos presenten la gran gama de síntomas del SPM, tanto físicos como psicológicos y que
constituyen frecuente causa de consulta tanto psiquiátrica como en diversas otras expecialidades.
Una reciente publicación realizada por el Depto. de Obstetricia y Ginecología del Hospital Cornell de
Nueva York, ha reportado una significativa mayor cantidad de infecciones por clamidia tracomatis,
micoplasma y anaerobios, en las pacientes con SPM severo que las de un grupo control (27).
En los informes de citología exfoliativa (Papanicolaou) en mujeres con SPM severo, mayoritariamente
se han etiquetado de "intensa reación inflamatoria inespecífica". En ellas nosotros hemos comprobado
procesos inflamatorios a la colposcopía, incluso con informes histopatológicos que evidencian
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endocervicitis crónica severa. Estos hallazgos tan sugerentes en relación con nuestra hipótesis, han
motivado un mayor estudio de nuestra parte en conjunto con el Depto. de Detección Precoz del Cáncer,
Facultad de Medicina Norte, Universidad de Chile.
En conjunto con la Clínica Psiquiátrica y Departamento de Salud Mental de la Universidad de Chile,
hemos publicado varios trabajos de investigación que evidenciaron clínicamente la relación existente
entre las señaladas lesiones uterinas o pelvianas, el complejo sintomático conocido como Síndrome
Premenstrual y algunos de los cuadros psiquiátricos asociados. En la Revista de Psiquiatría Clínica de
1989, 90 y 92, aparecen los estudios efectuados en 20 pacientes con Síndrome Premenstrual con depresiones severas, una con un cuadro de ninfomanía y otra paciente con un trastorno bipolar maníacodepresivo (10,11,12).
Estas enfermas durante varios años habían recorrido múltiples especialidades sin obtener resultados,
sin embargo, respondieron satisfactoriamente al tratamiento ginecológico de sus lesiones inflamatorias
uterinas y pelvianas.
Todas estas publicaciones apoyan y avalan nuestra tesis sobre la gran importancia de la patología
uterina, especialmente la patología cervical inflamatoria, como causa principal de agravación de la
sintomatología premenstrual exacerbada, ya que los señalados estudios refieren una mejoría de los
síntomas con esta intervención, reconociendo con ello la la existencia factores uterinos inflamatorios e
infecciosos en la agravación de la sintomatología del SPM.
En etapas avanzadas del SPM, Hargrove y Abraham encontraron 48% de endometriosis, 6% de fibrosis
uterina y 6% de inflamación pelviana crónica en un grupo de 137 mujeres con severa sintomatología
premenstrual (17).
El estudio de los efectos multisistémicos de las prostaglandinas y otros mediadores inflamatorios
menstruales sintetizados por patología uterina, la inflamación pelviana crónica y la endometriosis,
permite entender la gran diversidad de manifestaciones producidas por estas sustancias en las
pacientes más afectadas (28,29,30).
En suma, las investigaciones de los diversos autores y nuestras propias observaciones apoyan la
multicausalidad del SPM, y el papel preponderante de las patologías inflamatorias, tanto uterina,
pelviana crónica y/o endometriósica.
CUADRO CLÍNICO
La diversidad de síntomas del SPM varían en intensidad y duración dentro del ciclo menstrual llegando
a producir situaciones invalidantes, cuando dicha sintomatología es muy severa y en particular, cuando
coexiste con otras patologías en etapa subclínica. En relación al compromiso de órganos y sistemas,
dada su frecuencia e intensidad, nos referiremos en forma compendiada a la esfera psiquiátrica,
neurológica, digestiva, mamaria, metabólica, dermatológica y ginecológica (3,4,7,9-12,21,31-35).
ESFERA PSÍQUICA
Los síntomas prevalentes son de tipo depresivo. Suelen iniciarse o agravarse después de los partos
(depresión post-parto), pudiendo combinarse con irritabilidad, agresividad, labilidad emocional, falla de
autocontrol, intranquilidad, tendencia a aislarse, trastornos en el sueño y apetito, frigidez, disminución
del rendimiento laboral, capacidad de concentración y memoria, y ausentismo laboral.
Las alteraciones cíclicas psicológicas que afectan la conducta, pueden tener importantes repercusiones
en la relación de pareja, en lo familiar y laboral. Puede expresarse en maltrato a los niños o culminarse
en separación matrimonial. La disminución de la capacidad de concentración puede aumentar la
frecuencia de accidentes, y disminuir el rendimiento escolar si es estudiante.
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Se ha descrito agravación de cuadros psiquiátricos pre-existentes y conductas patológicas antisociales
que eventualmente pueden llegar al suicidio.
ESFERA NEUROLÓGICA
Cefaleas y síndrome jaquecoso, que se hacen presentes por lo general en la segunda mitad del ciclo.
Puede haber parestesias, vértigos, agravación de cuadros neurálgicos y cuadros epiléptiformes.
ESFERA DIGESTIVA
Se presentan frecuentemente molestias y distensión abdominal, alteraciones en el tránsito intestinal,
con predomio del estreñimiento, todo lo cual motiva consultas frecuentes al gastroenterólogo, el cual
generalmente las encasilla con el diagnóstico de "colon irritable" al no detectar patología orgánica
digestiva y acompañarse de componente psicoemocional (depresión, palpitaciones y cefaleas). Hemos
constatado desapariciones espectaculares de la sintomatología descrita considerándola como parte del
SPM y actuando de acuerdo a nuestro enfoque conceptual (9-12).
ESFERA METABÓLICA
Billing y Spaulding (36) observaron que la hipoglicemia, era un síntoma frecuente, que podría explicar
la nerviosidad, debilidad, y a veces lipotimias observadas en este período. Junto con esto, se presenta
en estas pacientes un compulsivo deseo de ingerir hidratos de carbono, por constituir la hipoglicemia
uno de los mejores estímulos del centro del apetito (porción lateral del hipotálamo).
MAMAS
Los fenómenos inflamatorios que se producen en el SPM, producen dolor y sensibilidad mamaria o
mastodinia, con o sin hipersensibilidad de los pezones, presencia de nódulos transitorios, constituyendo
un frecuente motivo de consulta en mastología.
COMPROMISO HIDROELECTROLÍTICO
Edema generalizado de grado variable, especialmente de cara, párpados, manos y tobillos. Constituye
un factor importante en la distensión abdominal que presentan estas pacientes, pudiendo producir un
aumento de peso transitorio. El edema se debería a un aumento de la permeabilidad capilar y a una
mayor retención hidrosalina. Cuando adquiere caracteres severos es catalogado como "edema
idiopático" (37), afecta solamente a mujeres, y suele comenzar después de un parto, en especial si ha
sido complicado. En estas pacientes se ha demostrado una disminución de la excreción de dopamina
(38), lo cual podría influir en los fenómenos depresivos e hipotensión arterial que suele estar presente.
ESFERA CARDIOVASCULAR
Palpitaciones, hipotensión arterial, lipotimia ocasional, fragilidad capilar que predisponen a las
equímosis, hematomas y complicaciones trombóticas en las portadoras de várices o hemorroides
ESFERA MUSCULO-ESQUELÉTICA
Mialgias, artralgias, calambres y molestias en la región lumbosacra.
ESFERA SENSORIAL
Fotofobia, con o sin cefaleas, migraña y signos congestivos y/o edematosos que tienen una explicación
aparente de tipo oftalmológico.
ESFERA DERMATOLÓGICA
Dermatopatías pruriginosas y alteraciones aparentemente tróficas de los fanerios y aparición de acné
vulgar. También se observa una mayor tendencia a la caída del cabello, uñas frágiles y sequedad de la
piel.
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ESFERA ODONTO-ESTOMATOLÓGICA
Lengua saburral, estomatitis, inflamaciones gingivales, siendo por ello estos síntomas y el bruxismo
manifestaciones mucho más frecuente en la mujer que en el hombre.
COMENTARIOS
Finalmente debemos puntualizar que el polimorfismo sintomático varía en lo personal y con alternancia
en la intensidad de las molestias de un mes a otro. En los casos que se acompaña de infertilidad, se
etiqueta este importante problema como "de causa no precisada", en especial cuando los diferentes
parámetros que suelen ser estudiados y las mediciones hormonales son normales y el examen directo
uterino tiene alteraciones catalogadas "sin importancia", por no considerar la relevancia de los
mediadores inflamatorios que pueden ser liberados por una patología uterina o pelviana subestimadas
(10,12,17).
En otros términos se busca una visible e importante alteración morfológica o estructural que explique
una relación de causa a efecto de tipo localizado, olvidando que el juego hormonal no sólo depende de
lo cuantititativo plasmático, sino que de las relaciones porcentuales cualitativas, conducta o sensibilidad
de los receptores en relación al código de mensajes que recibieron por vía neurogénica u hormonoenzimática, en donde la prostaglandinas juegan un relevante papel.
Muchos de los síntomas y manifestaciones del SPM se suelen catalogar frecuentemente como o de
causa no precisada (idiopática), existiendo una falta de información sobre el papel de la patología
benigna del útero involucrada en una síntesis anormal de mediadores inflamatorios y sus importantes
efectos bioquímicos en los diferentes órganos de la economía (7,10,28,29,30).
De acuerdo con nuestra proyección, un diagnóstico oportuno y tratamiento eficaz, sería no sólo la ruta
para mejorar la calidad de vida de la mujer al liberarla de los tratamientos sintomáticos recurrentes,
sino que, además constituye la mejor manera de prevenir el posible camino a la infertilidad y en casos
de secuelas, la cirugía para extirpar el útero y a veces de los ovarios.
En cuanto a recursos de procedimiento diagnóstico, además de evaluar la sintomatología cíclica y su
relación con el ciclo menstrual, se han desarrollado formularios tipo test, siendo los más utilizados el
P.A.F. o Premenstrual Assessment Form (39) y el M.D.Q. o Menstrual Distress Questionnaire (40), que
permiten medir cuantitativamente la severidad de las diversas manifestaciones durante el ciclo
menstrual.
Los conceptos tradicionales tan arraigados que consideran a estos trastornos como inevitables o propios
de la mujer, junto a la existencia de esquemas terapéuticos paliativos o sintomáticos, se traducen en la
carencia de una perspectiva terapéutica preventiva o curativa. La potencial progresión de la patología
uterina involucrada en el SPM (glandulares, infecciosas, inflamatorias crónicas y endometriosis), se
traducirá con el tiempo en muchas de las histerectomías como alternativa frente a la agravación y
fracaso de la terapia sintomática o paliativa (5).
CONCLUSIONES
1. La falta de un diagnóstico etiológico que explique todo el complejo sintomático tan variado del SPM,
sumada a la no aplicación exhaustiva de métodos de examen en los procesos inflamatorios y
patología crónica del cuello uterino con adecuados equipos de microscopía (colposcopía) y buenos
estudios bacteriológico, micológico, viral y enzimático, son la causa del peregrinaje hacia
especialidades múltiples, aparentemente involucradas, con frustraciones repetidas y gastos
innecesarios.
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2. Las repercusiones que tiene un SPM no tratado son importantes en la fertilidad de la mujer, que
con una terapia adecuada y oportuna, además de cambiar la calidad de su vida, evitaría
intervenciones quirúrgicas mutilantes innecesarias y reduciría en gran medida la necesidad de
recurrir a la llamada "fertilización asistida", técnica costosa y no exenta de riesgos
3. El SPM es materia de un intenso debate a nivel internacional, debido a que afecta en forma
significativa a un 25 a 35 por ciento de las mujeres en edad reproductiva. El fracaso terapéutico y la
frecuencia del SPM está creando conciencia en la actualidad de una mayor investigación en la
búsqueda de soluciones permanentes, para lo cual es necesario desprenderse del concepto erróneo
de minimizar la importancia de la patología inflamatoria crónica del cuello uterino y sus
complicaciones. Deberá asimismo acentuarse el espíritu de observación e investigación y
complementarse con una labor médica más integral y colaborativa.
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